Comparação de desfechos clínicos e correlação entre funcionalidade e tempo de ventilação mecânica de pacientes em uti / Comparison of clinical outcomes and correlation between functionality and time of mechanical ventilation in icu patients / Comparación de los resultados clínicos y correlación entre la funcionalidad y el tiempo de ventilación mecánica de los pacientes en uti

O objetivo deste estudo foi comparar os desfechos clínicos dos pacientes em suporte ventilatório invasivo por período curto e prolongado e correlacionar funcionalidade e tempo de ventilação mecânica (VM). Estudo documental retrospectivo, realizado na UTI neurocirúrgica de um hospital escola. Dos prontuários clínicos foram coletados: idade, sexo, hipótese diagnóstica de internação, tempo de internação e de VM em dias, o desfecho sucesso ou falha da extubação e o nível de funcionalidade. Os prontuários foram divididos em grupo um (GI): pacientes em VM por até três dias e grupo dois (GII): pacientes em VM por mais de três dias. Foram analisados 210 prontuários, 73% dos pacientes permaneceram menos de três dias em VM. A idade média de GI foi 51,8±15,5 anos e GII 48,7±16,3 anos (p=0,20), prevalência do sexo masculino em GI (59%) e GII (68%). O acidente vascular cerebral foi o diagnóstico mais prevalente no GI (18%) e o tumor cerebral no GII (21%) e hipertensão arterial, a comorbidade mais prevalente em GI (28%) e GII (25%). O GII permaneceu maior tempo (p<0,0001) em VM e internação na UTI que o GI e percentual de sucesso no desmame/extubação menor (p=0,01) que o GI. Não houve correlação significativa entre funcionalidade e tempo de VM em GI e GII (p>0,05). Os pacientes em suporte ventilatório invasivo por período prolongado evoluíram com maior permanência em VM, maior tempo de internação na UTI e menor taxa de sucesso no desmame/extubação. O tempo de permanência em suporte ventilatório invasivo não interferiu na funcionalidade desses pacientes.

The aim of this study was to compare the clinical outcomes of patients on short- and long-term invasive ventilatory support and to correlate functionality and duration of mechanical ventilation (MV). Retrospective documental study, carried out in the neurosurgical ICU of a teaching hospital. The following were collected from the clinical records: age, gender, diagnostic hypothesis of hospitalization, length of hospital stay and MV in days, the outcome of success or failure of extubation and the level of functionality. The medical records were divided into group one (GI): patients on MV for up to three days and group two (GII): patients on MV for more than three days. A total of 210 medical records were analyzed, 73% of the patients remained on MV for less than three days. The mean age of GI was 51.8±15.5 years and GII 48.7±16.3 years (p=0.20), male prevalence in GI (59%) and GII (68%). Stroke was the most prevalent diagnosis in GI (18%) and brain tumor in GII (21%) and hypertension was the most prevalent comorbidity in GI (28%) and GII (25%). GII remained longer (p<0.0001) in MV and ICU admission than GI and the percentage of success in weaning/extubation was lower (p=0.01) than GI. There was no significant correlation between functionality and time on MV in GI and GII (p>0.05). Patients on invasive ventilatory support for a long period evolved with longer MV stays, longer ICU stays and lower weaning/extubation success rates. The length of stay on invasive ventilatory support did not interfere with the functionality of these patients.

El objetivo de este estudio fue comparar los resultados clínicos de los pacientes con soporte ventilatorio invasivo a corto y largo plazo y correlacionar la funcionalidad y el tiempo de ventilación mecánica (VM). Se trata de un estudio documental retrospectivo, realizado en la UCI neuroquirúrgica de un hospital universitario. Se recogieron los siguientes datos de las historias clínicas: edad, sexo, hipótesis diagnóstica, duración de la estancia y tiempo de VM en días, el resultado éxito o fracaso de la extubación y el nivel de funcionalidad. Las historias clínicas se dividieron en el grupo uno (GI): pacientes bajo VM hasta tres días y el grupo dos (GII): pacientes bajo VM durante más de tres días. Se analizaron 210 historias clínicas, el 73% de los pacientes permanecieron menos de tres días con VM. La edad media de GI fue de 51,8±15,5 años y la de GII de 48,7±16,3 años (p=0,20), con prevalencia masculina en GI (59%) y GII (68%). El ictus fue el diagnóstico más prevalente en GI (18%) y el tumor cerebral en GII (21%) y la hipertensión, la comorbilidad más prevalente en GI (28%) y GII (25%). El GII permaneció más tiempo (p<0,0001) en la VM y la estancia en la UCI que el GI y el porcentaje de éxito en el destete/extubación fue menor (p=0,01) que el GI. No hubo correlación significativa entre la funcionalidad y el tiempo de VM en GI y GII (p>0,05). Los pacientes con soporte ventilatorio invasivo a largo plazo evolucionaron con una mayor estancia en la VM, una mayor estancia en la UCI y una menor tasa de éxito de destete/extubación. La duración de la estancia con soporte ventilatorio invasivo no interfirió en la funcionalidad de estos pacientes.

Uso de dexmedetomidina comparado con lidocaína y fentanilo para destete de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19 / Use of dexmedetomidine compared with lidocaine and fentanyl for weaning from mechanical ventilation in COVID-19 patients

INTRODUCCIÓN: Uno de los mayores intereses en el campo de la salud y en torno a la pandemia de COVID-19 es el desarrollo de estrategias para reducir la transmisión de la infección por SARS-CoV-2, incluyendo la protección de los trabajadores de salud, grupo de riesgo frente a la infección por este virus (Ng et al. 2020). La extubación es un procedimiento generador de aerosoles debido a la respuesta refleja del sistema respiratorio durante esta actividad, manifestada como la presencia de tos en algunos pacientes a los que se les realiza destete del ventilador mecánico (Brewster et al. 2020). Realizar la extubación requiere la proximidad de los trabajadores de salud con los pacientes, los cuales, incluyendo los casos de pacientes con COVID-19, suelen seguir siendo infecciosos al momento de la extubación (Brewster et al. 2020, Zhou et al. 2020, Ng et al. 2020), por lo que realizar esta actividad incrementaría la probabilidad de transmisión de esta infección viral. Ante ello, diversos grupos relacionados a la anestesiología señalan como útil el empleo de medicación que reduzca la generación de tos durante la extubación, que, junto a otras medidas de protección, disminuiría la probabilidad de transmisión de la infección por SARS-CoV-2 (Brown et al. 2020, Cook et al. 2020, D'Silva et al. 2020, Tan Li et al 2020). En EsSalud, se dispone de lidocaína y fentanilo, medicamentos descritos en la literatura científica como útiles para reducir la tos en pacientes a los que se les realizará el destete de la ventilación mecánica. Sin embargo, algunos especialistas argumentan que estos agentes sedantes podrían causar depresión respiratoria, retraso en el despertar e incrementar el riesgo de delirio si son administrados por periodos largos. Adicionalmente, los especialistas argumentan que dexmedetomidina es una alternativa que ofrecería la ventaja un despertar más rápido y una menor incidencia de delirio, además de reducir la incidencia de tos durante la extubación, estos efectos facilitarían la extubación del paciente y disminuiría la transmisión del SARS-CoV-2 al equipo médico tratante en la UCI. En ese sentido, el presente documento tuvo como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con lidocaína y fentanilo para destete de ventilación mecánica invasiva en pacientes con COVID-19. TECNOLOGÍA DE INTERÉS: Dexmedetomidina es un agonista selectivo de los receptores alfa-2 con efectos ansiolíticos, sedantes (mediados por la inhibición del locus coeruleus, el núcleo noradrenérgico predominante, situado en el tronco cerebral) y analgésicos, produciendo además un efecto simpaticolítico al disminuir la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas. METODOLOGÍA: Se buscó la evidencia disponible al 24 de agosto del 2020 en las siguientes bases de datos bibliográficas: PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda en sitios web pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, incluyendo: The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG), Haute Authorité de Santé (HAS), Institute for Clinical and Economic Review (ICER) y el portal BRISA (Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas). Adicionalmente, se realizó búsqueda de evidencia en sitios web de organizaciones internacionales en anestesiología o de instituciones que estén desarrollando protocolos para el manejo de pacientes con COVID-19. RESULTADOS: En la búsqueda de la evidencia no se identificaron estudios que evalúen la eficacia y seguridad de dexmedetomidina, comparado con lidocaína y fentanilo, para el destete de ventilación mecánica invasiva, en pacientes con COVID-19. Sin embargo, se identificaron: tres GPC o consensos de expertos elaborados por la Safe Airway Society, Alfred ICU y la Difficult Airway Society e instituciones colaboradoras; una RS con metaanálisis en red realizada por Tung et al., así como dos ensayos clínicos controlados, aleatorizados (ECA) que no fueron incluidos en la RS. Se debe precisar que esta RS y estos ECA no fueron realizados en la población de interés del presente reporte breve (pacientes con COVID-19); por lo que fueron incluidos como evidencia indirecta. CONCLUSIONES: En el presente documento, se evaluó la mejor evidencia científica disponible hasta la actualidad sobre eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con lidocaína y fentanilo para destete de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19. Se encontraron: tres GPC o consensos de expertos, una RS y dos ECA. La RS y los ECA incluidos aportan al reporte breve como evidencia indirecta; al no haber sido desarrollados en pacientes con COVID-19. Las guías de la Safe Airway Society (SAS), Alfred ICU y de la Difficult Airway Society (DAS) e instituciones colaboradoras que fueron elaboradas para dar recomendaciones para el proceso de extubación en pacientes con COVID-19, hacen mención a dexmedetomidina (SAS, Alfred ICU), opioides como el fentanilo (SAS y DAS) y la lidocaína (SAS, DAS) para reducir la tos durante el proceso de extubación, aunque precisan la ausencia de evidencia sobre el uso de este medicamentos en pacientes con COVID-19, señalando que se debe evaluar el balance riesgo-beneficio para el uso de los mismos. En general, las recomendaciones descritas en estos documentos proceden de consensos por opinión de expertos, y no establecen una preferencia de un medicamento sobre los otros. En cuanto a los resultados de la RS con MA en red de Tung et al., y los ECA de Kothari et al., y Hu et al., no han podido encontrar evidencia que apoye la hipótesis que el efecto de la dexmedetomidina sea superior al de lidocaína y fentanilo sobre el manejo de la tos (esto es, no se encontraron diferencias entre estos). Estos resultados deben ser interpretados con cautela debido a que la población de estudio de los mismos no son pacientes COVID-19. No obstante, la información que proporcionan puede ayudar a tener una idea del efecto que se podría esperar con el uso de cada uno de los medicamentos mencionados, tanto en eficacia como en seguridad. Al respecto, frente a una ausencia de diferencia entre dexmedetomidina en comparación con lidocaína y fentanilo, se tiene evidencia que la primera tiene un mayor riesgo de bradicardia que los dos últimos. Esto se condice con la literatura previa acerca de dicho medicamento (dexmedetomidina), donde además se describe que los adultos mayores y personas con comorbilidades presentan una mayor proporción de eventos de bradicardia atribuibles al uso de dexmedetomidina lo que, siendo que estos grupos poblacionales son los más afectados por COVID-19, sería esperable una mayor presencia de bradicardia como evento adverso en pacientes con COVID-19 que reciben dexmedetomidina, lo que llama a la precaución cuando se considera el uso de esta tecnología en estos pacientes. De este modo, la mejor evidencia disponible a la fecha (24 de agosto del 2020), procedente de tres GPC o consensos de expertos, una RS con metaanálisis en red y dos ECA, apunta a que el balance de riesgo-beneficio del empleo de dexmedetomidina comparado con el uso de lidocaína o fentanilo, en la reducción de la tos durante el destete de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19 es de alta incertidumbre, especialmente por el hecho que la dexmedetomidina está asociada a un mayor riesgo de reacciones adversas frente a los otros dos medicamentos, especialmente en lo referente a bradicardia. Por ello, con este cuerpo de evidencia, el IETSI no ha encontrado sustento técnico que pueda apoyar una recomendación a favor del uso de dexmedetomidina por sobre el de lidocaína o fentanilo en pacientes COVID-19 para reducir la tos al momento de la extubación.

Short-term effects of positive expiratory airway pressure in patients being weaned from mechanical ventilation

OBJECTIVE: To investigate the feasibility and the cardiorespiratory effects of using positive expiratory airway pressure, a physiotherapeutic tool, in comparison with a T-tube, to wean patients from mechanical ventilation. METHODS/DESIGN: A prospective, randomized, cross-over study. SETTING: Two intensive care units. PATIENTS AND INTERVENTIONS: We evaluated forty patients who met weaning criteria and had been mechanically-ventilated for more than 48 hours, mean age 59 years, including 23 males. All patients were submitted to the T-tube and Expiratory Positive Airway Pressure devices, at 7 cm H2O, during a 30-minute period. Cardiorespiratory variables including work of breathing, respiratory rate (rr), peripheral oxygen saturation (SpO2), heart rate (hr), systolic, diastolic and mean arterial pressures (SAP, DAP, MAP) were measured in the first and thirtieth minutes. The condition was analyzed as an entire sample set (n=40) and was also divided into subconditions: chronic obstructive pulmonary disease (n=14) and non-chronic obstructive pulmonary disease (non- chronic obstructive pulmonary disease) (n=26) categories. Comparisons were made using a t-test and Analysis of Variance. The level of significance was p < 0.05. RESULTS: Our data showed an increase in work of breathing in the first and thirtieth minutes in the EPAP condition (0.86+ 0.43 and 1.02+1.3) as compared with the T-tube condition (0.25+0.26 and 0.26+0.35) (p<0.05), verified by the flow-sensor monitor (values in J/L). No statistical differences were observed when comparing the Expiratory Positive Airway Pressure and T-tube conditions with regard to cardiorespiratory measurements. The same result was observed for both chronic obstructive pulmonary disease and non- chronic obstructive pulmonary disease subconditions. CONCLUSIONS: Our study demonstrated that, in weaning patients from mechanical ventilation, the use of a fixed level of Expiratory Positive Airway Pressure caused ...

Implementação, avaliação e comparação dos protocolos de desmame com Tubo-T e Pressão Suporte associada à pressão expiratória final positiva em pacientes submetidos à ventilação mecânica por mais de 48 horas em unidade de terapia intensiva / Implementation, assessment and comparison of the T-Tube and pressure-support weaning protocols applied to the intensive care unit patients who had received mechanical ventilation for more than 48 hours

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A retirada precoce da ventilação mecânica dos pacientes das unidades de terapia intensiva (UTI) é importante para a redução da morbimortalidade, porém na prática, os desmames são realizados aleatoriamente. Face à importância desse procedimento, esse estudo avaliou a implementação de protocolos de desmame e comparou dois métodos distintos. MÉTODO: Foram incluídos no estudo 120 pacientes dependentes de ventilação mecânica por mais de 48 horas. O método de Pressão Suporte + PEEP (PSP), foi aplicado aos pacientes em dias pares, constituindo o grupo 1 (GPSP) e em dias ímpares, utilizou-se o método do Tubo-T (TT), formando o grupo 2 (GTT), RESULTADOS: A resposta dos pacientes à extubação revelou evolução semelhante nos dois grupos, porém deixou claro, pela análise estatística do teste Qui-quadrado, o benefício de se utilizar um protocolo de desmame. De todos os pacientes estudados, 109 (90,83 por cento) tiveram sucesso na extubação não sendo necessário nenhum tipo de ventilação não-invasiva dentro de 24 horas após o desmame, enquanto que apenas 11 pacientes (9,17 por cento) necessitaram de ventilação mecânica não-invasiva ou de re-intubação no mesmo período, caracterizando o insucesso do desmame. CONCLUSÕES: A implementação e a padronização de protocolos de desmame da ventilação mecânica, reduziu significativamente o índice de re-intubação na UTI, diminuindo o período de internação e o índice de morbimortalidade, porém neste estudo, não foram encontradas diferenças estatísticas significativas entre os métodos analisados.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Mechanical ventilation incurs significant morbidity and mortality, weaning intensive care unit patients is highly desirable, although it is usuallyconducted in an empirical manner. Thus, this article assessed a weaning protocol implementation and compared two different methods. METHODS: It was carried out a study involving 120 patients who had received mechanical ventilation for more than 48 hours. These patients were randomlyassigned to undergo one of two weaning techniques: pressure-supportventilation + PEEP (PSP) technique, which was applied to the patients in equal days, forming the PSP group (PSPG) and the T-tube method (TT), applied in odd days and forming the TT group (TTG). Standardized protocols were followedfor each technique RESULTS: The patients response to extubation revealed similar progress in both PSP and TT groups, but after the Chi-square statistical test, the benefits of using a weaning protocol was clear. One hundred nine (90.83 percent) of all patients, had a successful weaning and any noninvasive ventilation type was needed in a span time of 24 hours after extubation, and only eleven (9.17 percent), had an unsuccessful weaning. CONCLUSIONS: Although this study didn't show any difference between the two methods applied, we could conclude that, the implementation of standardized weaning protocols can substantially decrease the patient's reintubation rate, promoting a downward trend in mortality and morbidity for these patients and shortening their hospital and intensive care units length of stay.