Arritmias cardíacas na sala de emergência e UTI. Bradicardias: como identificar e tratar o paciente com baixa perfusão / Cardiac arrhythmias in the emergency room and ICU. Bradyarrhythmias: how to identify and treat the patient with low perfusion

O sistema cardiovascular é responsável pelo fluxo circulatório adequado, o qual depende do volume sistólico e frequência cardíaca (FC). Quando insuficientes, causa hipofluxo cerebral e incapacidade de realizar atividades. A bradicardia é causada por: a) disfunção sinusal, manifestada por FC inapropriadas, pausas ou síndrome de taqui-bradicardia, síncopes, tonturas e intolerância aos esforços, sem risco à vida; b) distúrbio da condução atrioventricular (bloqueios atrioventriculares - BAV): de primeiro, segundo (Mobitz I, Mobitz II e avançado) e terceiro grau (Total) . O BAV de primeiro grau e do tipo Mobitz I tem bom prognóstico. O BAV Mobitz II, avançado e total, mesmo oligossintomático ou transitório, sem causas removíveis, tem maior morbimortalidade; c) distúrbios neuromediados e a síncope reflexa são desencadeados por posição ortostática ou exposição à estresse emocional e a síndrome do seio carotídeo associada à estimulação da carótida. A FC baixa pode estar associada a um maior risco, sendo que os sinais e sintomas indicam gravidade. Na urgência, deve-se tratar as causas subjacentes assegurar o bom funcionamento das vias aéreas administrar O2 monitorar ritmo, FC, pressão arterial, e, também, o acesso venoso. É importante analisar o ritmo, exame físico e histórico, além de pesquisar e tratar os fatores contribuintes. Caso haja sinais de baixa perfusão, deve-se administrar atropina. A estimulação por marcapasso transcutâneo é indicada, caso a atropina seja ineficaz. Além disso, deve-se considerar a adrenalina ou dopamina e estimulação transvenosa

The cardiovascular system is responsible for adequate circulatory flow, which depends on systolic volume and heart rate (HR). When insufficient, it causes cerebral hypoflow and inability to perform activities. Bradycardia is caused by: a) sinus dysfunction, manifested by inappropriate HR, pauses or tachycardia-bradycardia syndrome, syncope, dizziness and intolerance to exertion, without risk to life; b) atrioventricular conduction disorder (atrioventricular (AV) blocks): first, second (Mobitz type I, Mobitz type II and advanced) and third degree (complete). First-degree and Mobitz type I AV block both have good prognosis. Mobitz type II, advanced and complete AV block, even oligosymptomatic or transient, without removable causes, have higher morbidity and mortality; c) neuromediated disorders and reflex syncope are triggered by orthostatic position or exposure to emotional stress and carotid sinus syndrome, associated with carotid stimulation. Low HR may be associated with increased risk, and signs and symptoms indicate severity. In emergency conditions the underlying causes should be treated to ensure good functioning of the airways; administer O2; monitor cardiac rhythm, HR, blood pressure, and venous access. It is important to analyze rhythm, and conduct a physical examination and clinical history, and to check for and treat contributing factors. If there are signs of low perfusion, atropine should be administered. Simulation by transcutaneous pacemaker is indicated if atropine is ineffective. Epinephrine or dopamine and transvenous stimulation should also be considered

Prevalence and Clinical Factors of Anxiety and Depression in Neurally Mediated and Unexplained Syncope

PURPOSE: Several studies have demonstrated that psychiatric disorders such as anxiety, depression and panic attack are associated with syncope, especially vasovagal and unexplained syncope (US). The aim of this study was to compare the prevalence of anxiety and depression between patients with neurally mediated syncope (NMS) and US and to investigate the clinical factors associated with anxiety and depression. MATERIALS AND METHODS: Between January 2009 and March 2010, 383 patients with syncopal episodes completed a Hospital Anxiety and Depression Scale questionnaire to assess symptoms of anxiety and depression. Inclusion criteria were NMS and US. Exclusion criteria were cardiac syncope, orthostatic hypotension and other disorders mimicking syncope. After exclusion, 199 patients were included. RESULTS: There were 176 (88.4%) NMS patients and 23 (11.6%) US patients. The prevalence of abnormal anxiety and depression were not significantly different between the NMS and US groups (10.2% vs. 8.7%, p=0.99; 8.5% vs. 17.4%, p=0.24). Clinical factors associated with anxiety were female gender (p=0.01) and six or more recurrent syncopal episodes (p=0.01) by univariate analysis. The only factor associated with abnormal anxiety score (OR=20.26, 95% CI: 1.4-291.6, p=0.01) was more than six recurrent syncopal episodes, while a positive head-up tilt table testing response was inversely associated with abnormal depression score (OR=0.28, CI: 0.08-0.97, p=0.04) in the multiple logistic regression analysis. CONCLUSION: Anxiety was associated with frequent syncopal episodes. Thus, anxiety might be considered in the management of syncope patients.

Teste de inclinação abreviado e potencializado com nitrato: comparação de dois distintos na investigação de síncope neuromediada / Abbreviated nitrate-stimulated tilt test: comparison of two distinct protocols for investigating of neuromediated syncope

Fundamentos: O teste de inclinação (TI) sem fase passiva ou com fases mais curtas tem demonstrado boa acurácia, sensibilidade, especificidade e redução do tempo de duração do exame. Objetivo: Comparar dois protocolos de TI abreviados. Métodos: Incluídos 234 pacientes com síncope (scp) recorrente, sugestiva de origem neuromediada e investigação cardiológica e/ou neurológica negativas. No Grupo 1 (com fase passiva), 130 pacientes (55,5%) realizaram o TI com primeira fase da inclinação nãopotencializada (PFNP), sendo administrado o dinitrato 1,25mg no 15º minuto da inclinação; no Grupo 2 (sem fase passiva), com 104 pacientes (44,5%) o dinitrato era administrado antes da inclinação, no 5º minuto, com ambas as fases potencializadas (AFP). Eram 112 homens (47,8%) e a média de idade 55,8±22,2 anos. A resposta neuromediada foi determinada pelo padrão hemodinâmico e avaliada pela classificação de VASIS. Resultados: Comparados os dois protocolos abreviados não houve diferença estatística em relação ao número de TI positivos (p=0,09). O tempo médio para a scp foi menor no Grupo 2 (p<0,0001). A forma vasodepressora foi mais encontrada no Grupo 1 (p<0,001), especialmente nos idosos e a hipotensão postural foi mais encontrada no Grupo 2 (p=0,02). Houve maior tendência de resposta mista em jovens (0,07). As demais respostas foram semelhantes nos dois grupos. Conclusões: Os protocolos abreviados foram seguros, com reprodução da scp similar nos grupos e faixas etárias e redução no tempo de positivação e duração total do TI no grupo com AFP. A forma vasodepressora foi a mais prevalente no grupo PFNP, especialmente nos idosos.

Background: The tilt test (TT) with no passive phase or with briefer phases has shown good accuracy, sensitivity and specificity, with shorter examination times. Objective: To compare two abbreviated TT protocols. Methods: This study encompasses 234 patients with recurrent syncope suggesting neuromediated origin and negative cardiological and/or neurological investigations. In Group 1 (with passive phase), 130 patients (55.5%) underwent the TT with the first tilt phase not stimulated (FPNS), with 1.25mg of dinitrate administered during the 15th minute of tilting; in Group 2 (with no passive phase), encompassing 104 patients (44.5%) the dinitrate was administered before tilting during the 5th minute, with both phases stimulated (BPS) for 112 men (47.8%) with an average age of 55.8±22.2 years. The neuromediated response was determined by the homodynamic standard and assessed through the VASIS classification. Results: A comparison of the two abbreviated protocols showed no statistical difference in terms of the number of positive TTs (p=0.09). The average syncope time was shorter in Group 2 (p<0.0001). The vasodepressor (p<0.001) and postural hypotension (p=0.02) forms were found more in Group 1, especially among the elderly. There was a higher trend towards mixed responses among younger participants (0.07). The other responses were similar in both Groups. Conclusions: The abbreviated protocols were safe, with similar syncope reproduction in the Groups and age brackets, with shorter positivation times and total durations of the TTs in the BPS group. The vasodepressor form was the most prevalent in the FPNS Group, especially among the elderly.

Marcapasso na prevenção da fibrilação atrial e síncope neurocardiogênica - grandes avanços, novas opções / Pacemaker in atrial fibrillation and neurocardiogenic syncope prevention - new options

A evolução dos marcapassos com a incorporação de mecanismos inteligentes tem permitido novas e brilhantes indicações para essa terapia. Nesse escopo encontram-se as novas possibilidades de tratamento da fibrilação atrial e da síncope neurocardiogênica e das bradiarritmias de origem funcional. Nessas duas áreas, entretanto, os resultados clínicos têm permanecido abaixo das expectativas criadas pelo enorme progresso da tecnologia. Por outro lado, neste artigo apresentamos dois grandes avanços da eletrofisiologia intervencionista, que permitem obter a cura de muitos casos de fibrilação atrial e de bradiarritmias funcionais por meio da ablação por catéter com radiofrequência, ambos contribuições da eletrofisiologia nacional. Apesar de os marcapassos serem próteses muito bem toleradas na maioria dos casos, e não obstante essas novas terapias estarem em fase de investigação clínica, certamente, em auspicioso futuro próximo, poderemos contemplar grande número de nossos pacientes com a opção de evitar o implante de uma prótese

Alteraciones dinámicas de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y sensibilidad barorrefleja determinan la respuesta al estímulo ortostático en sujetos con síncope neurocardiogénico

Objetivo: evaluar el patrón autonómico en sujetos sometidos a dos protocolos consecutivos de mesa basculante usnado vasodilatadores sublinguales (VASO) e isoproterenol a bajas dosis (ISO). Métodos: 80 pacientes con episodio(s) sincopale(es) durante los últimos seis meses fueron aleatorizados a dos protocolos de mesa basculante con VASO (nitroglicerina 400 ug, n=40) o dinitrato de isosorbide ECG y presión arterial no invasiva. Fueron calculados RMSSD, poder total, baja y alta frecuencia normalizadas (LFn, HFn), e índice LF/HF en reposo (5 min) y a 60 grados (primeros 3 min). La sensibilidad barorrefleja (analisis espectral cruzado), con coherencia y fase, el índice a de baja y alta frecuencia (aLF-aHF) y el retardo barorreflejo fueron calculados en reposo (5 min) y a 60 grados (5-10 min). Los pacientes fueron analizados en grupos de acuerdo con su respuesta a la prueba: 1) VASO+/ISO-,2)VASO-/ISO+,3)VASO+/ISO+ y 4)VASO-/ISO-. Resultados: se encontraron diferencias estadistícamente significativas (p<0.05) en ereposo entre los grupos 1 y 2 en LF/HF (1.04ñ0.14 vs 2.66ñ0.10), aHF (23.02ñ3.2 vs 10.0ñ2.3 ms/mmHg), retardo barorreflejo (1598ñ287 vs 3473ñ880 ms). A 60 grados se encontraron diferencias significativas en LF/HF (1.26ñ1.76 vs 3.14ñ1.04), LFn (49.4ñ4.7 vs 76.1ñ3.9 ms²) y retardo barorreflejo (1740ñ215 vs 3307ñ274 ms). La utilización de ambos protocolos incremento el rendimiento diagnostico de la prueba en 30 por ciento. conclusiones: la suceptibilidad a agentes inductores puede indicar diferentes mecanismos moduladores de la respuesta refleja neurocardiogénica. Estos hallazgos fisiológicos pueden proveer información para el uso individualizado de protocolos de mesa basculante

Síncope en el adulto anciano / Syncope in the elderly

El síncope es una consulta frecuente, más de 3 por ciento de la población adulta sufre de síncope. En pacientes añosos su estudio es más complejo por los numerosos diagnósticos a considerar. Los objetivos de este trabajo fueron: estudiar una población con síncope o presíncope recurrente; establecer su causa y realizar seguimiento para precisar recurrencias, el efecto del tratamiento y la mortalidad global. Analizamos retrospectivamente 39 pacientes consecutivos, con una edad media de 73 ñ 7 años, desde abril de 1995 a setiembre de 1997. Cincuenta y nueve por ciento eran del sexo femenino, 23 por ciento tenían enfermedad cardiovascular. Todos fueron sometidos a un interrogatorio detallado, electrocardiograma y prueba de inclinación. Resultados: la historia clínica y examen físico detallados orientaron a un diagnóstico en 29 pacientes (66 por ciento). Registros electrocardiográficos mostraron taquiarritmias en 7139 (17,9 por ciento). La prueba de inclinación fue positiva en 18 pacientes, diez desarrollaron síncope neurocardiogénico y ocho hipotensión ortostática. En 12 pacientes no se aclaró la causa. Pudimos contactar 38 pacientes, con un seguimiento medio de 14 ñ 8 meses. Una paciente murió y 29 no tuvieron recurrencias. Ocho pacientes tuvieron recurrencias, cuatro, más de un episodio, todos portadores de hipotensión ortostática. Conclusiones: nuestro principal hallazgo fue la alta incidencia de estados asociados a inestabilidad vasomotora. La historia clínica es de enorme utilidad, siempre y cuando se realice detalladamente. Un enfoque ordenado es crítico y permite la utilización racional de nuestras herramientas diagnósticas