RESUMEN
Introducción. La administración intravenosa de dietas enterales es una complicación rara, pero potencialmente fatal. objetivo. Reportar un caso de administración intravenosa inadvertida de una fórmula enteral. Reporte del caso. Un paciente quemado del sexo masculino de 21 años de edad, fue trasladado a una UCI de tercer nivel de atención después de la administración intravenosa inadvertida de una dieta enteral. En el momento de su ingreso tenía palidez, hipertermia (39.5ºC), diaforesis, taquipnea y taquicardia sinusual; los exámenes de laboratorio mostraron incremento de la glucosa, osmolaridad sérica, plaquetas y fibrinógeno. El paciente fue tratado con soluciones salinas, gluocorticoides, heperina y antibióticos; se egreso de la UCI 72 horas después. Conclusión. Seguir un protocolo de manejo de la nutrición puede evitar la administración inadvertida de dietas enterales