ABSTRACT

Introdução: O aumento rápido da população idosa em países em desenvolvimento, aliado às mudanças no perfil epidemiológico, destaca a necessidade urgente de políticas públicas voltadas para a saúde do idoso. Objetivo: Analisar a mortalidade por neoplasias entre idosos no Brasil de 2011 a 2020, e sua relação entre alguns dados socioeconômicos. Método: Estudo ecológico. Foram calculadas taxas de mortalidade por neoplasias, padronizadas, e aplicados os modelos de regressão de Prais-Winsten, além de uma análise de agrupamentos. Resultados: Os resultados revelaram uma tendência crescente na mortalidade em todas as Unidades Federativas, com destaque para o Rio Grande do Sul e o Distrito Federal, que apresentou as maiores taxas médias. A análise de clusters identificou três agrupamentos distintos. Regiões com melhores condições socioeconômicas, como o Sul, apresentaram maior longevidade e, consequentemente, elevadas taxas de mortalidade por neoplasias. Por outro lado, as Regiões Norte e Nordeste, com piores indicadores, apresentaram menores taxas, possivelmente em razão de uma expectativa de vida mais baixa e de subnotificações. Conclusão: Esses achados ressaltam a necessidade de políticas públicas que melhorem o acesso à saúde e a qualidade dos cuidados para idosos em todo o Brasil.

Introduction: The rapid increase of the population of older adults in developing countries, combined with changes in the epidemiological profile, underscores the urgent need for public policies focused to this group of individuals. Objective: Toanalyze cancer mortality among older adults in Brazil from 2011 to 2020, and its relationship with some socio-economic data. Method: Ecological study. Cancer mortality rates were calculated and standardized, Prais-Winsten regression models were applied, in addition to a cluster analysis. Results: The results revealed a growing trend in mortality across all Brazilian states, with Rio Grande do Sul and Distrito Federal standing out with the highest average rates. Cluster analysis identified three distinct groups. The South region, among the regions with better economic conditions, presented high longevity and, consequently, higher cancer mortality rates for older adults. On the other hand, lower rates were found at the North and Northeast Regions, with worst economic indicators, possibly due to lower life expectancy and underreporting. Conclusion: These findings emphasize the need for public policies that improve healthcare access and quality of care for older adults throughout Brazil.

Introducción: El rápido aumento de la población anciana en los países en desarrollo, junto con los cambios en el perfil epidemiológico, destaca la necesidad urgente de políticas públicas centradas en la salud de los ancianos. Objetivo: Analizar la mortalidad por neoplasias entre los ancianos en el Brasil de 2011 a 2020, y su relación con algunos datos socioeconómicos. Método:Estudio ecológico. Se calcularon las tasas de mortalidad por neoplasias, ellas fueron estandarizadas, y se aplicaron modelos de regresión de Prais-Winsten, además de un análisis de clústeres. Resultados: Los resultados revelaron una tendencia creciente en la mortalidad en todos los estados del Brasil, destacando Río Grande del Sur y el Distrito Federal, que tuvo las tasas promedio más altas. El análisis de clústeres identificó tres agrupamientos distintos. Las regiones con mejores condiciones socioeconómicas, como el Sur, mostraron mayor longevidad y, en consecuencia, altas tasas de mortalidad por neoplasias entre los ancianos. Por otro lado, las regiones Norte y Nordeste, con peores indicadores, presentaron tasas más bajas, posiblemente debido a una menor esperanza de vida y subregistro. Conclusión: Estos hallazgos enfatizan la necesidad de políticas públicas que mejoren el acceso a la salud y la calidad de la atención a los ancianos en todo el Brasil.

ABSTRACT

Introdução: A vacinação contra o papilomavírus humano (HPV) é crucial para o controle do câncer no Brasil. Apesar dos esforços, o país ainda não atingiu as metas globais projetadas para 2030 que podem levar à erradicação do câncer do colo do útero após 2050. Objetivo:Descrever a cobertura vacinal contra o HPV, analisar a morbidade hospitalar, além da tendência da mortalidade dos cânceres associados a esse vírus no Brasil. Método: Foram analisadas as informações sobre a cobertura vacinal contra o HPV no Brasil, a morbidade hospitalar e a mortalidade de alguns tipos de cânceres que são relacionados ao HPV, a saber: colo do útero, vulva, vagina, orofaringe, ânus e pênis. Resultados: A cobertura vacinal contra o HPV na primeira dose nas meninas, de 2013-2021, foi de 76% e nos meninos, de 2017-2021, de 52%. O Estado do Acre apresenta a menor cobertura vacinal. Foram analisados 260.784 pacientes, no período de 2006-2020. Mais de 80% dos pacientes com câncer de orofaringe têm seus diagnósticos feitos em estádios avançados. O câncer de ânus e canal anal apresentou um aumento na mortalidade em média de 7,1% ao ano entre os homens e 4,4% ao ano entre as mulheres. Conclusão: A vacinação contra o HPV é fundamental e vai além da prevenção para o câncer do colo do útero. A cobertura vacinal no Brasil ainda é insuficiente, o que reforça a necessidade de ações integradas e eficazes para reduzir a morbidade e mortalidade dos cânceres relacionados ao HPV.

Introduction: HPV vaccination is crucial for cancer control in Brazil. Despite efforts, the country has not yet met the global targets projected for 2030, which could lead to the eradication of cervical cancer after 2050. Objective: To describe HPV vaccination coverage, analyze hospital morbidity, and assess mortality trends of HPV-related cancers in Brazil. Method: Data on HPV vaccination coverage in Brazil, hospital morbidity, and mortality rates of specific HPV-related cancers, namely cervical, vulvar, vaginal, oropharyngeal, anal, and penile cancers, were analyzed. Results: The HPV vaccination coverage for the first dose among girls from 2013-2021 was 76%, and among boys from 2017-2021, it was 52%. The state of Acre has the lowest vaccination coverage. A total of 260,784 patients were analyzed from 2006-2020. Over 80% of patients with oropharyngeal cancer are diagnosed at advanced stages. Anal and anal canal cancer showed an average annual increase in mortality of 7.1% among men and 4.4% among women. Conclusion: HPV vaccination is essential and extends beyond the prevention of cervical cancer. The vaccination coverage in Brazil is still insufficient to meet eradication targets, underscoring the need for integrated and effective actions to reduce the morbidity and mortality of HPV-related cancers.

Introducción: La vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) es clave para el control del cáncer en el Brasil. A pesar de los esfuerzos, el país aún no ha alcanzado las metas globales proyectadas para 2030, que podrían erradicar el cáncer de cuello uterino después de 2050. Objetivo: Describir la cobertura de vacunación contra el VPH, analizar la morbilidad hospitalaria y evaluar la tendencia de mortalidad de los cánceres relacionados con el VPH en el Brasil. Método: Se analizaron datos sobre la cobertura de vacunación contra el VPH en el Brasil, la morbilidad hospitalaria y la mortalidad de cánceres relacionados con el VPH, como cuello uterino, vulva, vagina, orofaringe, ano y pene. Resultados: La cobertura de la primera dosis de la vacuna contra el VPH en niñas, de 2013 a 2021, fue del 76%, y en niños, de 2017 a 2021, del 52%. Acre tiene la menor cobertura vacunal. Se analizaron 260 784 pacientes entre 2006 y 2020. Más del 80% de los casos de cáncer de orofaringe se diagnostica en etapas avanzadas. El cáncer de ano y canal anal mostró un aumento de la mortalidad del 7,1% anual en hombres y del 4,4% anual en mujeres. Conclusión: La vacunación contra el VPH es fundamental y va más allá de la prevención del cáncer de cuello uterino. La cobertura vacunal en el Brasil sigue siendo insuficiente, lo que subraya la necesidad de acciones integradas y eficaces para reducir la morbilidad y mortalidad de cánceres relacionados con el VPH.

ABSTRACT

Introduction : Les traumatismes abdominaux sont relativement fréquents avec des lésions variables nécessitant souvent une prise en charge chirurgicale urgente. Objectif : Évaluer le traitement non opératoire des contusions abdominales au Centre Hospitalier Départemental du Zou et des Collines (CHD-ZC). Méthodes : Nous avions réalisé une étude rétrospective du traitement non opératoire des contusions abdominales au CHD-ZC de janvier 2020 à décembre 2022. Les données collectées à partir des dossiers des patients étaient analysées au moyen du logiciel Epiinfo7. Résultats : Il était colligé 47 cas de contusions abdominales représentant 1,14 % des admissions aux urgences. Les accidents de la circulation routière en représentaient 72,34 % des causes. À l'admission, 34 patients (72,34 %) présentaient un état hémodynamique stable et 13 patients (27,65 %) avaient un état hémodynamique instable. Le traitement non opératoire était institué chez les 34 patients stables avec un taux de succès de 88,2 %. Les 13 patients instables avaient été opérés d'emblée. Il y avait eu 4 cas d'échec de traitement non opératoire. 4 patients étaient décédés, soit un taux de mortalité de 8,5 %, dont 1 cas (2,9 %) dans le groupe des 34 patients non opérés au départ et 3 cas (23,1 %) dans le groupe des 13 patients opérés d'emblée (p = 0,058). Conclusion : Le traitement non opératoire des contusions abdominales est possible en milieu à plateau technique limité, mais nécessite un triage minutieux et une surveillance stricte et continue.

Background : Abdominal trauma is relatively common, with variable lesions often requiring urgent surgical management. Objective : To evaluate the non-operative treatment of abdominal contusions at the Centre Hospitalier Départemental du Zou et des Collines (CHD-ZC). Patients and Methods : We performed a retrospective study of non-operative treatment of abdominal contusions performed at the surgery department of CHD-ZC from January 2020 to December 2022. We used the EpiInfo7 software to analyze the data which we collected from patients' records. Results : There were 47 cases of abdominal contusions, representing 1.14% of emergency admissions. Motoring accidents accounted for 72.34% of the causes. On admission, 34 patients (72.34%) were hemodynamically stable, while 13 patients (27.65%) were hemodynamically unstable. Non-operative treatment was instituted in the 34 stable patients, with a success rate of 88.2%. Unstable patients underwent surgery. There were 4 cases of failure of non-operative treatment which were subsequently managed by surgery. Overall mortality in the series was 4 cases (8.5%), including 1 case (2.9%) in the group of 34 patients not operated on at baseline and 3 cases (23.1%) in the group of patients operated on (p = 0.058). Conclusion : Non-operative treatment of abdominal contusions is possible in poor technology settings but needs meticulous triage and strict inpatient's surveillance.

ABSTRACT

Resumen Introducción: El desarrollo y expansión urbana han generado la pérdida y transformación de los ecosistemas andinos. Sin embargo, alrededor de las grandes ciudades colombianas aún se encuentran relictos boscosos que mantienen gran riqueza de biodiversidad, la cual es amenazada por la infraestructura vial. El énfasis de los trabajos de Ecología de Carreteras en el Neotrópico ha estado centrado en el efecto del atropellamiento de fauna desde el punto de vista taxonómico. Objetivo: Evaluar, ecológica y espacialmente, el atropellamiento de la fauna en carreteras ubicadas en zonas de interés para la expansión urbana del norte de los Andes colombianos. Métodos: Se evaluaron la tasa de mortalidad de vertebrados, las zonas críticas de atropellamientos por grupo taxonómico y grupos funcionales. Esto se realizó por medio de análisis de ecología espacial, específicamente análisis de densidad de Kernel y análisis de estadística espacial de puntos calientes. Adicionalmente, se identificó las características del paisaje asociadas al atropellamiento y se evaluó el papel de las vías como factor de resistencia y permeabilidad. Resultados: Se encontraron 279 animales atropellados de 64 especies que representan el 28 % de las 273 especies vertebradas presentes en las áreas protegidas en inmediaciones de las carreteras estudiadas. Se estimó una tasa promedio entre 42 y 170 individuos atropellados por año. Se detectaron patrones diferenciales en la densidad de atropellamiento por grupos taxonómicos y funcionales, donde las especies nocturnas y el tipo de gremio trófico son los más vulnerables. Asimismo, se encontró que los tramos de las vías en cercanía a coberturas boscosas presentan mayor riqueza de especies atropelladas y con mayores requerimientos ecológicos. Estos tramos representan una resistencia importante al movimiento de las especies de la zona. Conclusiones: El atropellamiento presenta patrones espaciales heterogéneos, no solo a nivel taxonómico, sino también a nivel funcional, lo cual representa un deterioro para los ecosistemas protegidos en zonas periurbanas.

Abstract Introduction: Urban development and expansion have led to the loss and transformation of Andean ecosystems. However, remnant forests that maintain biodiversity still exist around Colombia's major cities, but these forests are threatened by the road infrastructure. Road ecology in the Neotropics has been focused specifically in documenting the effects of roadkill from a taxonomic point of view, mainly in rural areas. Objective: To evaluate ecologically and spatially, the collision of fauna on roads located in areas of urban expansion in the Northern Colombian Andes. Methods: We assessed vertebrate mortality rate and identified the critical areas of roadkill by taxonomic and functional groups. This was achieved through spatial ecology analysis, specifically Kernel density analysis and hotspot spatial statistical analysis. Additionally, we identified landscape features associated with road mortality and assessed the role of roads as resistance and permeability factors. Results: A total of 279 roadkilled animals belonging to 64 species were found, accounting for 28 % of the 273 vertebrate species recorded in the reserve near the studied roads. The average mortality rate for vertebrates was estimated from 42 to 170 individuals annually. Differential patterns were detected in roadkill density across taxonomic and functional groups, where nocturnal species and the trophic guilds are the most vulnerable. Likewise, it was found that the sections of the roads close to the forest have a greater roadkill species richness with greater ecological requirements. These sections constitute an important resistance to species movement in the area. Conclusions: Road mortality in the study area exhibits heterogeneous spatial patterns not only at a taxonomic but also at a functional level, suggesting the deterioration of protected ecosystems in adjacent peri-urban areas.

ABSTRACT

Los empiemas fúngicos representan una entidad potencialmente fatal, con tasas de mortalidad elevadas en la mayoría de las series. Se presenta el caso de un empiema por Candida albicans tratado exitosamente en un paciente diabético. Se demuestra la importancia del inicio precoz y agresivo del tratamiento.

Fungal empyemas represent a potentially fatal entity, with high mortality rates in most series. A case of empyema due to Candida albicans successfully treated in a diabetic patient is presented, demonstrating the importance of early and aggressive initiation of treatment.

ABSTRACT

Coletânea de boletins dos Núcleos de epidemiologia das unidades de saúde do estado de Goiás que notificam os casos suspeitos ou confirmados de óbitos e realizam a análise e interpretação desses dados para que sejam transformados em informação para a comunicação aos demais níveis de vigilância epidemiológica para subsidiar a tomada de decisão dos gestores de saúde. Trata-se de um estudo descritivo, realizado com dados secundários com informações provenientes das declarações de óbitos e prontuário eletrônico do paciente via Sistema de Prontuário Eletrônico do Paciente MVPEP

Collection of bulletins from the Epidemiology Centers of the health units of the state of Goiás that report suspected or confirmed cases of death and perform the analysis and interpretation of this data so that it can be transformed into information for communication to other levels of epidemiological surveillance to support the decision-making of health managers. This is a descriptive study, carried out with secondary data with information from death certificates and electronic patient records via the Electronic Patient Record System MVPEP

ABSTRACT

La sepsis neonatal temprana es un desafío de salud pública en Ecuador, con altas tasas de morbilidad-mortalidad. El diagnóstico precoz es crucial, pero los métodos actuales tienen limita-ciones. El índice neutrófilo linfocito se presenta como un biomarcador prometedor para detec-ción y manejo de la sepsis neonatal temprana. Este estudio busca establecer su punto de corte y evaluar su eficacia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo en este hospital, recopilando datos clínicos neonatales de enero de 2017 a diciembre de 2021. Se incluyeron expedientes de pacientes con sospecha de sepsis neonatal temprana nacidos desde la semana 26, excluyendo historias clínicas incompletas o con sepsis tardía. Se analizaron variables como edad, sexo y biomarcadores, utilizando el software SPSS versión 27. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. RESULTADOS: Se analizaron 102 expedientes de recién nacidos con sepsis neonatal en 5 años. La mayoría eran neonatos muy prematuros y nacidos por cesárea. Con punto de cor-te de 0.86 para el índice neutrófilo linfocito, con una sensibilidad del 98.1% y especificidad del 85.4%. DISCUSIÓN: No se encontró una relación significativa entre el sexo y la sepsis. Aunque el índice neutrófilo linfocito mostró alta sensibilidad y especificidad, su baja área bajo la curva indica que no es un marcador fiable para diagnosticar de sepsis neonatal. CONCLUSIÓN: Se requieren estudios adicionales con muestras más grandes y otros marcadores biológicos para mejorar la capacidad diagnóstica de la sepsis neonatal.

Early neonatal sepsis is a public health challenge in Ecuador, with high morbidity and mortality rates. Early diagnosis is crucial, but current methods have limitations. The neutrophil-lympho-cyte ratio, emerges as a promising biomarker for the detection and management of early neo-natal sepsis. This study aims to establish its cutoff point and evaluate its efficacy at the Carlos Andrade Marín Specialty Hospital. MATERIALS AND METHODS: A retrospective and descrip-tive study was conducted at this hospital, collecting neonatal clinical data from January 2017 to December 2021. Records of patients with suspected early neonatal sepsis born from week 26 were included, excluding incomplete medical records or those with late-onset sepsis. Variables such as age, sex, and biomarkers were analyzed using SPSS version 27 software. The study was approved by the hospital's ethics committee. RESULTS: A total of 102 medical records of newborns with neonatal sepsis over 5 years were analyzed. Most were very premature and born by cesarean section. A cutoff point of 0.86 for the neutrophil-lymphocyte ratio was determined, with a sensitivity of 98.1% and a specificity of 85.4%. DISCUSSION: No significant relationship was found between sex and sepsis. Although the neutrophil-lymphocyte ratio showed high sen-sitivity and specificity, its low area under the curve indicates that it is not a reliable marker for diagnosing neonatal sepsis. CONCLUSION: Additional studies with larger samples and other biological markers are needed to improve the diagnostic capacity for neonatal sepsis.

ABSTRACT

O câncer de boca é o sexto câncer mais comum em todo o mundo e representa um problema global crescente. Apesar disso, 70% desses cânceres são diagnosticados em estágios avançados, reforçando a importância de estratégias para prevenção e detecção precoce do câncer. Este trabalho tem como objetivo investigar a aplicabilidade de estratégias para detecção precoce do câncer de boca. Como existem diversas revisões sistemáticas já publicadas sobre o tema, a proposta é realizar uma revisão guarda-chuva das revisões sistemáticas. As buscas realizadas nas bases de dados resultaram em 2145 artigos, e outras fontes de informações acrescentaram mais 114 artigos. Após a detecção de artigos duplicados eletrônica e manualmente, em conjunto com a primeira fase da revisão, 83 artigos foram selecionados para a segunda fase da revisão. Por fim, 46 revisões sistemáticas foram incluídas neste estudo, tendo 9 artigos sido considerados confiáveis para sumarização da evidência atual. Artigos cuja estratégia foi de exame clínico convencional realizado por profissionais treinados e estudos em que houve um maior acesso dos indivíduos à saúde bucal, apresentaram um resultado mais preciso, confiável e custo-efetivo na avaliação dos grupos de indivíduos de alto risco. Em geral, os métodos auxiliares que apresentaram resultados promissores foram aqueles à base de autofluorescência e citopatologia. As estratégias de rastreamento não devem ser descartadas, uma vez que ainda há uma carência de estudos de alta qualidade nesse tema.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Urolithiasis leads to high morbidity and mortality in the adult population worldwide, becoming a urological emergency when associated with infection. OBJECTIVE: To study the mortality rate (MR) due to ureter and kidney stones in the period 2017-2022 in Chile. MATERIAL AND METHODS: A descriptive and cross-sectional study on deaths due to ureter and kidney stones per 100,000 inhabitants in the period 2017-2022 in Chile, according to sex, age group, and regional distribution. Anonymous and public databases were used. Ethical committee approval was not required. RESULTS: The MR for the period was 0.12 deaths per 100,000 inhabitants, with the highest values observed in males (0.13) and in the age group over 80 years old (1.2). The Aysén region had the highest MR for the studied period (0.48). DISCUSSION: The MR for the period obtained is lower compared to international studies. The predominance of male mortality is consistent with international literature. The high mortality in the population aged 80 and over could be associated with modifiable risk factors. The increase in the population over 65 years old, experienced in the Aysén region from 2002-2017, could explain the high mortality observed in older adults. We consider it relevant to conduct studies on urolithiasis at the national level, focusing on the modification of risk factors, to reduce deaths from this cause in the risk group evidenced in this study.

INTRODUCCIÓN: La urolitiasis determina una alta morbimortalidad en la población adulta a nivel mundial, siendo una urgencia urológica al asociarse a infección. OBJETIVO: Estudiar la tasa de mortalidad (TM) por cálculo del uréter y riñón en el período 2017-2022 en Chile. MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio descriptivo y transversal sobre defunciones por cálculo del uréter y riñón por cada 100.000 habitantes en el período 2017-2022 en Chile, según sexo, grupo etario y distribución regional. Se emplearon bases de datos anónimas y públicas. No se requirió la aprobación por comité de ética. RESULTADOS: La TM del período fue de 0,12 defunciones por cada 100.000 habitantes, observándose los mayores valores en el sexo masculino (0,13) y en el grupo etario de mayores de 80 años (1,2). La región de Aysén concentró la mayor TM del período estudiado (0,48). DISCUSIÓN: La TM del período obtenida es menor en comparación a estudios internacionales. La predominancia de la mortalidad masculina es concordante con la literatura internacional. La alta mortalidad en población de 80 años y más podría asociarse a factores de riesgo modificables. El incremento de la población mayor de 65 años, experimentado en la región de Aysén en los años 2002-2017, podría explicar la alta mortalidad observada en adultos mayores. Consideramos relevante la realización de estudios sobre urolitiasis a nivel nacional, enfocados en la modificación de factores de riesgo, para la disminución de defunciones por esta causa en el grupo de riesgo evidenciado en este estudio. Palabras claves: Urolitiasis; Mortalidad; Chile; Epidemiología.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Parkinson's disease (PD) is a progressive neurodegenerative disease that primarily affects movement. The objective is to describe the mortality rate (MT) due to Parkinson's Disease in the period 2016 - 2023 in Chile. MATERIALS AND METHODS: Descriptive, observational and cross-sectional study. A descriptive analysis was carried out on TM due to PD as the underlying cause in patients from 45 years of age, according to sex, age group, regional distribution, place of death and month of death. Data were collected from the Department of Statistics and Health Information and the National Institute of Statistics, and were processed using Microsoft Office Excel. RESULTS: 5,785 deaths were studied, determining a MT of the period of 11.58 deaths per 100,000 inhabitants, with a maximum in 2023. A predominance is observed in men, over 80 years of age, residents in the Los Lagos region. DISCUSSION: A decrease in mortality from PD is observed during the years of the SARS-COV-2 pandemic, possibly associated with the fact that those patients suffering from PD could have died from respiratory causes. Men present higher rates, associated with biological differences and environmental exposure, as well as agricultural regions such as Los Lagos. There is a seasonal increase in winter due to climatic conditions that increase comorbidities. CONCLUSION: This study provides valuable information on PE mortality in Chile and highlights areas that could benefit from specific interventions, being essential to improve health care and policies in Chile.

INTRODUCCIÓN: La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa progresiva que afecta principalmente al movimiento. Se plantea como objetivo describir la tasa de mortalidad (TM) por Enfermedad de Parkinson en el periodo 2016 - 2023 en Chile. MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio descriptivo, observacional y transversal. Se realizó un análisis descriptivo sobre la TM por EP como causa básica en pacientes desde 45 años, según sexo, grupo etario, distribución regional, lugar y mes del deceso. Los datos fueron recolectados desde el Departamento de Estadísticas e Información de Salud y el Instituto Nacional de Estadísticas, y se procesaron mediante Microsoft Office Excel. RESULTADOS: Se estudiaron 5.785 defunciones, determinando una TM del periodo de 11.58 defunciones por cada 100.000 habitantes, con un máximo en el año 2023. Se observa un predominio en hombres, mayores de 80 años, residentes en la región de Los Lagos. DISCUSIÓN: Se observa una disminución en la mortalidad por EP durante los años de pandemia SARS-COV-2, posiblemente asociado a que aquellos pacientes que padecen EP, pudiesen haber fallecido por causa respiratoria. Los hombres presentan tasas más altas, asociado a diferencias biológicas y de exposición ambiental, asimismo las regiones agrícolas como Los lagos. Se presenta un aumento estacional en invierno por las condiciones climáticas que aumentan las comorbilidades. CONCLUSIÓN: Este estudio proporciona información valiosa sobre la mortalidad por EP en Chile y destaca áreas que podrían beneficiarse de intervenciones específicas, siendo esencial para mejorar la atención y las políticas de salud en Chile.

ABSTRACT

Introducción: Las infecciones respiratorias son las enfermedades respiratorias con mayor mortalidad en el mundo. Las causadas por Streptococcus pneumoniae, virus de influenza, Bordetella pertussis, SARS-CoV-2 y el Virus Sincitial Respiratorio, cuentan hoy día con vacunas seguras y efectivas. Este documento representa una guía de práctica clínica (GPC) de la Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT), elaborada por iniciativa de los departamentos de enfermedades infecciosas y pediatría, con el objetivo de establecer recomendaciones sobre vacunas respiratorias, utilizando la evidencia disponible. Método: Se estableció un grupo de desarrollo de las guías conformado por cinco médicos responsables globales del proyecto, se crearon cinco subgrupos de trabajo, uno por cada vacuna, con expertos neumólogos de adulto, pediatras e infectólogos invitados, que generaron preguntas clínicas. Se trabajó con un grupo de expertos metodólogos que transformaron preguntas clínicas en preguntas PICO, seleccionándose nueve preguntas por método DELPHI. Luego, se utilizó el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para evaluar la evidencia disponible. Resultados: Se obtuvieron recomendaciones para población adulta y pediátrica de las vacunas de neumococo, influenza, tos ferina, COVID-19 y Virus Respiratorio Sincitial basadas en preguntas PICO. También se agregaron recomendaciones basadas en preguntas narrativas relacionadas al uso de vacunas respiratorias en población con enfermedades respiratorias crónicas como asma, EPOC y fibrosis pulmonar.

Introduction: Respiratory infections are the leading cause of respiratory disease-related mortality worldwide. Infections caused by Streptococcus pneumoniae, influenza virus, Bordetella pertussis, SARS-CoV-2 and Respiratory Syncytial Virus (RSV) now have safe and effective vaccines available.This document represents a Clinical Practice Guideline (CPG) by the Latin American Thoracic Association (ALAT), developed through the initiative of the departments of in-fectious diseases and pediatrics, with the goal of establishing recommendations on respiratory vaccines using the available evidence. Method: A guideline development group was established, composed of five lead physicians responsible for the overall project. Five working subgroups were created, one for each vaccine, involving invited experts in adult pulmonology, pediatrics, and infectious diseases, who formulated clinical questions. A group of expert methodologists then transformed these clinical questions into PICO questions, with nine questions selected using the DELPHI method. The GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) system was then used to assess the available evidence. Results: Recommendations were obtained for the adult and pediatric populations for pneumococcal, influenza, pertussis, COVID-19 and Respiratory Syncytial Virus vaccines based on PICO questions. Additionally, recommendations based on narrative questions related to the use of respiratory vaccines in populations with chronic respiratory diseases such as asthma, COPD, and pulmonary fibrosis were included.

ABSTRACT

RESUMEN Objetivos. Analizar la evolución del COVID-19 en poblaciones rurales de Loreto y Ucayali en la etapa temprana de la pandemia. Materiales y métodos. Se realizó un estudio observacional longitudinal a nivel de comunidades basado en dos rondas de encuestas telefónicas con autoridades locales de más de 400 comunidades rurales indígenas y no-indígenas en Loreto y Ucayali, en julio y agosto de 2020, para recopilar información sobre casos y muertes por COVID-19 en sus comunidades, medidas de protección adoptadas y la recepción de asistencia estatal en la etapa temprana de la pandemia. Estadísticas descriptivas permiten evaluar la evolución de la pandemia después del brote inicial y comparar las tendencias de las dos regiones, así como entre poblaciones indígenas y no-indígenas. Resultados. En julio de 2020, el COVID-19 había llegado al 91,5% de las comunidades, aunque se reportaron muertes por COVID-19 en 13,0% de las comunidades, siendo la mortalidad rural mayor en Ucayali (0,111%) que en Loreto (0,047%) y en comunidades no-indígenas. Para agosto, la prevalencia disminuyó de 44,0% a 32,0% de comunidades, pero se volvió más frecuente en las comunidades indígenas, y aquellas en Ucayali. Viajar a la ciudad para recibir bonos estatales y las dificultades para mantener el distanciamiento social contribuyeron al contagio. Conclusiones. Los hallazgos mostraron la evolución del COVID-19 en comunidades rurales y señalan áreas importantes de atención en futuras políticas públicas, para la adopción de medidas de protección y reconsiderar estrategias para la distribución de asistencia ante pandemias futuras.

ABSTRACT Objectives. To analyze the evolution of COVID-19 in rural populations of Loreto and Ucayali in the early stage of the pandemic. Materials and methods. A community-level longitudinal observational study was conducted and based on two rounds of telephone surveys with local authorities of more than 400 indigenous and non-indigenous rural communities in Loreto and Ucayali, in July and August 2020. We collected information on cases and deaths by COVID-19 in their communities, protective measures adopted and if state assistance was received in the early stage of the pandemic. Descriptive statistics allowed us to evaluate the evolution of the pandemic after the initial outbreak and compare the trends of the two regions, as well as between indigenous and non-indigenous populations. Results. In July 2020, COVID-19 had reached 91.5% of the communities, although deaths from COVID-19 were reported in 13.0% of the communities, with rural mortality being higher in Ucayali (0.111%) than in Loreto (0.047%) and in non-indigenous communities. By August, prevalence decreased from 44.0% to 32.0% of communities, but became more frequent in indigenous communities, and those in Ucayali. Traveling to the city to receive state bonuses and difficulties maintaining social distancing contributed to the spread. Conclusions. Our findings show the evolution of COVID-19 in rural communities and point to important areas of attention in future public policies, for the adoption of protective measures and reconsidering strategies for the distribution of assistance in the face of future pandemics.

ABSTRACT

RESUMEN El propósito del estudio fue describir las características clínicas, anatomopatológicas, tratamiento y supervivencia de los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado. Se realizó un estudio de cohorte retrospectiva con datos de 150 pacientes de un hospital peruano entre los años 2010 al 2020. Se describieron las características y supervivencia (método de Kaplan-Meier). La media de edad fue 48,3 años, 130 (86,7%) fueron mujeres y el tipo histológico más frecuente fue el papilar 94,6%. El 74,2% tenían estadio TNM I, 70,7% tiroidectomía total y 68,7% recibió yodo radiactivo. La supervivencia global a los 5 años fue 89,3%, siendo menor en aquellos con estadio TNM IV y mayor en los que usaron yodo radiactivo. En conclusión, en un hospital de Cusco, el cáncer diferenciado de tiroides fue más frecuente en mujeres y la supervivencia fue menor en comparación con reportes de otros países.

ABSTRACT This study aimed at studying the clinical and anatomopathological characteristics, treatment and survival of patients with differentiated thyroid cancer. A retrospective cohort study was conducted with data from 150 patients from a Peruvian hospital between the years 2010 to 2020. Characteristics and survival (Kaplan-Meier method) were described. The mean age was 48.3 years, 130 participants (86.7%) were women and the most frequent histologic type was papillary 94.6%. Of the participants, 74.2% had TNM stage I, 70.7% had total thyroidectomy and 68.7% received radioactive iodine. Overall survival at 5 years was 89.3%, being lower in those with TNM stage IV and higher in those who used radioactive iodine. In conclusion, in a hospital in Cusco, differentiated thyroid cancer was more frequent in women and survival was lower compared to reports from other countries.

ABSTRACT

RESUMEN Objetivos. Determinar el requerimiento y tiempo para ventilación mecánica y Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), hospitalización y tiempo de hospitalización, muerte y discapacidad de las variantes axonales del Síndrome de Guillain-Barré (SGB) en comparación con la variante aguda desmielinizante en pacientes de todas las edades. Materiales y métodos. Revisión sistemática que incluyó pacientes con SGB; la exposición fueron las variantes axonales y el comparador la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP) los desenlaces fueron el requerimiento y tiempo en ventilación mecánica (VM), requerimiento y tiempo en la UCI, tiempo de hospitalización, discapacidad y muerte. Se utilizó la escala NewCasttle-Ottawa (NOS) para evaluar el riesgo de sesgo. Se realizó un metaanálisis para calcular las diferencias de medias y los riesgos relativos (RR) con sus intervalos de confianza (IC) del 95% utilizando varianzas inversas y modelos de efectos aleatorios. Resultados. De los 3116 artículos encontrados, 46 cumplieron los criterios de selección. El tiempo en VM fue 7,42 días (IC95%: 0,36 a 1,48) y el tiempo de hospitalización fue 3,11 (IC95%: 0,73 a 5,49) días en las variantes axonales. Las variantes axonales tuvieron un RR de 0,47 (IC95%: 0,24 a 0,92) para el requerimiento de VM en adultos, pero en niños fue de 1,68 (IC95%: 1,25 a 2,25). Hubo una alta heterogeneidad estadística. Conclusiones. Las variantes axonales tienen en promedio mayor tiempo de VM y de hospitalización, en total y por subgrupos. Se observó un mayor requerimiento de VM para las variantes axonales en niños; mientras que en los adultos fue menor.

ABSTRACT Objectives. To determine the requirement and time to mechanical ventilation and Intensive Care Unit (ICU), hospitalization and hospitalization time, death and disability of the axonal variants of Guillain-Barré Syndrome (GBS) in comparison with the acute demyelinating variant in patients of all the ages. Materials and methods. The systematic review that included patients with GBS. The exposure variable was the axonal variants and the comparator was acute inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP). The outcomes were the requirement and time on mechanical ventilation (MV), requirement and time in the ICU, hospitalization time, disability and death. The NewCasttle-Ottawa Scale (NOS) was used to assess risk of bias. A meta-analysis was conducted to calculate mean differences and relative risks (RR) with their 95% confidence intervals (CI) using inverse variances and random effects models. Results. Of the 3116 articles found, 46 met the selection criteria. The time on MV was 7.42 days (95% CI: 0.36 to 1.48) and the hospitalization time was 3.11 (95% CI: 0.73 to 5.49) days for the axonal variants. The axonal variants had a RR of 0.47 (95% CI: 0.24 to 0.92) for the requirement of MV in adults, but it was 1.68 (95% CI: 1.25 to 2.25) in children. There was a high statistical heterogeneity. Conclusions. Axonal variants showed, on average, longer MV and hospitalization time, overall and by subgroups. A high MV requirement was found for axonal variants in children; it was lower for adults.

ABSTRACT

Introducción. El trasplante hepático es el tratamiento indicado en aquellas enfermedades del hígado en las cuales ya se han agotado otras medidas terapéuticas, y es un procedimiento complejo. Las complicaciones postquirúrgicas se relacionan con alta morbimortalidad y pueden llevar a desenlaces fatales; las complicaciones vasculares son las de mayor mortalidad, por lo que es crucial la detección temprana y el tratamiento oportuno. El objetivo de este estudio fue caracterizar los pacientes que presentaron complicaciones vasculares posterior a trasplante hepático. Métodos. Estudio descriptivo, retrospectivo, con seguimiento a los pacientes sometidos a trasplante hepático en la Fundación Cardiovascular, entre los años 2013 y 2023, que presentaron complicaciones vasculares. Se evaluó el tipo de complicación, los factores de riesgo y los desenlaces postquirúrgicos. Resultados. Se incluyeron en total 82 pacientes trasplantados, con un predominio del sexo masculino 59,8 % (n=49); la principal indicación del trasplante fue el alcoholismo (21,9 %). Veinte pacientes presentaron complicaciones vasculares; la más frecuente fue trombosis de arteria hepática, en el 45 % (n=9). En tres de estos casos se requirió nuevo trasplante. Conclusión. Las complicaciones vasculares empeoran la evolución clínica postoperatoria de los pacientes y están relacionadas con alta morbimortalidad, por lo cual es crucial la valoración multidisciplinaria, el diagnóstico oportuno y la intervención temprana para disminuir los desenlaces fatales.

Introduction. Liver transplant is the treatment indicated for those liver diseases in which other therapeutic measures have already been exhausted, and it is a complex procedure. Post-surgical complications are related to high morbidity and mortality and can lead to fatal outcomes. Vascular complications are the ones with the highest mortality, so early detection and timely treatment are crucial. The objective of this study was to characterize patients who presented vascular complications after liver transplantation. Methods. Descriptive, retrospective study, with follow-up of patients undergoing liver transplant at the Fundación Cardiovascular, between 2013 and 2023, who presented vascular complications. The type of complication, risk factors and postsurgical outcomes were evaluated. Results. A total of 82 transplant patients were included, with a predominance of males with 59.8% (n=49); the main indication for transplant was alcoholism (21.9%). Twenty patients presented vascular complications; the most frequent was hepatic artery thrombosis 45% (n=9). In three of these cases a new transplant was required. Conclusion. Vascular complications worsen the postoperative clinical course of patients and are associated with high morbidity and mortality, which is why multidisciplinary assessment, diagnosis and early intervention are crucial to reduce fatal outcomes.

ABSTRACT

Objetivo:identificar fatores clínicos associados à sobrevida de pacientes com COVID-19 internados em Unidade de Terapia Intensiva. Método:estudo de coorte retrospectivo, por meiode análise documental de 100 prontuários de pacientes com COVID-19 internados em uma Unidade de Terapia Intensiva, no período marçoa maio de 2021. Resultados:os fatores sociodemográficos, comorbidades e fatores de risco indicaram mudança no perfil do paciente, em comparação aestudos realizados na primeira onda pandêmica. Dentre os fatores associados à sobrevida dos pacientes com COVID-19 internados em Unidade de Terapia Intensiva destacam-se a oxigenoterapia de baixo fluxo via nasal, a posição autoprona, a sedação com midazolam e o tempo de internação. Já a hemodiálise e o uso de rocurônio aumentaram o risco de óbito dos pacientes. Conclusão:os resultados podem contribuir para a tomada de decisões e melhorar o atendimento ao paciente crítico com COVID-19.

Objective:to identify clinical factors associated with the survival of patients with COVID-19 admitted to the Intensive Care Unit. Method:retrospective cohort study, through documentary analysis of 100 medical records of patients with COVID-19 admitted to an Intensive Care Unit, in the period from Marchto May 2021. Results:sociodemographic factors, comorbidities,and risk factors indicated a change in the patient's profile, compared to studies carried out in the first pandemic wave. Among the factors associated with the survival of patients with COVID-19 admitted to the Intensive Care Unit, low-flow nasal oxygen therapy, prone position, sedation with midazolam and length of stay stand out. Hemodialysis and the use of rocuronium increased the risk of death for patients. Conclusion:the results can contribute to decision-making and improve care for critical patients with COVID-19

Objetivo:identificar factores clínicos asociados a la supervivencia de pacientes con COVID-19 ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos. Método:estudio de cohorte retrospectivo, mediante análisis documental de 100 historias clínicas de pacientes con COVID-19 ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos, en el período de marzoa mayo de 2021. Resultados:factores sociodemográficos, comorbilidades y factores de riesgo indicaron un cambio en el perfil del paciente, en comparación con estudios realizados en laprimera ola pandémica. Entre los factores asociados a la supervivencia de los pacientes con COVID-19 ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos destacan la oxigenoterapia nasal de bajo flujo, la posición prona, la sedación con midazolam y el tiempo deestancia hospitalaria. La hemodiálisis y el uso de rocuronio aumentaron el riesgo de muerte de los pacientes. Conclusión:los resultados pueden contribuir a la toma de decisiones y mejorar la atención al paciente crítico con COVID-19

ABSTRACT

A vida frenética, principalmente nos grandes centros urbanos, dificulta, para algumas pessoas, a realização de atividade física de forma regular (3-5 vezes por semana). Todavia, a possibilidade de realizar essas atividades em um ou dois dias da semana pode ser uma alternativa bastante interessante, uma vez que este padrão de atividade física tem sido associado a menor mortalidade por todas as causas, cardiovasculares e câncer. Nesta breve revisão narrativa, abordaremos os principais estudos científicos sobre os "Guerreiros de Fim de Semana" e sua relação com os benefícios e riscos à saúde. Certamente, a incorporação desse padrão de atividade física nas recomendações e orientações futuras promoverá melhora das condições de saúde e auxiliará o poder público a adequar as estratégias de combate ao sedentarismo.

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN. La quimioembolización transarterial ha demostrado mejorar la tasa de sobrevida en los pacientes con hepatocarcinoma, se ha descrito como tratamiento paliativo; es útil, efectivo y bien tolerado. Esta terapéutica tiene el objetivo de disminuir el volumen tumoral. OBJETIVO. Determinar las complicaciones que presentan los pacientes con diagnóstico de hepatocarcinoma, posterior a la realización de quimioembolización transarterial del servicio de Gastroenterología del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín y Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, durante el período enero 2015 - enero 2020. MATERIALES Y MÉTODOS. Es un estudio retrospectivo observacional transversal; se diseñó un formulario de recolección de información, utilizando media y desvío estándar para variables cuantitativas; frecuencia y porcentaje para cualitativas; en las variables con distribución no paramétrico se recurrió a la mediana, rango intercuartil y sus intervalos, además se utilizó Chi Cuadrado, Índice de Yates y test de U Mann Whitney. Se trabajó en el paquete estadístico SPSS versión 26. RESULTADOS. Se analizaron 97 pacientes, el 60,8% fue de sexo masculino de los cuales el 56.7% presentó alguna comorbilidad; la mayoría de los pacientes no tuvieron complicaciones, sin embargo, la hipertensión arterial se presentó como manifestación clínica post quimioembolización transarterial (10,3%); el choque, el síndrome ascítico ­ edematoso y el dolor abdominal fueron las complicaciones de mayor frecuencia. Los datos estadísticamente significativos fueron los siguientes: los pacientes con hepatocarcinoma y cirrosis hepática con severidad Child Pugh B, tuvieron un porcentaje mayor de complicaciones valor p = 0,01; un tamaño más grande del tumor sobre el número de lesiones, se relacionó con presentar alguna complicación postquimioembolización transarterial valor p = 0,001, lo que significó un aumento en la estancia hospitalaria valor p = 0,006; los pacientes que presentaron complicaciones mayores y menores tuvieron un tiempo de hospitalización más prolongado valor p < 0,05; la asociación entre la mortalidad y las complicaciones post quimioembolización en hospitalización y en UCI tuvieron una tasa general de 3,2% valor p = 0,001. CONCLUSIÓN. Las complicaciones mayores como el síndrome ascítico edematoso y el estado de choque, se mantuvieron sobre la media general. Con una tasa de mortalidad esperada según la tendencia internacional.

INTRODUCTION: Transarterial chemoembolization has been shown to improve the survival rate in patients with hepatocarcinoma, it has been described as palliative treatment; it is useful, effective and well tolerated. This therapy aims to reduce tumor volume, due to its embolic, vascular and cytotoxic effects. OBJECTIVE: To determine the complications presented by patients diagnosed with hepatocarcinoma, after performing transarterial chemoembolization of the Gastroenterology service of the Carlos Andrade Marín Specialty Hospital and Eugenio Espejo Specialty Hospital, during the period January 2015 - January 2020. METHODOLOGY: This cross-sectional observational study was conducted in patients with hepatocarcinoma who underwent transarterial chemoembolization. A form was designed for the collection of information, through a pseudonymized database, which was analyzed using the statistical package SPSS version 26. RESULTS: 97 patients were analyzed, 60.8% were male, of which 56.7% presented some comorbidity; Most of the patients had no complications, however, arterial hypertension presented as a clinical manifestation after transarterial chemoembolization in 10.3%; shock, ascites edema decompensation and abdominal pain were the most frequent complications. The statistically significant data were the following: patients with hepatocellular carcinoma and liver cirrhosis with Child Pugh B severity had a higher percentage of complications valor p = 0,01; a larger tumor size compared to the number of lesions was related to presenting some post-transarterial chemoembolization complication valor p = 0,001, which meant an increase in hospital stay valor p = 0,006; patients who presented major and minor complications had a longer hospitalization time valor p < 0,05, the association between mortality and post chemoembolization complications in hospitalization and in the ICU had an overall rate of 3.2% valor p = 0,001. CONCLUSION. Major complications, such as edematous ascitic syndrome and shock, remained above the general average. With an expected mortality rate according to the international trend.

ABSTRACT

Introduction. Diabetes and stress hyperglycemia have been related with poorer clinical outcomes in patients infected by SARS-CoV-2 and at risk for severe disease. Objective. To evaluate clinical outcomes in three groups of patients (with diabetes, without diabetes and with stress hyperglycemia) with SARS-CoV-2 infection. Materials and methods. A retrospective cohort study was conducted in Cali (Colombia). We included patients 18 years old or older with a diagnosis of SARS-CoV-2 infection, managed in the emergency room, hospitalization, or intensive care unit between March 2020 and December 2021. Immunocompromised patients and pregnant women were excluded. Patients were classified into three groups: without diabetes, with diabetes, and with stress hyperglycemia. A comparison between the groups was performed. Results. A total of945 patients were included (59.6% without diabetes, 27% with diabetes, and 13.4% with stress hyperglycemia). Fifty-five-point three percent required intensive care unit management, with a higher need in patients with stress hyperglycemia (89.8%) and diabetes (67.1%), with no difference between these groups (p = 0.249). We identified a higher probability of death in the group with stress hyperglycemia versus the one without diabetes (adjusted OR = 8.12; 95% CI: 5.12-12.88; p < 0.01). Frequency of acute respiratory distress syndrome, need for invasive mechanical ventilation, use of vasopressors and inotropes, need for de novo renal replacement therapy, and mortality was higher in patients with metabolic alterations (diabetes and stress hyperglycemia). Conclusions. Diabetes and stress hyperglycemia were associated with worse clinical outcomes and mortality in patients with COVID-19. These patients should be identified early and considered them high risk at the COVID-19 diagnosis to mitigate adverse outcomes.

Introducción. La diabetes y la hiperglucemia de estrés se han relacionado con peores desenlaces clínicos en pacientes infectados por SARS-CoV-2 y con riesgo de enfermedad grave. Objetivo. Evaluar los resultados clínicos en tres grupos de pacientes (con diabetes, sin diabetes o con hiperglucemia de estrés) con infección por SARS-CoV-2. Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de cohorte en Cali (Colombia). Se incluyeron pacientes de 18 años o más, con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 atendidos en urgencias, hospitalización o unidad de cuidados intensivos entre marzo de 2020 y diciembre de 2021. Se excluyeron los pacientes inmunocomprometidos y las mujeres embarazadas. Los pacientes fueron clasificados en tres grupos: sin diabetes, con diabetes y con hiperglucemia de estrés. Se realizó una comparación entre los grupos. Resultados. Se incluyeron 945 pacientes (59,6 % sin diabetes, 27 % con diabetes y 13,4 % con hiperglucemia de estrés). El 55,3 % requirió manejo en la unidad de cuidados intensivos, con mayor necesidad por parte de los pacientes con hiperglucemia de estrés (89,8 %) y diabetes (67,1%), sin diferencia entre estos grupos (p = 0,249). Se observó una mayor probabilidad de muerte en el grupo con hiperglucemia de estrés versus sin diabetes (OR ajustado = 8,12; IC95%: 5,12-12,88; p < 0,01). La frecuencia de síndrome de distrés respiratorio agudo, necesidad de ventilación mecánica invasiva, uso de vasopresores e inotrópicos, necesidad de terapia de reemplazo renal de novo y mortalidad fue mayor en pacientes con alteraciones metabólicas (diabetes e hiperglucemia de estrés). Conclusiones. La diabetes y la hiperglucemia de estrés se asociaron a peores resultados clínicos y mortalidad en pacientes con COVID-19. Estos pacientes deben ser identificados tempranamente y considerados de alto riesgo al momento del diagnóstico de COVID-19 para mitigar los desenlaces adversos.