Tubersulosis en el Perú: situación epidemiológica, avances y desafíos para su control / Tuberculosis in Peru: epidemiological situation, progress and challenges for its control

RESUMEN La tuberculosis (TB) es la primera causa de muerte por un agente infeccioso en el mundo, la incidencia en la población viene disminuyendo muy lentamente y la resistencia a los medicamentos es actualmente considerada como una crisis internacional. En el Perú, la reciente Ley de Prevención y Control de la TB en el Perú (Ley 30287), declara de interés nacional la lucha contra la TB. En los últimos años, la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT) del Ministerio de Salud (MINSA), ha obtenido avances significativos en el control de esta enfermedad; sin embargo, aún persisten desafíos que deben ser abordados. El presente artículo revisa la situación epidemiológica de la TB en el Perú, sistematiza los avances logrados durante la gestión del equipo de la ESNPCT entre los años 2011 y 2015 desde el abordaje biomédico, de gestión pública y en las determinantes sociales de la salud, además, plantea desafíos para lograr el control de la TB, en el marco de la Ley 30287 y la estrategia "Fin de la TB" de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

ABSTRACT Tuberculosis (TB) is the first cause of death by an infectious agent in the world, the incidence in the population is declining very slowly and drug resistance is currently considered an international crisis. In Peru, the recent TB Prevention and Control Act in Peru (Law 30287) declares the fight against TB of national interest. In recent years, the Ministry of Health's (MINSA) National Health Strategy for the Prevention and Control of Tuberculosis (ESNPCT) has achieved significant progress in the control of this disease; however, challenges still remain to be addressed. This article reviews the epidemiological situation of TB in Peru, systematizes the progress achieved during the management of the ESNPCT >team between the years 2011 and 2015 from the biomedical approach, public management and social determinants of health, also posing challenges to achieving TB control under law 30287 and the "End of TB" strategy of the World Health Organization (WHO).

Avaliação das ações de detecção de casos de tuberculose na atenção primária / Evaluation of detection actions for tuberculosis cases in primary care

Objetivou-se avaliar as ações de detecção de casos de tuberculose nos serviços de atenção primária à saúde de um município do Sul do Brasil. Estudo exploratório, quantitativo, com 76 enfermeiros. Utilizou-se a análise de correspondência múltipla para identificar as associações entre ações para detecção de casos (busca de sintomáticos respiratórios, educação em saúde, discussões sobre tuberculose com lideranças comunitárias) e as características dos serviços (com ou sem estratégia de saúde da família), usando o software Statistica 12. As unidades com estratégia de saúde da família apresentaram melhor resultado para detecção de casos ao associarem-se com a realização regular das ações, enquanto as unidades em que não há equipes de saúde da família a realização da detecção associou-se à infrequência das ações. Conclui-se que existem diferenças entre ambos os serviços em relação ao desempenho das ações de detecção de casos.

The objective was to assess the detection actions of tuberculosis cases in primary care in a city in the South of Brazil. An exploratory, quantitative study, with 76 nurses. A multiple correspondence analysis was used to identify associations between actions to detect cases (search of respiratory symptoms, health education, discussions about tuberculosis with community leaderships) and the services' characteristics (with or without the family health strategy), using the Statistica 12 software. The units with family health strategy presented better result to detect cases when associated with regular actions, while in units without family health teams the performing detection was associated to infrequency of actions. It was concluded that differences exist in both services regarding performance of case detection actions.

Rol actual de la ecografía en la evaluación de la artritis psoriática / The current role of the ultrasound in the assessment of psoriatic arthritis

La artritis psoriática es una enfermedad inflamatoria crónica y heterogénea que afecta articulaciones, tendones, entesis, piel y uñas. Indudablemente, a lo largo de los últimos años la ecografía se ha ido perfilando como un método de imágenes imprescindible en la práctica cotidiana reumatológica, no sólo por su bajo costo y su mayor sensibilidad respecto al examen físico, sino por la capacidad de detectar compromiso subclínico y permitir el monitoreo de la evolución de la enfermedad. El incesante crecimiento tecnológico orientado al diseño de equipos dotados de sondas de alta frecuencia y módulos power Doppler altamente sensibles permite actualmente apreciar alteraciones morfo-estructurales con una resolución inferior al décimo de milímetro, y detectar el mínimo flujo sanguíneo presente en los microvasos de los tejidos superficiales. No obstante estas ventajas, aún son pocos los estudios que demuestran la utilidad de la ecografía en la artritis psoriática. El objetivo principal de esta revisión es demostrar el potencial actual de la ecografía en el estudio de pacientes con artritis psoriática mediante la ilustración de alteraciones a nivel de articulaciones, tendones, entesis, piel y uñas.

Psoriatic arthritis (PsA) is a chronic and heterogeneous inflammatory disease that involves joints, tendons, enthesis, skin and nails. Without doubt, ultrasound has become a rapidly evolving technique that is gaining more and more importance among rheumatologists. The continuous technological advances in the field of ultrasound has allowed the development of equipment provided with high and variable frequency probes and very sensitive power Doppler, which permit both the detailed study (with resolution power of 0.1 mm) of morphostructural changes and the sensitive detection of blood flow, even in small vessels of superficial tissues. To date most of the studies have been aimed at investigating its capacity in the assessment of joints, tendons and entheses in psoriatic arthritis patients. Less attention has been paid to demonstrate the potential of ultrasound in the evaluation of skin and nails.The aim of this study is to show the main high frequency greyscale and power Doppler ultrasound findings in patients with psoriatic arthritis at joint, tendon, enthesis, skin and nail level.

Factores asociados con el conocimiento y tamizaje para cáncer de cuello uterino (examen de Papanicolaou) en mujeres peruanas en edad fértil. Análisis del periodo 1996-2008 / Factors associated with knowledge and screening of cervical cancer (PAP test) in Peruvian women of childbearing age. Analysis of period 1996-2008

Objetivo: Determinar la frecuencia, características sociodemográficas y factores de relación interpersonal asociados a la realización del examen de Papanicolaou (PAP) en mujeres peruanas en edad fértil (MEF). Materiales y métodos: Se utilizó la base de datos de las Encuestas Demográficas y de Salud Familiar (ENDES) realizadas en los años 1996, 2000, 2004 y 2008. Se consideró como variables dependientes las preguntas: ¿Ha oído o escuchado de la prueba de Papanicolaou? y ¿Le hicieron una prueba de Papanicolaou en los últimos cinco años?. Las características sociodemográficas y de relación interpersonal fueron consideradas como variables independientes. Dichas variables ingresaron al análisis bivariado y de regresión logística, para determinar los factores que se encuentran asociados. Resultados: El porcentaje de MEF que se han realizo algún PAP fue de 42.8%, 45.7%, 47.3% y 45.6% para los años 1996, 2000, 2004 y 2008 respectivamente. Mientras que el porcentaje de MEF que ha escuchado sobre el PAP fue de 78.3%, 85.1%, 89.8% y 91.4% para los mismos años. Durante los cuatro años analizados, el vivir en la costa y en zona urbana fueron las variables asociadas con haber escuchado sobre el PAP. Mientras que el haberse realizado algún PAP sólo estuvo asociada con el vivir en la costa, en forma consecuente durante los cuatro años analizados. Conclusiones: Las frecuencias de realización de PAP obtenidas son representativas de la realidad nacional. Comparadas con lo reportado por otros países de América del sur, nuestra cobertura es baja. Existen factores asociados al cumplimiento del PAP que puede ser modificados con el objetivo de mejorar la cobertura del PAP, método de tamizaje de elección para el cáncer de cuello uterino.

Objectives: To determinate the frecuency, sociodemographics characteristics and interpersonal factors associated with cervical cancer screening in Peruvian women of childbearing age. Methods: We used the database of the national Demographic and Family Health (DHS) survey conducted in 1996, 2000, 2004 and 2008. We considered as dependent variable teh questions: Have you heard of the PAP smear? and Have you had a PAP smear in the last 5 years? Sociodemographics characteristics and interpersonal factors were considered as independent variables. Dependent and independent variables were used in the bivariate and multivariate analysis in order to determinate which factors were associated. Results: The percentage of women in childbearing age with any PAP smear was 42.8%, 45.7%, 47.3% and 45.6% for 1996, 2000, 2004 and 2008 respectively. While the percentage of women in childbearing age who had heard about PAP smear was 78.3%, 85.1%, 89.8% and 91.4% for the same years. During the 4 years analyzed, living in the coast and in urban areas were associated with having heard of PAP test. While only having had a previously PAP smear was associated with living in the coast in a consistetd manner during the four years analyzed. Conclusions: The frequency of cervical cancer screening obtained in this study are representative of the national reality. The coverage in Peru is low compared with other South American countries. There are some factors associated with PAP smear that can be modified to improve its coverage, knowing that it is the screening method of choice for cervical cancer.

Nivel de pobreza asociado al estadio de gravedad del cáncer ginecológico / Relationship of gynaecologic cancer stage and poverty

Objetivo: Determinar la relación entre el nivel de pobreza y el estadio al momento del diagnóstico de cáncer ginecológico. Diseño: Estudio ecológico de grupos múltiples. Lugar: Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN). Participantes: Mujeres que buscaron atención por cáncer de cuello uterino y mama. Métodos: A partir del registro estadístico del INEN, para el quinquenio 2000-2004, se determinó la proporción de pacientes que buscaron atención por cáncer de cuello uterino y mama que llegaron en estadios avanzados (III y IV), provenientes de Lima y Callao. Para la determinación del nivel de pobreza del distrito de procedencia de las pacientes, se empleó el mapa de pobreza de Foncodes 2006, clasificando a los distritos de Lima y Callao en deciles, según el índice de carencias. Se calculó el coeficiente de correlación de Spearman para establecer la correlación entre la proporción de pacientes que presentaban un estadio avanzado de cáncer ginecológico y el nivel de pobreza. Principales medidas de resultados: Casos nuevos de cáncer de mama y de cuello uterino y nivel de pobreza. Resultados: En el período estudiado, se registró 2.956 casos nuevos de cáncer de mama y 2.547 de cáncer de cuello uterino. El 50,7% de los casos de cáncer de mama y el 44,1% de cáncer de cuello uterino buscaron atención cuando ya tenían un estadio avanzado. Se estableció una correlación directa estadísticamente significativa entre el nivel de pobreza y casos avanzados de cáncer de mama (rho=0,81, p < 0,001) y entre el nivel de pobreza y casos avanzados de cuello uterino (rho=0,92, p < 0,001). Conclusiones: Se determinó una correlación directa fuerte entre el nivel de pobreza y casos avanzados de cáncer ginecológico, en pacientes atendidas en el INEN, en el periodo 2000-2004. Este podría ser un indicador de inequidad en el acceso a servicios de salud en la población de Lima y Callao.

Objective: To determine the relationship between poverty and stage at diagnosis of gynaecologic cancer. Design: Multiple groups ecologic study. Setting: Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas (INEN - National Institute of Cancer). Participants: Women with both cervical and breastcancer. Methods: From 2000-2004 INEN statistics registry we determined the proportion of patients from Lima and Callao who sought care for both cervical and breast cancer advanced stages (III and IV). We registered the patients' district of origin poverty level by using the 2006 Foncodes poverty map, ranking the districts of Lima and Callao in deciles according to the deprivation index. The Spearman correlation coefficient was calculated to establish the proportion of patients with advanced stage of a gynaecologic cancer and the level of poverty. Main outcome measures: New cases of both breast and cervical cancer and poverty. Results: During the period studied there were 2.956 new cases of breast cancer and 2.547 new cases of cervical cancer; 50,7% of breast cancer and 44,1% of cervical cancer cases sought care with an advanced stage of the disease. A statistically significant direct correlation was found between poverty level and advanced cases of breast cancer (rho = 0,81, p < 0,001) and between poverty and advanced cases of cervical cancer (rho=0,92, p < 0,001). Conclusions: We found a strong correlation between poverty level and advanced cases of gynaecologic cancer in patients attended at INEN in the period 2000-2004. This could be an indicator of access inequality to health services in the population of Lima and Callao.

Melanoma maligno de vulva en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas: experiencia de 50 años / Malignant vulvar melanoma at the National Institute of Neoplastic Diseases: Fifty years experience

Objetivo: Determinar las características clínicas del melanoma maligno vulvar en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN). Material y métodos: Estudio observacional longitudinal, se recolectó información de los casos de melanoma vulvar diagnosticados en el INEN, Lima-Perú, entre 1955 y 2004, a partir de la revisión de las historias clínicas. Se realizó el cálculo de distribuciones de frecuencia, medidas de tendencia central y dispersión, y curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. Resultados: Se registraron 60 casos de melanoma vulvar. Se observa una tendencia creciente del número de casos diagnosticados por quinquenio. El promedio de edad fue 56.8 años, mientras que la mediana del tiempo promedio de enfermedad fue 6 meses. El lugar más frecuente de aparición de la lesión fue el lado izquierdo (30%), seguido de la región clitoriana (26.7%). La molestia más frecuentementereferida fue la presencia de una tumoración (91.7%), seguida de prurito (68.3%). La mediana del área del tumor fue 12cm2. El 53.3% presentócompromiso de los ganglios inguinales derecho e izquierdo y el 31.7% no presentó compromiso ganglionar inguinal. El 46.7% presentómetástasis, siendo el compromiso pulmonar el más frecuente (10% del total de casos). El tratamiento recibido fue principalmente del tipo soloquirúrgico radical (50%). La supervivencia a cinco años fue del 9.9%.Conclusiones: El melanoma vulvar es una neoplasia con una tendencia creciente en su diagnóstico, las pacientes buscan atención médica concuadros bastante avanzados y la supervivencia a cinco años es tan solo del 9.9%.

Objective: To determine the clinical characteristics of malignant vulvar melanoma at the National Institute of Neplastic Diseases, Lima-Peru (INEN). Methods: Longitudinal observational study. Information from cases of vulvar melanoma diagnosed at INEN between 1955 and 2004 was collected after reviewing the medical records. We performed the calculation of frequency distributions, measures of central tendency and dispersion, and Kaplan-Meier survival curves. Results: There were 60 cases of vulvar melanoma. There is a growing trend in the number of cases diagnosed at five years periods. The average age was 56.8 years, while the median time of disease was 6 months. The most frequent site of the injury was the left side (30%), followed by clitoral region (26.7%). The sign/symptom most frequently mentioned was the presence of a tumor (91.7%), followed by itching (68.3%). The median area of the tumor was 12cm2. 53.3% had the commitment of right and left groin lymph nodes and 31.7% did not have inguinal lymphnode involvement. The 46.7% had metastases, with lungs as the most common commitment (10% of total cases). The treatment was mainlyradical surgeryl (50%). The survival to five years was 9.9%. Conclusions: The vulvar melanoma is a cancer with an increasing trend in their diagnosis, patients seeking medical care at well advanced stages and survival to five years is only 9.9%.

Vigilancia de la resistencia a los medicamentos antituberculosos en el Perú, 1995-96 / Surveillance about the antituberculosis drugs resistance in Peru, 1995-96

La tuberculosis es un importante y serio problema de salud en el Perú. La resistencia antibiótica constituye un problema emergente de magnitud no totalmente definida. A fin de determinar la prevalencia de la resistencia del M. tuberculosis a los medicamentos antituberculosos e iniciar un estudio de vigilancia, se efectuó un proyecto multicéntrico en 31 subregiones de salud del país, que incluyó muestras de esputo de pacientes diagnosticados de TB, con baciloscopia positiva precedentes de 814 hospitales y centros de salud. Se completó una muestra de 1958 pacientes nuevos y antes trabajos de quienes se obtuvo muestras de esputo, las cuales se cultivaron en los medios de Lowenstein-Jensen y Ogawa y los aislamientos fueron sometidos a pruebas de sensibilidad a los medicamentos anti TB por el método de las proporciones. Los resultados fueron: resistencia a uno o más medicamentos en el 15,4 de 1500 casos de TB no tratados previamente (NT), y en el 36,0 de 458 casos ya tratados (AT). la multirresistencia (MR) afectó a 2,4 de los pacientes NT y un 15,7 de los AT. En 9 casis (0,4) se reportó positividad para HIV, de los cuales seis no tratados (NT) fueron sensibles a los medicamentos anti TB y los otros 3 ya tratados (AT) un (1) caso fue sensible y 2 resistentes de éstos uno de ellos MR. El estudio permitió el fortalecimiento de la Red Nacional de Laboratorios en TB del país, contribuyendo a la seguridad y a la oportunidad en el diagnóstico y control de la enfermedad