Reavaliação do nirmatrelvir/ritonavir para o tratamento de pacientes com COVID-19 não hospitalizados e com alto risco de doença grave / Revalidation of nirmatrelvir/ritonavir for the treatment of patients with COVID-19 who are not hospitalized and with a high risk of serious illness

INTRODUÇÃO: Pacientes com fatores de risco como idade avançada, imunodepressão, obesidade e doenças cardiovasculares têm risco aumentado de internação, intubação e morte. De acordo com dados brasileiros, o risco de morte por covid-19 aumenta com o número de fatores de risco que o paciente apresenta, sendo igual a 17% em pacientes com 2 fatores de risco e 76% na presença de 8 fatores de risco. Além disso, mesmo aqueles pacientes que sobrevivem a uma internação em terapia intensiva frequentemente enfrentam sequelas e representam alto custo para o sistema público. O medicamento nirmatrelvir associado ao ritonavir têm o objetivo de prevenir internações, complicações e morte. Ele é indicado para pacientes com Covid-19 leve a moderada, não hospitalizados, até 5 dias do início dos sintomas. Apesar dos avanços da vacinação no Brasil, evidências sobre a falha vacinal em idosos e imunodeprimidos destacam a importância da disponibilidade de alternativas terapêuticas para essas populações. O presente relatório teve por objetivo avaliar evidências sobre a efetividade do tratamento em pacientes vacinados com alto risco de agravamento da doença. PERGUNTA: O medicamento nirmatrelvir/ritonavir é eficaz, seguro e custo-efetivo para pacientes com covid19 leve a moderada não hospitalizados vacinados que apresentam alto risco de agravamento da doença? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Resultados obtidos a partir de estudos observacionais de mundo real confirmaram os resultados do ensaio clínico do medicamento nirmatrelvir/ritonavir, demonstrando que o tratamento de pacientes de grupos de risco é capaz de reduzir o risco de desfechos desfavoráveis como internação e óbito entre cerca de 50% e 70%, inclusive entre pacientes previamente vacinados. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A análise de impacto orçamentário do relatório de recomendação do nirmatrelvir/ritonavir foi atualizada considerando-se o cenário atual da pandemia no Brasil. De acordo com a nova análise, o uso do nirmatrelvir/ritonavir por pacientes com idade ≥ 65 anos e imunossuprimidos com idade ≥ 18 anos, resultaria em uma economia de recursos de R$ 408.957.111,38 em 5 anos. Ressalta-se, no entanto, que devido à dinâmica de difícil previsão da pandemia, este montante está sujeito à incerteza. Considerando-se a análise realizada anteriormente no relatório de recomendação, pode-se concluir que o montante economizado se reduz proporcionalmente à redução do número de casos da doença na população alvo. CONSIDERAÇÕES FINAIS: De acordo com as evidências atualmente disponíveis, o uso do nirmatrelvir/ritonavir é efetivo e seguro para pacientes com covid-19 leve a moderada não hospitalizados vacinados que apresentam alto risco de agravamento da doença. O impacto orçamentário está sujeito a incertezas já que o número de casos da doença no horizonte temporal da análise é de difícil previsão. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, os membros do Comitê de Medicamentos da Conitec, em sua 16ª Reunião Extraordinária, realizada no dia 1º de novembro de 2023, deliberaram que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à incorporação no SUS do nirmatrelvir/ritonavir para o tratamento de pacientes com Covid-19 não hospitalizados com idade a partir de 65 anos ou pacientes imunossuprimidos a partir de 18 anos de idade. Os membros do Comitê concordaram na manutenção da indicação de uso, não havendo ampliação do público-alvo, justificada pela restrição orçamentária, considerando que há incremento de custo da aquisição da tecnologia, ainda que haja economia de recursos ao serem evitadas internações e óbitos. CONSULTA PÚBLICA: Das nove contribuições recebidas, cinco contribuições foram de cunho técnico-científico e quatro contribuições de experiência ou opinião. Todas as contribuições concordaram com a recomendação preliminar da Conitec de incorporar o nirmatrelvir/ritonavir. Duas contribuições técnico-científicassugeriram ampliação da população elegível ao tratamento com o medicamento com a inclusão de indicação para pacientes com taxa de filtração glomerular menor que 30 ml/min/1,73m2 e de pacientes adultos com asma grave independentemente da faixa etária. Uma contribuição técnico-científica enviada pela empresa fabricante do medicamento expressou sua concordância com e solicitou a inclusão de informaçõea adicionais no relatório. As contribuições de experiência ou opinião ressaltaram a eficácia e segurança do medicamento para a população alvo. RECOMEDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Diante do exposto, os membros do Comitê de Medicamentos, presentes na 126ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 01 de fevereiro de 2024, deliberaram, por unanimidade, após reavaliação, manter a incorporação do nirmatrelvir/ritonavir, no SUS, para o tratamento da Covid-19 nos seguintes grupos de pacientes com sintomas leves a moderados, que não requerem oxigênio suplementar, independentemente do status vacinal: a) imunocomprometidos com idade ≥ 18 anos; b) com idade ≥ 65 anos. Foi assinado o registro de deliberação nº 874/2024. DECISÃO: manter a incorporação, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, de nirmatrelvir/ritonavir para o tratamento da Covid-19 para pacientes com sintomas leves a moderados, que não requerem oxigênio suplementar, independentemente do status vacinal e com idade igual ou superior a 65 anos ou imunocomprometidos com idade igual ou superior a 18 anos, publicada no Diário Oficial da União nº 46, seção 1, página 54, em 07 de março de 2024.

Molnupiravir para pacientes infectados por SARS-CoV-2 não hospitalizados com alto risco de agravamento da doença / Molnupiravir for non-hospitalized SARS-CoV-2 infected patients at high risk of disease worsening

INTRODUÇÃO: Pacientes com Covid-19 que apresentam fatores de risco tais como idade avançada, imunodepressão, obesidade e doenças cardiovasculares têm risco aumentado de internação, intubação e morte. De acordo com dados brasileiros, o risco de morte por Covid-19 aumenta com o número de fatores de risco que o paciente apresenta, sendo igual a 17% em pacientes com 2 fatores de risco e 76% na presença de 8 fatores de risco. Além disso, mesmo aqueles pacientes que sobrevivem a uma internação em terapia intensiva frequentemente enfrentam sequelas e representam alto custo para o sistema de saúde. O medicamento molnupiravir tem o objetivo de prevenir internações, complicações e morte. Ele é indicado para pacientes com Covid-19 leve a moderada não hospitalizados, sem oxigenação suplementar, com até 5 dias do início dos sintomas. Apesar dos avanços da vacinação no Brasil, evidências sobre a falha vacinal em idosos e imunodeprimidos destacam a importância da disponibilidade de alternativas terapêuticas para essas populações. PERGUNTA DE PESQUISA: O medicamento molnupiravir é eficaz, seguro e custo-efetivo para pacientes com Covid-19 leve a moderada não hospitalizados que apresentam alto risco de agravamento da doença? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foi identificado apenas um ensaio clínico de fase 3 sobre a eficácia e segurança do molnupiravir para o tratamento de pacientes adultos infectados com SARS-CoV-2 com doença leve à moderada cujos resultados estavam publicados. Este foi um ensaio randomizado, duplo cego e controlado por placebo em que a intervenção consistiu na administração de 800 mg de molnupiravir duas vezes ao dia por 5 dias. O estudo incluiu 1.433 pacientes com início dos sintomas há não mais que 5 dias, não hospitalizados e com pelo menos um fator de risco para agravamento da doença. Pacientes vacinados contra a Covid-19 foram excluídos. O desfecho primário analisado foi a ocorrência de hospitalização ou morte até o 29º dia após o início do tratamento. O risco de hospitalização ou morte no grupo molnupiravir foi de 6,8% versus 9,7% no grupo placebo, uma diferença de risco absoluta de -3% (IC95%: -5,9 a -0,1%) e hazard ratio de 0,69 (IC95% 0,48 a 1,01). Em relação à segurança, a incidência de eventos adversos foi similar entre os grupos. Os eventos adversos mais frequentes (incidência > 2%) foram pneumonia relacionada à Covid-19, diarreia e pneumonia bacteriana. Em março de 2022, a OMS publicou uma revisão sistemática com metanálise em rede que incluiu os resultados de 6 estudos (alguns ainda não publicados) que avaliaram o uso do molnupiravir para a mesma indicação deste parecer. Os estudos incluíram um total de 4.827 pacientes. A metanálise mostrou uma redução de 43 internações a cada 1.000 pacientes tratados com molnupiravir em comparação ao placebo, evidência que foi classificada como de certeza moderada. No caso da mortalidade, o molnupiravir evitaria 6 mortes em cada 1.000 pacientes, evidência classificada como de certeza baixa. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi realizada análise de custo-utilidade empregando-se um modelo de microssimulação comparando o molnupiravir ao cuidado padrão. A perspectiva adotada foi a SUS e o horizonte temporal de 1 ano. A razão de custo-efetividade incremental foi igual a R$ 7.613,57/QALY. Na análise de sensibilidade probabilística, todas as simulações resultaram abaixo de um limiar de R$ 40.000,00 (1 PIB per capita). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A incorporação do molnupiravir para uma população elegível composta por pacientes com idade igual ou superior a 65 anos e pacientes adultos imunodeprimidos independentemente da idade para os quais existe contraindicação absoluta de uso do nirmatrelvir/ritonavir resultaria em uma possível economia estimada em R$ R$ 50.969.814,96 em 5 anos considerando-se a incidência de casos observada em dezembro de 2021 e R$ R$ 526.179.820,11 se considerada a incidência observada em janeiro de 2022, quando ocorreu o pico de casos da doença devido à variante ômicron. Uma redução do risco de internação por Covid-19 poderia levar a um aumento de custos no horizonte temporal de 5 anos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram detectadas três tecnologias para compor o esquema terapêutico da COVID-19 em adultos não-hospitalizados, que não necessitam de oxigênio suplementar e que apresentam risco aumentado de progressão para COVID-19 grave: bebtelovimab (anticorpo monoclonal neutralizante, totalmente humano, do tipo IgG1), remdesivir (antiviral, pró-droga do nucleotídeo adenosina) e amubarvimab + romlusevimab (Anticorpo monoclonal neutralizante, derivado de plasma convalescente de pacientes com COVID-19). CONSIDERAÇÕES FINAIS: O molnupiravir provavelmente reduz o risco de hospitalização ou morte em pacientes com Covid19 leve à moderada e que apresentam risco de agravamento da doença. Porém, de acordo com as evidências disponíveis, o efeito relativo não foi estatisticamente significativo e o efeito absoluto é modesto e inferior ao de outro medicamento já incorporado para mesma indicação. O fato de o medicamento ter sido testado apenas em pacientes não vacinados contribui para a incerteza quanto à sua eficácia. O molnupiravir é embriotóxico e pode afetar o desenvolvimento de ossos e cartilagens e, por isso, é contraindicado para crianças, adolescentes, gestantes e lactantes e sendo necessário adotar medidas contraceptivas por até quatro dias após o fim do tratamento no caso de mulheres e três meses no caso de homens. Os riscos a longo prazo oriundos do uso do medicamento, em especial efeitos mutagênicos, ainda são incertos, porém provavelmente baixos nas condições de uso do medicamento. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, a Conitec, em sua 109ª Reunião Ordinária, realizada no dia 09 de junho de 2022, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar não favorável à incorporação no SUS do molnupiravir para tratamento de pacientes com Covid-19 leve à moderada, não hospitalizados, que não requerem oxigenação suplementar e que apresentam alto risco para agravamento da doença. Foi discutido em plenário que existe incerteza quanto ao potencial benefício do medicamento. Além disso, os dados sobre o efeito mutagênico do molnupiravir em células humanas ainda são escassos de forma que a segurança de seu uso ainda é incerta. CONSULTA PÚBLICA: Das 128 contribuições recebidas, 27 contribuições foram de cunho técnico-científico e 101 contribuições de experiência ou opinião. Um total de 25 contribuições técnico-cientificas e 90 contribuições de experiência ou opinião discordaram da recomendação preliminar da Conitec de não incorporar o molnupiravir. As contribuições técnico-científicas a favor da incorporação do medicamento argumentaram que o molnupiravir é um medicamento seguro e eficaz para tratamento da Covid-19 e ressaltaram a importância da disponibilidade de mais uma opção terapêutica para tratamento da doença. As contribuições relacionadas à avaliação econômica e análise de impacto orçamentário foram analisadas e, como consequência, novas análises foram realizadas as quais são apresentadas neste relatório. As contribuições de experiência ou opinião ressaltaram a eficácia e segurança do medicamento para a população alvo. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Diante do exposto, os membros presentes do Plenário da Conitec, em sua 111ª Reunião Ordinária, realizada no dia 04 de agosto de 2022, deliberaram, por maioria simples, recomendar a não incorporação, no SUS, do molnupiravir para tratamento de pacientes com Covid-19 leve à moderada, não hospitalizados, que não requerem oxigenação suplementar e que apresentam alto risco para agravamento da doença. Para essa recomendação, a Conitec considerou que a consulta pública não trouxe elementos novos que alterassem a recomendação preliminar. Foi assinado o registro de deliberação nº 760/2022. DECISÃO: Não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o molnupiravir para tratamento de pacientes com Covid-19 leve a moderada, não hospitalizados, que não requerem oxigenação suplementar e que apresentam alto risco para agravamento da doença, conforme a Portaria nº 102, publicada no Diário Oficial da União nº 173, seção 1, página 129, em 12 de setembro de 2022.

Tocilizumabe para o tratamento de pacientes adultos com Covid-19 hospitalizados / Tocilizumab for the treatment of hospitalized adult COVID-19 patients

INTRODUÇÃO: O tocilizumabe, um anticorpo monoclonal humanizado recombinante IgG1 dirigido contra o receptor da interleucina-6 (IL-6, citocina pró-inflamatória), pode representar uma estratégia para a redução da duração ou gravidade da infecção causada por SARS-CoV-2 em pacientes hospitalizados devido as suas propriedades imunossupressoras e potencial de controle sobre a disfunção imunitária e a inflamação. PERGUNTA DE PESQUISA: O uso de tocilizumabe é eficaz e seguro no tratamento de pacientes adultos com COVID-19 hospitalizados, quando comparado as opções terapêuticas recomendadas no Brasil? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Para seleção das evidências clínicas foi conduzida uma revisão sistemática da literatura em busca de ensaios clínicos randomizados (ECR) e revisões sistemáticas com meta-análises (RSMA) que avaliassem os efeitos do tocilizumabe como monoterapia ou associado aos cuidados usuais - definidos aqui como 'terapia padrão' (corticoesteróides sistêmicos, anticoagulantes, antimicrobianos/antivirais) n

Ruxolitinibe para tratamento de pacientes com mielofibrose, risco intermediário-2 ou alto, com plaquetas acima de 100. 000/mm3, inelegíveis ao transplante de células-tronco hematopoéticas: [junho de 2022] / Ruxolitinib for the treatment of patients with myelofibrosis, intermediate-2 or high risk, with platelets above 100,000/mm3, ineligible for hematopoietic stem cell transplantation: [June 2022]

CONTEXTO: Mielofibrose é uma neoplasia maligna rara que pode se desenvolver como doença primária, sendo uma doença mieloproliferativa crônica caracterizada pela falha da medula óssea e proliferação clonal de células mieloides associada com excesso de fibras de reticulina e/ou colágeno, e algum grau de atipia no megacariócito. O quadro clínico pode evoluir com esplenomegalia, anemia, sintomas constitucional (fadiga, sudorese noturna, febre), caquexia, dor óssea, infarto esplênico, prurido, trombose e sangramentos. A incidência na União Europeia e EUA é de 0,3 casos por 100.000 habitantes. Não há dados epidemiológicos robustos no Brasil. Ruxolitinibe é um inibidor seletivo das Janus Quinases associadas (JAKs) ­ JAK1 e JAK2. A desregulação da via JAK-STAT tem sido associada a vários tipos de câncer e aumento da proliferação e sobrevida de células malignas. TECNOLOGIA: Ruxolitinibe. PERGUNTA: O uso de ruxolitinibe no tratamento da mielofibrose risco intermediário-2 ou alto (classificação IPSS), em adultos, com contagem plaquetária acima de 100.000/mm3 é eficaz e seguro quando comprado ao

Blinatumomabe para leucemia linfoblástica aguda (LLA) B derivada pediátrica em primeira recidiva medular de alto risco / Blinatumomab for pediatric B-derived acute lymphoblastic leukemia (ALL) in first high-risk spinal cord relapse

INTRODUÇÃO: A leucemia linfoblástica aguda (LLA) pediátrica é uma neoplasia maligna agressiva e heterogênea caracterizada pela proliferação clonal e acúmulo de linfoblastos na medula óssea e sangue periférico. Entre os pacientes pediátricos, mais de 95% atingem remissão completa após o primeiro tratamento e 75% a 85% permanecem livre de doença por cinco anos após o diagnóstico. Porcentagens de 15% a 20% sofrem recidiva que são classificadas em risco padrão (RP) ou alto risco (AR). Em crianças com primeira recidiva medular de alto risco a sobrevida global é de 20%. A recidiva após o tratamento inicial é a segunda maior causa de mortalidade relacionada ao câncer em crianças. Crianças que apresentam recidiva de alto risco ao tratamento inicial são candidatas ao transplante de células hematopoiéticas após atingirem uma segunda remissão completa, entretanto, as chances de remissão diminuem significativamente entre a primeira, segunda e terceiras recidivas. Nessa população, a presença de doença residual

Vacina pneumocócica 23-valente (polissacarídica) para imunização da população de idosos (60 anos ou mais) contra a doença pneumocócica / 23-valent pneumococcal (polysaccharide) vaccine for immunization of the elderly population (60 years and older) against pneumococcal disease

INTRODUÇÃO: A doença pneumocócica (DP), causada pelo Streptococcus pneumoniae, também denominado de pneumococo, é uma condição de elevada incidência na população mundial e brasileira. Ela compreende uma gama de infecções em que se destacam a pneumonia adquirida na comunidade, otite média aguda, sinusite bacteriana e meningite bacteriana aguda. Sua manifestação mais grave ocorre nos quadros de infecção secundária de corrente sanguínea pelo pneumococo, em geral por uma pneumonia primária, e nas meningites, condições definidas como doença pneumocócica invasiva (DPI) e que apresentam elevado risco de óbito. A doença pneumocócica está entre as principais causas de internação no Brasil e também de óbito. Certas condições de base aumentam muito o risco de desenvolvimento de DP e DPI, bem como elevam sua letalidade, das quais se destaca a população idosa. A presença de comorbidades tais como doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca, asma, doença renal ou hepática crônica, diabete mélito e tabagismo, associados a redução do movimento mucociliar na mucosa respiratória e a imunossenescência tornam a população idosa muito vulnerável a DP e DPI. Além disso, é crescente a resistência bacteriana do pneumococo incrementando as taxas de mortalidade por esta condição. A prevenção da DP

Ampliação de uso do eltrombopague para o tratamento adicional a imunossupressor em pacientes adultos com anemia aplástica grave / Expansion of use of eltrombopague for the Additional immunosuppressive treatment in adult patients with severe aplastic anemia

INTRODUÇÃO: A anemia aplástica (AA) é uma doença rara e com risco de vida devido à falha herdada ou adquirida da medula óssea para produzir células sanguíneas, levando à pancitopenia progressiva. O tratamento para AA é determinado por uma série de fatores, incluindo gravidade da pancitopenia, idade do paciente, disponibilidade de doadores de célulastronco hematopoética, fonte de célula-tronco hematopoética, disponibilidade de imunossupressão e acesso a terapias ideais. Eltrombopague, um agonista de trombopoietina (TPO) vem emergindo como uma opção de tratamento para AA grave associado a terapia imunossupressora padrão. INDICAÇÃO: Pacientes adultos com anemia aplástica grave. PERGUNTA: Eltrombopague associado à terapia imunossupressora padrão (imunoglobulina antitimócito [ATG] e ciclosporina) é eficaz, seguro e custo-efetivo no tratamento de pacientes adultos com AA grave, quando comparado à terapia imunossupressora padrão (ATG e ciclosporina) isolada no SUS? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: A partir de uma busca bibliográfica conduzida nas bases PubMed, EMBASE e Cochrane Reviews, um ensaio clínico randomizado (ECR) foi selecionado, fornecendo evidências sobre a eficácia e segurança do eltrombopague adicionado ao tratamento imunossupressor em pacientes adultos com AA grave. Os pacientes apresentaram uma resposta completa em três meses de 10% no Grupo A (controle) e 22% no Grupo B (intervenção) (OR: 3,2; IC 95%, 1,3 a 7,8; P=0,01). Aos seis meses, a taxa de resposta geral foi de 41% no Grupo A e 68% no Grupo B. Os tempos médios para a primeira resposta foram de 8,8 meses (Grupo A) e 3,0 meses (Grupo B). A adição de eltrombopague à terapia imunossupressora padrão não resultou em melhora significativa da sobrevida global. A taxa de sobrevida global em dois anos foi de 85% (IC95%:78 a 92) para o grupo controle e de 90% (IC95%: 82 a 97) para o grupo intervenção. No entanto, o eltrombopague adicionado à terapia imunossupressora padrão aumentou a sobrevida livre de eventos de 34% para 46% em dois anos por meio da redução da refratariedade inicial à imunossupressão. A incidência de eventos adversos graves foi semelhante nos dois grupos. Para os desfechos resposta hematológica, sobrevida global, sobrevida livre de eventos, qualidade de vida e eventos adversos, considerou-se moderada qualidade de evidência pelo GRADE. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Na análise de custo-efetividade, empregando árvore de decisão e considerando-se o desfecho Taxa de Resposta Global, comparou-se o tratamento padrão (TP) versus a adição de eltrombopague ao TP, em um horizonte temporal de um ano. Ao demonstrar menor custo e maior efetividade, eltrombopague + TP se mostrou custo-efetiva no tratamento da AAG em pacientes não elegíveis ao TCTH, considerando-se a RCEI de - R$ 287.140,99. Na análise de sensibilidade, variando-se os custos de ATG e de eltrombopague, os resultados mostraram-se estáveis nos cenários avaliados, continuando a demonstrar que a adição de eltrombopague ao TP é custo-efetiva. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Avaliando-se três cenários diferentes em cinco anos, e considerando uma abordagem epidemiológica e demanda aferida (dispensações de ciclosporina para AA no SUS), a ampliação de uso do eltrombopague pode gerar economia de recursos de até R$ 241,2 milhões, ou seja, 12% menor do que o valor gasto no cenário de referência. Entretanto, nos cenários que se pressupõe menor uso do eltrombopague, a economia de recursos é menor. No cenário 2 o impacto orçamentário incremental é de - R$ 188,59 milhões e no cenário 3 é de - R$ 134 milhões. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foi detectada uma tecnologia para compor o tratamento adicional a imunossupressor em pacientes adultos com AAG. Trata-se do hetrombopag, um agonista do receptor de trombopoetina, mesmo mecanismo de ação da tecnologia em avaliação neste relatório, encontrando-se em fase 3 de pesquisa clínica, e sem registro para qualquer indicação na Anvisa, FDA ou EMA. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A AA é uma doença rara e frequentemente grave ou muito grave e que até o momento, não dispunha de um tratamento clínico com resultados satisfatórios, cenário esse que perdura por mais de 30 anos. No presente relatório, é apresentado um ECR multicêntrico, com moderada qualidade de evidência, recentemente publicado e com um número expressivo de pacientes, considerando-se a raridade da doença e que trouxe resultados significativamente superiores, quando comparado ao tratamento padrão isolado em praticamente todos os desfechos avaliados, além de perfil de seguração comparável ao tratamento atual. Na avaliação econômica, a adição de eltrombopague ao tratamento padrão trouxe vantagens clínicas e econômicas, mostrando ser custo-efetiva. Assim também, na análise de impacto orçamentário, a ampliação de seu uso, considerando-se que a tecnologia já está incorporada no SUS para o tratamento de TPI, trouxe economia de recursos em todos os cenários avaliados. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: No dia 09 de março de 2022, em sua 106ª Reunião Ordinária, os membros da Conitec deliberaram que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à ampliação de uso do eltrombopague para o tratamento adicional a imunossupressor em pacientes adultos com anemia aplástica grave. Considerou-se que as evidências apresentadas demonstraram eficácia e segurança acerca do tratamento proposto frente às alternativas terapêuticas já disponíveis no SUS, além de ser custo-efetivo e apresentar economia de recursos para o SUS. CONSULTA PÚBLICA: Foi realizada no período de 04/04/2022 a 25/04/2022. Foram recebidas 51 contribuições, sendo 21 pelo formulário técnico-científico e 30 pelo formulário sobre experiência ou opinião. Todas as contribuições recebidas concordaram com a recomendação preliminar da Conitec, sendo favoráveis à ampliação de uso da tecnologia. Assim, o entendimento da Conitec não foi alterado. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Diante do exposto, os membros do Plenário da Conitec, em sua 108ª Reunião Ordinária, no dia 05 de maio de 2022, deliberaram por unanimidade recomendar a ampliação de uso do eltrombopague para o tratamento adicional a imunossupressor em pacientes adultos com anemia aplástica grave. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 728/2022. DECISÃO: Ampliar o uso do eltrombopague para o tratamento adicional a imunossupressor em pacientes adultos com anemia aplástica grave, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS conforme a Portaria nº 47, publicada no Diário Oficial da União nº 105, seção 1, página 78, em 3 de junho de 2022.

Nirmatrelvir/ritonavir para pacientes infectados por SARS-CoV-2 não hospitalizados e de alto risco / Nirmatrelvir/ritonavir for patients infected with Non-hospitalized, high-risk SARS-CoV-2

INTRODUÇÃO: Pacientes com fatores de risco como idade avançada, imunodepressão, obesidade e doenças cardiovasculares têm risco aumentado de internação, intubação e morte. De acordo com dados brasileiros, o risco de morte por Covid-19 aumenta com o número de fatores de risco que o paciente apresenta, sendo igual a 17% em pacientes com 2 fatores de risco e 76% na presença de 8 fatores de risco. Além disso, mesmo aqueles pacientes que sobrevivem a uma internação em terapia intensiva frequentemente enfrentam sequelas e representam alto custo para o sistema público. O medicamento nirmatrelvir associado ao ritonavir têm o objetivo de prevenir internações, complicações e morte. Ele é indicado para pacientes com Covid-19 leve a moderada, não hospitalizados, até 5 dias do início dos sintomas. Apesar dos avanços da vacinação no Brasil, evidências sobre a falha vacinal em idosos e imunodeprimidos destacam a importância da disponibilidade de alternativas terapêuticas para

Tezacaftor-ivacaftor para o tratamento de pacientes com fibrose cística com 12 anos de idade ou mais com mutação F508del do gene CFTR em homozigose ou com mutação F508del e uma das seguintes mutações: P67L, D110H, R117C, L206W, R352Q, A455E, D579G, 711+3A→G, S945L, S977F, R1070W, D1152H, 2789+5G→A, 3272-26A→G, e 3849+10kbC→T: [maio de 2022] / Tezacaftor-ivacaftor for the treatment of cystic fibrosis patients 12 years of age and older with F508del mutation of the CFTR gene in homozygous or F508del mutation and one of the following mutations: P67L, D110H, R117C, L206W, R352Q, A455E, D579G, 711+3A→G, S945L, S977F, R1070W, D1152H, 2789+5G→A, 3272-26A→G, and 3849+10kbC→T: [May 2022]

INTRODUÇÃO: A Fibrose Cística é uma doença grave e rara, que comete vários sistemas orgânicos com repercussão direta na qualidade de vida de pacientes e familiares, bem como reduz significativamente a sobrevida dos portadores da enfermidade. Tezacaftor-ivacaftor têm mecanismos de ação complementares. Tezacaftor facilita o processamento celular e o tráfico de formas normais e mutantes de CFTR, para aumentar a quantidade de proteína CFTR madura enviada à superfície celular. O ivacaftor é um potencializador da proteína CFTR que aumenta a probabilidade de abertura do canal na superfície da célula para melhorar o transporte de cloreto. Para a atividade adequada de ivacaftor, a proteína CFTR deve estar presente na superfície da célula. O ivacaftor pode aumentar a quantidade de proteína CFTR na superfície da célula levada pelo tezacaftor, levando a um aumento adicional do transporte de cloreto, quando comparado a qualquer substância ativa sozinha. O efeito combinado do tezacaftor e do ivacaftor é o aumento da quantidade e função da proteína CFTR na superfície celular, resultando no aumento do transporte de cloreto. PERGUNTA: Tezacaftor-ivacaftor é efica

Baricitinibe para tratamento de pacientes adultos com Covid-19 hospitalizados que necessitam de oxigênio por máscara ou cateter nasal, ou que necessitam de alto fluxo de oxigênio ou ventilação não invasiva / Baricitinib for the treatment of hospitalized adult patients with Covid-19 who require oxygen by mask or nasal catheter, or who require high flow oxygen or non-invasive ventilation

INTRODUÇÃO: O baricitinbe, um imunomodulador que atua sobre a atividade da IL-6 (citocina pró-inflamatória), pode representar uma estratégia para o tratamento de pacientes com COVID-19 que tiveram comprometimento pulmonar devido a resposta hiperinflamátoria desencadeada pela tempestade de citocinas característica na infecção causada pelo vírus SARS-COV2. TECNOLOGIA: Baricitinibe (Olumiant®). EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Para seleção das evidências clínicas foi conduzida uma revisão sistemática da literatura em busca de ensaios clínicos randomizados (ECR), estudos observacionais (mundo real) e revisões sistemáticas que avaliassem os efeitos do baricitinibe como monoterapia ou associado aos cuidados usuais - definidos aqui como 'terapia padrão' (corticoesteróides sistêmicos, anticoagulantes, antimicrobianos/antivirais) no tratamento de pacientes adultos com COVID-19, hospitalizados e que necessitam de suplementação de oxigênio (máscara ou cateter nasal, alto fluxo de oxigênio ou ventilação não invasiva). As buscas eletrônicas foram realizadas nas bases de dados: the Cochrane Library, MEDLINE via Pubmed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), EMBASE e Centre for Reviews and Dissemination (CRD). O risco de viés dos estudos primários incluídos foi avaliado pelas ferramentas Risk of Bias versão 2 da Cochrane (para ECR) ou ROBINS-I (para estudos observacionais), e a qualidade metodológica das revisões sistemáticas foi avaliada pela ferramenta AMSTAR-2. A qualidade da evidência foi avaliada pelo sistema GRADE. Seis artigos foram incluídos na presente revisão, sendo dois deles referentes a um ensaio clínico randomizado (ECR), um estudo observacional e três revisões sistemáticas com meta-análise (RSMA), sendo uma

Nirmatrelvir-ritonavir (Paxlovid) para el tratamiento de pacientes con COVID-19: [17 de marzo de 2022] / Nirmatrelvir-ritonavir (Paxlovid) for the treatment of patients with COVID-19: [March 17, 2022]

INTRODUCCIÓN: El nirmatrelvir es un inhibidor de la proteasa que se administra por vía oral, que demostró ser activo frente a MPRO, una proteasa viral que desempeña un papel esencial en la replicación viral al escindir las 2 poliproteínas virales. 15 Además, ha demostrado actividad antiviral frente a todos los coronavirus que se sabe que infectan a los humanos. 16 El nirmatrelvir es empaquetado con ritonavir (como Paxlovid), un inhibidor del citocromo P450 (CYP) 3A4 y agente potenciador farmacocinético, que se ha utilizado para potenciar los inhibidores de la proteasa del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La coadministración tiene como objetivo aumentar las concentraciones de nirmatrelvir al rango terapéutico objetivo. El 22 de diciembre de 2021, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, su siglas en inglés Food and Drug Administration) emitió una autorización de uso de emergencia para nirmatrelvir potenciado con ritonavir para el tratamiento de pacientes con COVID-19 leve a moderado de ≥12 años y un peso de ≥ 40 kg que están dentro de los 5 días de inicio de los síntomas y con alto riesgo de progresar a enfermedad grave. 17,18 Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) aún no ha autorizado la comercialización del medicamento para este fin. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar parámetros de eficacia, seguridad, conveniencia y recomendaciones disponibles acerca del empleo de nirmatrelvir-ritonavir para el tratamiento de pacientes con COVID-19 en Argentina. MÉTODOS: Teniendo en cuenta la velocidad con la que la información relacionada con la pandemia aparece y se modifica (link), se desarrolló un protocolo sustentado en proyectos que resume activamente la evidencia científica a medida que la misma se hace disponible. Con este fin se utilizó la plataforma L- ove de Epistemonikos para identificar revisiones sistemáticas "vivas". Se seleccionaron aquellas con una calidad metodológica apropiada evaluada a través de la herramienta AMSTAR-2, y que a su vez llevaran un proceso de actualización frecuente.19 De cada una de las revisiones sistemáticas identificadas se extractaron los efectos de la intervención sobre los desenlaces priorizados como importantes o críticos y la certeza en dichos efectos. Para la priorización de los desenlaces se adoptó una perspectiva desde el paciente considerando sus potenciales preferencias. La selección se realizó por consenso entre los autores y supervisores del informe considerando los resultados de múltiples ejercicios de priorización publicados, realizados en el marco del desarrollo de distintas guías de práctica clínica.20­23 Se seleccionaron "mortalidad", "ingreso en asistencia ventilatoria mecánica", "tiempo hasta resolución de síntomas", "hospitalización", "eventos adversos graves" como desenlaces críticos. Adicionalmente, se extractaron datos relacionados con efectos de subgrupo potencialmente relevantes para la toma de decisión, con especial énfasis en el tiempo de evolución, la severidad de la enfermedad y el estado de vacunación. En los casos en que no fue reportado por las revisiones sistemáticas incluidas, se calculó el efecto absoluto de las intervenciones en pacientes vacunados, tomando el riesgo basal reportado para pacientes no vacunados multiplicado por un riesgo relativo de 0,1 según el efecto de la vacunación observado en distintos estudios y sistemas de vigilancia.24­26 Para confeccionar las conclusiones en el efecto de las intervenciones evaluadas sobre los desenlaces priorizados, utilizamos lineamientos publicados, específicamente desarrollados a tal fin. RESULTADOS: Se identificaron dos sistemáticas que cumplieron con los criterios de inclusión del presente informe y reportaron resultados: Se identificó un ECA que incluyó 2.085 pacientes en los que nirmatrelvir-ritonavir se comparó con el tratamiento estándar en pacientes con COVID-19. Se describen los efectos absolutos y la certeza en dichos efectos de nirmatrelvir-ritonavir para pacientes con COVID-19. Los pacientes incluidos en el estudio no habían recibido un esquema completo de vacunación, por lo que no se realizó un análisis de subgrupos según el estado de vacunación. Sin embargo, un análisis de subgrupo según la presencia o no de anticuerpos anti SARS-CoV-2 en suero al momento de ingresar al estudio sugiere que los beneficios observados podrían ser mayores, o incluso limitarse, para aquellos pacientes que no posean inmunidad previa. Luego de la aprobación de emergencia por la FDA de nirmatrelvir-ritonavir (Paxlovir), el Departamento de Salud de los Estados Unidos estimó que tendrá distribuidos para el mes de marzo de 2022, a través del Organismo de Emergencia Pública en Salud, un total de 513.830 dosis a un costo unitario de 520 USD por 5 días de tratamiento; llevando a un gasto total de más de 266 millones de dólares (266.760 000 USD).32,33 La tecnología no está autorizada aún para su comercialización en Argentina para su uso en personas con COVID-19. La vía de administración oral podría asociarse con mayor facilidad de uso; sin embargo, no se conoce la disponibilidad del laboratorio para responder a la demanda sin afectar la equidad en la distribución en nuestro país. CONCLUSIONES: El cuerpo de la evidencia muestra que nirmatrelvir-ritonavir tiene un efecto incierto sobre la mortalidad en pacientes con COVID-19 leve o moderada de reciente comienzo, con factores de riesgo para progresar a enfermedad grave que no han sido vacunados. En esta población, probablemente disminuya la necesidad de hospitalización sin aumentar los eventos adversos severos. Esta tecnología no ha sido probada en personas vacunadas ni en otros escenarios. La tecnología no está autorizada para su comercialización por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) de nuestro país. Aunque la forma de administración oral es simple, la experiencia en otros países muestra que el costo comparativo estimado es elevado, la población objetivo es muy alta y podrían existir además problemas de suministro y distribución que afecten la disponibilidad y la equidad en la distribución. Las guías de práctica clínica de alta calidad metodológica actualizadas entregan recomendaciones discordantes en cuanto a su uso. Aquellas que recomiendan en forma condicional a favor se basan en el beneficio observado en personas de muy alto riesgo, no vacunadas, con enfermedad de reciente comienzo, y su facilidad de administración. Las que entregan recomendaciones en contra se basan en el costo comparativo muy elevado, para una población objetivo muy amplia y la baja certeza en su efecto sobre la mortalidad.

Casirivimab e imdevimab para COVID-19 en pacientes con variante negativa para Ómicron / Casirivimab and Imdevimab to Treat Covid-19 in Patients Negative for the Omicron Genotype

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la infección por COVID-19 como una pandemia. Desde ese momento la circulación del virus SARS-CoV-2 se ha reportado en más de 200 países, con más de 395.000.000 casos activos a la fecha, y una mortalidad del tres por ciento (5.700.000 casos). El total de vacunados con dos dosis en el mundo es cercano al 77% de la población y un 30% con dosis de refuerzo por la aparición de nuevas cepas. El Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, del inglés Centers for Disease Control and Prevention) identificaron dos variantes del virus (SARS-CoV-2) que causa COVID-19: la la cual es casi dos veces más contagiosa que las variantes anteriores y puede causar una enfermedad más grave y la variante ómicron (B.1.1.529), variante que podría propagarse con más facilidad que otras y producir una enfermedad menos grave en personas vacunadas con dos o tres dosis. La Red Regional de Vigilancia Genómica de COVID-19 (GISAID) publico el 25 de enero 2022 que entre 372.680 secuencias registradas con muestras recolectadas en los últimos 30 días, 332.155 (89,1%) pertenecen a Ómicron, en tanto, 39.804 (10,7%) corresponden a Delta, 28 (<0,1%) Gamma, cuatro (<0,1%) Alpha y dos (<0,1%) otras variantes circulantes (VOIs Mu y Lambda). El período de incubación de la infección es de, entre dos a 14 días. La mayor parte de los contágios se producen de persona a persona, siendo altamente transmisible. La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales. 3 variante delta (B.1.617.2). TECNOLOGÍA: La combinación de casirivimab e imdevimab (conocido como Ronapreve®, o REGEN-COV®2, fabricado por Regeneron Pharmaceuticals) está constituido por una combinación de anticuerpos monoclonales de inmunoglobulina humana tipo G-1 kappa (IgG1κ) (casirivimab) y lambda (IgG1λ) (imdevimab) obtenidos a través de ADN recombinante en cultivo de suspensión de células de ovario de hamster chino. La proteína Spike del adenovirus consiste en dos subunidades funcionales, S1 y S2, además del dominio de unión RBD (de su sigla en inglés receptor binding domain), que se encuentra dentro de la subunidad S1. Así, el receptor RBD de la proteína Spike del SARS-CoV-2 se une al dominio peptidasa de la enzima convertidora de la angiotensina II (ECA II) iniciando la introducción del virus en la superficie de la célula del huésped. La subunidad S2 facilita la fusión con la membrana celular, puesto que contiene la maquinaria de fusión. El proceso de enclavamiento de la proteína Psique tiene lugar en dos pasos: un enclavamiento denominado prime, y posteriormente un enclavamiento de activación en un lugar situado entre los dominios S1 y S2. La combinación de estos anticuerpos anti monoclonales actúa bloqueando la unión al receptor ACE2 en la célula humana uniéndose al receptor RBD, ubicado en la proteína Spike del SARS-CoV-2. En dos sitios diferentes de forma simultánea, evitando así la evasión de reconocimiento surgida por mutaciones a nivel de la glicoproteína S presentes en mayor o menor grado en las variantes de SARS-CoV-2. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de casirivimab e imdevimab para pacientes con COVID-19 variante negativo para ómicron. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron una RS, cuatro ECAs, dos estudios de cohortes retrospectiva, un estudio de vida real, cinco GPC, tres evaluaciones de tecnologías sanitarias, dos evaluaciones económicas, y doce informes de políticas de cobertura para el uso casirivimab e imdevimab (REGEN-COV®) para Covid-19. Los estudios fueron realizados antes de la aparición de las distintas cepas del SARS-CoV-2 (variante Delta y Ómicron). CONCLUSIONES: No se ha encontrado evidencia que evalúe el uso de casirivimab e imdevimab en pacientes con distintas variantes (delta u ómicron) y en diferentes momentos epidemiológicos de la pandemia. La evidencia que se presenta a continuación se refiere a variantes no-ómicron. Evidencia de moderada calidad muestra que la combinación de casirivimab e imdevimab (Ronapreve, REGEN-COV®) en pacientes con COVID-19 con test positivo, seronegativos (no vacunados) asintomáticos, o sintomáticosleves-moderados con factores de riesgo (mayores a 65 años, obesidad, diabetes, enfermedades respiratorias, insuficiencia renal, inmunosuprimidos), probablemente produce un beneficio neto considerable en la reducción de las tasas de hospitalización y reducción de la carga viral, y un beneficio neto menor en las tasas de mortalidad por COVID-19, cuando se compara con placebo más estándar de cuidado. Evidencia de moderada calidad muestra que la combinación de casirivimab e imdevimab en contactos estrechos de pacientes con COVID-19 produce un beneficio neto considerable en la reducción de las tasas de infección viral por SARS-CoV-2 cuando se compara con placebo más estándar de cuidado. Evidencia de moderada calidad muestra que la combinación de casirivimab e imdevimab en personas hospitalizadas seropositivas por infección o vacunación para SARS-CoV-2 produce un beneficio marginal o nulo en la reducción de la mortalidad ya que no ha mostrado diferencias cuando se lo compara con el estándar de tratamiento. Evidencia de moderada calidad muestra que la combinación de casirivimab e imdevimab en personas hospitalizadas con infección por SARS-COV-2 y con cuadro de COVID-19 produce un beneficio marginal o nulo en la reducción de la mortalidad ya que no ha mostrado diferencias cuando se lo compara con el estándar de tratamiento. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos no autorizó su uso en pacientes con la variante ómicron por falta de eficacia en estudios in vitro. Se encontró heterogeneidad en las recomendaciones en las distintas guías de práctica clínica. Estados Unidos, Francia y Australia sugirieren su uso en casos sospechosos y en pacientes con infección SARS CoV-2 leves a moderadas con comorbilidades (2020-2021). La Organización Mundial de la Salud (diciembre 2021), aconseja su uso solo en pacientes con comorbilidades, catalogados como de alto riesgo de hospitalización que no estén vacunados y en pacientes con enfermedad moderada a severa con anticuerpos negativos para SARS-CoV-2. El Reino Unido (enero 2022) recomienda su uso, en pacientes de 12 años o más que estén hospitalizados por otras causas no vacunados para evitar infecciones intrahospitalarias por SARS-CoV-2. Los financiadores de salud pública de Brasil y México no brindan cobertura a este tratamiento. En una evaluación económica realizada en Brasil, el uso de esta tecnología en pacientes hospitalizados por COVID-19 no ha resultado ser costo-efectiva.

Tezacaftor-ivacaftor para o tratamento de pacientes com fibrose cística com 12 anos de idade ou mais com mutação F508del do gene CFTR em homozigose ou com mutação F508del e uma das seguintes mutações: P67L, D110H, R117C, L206W, R352Q, A455E, D579G, 711+3A→G, S945L, S977F, R1070W, D1152H, 2789+5G→A, 3272-26A→G, e 3849+10kbC→T: [fev. 2022] / Tezacaftor-ivacaftor for the treatment of cystic fibrosis patients 12 years of age and older with a homozygous F508del mutation of the CFTR gene or with an F508del mutation and one of the following mutations: P67L, D110H, R117C, L206W, R352Q, A455E, D579G, 711+3A→G, S945L, S977F, R1070W, D1152H, 2789+5G→A, 3272-26A→G, and 3849+10kbC→T: [Feb. 2022]

INTRODUÇÃO: A Fibrose Cística é uma doença grave e rara, que acomete vários sistemas orgânicos com repercussão direta na qualidade de vida de pacientes e familiares, bem como reduz significativamente a sobrevida dos portadores da enfermidade. Tezacaftor-ivacaftor têm mecanismos de ação complementares. Tezacaftor facilita o processamento celular e o tráfico de formas normais e mutantes de CFTR, para aumentar a quantidade de proteína CFTR madura enviada à superfície celular. O ivacaftor é um potencializador da proteína CFTR que aumenta a probabilidade de abertura do canal na superfície da célula para melhorar o transporte de cloreto. Para a atividade adequada de ivacaftor, a proteína CFTR deve estar presente na superfície da célula. O ivacaftor pode aumentar a quantidade de proteína CFTR na superfície da célula levada pelo tezacaftor, levando a um aumento adicional do transporte de cloreto, quando comparado a qualquer substância ativa sozinha. O efeito combinado do tezacaftor e do ivacaftor é o aumento da quantidade e função da proteína CFTR na superfície celular, resultando no aumento do transporte de cloreto. TECNOLOGIA: Tezacaftor-ivacaftor (Symdeko®). PERGUNTA: Tezacaftor-ivacaftor é eficaz,seguro e custo-efetivo no tratamento de FC homozigótica para a mutação F508del ou heterozigótica para essa mutação e com uma outra mutação no gene CFTR responsivo ao tezacaftor-ivacaftor em pacientes com 12 anos de idade ou mais, quando comparado à terapia de suporte atualmente disponível no SUS? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Dois ECR duplo cegos (EVOLVE e EXPAND) forneceram evidências sobre a eficácia e segurança do tezacaftor-ivacaftor em pacientes com FC com idade ≥ 12 anos que tenham duas cópias da mutação F508del, ou que tenham uma cópia da mutação F508del e pelo menos uma das seguintes mutações no gene da FC: P67L, D110H, R117C, L206W, R352Q, A455E, D579G, 711+3A→G, S945L, S977F, R1070W, D1152H, 2789+5G→A, 3272-26A→G, e 3849+10kbC→T. Tezacaftor-ivacaftor proporcionou melhora no escore do domínio respiratório do CFQ-R até a semana 24 de 5,1 pontos (IC95%: 3,2-7,0) e a alteração média da linha de base do estudo para a média da semana 4 e semana 8 foi de 11,1 (IC95%: 8,7-13,6; p<0,001) pontos. Houve melhora na função respiratória no estudo EVOLVE comparado ao placebo (diferença média de quadrados mínimos ao longo de 24 semanas de 4,0 pontos percentuais; IC 95%, 3,1-4,8; p<0,001) e no estudo EXPAND, a diferença média dos mínimos quadrados desde o início do estudo até a semana 4 e semana 8 foi de 6,8 (IC95%: 5,7-7,8) pontos percentuais (p<0,001) versus ivacaftor. Tezacaftor-ivacaftor também proporcionou 35% menos risco de ocorrência de exacerbações pulmonares no estudo EVOLVE com RR = 0,65 (IC 95%: 0,48-0,88; p=0,005) e de 46% menos risco no estudo EXPAND com RR = 0,54 (IC 95%: 0,26-1,13; p=0,10). Em relação ao estado nutricional avaliado por meio do IMC, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas. A concentração de cloreto no suor foi reduzida em 10,1 mmol/L no estudo EVOLVE (IC95%; -11,4 a -8,8) e em comparação com aqueles que receberam placebo: tezacaftor-ivacaftor, -9,5 mmol/L (IC95%: -11,7, -7,3; p<0,001) e versus ivacaftor foi de -5,1 mmol (IC95%: -7,0 a -3,1; p<0,001) no estudo EXPAND. Não foram identificados óbitos nos estudos e a frequência de eventos adversos foi menor nos pacientes do grupo tezacaftorivacaftor comparado a ivacaftor isolado ou placebo. A qualidade da evidência foi considerada moderada para todos os desfechos avaliados de acordo com a ferramenta GRADE. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O demandante apresentou um modelo de microssimulação para avaliar a razão de custoefetividade incremental (RCEI) com o uso, durante toda a vida, de tezacaftor-ivacaftor em combinação ao tratamento padrão para pacientes com FC com idade ≥12 anos homozigotos para a mutação F508del do gene CFTR (F/F) ou heterozigotos para a mutação F508del e uma segunda mutação associada à atividade residual de CFTR (F/RF), em comparação com o tratamento padrão isolado no SUS. Observou-se que tezacaftor-ivacaftor resultou em 7,87 anos de vida (AV) adicionais não descontados e 2,055 QALY incrementais descontados, culminando em uma RCEI de R$ 1.549.120,03/AV ganho e de R$ 1.580.752,23/QALY adicional. Destaca-se que os valores empregados podem ter sido subestimados por terem considerado a isenção de impostos, portanto, a RCEI pode ser superior, variando de 18% (somente ICMS) até 32,3% (incidência de todos os tributos). Além disso, em diferentes cenários com a variação de parâmetros, como descontos e componentes de custo, a RCEI da população total (ponderada) variou de R$ 551.274,00 a R$ 1.745.304,41. Nas análises de sensibilidade determinística univariada, os parâmetros que mais afetaram a RCEI foram a redução do declínio de ppVEF1, a adesão ao tratamento após o período de acompanhamento dos ensaios clínicos e aos valores de utilidade por gravidade da doença. A partir do diagrama de custo-efetividade da análise de sensibilidade probabilística, observou-se que tezacaftor-ivacaftor é consistentemente mais eficaz e mais caro em comparação com o tratamento padrão isoladamente. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Para se estimar a população elegível ao tezacaftor-ivacaftor no modelo de impacto orçamentário, foram utilizados dados do DATASUS com os CIDs de FC e os percentuais advindos de dados epidemiológicos no Brasil, considerado a genotipagem e a prevalência das mutações com indicação para o medicamento. Assim, estimouse que a incorporação de tezacaftor-ivacaftor no SUS resultará em um impacto orçamentário incremental acumulado de R$ 592.270.679,72 em cinco anos. Entretanto, destaca-se que os valores podem estar subestimados por ter sido considerada a isenção de impostos, portanto, um acrescimento de 18% a 32,3% pode fazer com que o impacto incremental varie de R$ 698.879.402,07 a R$ 783.574.109,27, no acumulado de cinco anos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram encontrados os medicamentos elexacaftor (em combinação com tezacaftor e ivacaftor) e VX-121 (em combinação com tezacaftor e deutivacaftor), ambos moduladores de CFTR, sendo que a associação elexacaftor + tezacaftor + ivacaftor apresenta-se sem registro na ANVISA, constando registro na agência europeia (EMA) datada de 2020 e na agência norte americana (FDA) em 2019. Em setembro de 2020, esta tecnologia foi avaliada na agência canadense CADTH, recebendo recomendação favorável mediante atendimento de condições específicas. Para a associação de VX-121 + tezacaftor + deutivacaftor, não há ainda registros em nenhuma das três agências referidas e o estudo clínico ainda está em fase de recrutamento. CONSIDERAÇÕES FINAIS: As evidências selecionadas, consideradas de qualidade moderada, demonstraram respostas superiores com o uso da associação tezacaftor-ivacaftor, quando comparada a placebo ou ivacaftor isoladamente, em todos os desfechos avaliados, à exceção no ganho de IMC. A análise de custo-efetividade realizada demonstrou uma RCEI de R$ 1.549.120,03/AV ganho e de R$ 1.580.752,23/QALY adicional, variando a depender dos parâmetros considerados. Já o impacto orçamentário incremental, foi estimado em R$ 592.270.679,72, no acumulado de cinco anos, podendo variar entre R$ 698.879.402,07 e R$ 783.574.109,27 em cinco anos, quando considerada a incidência de impostos. PERSPECTIVA DO PACIENTE: A chamada pública de número 49/2021 para participar da Perspectiva do Paciente foi aberta de 13/08/2021 a 27/08/2021 e nove pessoas se inscreveram. A indicação dos representantes titular e suplente para fazer o relato da experiência foi feita a partir de definição consensual por parte do grupo de inscritos. No relato, a participante descreveu como o uso do medicamento afetou positivamente sua qualidade de vida ao promover redução significativa da dificuldade de respirar, do cansaço, da produção de secreção e de manifestações intestinais. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, o Plenário da Conitec, em sua 105ª Reunião Ordinária, no dia 09 de fevereiro de 2022, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação no SUS de tezacaftor-ivacaftor no tratamento de pacientes com fibrose cística (FC) com 12 anos de idade ou mais que tenham duas cópias da mutação F508del, ou que tenham uma cópia da mutação F508del e pelo menos uma das seguintes mutações no gene da FC: P67L, D110H, R117C, L206W, R352Q, A455E, D579G, 711+3A→G, S945L, S977F, R1070W, D1152H, 2789+5G→A, 3272-26A→G, e 3849+10kbC→T, foi considerada que há fragilidade na evidência científica apresentada e elevado impacto orçamentário. A matéria foi disponibilizada em consulta pública.

Alfaepoetina para o tratamento de pacientes adultos com Síndrome Mielodisplásica de Baixo Risco / Epoetin alfa for the treatment of adult patients with Low-Risk Myelodysplastic Syndrome

INTRODUÇÃO: A SMD é uma neoplasia hematológica que inclui um grupo heterogêneo de doenças clonais da células-tronco hematopoiéticas (CTH) caracterizadas por hematopoiese ineficaz, citopenia(s) no sangue periférico e com potencial para evoluir para leucemia mieloide aguda. A presença de citopenia(s) no sangue periférico, definida(s) como hemoglobina < 10g/L, contagem absoluta de neutrófilos < 1,8x109 /L, e/ou plaquetas, < 100x109 /L, associada a alterações displásicas no sangue periférico e medula óssea, na ausência de outras doenças sistêmicas que justifiquem a(s) citopenia(s), são fundamentais para o diagnóstico e classificação desse grupo de doenças. Alfaepoetina é uma eritropoietina humana recombinante, que é quase idêntica ao hormônio eritropoietina endógeno (EPO). A alfaepoetina induz a eritropoiese de uma maneira dependente da dose, mas não afeta a expectativa de vida dos eritrócitos. A presente análise objetiva avaliar a ampliação de uso da alfaepoetina para o tratamento de pacientes adultos com SMD-BR e anemia, que já é utilizada no Brasil para outras indicações. Pergunta: "Para pacientes adultos com SMD-BR, o uso da alfaepoetina quando comparada ao suporte transfusional é seguro, eficaz e custo-efetivo?" Evidências clínicas: Dois ensaios clínicos randomizados (ECR), que utilizaram alfaepoetina subcutânea comparada com grupos placebos, foram selecionados a partir de uma busca bibliográfica conduzida nas bases PubMed, EMBASE e Cochrane Reviews. Uma metanálise foi realizada considerando esses dois estudos, totalizando 123 pacientes incluídos no grupo intervenção e 80 pacientes incluídos no grupo controle. Como resultado, a resposta eritroide alcançada foi de 33,3% no grupo intervenção e 7,5% no grupo controle, levando a um risco relativo (RR) de 4,34 (IC95% 1,91-9,85). Além da resposta eritroide a metanálise avaliou a segurança da alfaepoetina, obtendo valores semelhantes de eventos adversos no grupo intervenção e controle, alcançando RR de 0,96 (IC95% 0,69-1,34). Apenas um estudo avaliou a qualidade de vida, e não houve diferença nesse desfecho entre os grupos em qualquer período. Entretanto, a qualidade de vida na semana 24 foi significativamente diferente entre os pacientes que responderam à alfaepoetina e o grupo placebo (Escore do índice EQ-5D p = 0,034). A qualidade da evidência, segundo o GRADE, foi classificada como moderada para todos os desfechos, com exceção da sobrevida, para qual não se obteve resultados na literatura. Avaliação econômica: Foi realizada uma análise de custo-efetividade por meio de árvore de decisão com cinco anos de horizonte temporal, comparando alfaepoetina com o suporte transfusional. Como resultados, observou-se uma redução de custos de R$ 7.659,52/ano por paciente e uma Razão de Custo-Efetividade Incremental (RCEI) de - R$ 294,38 com alfaepoetina, havendo economia, já que o medicamento é mais eficaz e tem menor custo de tratamento na SMD-BR. Além disso, a análise de sensibilidade determinística univariada, considerando maior preço da tecnologia ou redução no percentual de pacientes em tratamento de sobrecarga de ferro, confirmou que a utilização de alfaepoetina representa menor custo de tratamento. Análise de impacto orçamentário: Nos três cenários apresentados a incorporação da alfaepoetina resulta em economia de recursos de até 51,9%, em relação ao cenário referência (suporte transfusional). Em cinco anos, a incorporação da alfaepoetina pode gerar economia de recursos de até R$ 321 milhões. Na análise de sensibilidade univariada, considerando-se dois cenários apresentados, há economia de recursos entre R$ 32 milhões e R$ 55 milhões, em cinco anos. Monitoramento do Horizonte Tecnológico: Foram identificados dois medicamentos no horizonte tecnológico, tais como luspatercept, aprovado em 2020 no FDA e na EMA para o tratamento de anemia em adultos com SMD de risco muito baixo a intermediário e que falharam aos estimulantes de eritropoiese, mas sem registro na Anvisa para qualquer indicação; e roxadustat, aprovado na EMA em 2021 para o tratamento de anemia em pacientes com insuficiência renal crônica, mas sem registro na Anvisa e FDA para qualquer indicação. Considerações finais: A evidência considerada foi composta por dois ECR de qualidade moderada de acordo com o GRADE, sendo que ambos estudos apresentam resultados favoráveis quanto ao desfecho resposta eritroide e segurança, conforme metanálise condizida. A análise de custo-efetividade encontrou que em relação ao suporte transfusional, o uso da alfaepoetina proporcionaria a redução de custos de R$ 7.659,52/ano por paciente e que a RCEI com o uso da alfaepoetina foi de - R$ 294,38, ou seja, há uma economia com o uso dessa tecnologia para o tratamento da SMD-BR. Na avaliação de impacto orçamentário, a incorporação da alfaepoetina resulta em economia de recursos de até 51,9% (até R$ 321 milhões), em relação ao cenário referência (suporte transfusional). Recomendação preliminar da Conitec: O Plenário da Conitec, em sua 104ª Reunião Ordinária, no dia 08 de dezembro de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à ampliação de uso da alfaepoetina para o tratamento de pacientes com Síndrome Mielodisplásica de Baixo Risco com indicação de uso no SUS. Os membros da Conitec consideraram os resultados apresentados (resposta eritroide, qualidade de vida, segurança e avaliação econômica), bem como os argumentos relacionados ao acesso ao medicamento, levantados pelo Plenário, para tomar essa decisão. Consulta pública: A Consulta Pública nº 119 foi realizada entre os dias 28/12/2021 e 17/01/2022. Foram recebidas 45 contribuições, sendo 10 técnico-científicas e 35 sobre experiência ou opinião. Em geral, todas as contribuições concordaram com a recomendação inicial da Conitec, principalmente reforçando a necessidade de ampliação de uso do medicamento. Assim, o Plenário da Conitec entendeu que não houve argumentação suficiente para mudança de entendimento acerca de sua recomendação preliminar. Recomendação final da Conitec: O Plenário da Conitec, em sua 105ª Reunião Ordinária, no dia 09 de fevereiro de 2022, deliberou por maioria simples recomendar a ampliação de uso da alfaepoetina para o tratamento de pacientes com Síndrome Mielodisplásica de Baixo Risco conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Os membros da Conitec consideraram que as evidências científicas sobre o medicamento demonstratam que sua ampliação de uso no SUS seria benéfica aos pacientes com SMD-BR. Além disso, deliberou-se que o presente Relatório de Recomendação seja encaminhado à Anvisa ao final do processo, com o intuito de se esclarecer questões relativas à utilização da alfaepoetina para o tratamento da SMD-BR no Brasil, do ponto de vista regulatório. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 694/2022. Decisão: Ampliar o uso da alfaepoetina para o tratamento de pacientes com síndrome mielodisplásica de baixo risco, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS conforme a Portaria nº 45, publicada no Diário Oficial da União nº 95, seção 1, página 88, em 20 de maio de 2022.

Cost-utility analysis of traditional drug therapy with and without exercise program for hypertensive patients in real-life data primary health care

Abstract Aim: The study aimed to conduct a cost-utility analysis of traditional drug therapy (TDT) provided for hypertensive patients at primary care in comparison to the protocol based on combination with an exercise program (TDT+E) in real-life conditions, adopting a health system perspective. Methods: Longitudinal study based on enrollment of 49 hypertensive adults distributed into two groups, for 12 months. Quality-adjusted life years were estimated using health-related quality of life. Direct health care costs were calculated including inputs and human resources in primary care from medical records. Sensitivity analysis was performed based on multivariate and probabilistic scenarios. Results: Incremental cost-effectiveness ratios of TDT+E in comparison to TDT were +79.69. Sensitivity analysis showed that TDT+E presented advantages considering uncertainties. Conclusion: Our findings show that exercise programs may improve quality of life and life expectancy among hypertensive patients.

Baricitinib en pacientes con COVID-19 / Baricitinib in COVID-19 patients

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la infección por COVID-19 como una pandemia. Desde ese momento hasta el 29 de Octubre 2021, la circulación del virus SARS-CoV-2 se ha reportado en más de 200 países con más de 240.000.000 casos confirmados a la fecha y una mortalidad del dos por ciento. 2 En Argentina hasta 29 de Octubre 2021, se confirmaron 5.284.485 casos de los cuales 2,9% fallecieron (115.889). Los signos y síntomas asociados a la enfermedad son variables siendo los más frecuentes: tos (50%), fiebre (43%), mialgias (36%) y cefalea (34%) y alrededor del 10% de los pacientes presentan anosmia y/o ageusia.3 Se estima que la enfermedad puede cursar en el 33% de los casos de manera asintomática, mientras que el 14% presenta un curso grave y 5% una evolución crítica de la misma. El Instituto Nacional de Salud (NIH, su sigla del inglés National Institutes of Health) describe en sus guías cinco categorías de estratificación de la enfermedad: Infección asintomática o pre sintomática: personas que dan positivo en la prueba de SARS-CoV-2 mediante una prueba virológica pero que no presentan síntomas compatibles con COVID-19. Enfermedad leve: personas que tienen alguno de los diversos signos y síntomas de COVID-19 (p. Ej., Fiebre, tos, dolor de garganta, malestar general, dolor de cabeza, dolor muscular, náuseas, vómitos, diarrea, pérdida del gusto y el olfato) pero que no tiene dificultad para respirar, disnea o imágenes anormales del tórax. Enfermedad moderada: individuos que muestran evidencia de enfermedad de las vías respiratórias inferiores durante la evaluación clínica o las imágenes y que tienen una saturación de oxígeno (SpO2) ≥94% en el aire ambiente al nivel del mar. Enfermedad severa: personas que tienen una SpO2 <94% en el aire ambiente al nivel del mar, una relación entre la presión parcial arterial de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado (PaO2 / FiO2) <300 mm Hg, una frecuencia respiratoria> 30 respiraciones / min, o infiltrados pulmonares> 50%. Estos pacientes pueden experimentar un rápido deterioro clínico. La terapia de oxígeno debe administrarse inmediatamente con una cánula nasal o un dispositivo de oxígeno de alto flujo. Enfermedad crítica: personas que tienen insuficiencia respiratoria, shock séptico y / o disfunción multiorgánica. Los valores normales de la frecuencia respiratoria varían con la edad en los niños; por lo tanto, la hipoxemia debe ser el criterio principal utilizado para definir COVID-19 grave, especialmente en niños más pequeños. El primer paso crítico para la infectividad y patogénesis del SARS-CoV-2 es la entrada en las células huésped susceptibles que se unen a un receptor específico, el receptor de enzima convertidora de angiotensina-2. Se propone que la evolución tórpida de la enfermedad se debe a una tormenta de citoquinas que puede ocurrir después del séptimo a octavo día desde el inicio de los síntomas y hace referencia a una liberación excesiva y descontrolada de citoquinas pro-inflamatorias que conduce a otras complicaciones como neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiência respiratoria, shock, insuficiencia orgánica y potencialmente la muerte.8,9 Los análisis de sangre pueden revelar disminución de los glóbulos blancos a expensas de los linfocitos, aumento de los marcadores de inflamación sistémica y citoquinas como interleucina (IL) -2, IL-6, IL-7, fator estimulante de colonias de granulocitos (GC-SF), proteína inflamatoria de macrófagos 1-a (MIP-1a) y factor de necrosis tumoral a (TNF-α). 10 Una minoría de pacientes progresará a la fase crítica caracterizándose por un síndrome de hiper inflamación sistémica extra pulmonar, insuficiência respiratoria, shock y/o colapso cardiopulmonar que puede conducir a la muerte. Los inhibidores de quinasas Janus, compuesta por JAK 1, JAK 2, JAK 3 y tirosina quinasa 2, pueden actuar sobre uno o varios de estos componentes. Las quinasas participan de la cascada inflamatória mediante la regulación de transcripción de genes con la consecuente activación de células T y liberación de citoquinas como IL-2 y IL-6 entre otras. A la fecha hay tres inhibidores disponibles: baricitinib, ruxolitinib y tofacitinib. Se propone el uso de baricitinib en pacientes hospitalizados con diagnostico confirmado o presuntivo de COVID-19 y requerimiento de oxígeno suplementario. TECNOLOGÍA: Baricitinib es un inhibidor selectivo de la quinasa Janus (JAK 1 y JAK 2). Presenta un efecto dual: inhibición de la liberación de citoquinas e inhibición de la entrada de células virales mediante su alta afinidad a una proteína quinasa, reguladora de la endocitosis. Su vía de administración es oral y la dosis propuesta para pacientes mayores de nueve años es: 4mg una vez al día, durante 14 días o hasta el alta sanatorial, según lo que suceda primero. Para pacientes de 2 a 9 años, la dosis indicada es: 2mg una vez al día, durante 14 días o hasta el alta sanatorial, según lo que suceda primero. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, su sigla del inglés Food And Drug Administration) en noviembre 2020 autorizó de uso de emergencia para el tratamiento de COVID-19 el baricitinib en pacientes mayores de 2 años hospitalizados que requieren oxígeno suplementario, ventilación mecánica invasiva o no invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea. 12 En abril 2021 aprobó el uso de emergencia para baricitinib sin necesidad de utilización en asociación con remdesivir. El 29 de abril 2021, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, su sigla del inglés European Medicines Agency) inició la evaluación del uso de baricitinib en pacientes desde los 10 años de edad con COVID-19 hospitalizados que requieren oxígeno suplementario, encontrándose actualmente en evaluación de esta solicitud de autorización de comercialización. 13 En nuestro país, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) autorizó el uso de baricitinib para la indicación de tratamiento de artritis reumatoidea activa de moderada a severa en pacientes adultos. 14 En pacientes con infección por COVID-19 se encuentra autorizado dentro del marco de ensayos clínicos. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de baricitinib para infección confirmada o presuntiva por COVID-19 en pacientes mayores de 2 años hospitalizados con requerimiento de oxígeno complementario. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron dos RS, seis GPC, una evaluación económica, y nueve informes de políticas de cobertura de baricitinib para pacientes hospitalizados con COVID-19 y requerimiento de oxígeno suplementario. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad sugiere que baricitinib asociado al tratamiento estándar reduce la mortalidad y el requerimiento de asistencia respiratoria mecánica al mismo tiempo que no aumenta la incidencia de eventos adversos serios. La mayoría de las guías de práctica clínica de Estados Unidos recomiendan la asociación de Baricitinib al tratamiento estándar en pacientes adultos hospitalizados que presenten una rápida progresión en el requerimiento de oxígeno. La mayoría de los financiadores de Estados Unidos dan cobertura a baricitinib según las indicaciones aprobadas por las agencias regulatorias. El resto de los financiadores relevados no mencionan la tecnología. Una evaluación económica de Estados Unidos sugiere que baricitinib asociado al estándar de cuidado fue más efectivo y menos costoso que el estándar de cuidado solo. No se encontraron evaluaciones económicas locales acerca de la costo-efectividad de baricitinib para esta indicación.

Costo beneficio de acetaminofén en tableta en establecimientos farmacéuticos de Lima / Cost benefit of acetaminophen in tablet in pharmaceutical establishments of Lima

Introducción: La economía de los medicamentos se puede considerar como el estudio y cálculo económico detallados del medicamento, que ayuda a satisfacer las necesidades del paciente según costo, beneficio y eficacia de dicho medicamento. Objetivo: El objetivo de la investigación fue evaluar si la valoración económica de la tableta de acetaminofén 500 mg. permitirá conocer el beneficio en el costo del fármaco en los establecimientos farmacéuticos de Lima. Métodos: La investigación presenta un diseño no experimental, transversal, descriptivo y analítico. Población: 25 trabajadores de la DIGEMID con conocimientos de farmacoeconomía; muestra: 100 por ciento de la población. Para la evaluación se utilizó un cuestionario de escala Likert, basado en las dos variables cuantitativas: Valoración económica y Coste-beneficio. El tratamiento estadístico se realizó con el programa SPSS v.25. Traducción realizada con la versión gratuita del traductor www.DeepL.com/Translator Resultados: De un total de 44 presentaciones de tabletas de acetaminofén vendidas en 41 distritos de Lima, se obtuvieron siete presentaciones que ofrecen el producto a un precio elevado, siendo estas no beneficiosas en el 15,9 por ciento y se encontraron 37 establecimientos que ofrecen el medicamento a un precio medio beneficioso (84,1 por ciento). Conclusiones: La farmacoeconomía aplicada al medicamento acetaminofén presentación tableta 500 mg permitió conocer que dicho producto tiene un costo de bajo a moderado, por lo que es asequible a la población de bajos recursos. Asimismo, la evaluación económica efectuada permitirá la toma de decisiones del consumidor al momento de la compra(AU)

Introduction: The economics of medicines can be considered as the detailed economic study and calculation of the treatment, which helps to satisfy the needs of the patient according to the cost, benefit, and efficacy of said medicine. Objective: The objective of the research was to evaluate if the economic valuation of the acetaminophen 500 mg. tablet will allow to know the benefit in the cost of the drug in pharmaceutical establishments in Lima. Methods: The research presents a non-experimental, cross-sectional, descriptive, and analytical design. Population: 25 DIGEMID workers with knowledge of pharmacoeconomics; sample: 100 percent of the population. A Likert scale questionnaire was used for the evaluation, based on the two quantitative variables: Economic valuation and Cost-benefit. Statistical processing was carried out using the SPSS v.25 program. Results: From a total of 44 presentations of acetaminophen tablets sold in 41 districts of Lima, seven presentations have been obtained that offer the product at a high price, these being not beneficial and reaching 15.9 percent, 37 establishments were found They offer the drug at a helpful average price reaching 84.1 percent. Conclusions: The pharmacoeconomics applied to the drug acetaminophen 500 mg tablet presentation allowed us to know that this product has a low to moderate cost, making it affordable to the low-income population. Likewise, the economic evaluation carried out will allow decision-making at the time of purchase, which will enable the people to identify the price(AU)

Rendesivir para tratamento de pacientes com COVID-19 hospitalizados com pneumonia e necessidade de suplementação de oxigênio / Rendesivir for the treatment of patients with COVID-19 hospitalized with pneumonia and need for oxygen supplementation

INTRODUÇÃO: No dia 12 de março de 2021 a ANVISA concedeu o registro para comercialização de rendesivir no Brasil como primeiro e único medicamento com indicação aprovada em bula, para tratamento de pacientes com COVID-19 com pneumonia e necessidade de suplementação de oxigênio (baixo ou alto fluxo e ventilação mecânica não invasiva). A autorização fornecida pela ANVISA para uso do medicamento no Brasil, diverge da recomendação da OMS que desaconselha o uso do rendesivir para tratamento de pacientes hospitalizados por COVID-19, independente de sua gravidade usando como base os resultados interinos do estudo Solidarity (14). Este estudo revelou que o uso do rendesivir, assim como outros antivirais analisados, não foi capaz de reduzir de forma significativa a mortalidade geral ou de nenhum subgrupo estudado, nem retardar o início da ventilação mecânica ou reduzir o tempo de hospitalização. A redução do tempo de internação para a ANVISA foi um critério importante para o contexto brasileiro devido a constante falta de leitos disponíveis para o tratamento dos pacientes acometidos pela COVID-19. TECNOLOGIA: Remdesivir (Veklury®). PERGUNTA: O uso do rendesivir é eficaz e seguro para tratamento de pacientes hospitalizados com COVID-19 e que necessitam de suplementação de oxigênio (de baixo ou alto fluxo e ventilação mecânica não invasiva)? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: As evidências avaliadas baseiam-se em quatro ensaios clínicos randomizados, onde dois compararam rendesivir com placebo e outros dois comparando rendesivir com cuidado padrão. Foram obtidos resultados favoráveis ao rendesivir com maior probabilidade de recuperação no 29º dia (Hazard Ratio [HR] 1,29, 95%IC 1,12-1,49, p<0,001) em um dos estudos. Para o desfecho mortalidade no 29º dia, os resultados do mesmo ensaio foram significativos apenas para o subgrupo de pacientes que necessitavam de suplementação de oxigênio de baixo ou alto fluxo (HR = 0,30, 95%IC 0,14- 0,64). Ao sumarizar os dados dos quatro estudos observou-se que em pacientes hospitalizados com COVID-19, o uso do rendesivir comparado com o grupo controle não resultou em diferenças estatisticamente significativas tanto quanto os desfechos de mortalidade (Risco Relativo [RR]: 0,98, 95%IC 0,84-1,14); necessidade de ventilação mecânica (RR: 0,77, 95%IC 0,48-1,22) e recuperação (RR: 1,09, 95%IC 1,03-1,15), segundo três estudos. O rendesivir comparado com placebo e cuidado padrão pode reduzir em 25% o risco da ocorrência de eventos adversos sérios (RR: 0,75, 95%IC 0,63-0,90). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Os resultados do modelo econômico apresentado pelo demandante têm limitações que tornam incertos os resultados do modelo econômico apresentado, de forma que a sua utilização para tomada de decisão sobre a tecnologia é duvidosa. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário incremental após a proposta de redução de preço pelo demandante foi estimado em aproximadamente 28 bilhões de reais, como melhor cenário. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram identificadas oito tecnologias potenciais para a indicação clínica. O opaganib consiste no primeiro agente de uma nova classe farmacológica, a dos inibidores de esfingosina-quinases. Outro potencial medicamento para a indicação a ser administrado por via oral e em combinação ao cuidado padrão (não especificado no protocolo do estudo), é o fostamatinib. O reparixin é um análogo do ibuprofeno e sua eficácia para o tratamento de pacientes com pneumonia grave acometidos por COVID-19 está sendo avaliada. O BDB-001 e o ravulizumab têm como alvo farmacológico o fator C5a do sistema complemento. Os anticorpos monoclonais canaquinumab, mavrilimumab e tocilizumabe também estão em desenvolvimento. Além disso, foram identificados três depósitos de patentes relacionados ao rendesivir no Instituto Nacional da Propriedade Intelectual. CONSIDERAÇÕES FINAIS: O balanço entre os aspectos positivos e negativos do rendesivir foi desfavorável ao seu uso no tratamento de pacientes com COVID-19. Apesar do baixo risco de eventos adversos, houve uma baixa confiança na eficácia do medicamento, uma vez que os resultados dos estudos são discrepantes e baseados em uma análise de subgrupo de apenas um estudo. O impacto orçamentário estimado foi considerado elevado. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, a Conitec, em sua 98ª Reunião Ordinária, realizada no dia 10 de junho de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação no SUS do rendesivir para o tratamento da doença causada pelo coronavírus 2019 (COVID19), em pacientes adultos com pneumonia que requerem suplementação de oxigênio de baixo ou alto fluxo. Foi discutido, emplenária, que a evidência disponívelsobre a tecnologia emavaliação foi baseada emestudos adaptativos heterogêneos, com importantes limitações metodológicas, que podem se traduzir em resultados devidos apenas ao acaso. Além disso, o perfil de segurança do rendesivir, quando comparado aos medicamentos de cuidado padrão, mostrou que o medicamento está associado a um risco aumentado de bradicardia em pacientes diagnosticados com COVID-19. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 90 contribuições, sendo 34 contribuições técnico-científicas e 56 de experiência e opinião. Diante das argumentações apresentadas, o plenário da Conitec entendeu que não houve argumentação suficiente para mudança de entendimento acerca de sua recomendação preliminar, com base nas evidências científicas apresentadas, tampouco na redução de preço proposta pelo fabricante. Desse modo, a Comissão, diante das incertezas quanto à eficácia do medicamento, manteve a posição desfavorável à incorporação do rendesivir para o tratamento dos pacientes hospitalizados com pneumonia provocada pelo COVID-19 com necessidade de suplementação de oxigênio. DELIBERAÇÃO FINAL: O Plenário da Conitec, em sua 100ª Reunião Ordinária, no dia 05 de agosto de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação do rendesivir para o tratamento de pacientes com COVID-19 com necessidade de suplementação de oxigênio (baixo ou alto fluxo, ventilação não invasiva) no âmbito do SUS, com base nas incertezas quanto à eficácia do medicamento. Foi assinado o Registro de Deliberaçã nº 651/2021. DECISÃO: Não incorporar o rendesivir para tratamento de pacientes com Covid-19 hospitalizados com pneumonia e necessidade de suplementação de oxigênio, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 60, publicada no Diário Oficial da União nº 171, seção 1, página 77, em 9 de setembro de 2021.

Uso de tomógrafo por impedancia eléctrica en pacientes con COVID-19 / Use of electrical impedance tomograph in COVID-19 patients

CONTEXTO: En los pacientes con COVID-19, la neumonía parece ser la manifestación grave más frecuente de esta infección, caracterizada por fiebre, tos, disnea e infiltrados bilaterales en las imágenes de tórax. El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) con hipoxemia aguda profunda puede manifestarse poco después del inicio de la disnea. Se caracteriza por hipoxemia potencialmente mortal causada por hiperpermeabilidad de los capilares pulmonares resultantes de diversas enfermedades de fondo o condiciones. Aunque la neumonía COVID-19 cumple con el SDRA (Definición de Berlín), se puede considerar una enfermedad específica con características peculiares.8 Diferentes tipos de neumonitis por COVID-19 requieren diferentes estrategias de ventilación. La tomografía computarizada (TC) torácica es el estándar de oro para imágenes pulmonares en el diagnóstico y seguimiento, pero es caro, conlleva riesgo de radiación y requiere transporte de pacientes infecciosos críticamente enfermos con todos los riesgos asociados. La ecografía pulmonar es una herramienta de diagnóstico de cabecera para la evaluación de la patología pulmonar y pleural, pero la especificidad y la sensibilidad en pacientes con COVID-19 aún no se ha determinado, así como un protocolo estandarizado para su uso. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: La tomografía de impedancia eléctrica (TIE) utiliza el principio físico de la impedancia para evaluar diferentes propiedades tisulares. Se trata de una herramienta de diagnóstico que utiliza las características eléctricas del tejido para dar información de manera no invasiva, continua, a pie de cama y sin radiación. TECNOLOGÍAS ALTERNATIVAS: La tomografía computarizada funciona a través de una computadora conectada a una máquina de rayos X a fin de crear una serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo. Las imágenes se toman desde diferentes ángulos y se usan para crear vistas tridimensionales (3D) de los tejidos y órganos. A veces se inyecta un tinte en una vena o se ingiere de modo que estos tejidos y órganos se destaquen de forma más clara. Una tomografía computarizada se usa para diagnosticar una enfermedad, planificar un tratamiento o determinar si el tratamiento es eficaz. También se llama exploración por TAC, TC, tomografía axial computarizada y tomografía computadorizada. METODOLOGÍA: Un equipo multidisciplinario e independiente de conflictos de interés con los proveedores de esta tecnología, y de tecnologías alternativas realizó una evaluación de tecnología sanitaria enfocada en responder las preguntas clínicas arriba mencionadas. Estrategia de Búsqueda Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se dio prioridad a las Revisiones Sistemáticas (RS), Evaluaciones de Tecnologías sanitarias (ETS), Evaluaciones Económicas (EE), Guías de Práctica Clínica (GPC), Políticas de Cobertura (PC) de diferentes sistemas de salud, Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) y Estudios Observacionales. El rango de búsqueda fue desde Enero de 2020 hasta agosto 2021 sin ninguna restricción de idioma. La identificación de los distintos estudios se realizó mediante una búsqueda de la literatura científica en las siguientes bases de datos: en MEDLINE (PubMed), TRIP database (TRIP: Turning Research Into Practice), The Cochrane Library, Epistemonikos, BRISA (Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas), LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), PROSPERO (International prospective register of systematic reviews), IECS (Instituto de Efectividad Clínica Sanitaria). También se completó la búsqueda de literatura gris en buscadores genéricos de Internet como Google. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas y metaanálisis, ensayos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias e informes de seguridad. RESULTADOS: No se encontraron metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos controlados aleatorizados o evaluaciones de tecnologías sanitarias. Se encontraron tres documentos con reportes de casos. En el estudio de Zhao et al (2021) , se analizó el uso de la TIE en todo el manejo clínico de la ventilación en un paciente con SDRA con COVID-19. Los autores mencionan que hubo resultados positivos en las estrategias personalizadas basadas en TIE para la titulación de PEEP, posicionamiento, niveles de soporte de destete y en el uso de cánula nasal de alto flujo (HFNC) después de la extubación. CONCLUSIÓN: Para pacientes con COVID-19 moderado-severo, solo se encontraron reportes de casos, que arrojaron resultados positivos. Es importante mencionar que el diseño de este tipo de estudios presenta: subjetividad personal (generación de sesgos de medición y reporte), no permiten comparaciones, representan experiencia limitada a un investigador y la presencia de un factor de riesgo puede ser solo azar. Por lo tanto, no representan evidencia sólida para alterar la práctica clínica14. Hasta el momento, no existe evidencia para recomendar la incorporación del Tomógrafo de Impedancia Eléctrica. Es necesario el desarrollo de Ensayos Controlados Aleatorizados en pacientes con COVID-19 moderado-severo, utilizando la tecnología analizada.