Abordagem ao período pós-operatório inicial no transplante de fígado: um ponto de vista institucional / Approach to the liver transplant early postoperative period: an institutional standpoint

RESUMO O programa de transplante de fígado teve início em nosso centro em 1992, e pacientes em pós-operatório de transplante hepático ainda são admitidos à unidade de terapia intensiva. Uma curva de aprendizado do médico intensivista teve então início, com aquisição de habilidades e estabelecimento de uma prática específica. Contudo, muitos dos conceitos se modificaram com o tempo, o que conduziu a uma melhora nos cuidados proporcionados a esses pacientes. A abordagem prática varia entre diferentes centros de transplante de fígado, segundo especificidades locais. Assim, ensejamos apresentar nossa prática para estimular o debate entre diferentes equipes dedicadas, o que tem potencial de permitir a introdução de novas ideias e, possivelmente, melhorar o padrão de cuidados em cada instituição.

ABSTRACT The liver transplant program in our center started in 1992, and post-liver transplant patients are still admitted to the intensive care unit. For the intensive care physician, a learning curve started then, skills were acquired, and a specific practice was established. Throughout this time, several concepts changed, improving the care of these patients. The practical approach varies between liver transplant centers, according to local specificities. Hence, we wanted to present our routine practice to stimulate the debate between dedicated teams, which can allow the introduction of new ideas and potentially improve each local standard of care.

Angle Class II, Division 2 Malocclusion and Association with Late Eruption

Objective: To verify the dental age of individuals with Angle Class II, division 2 malocclusion. Material and Methods: The sample consisted of 200 panoramic radiographs of schoolchildren from the city of Fortaleza in the state of Ceará, in the northeast of Brazil. These radiographs were divided into two groups (N=100): a Control group comprising radiographs of patients with normal occlusion and a CIID2 group comprising radiographs of patients with an Angle Class II, division 2 malocclusion. The Demirjian method was used to identify dental age. All the radiographs were evaluated by a sole duly trained and calibrated technician. The Kappa coefficient for inter-annotator agreement was 0.98 based on the criteria of eruption stage of each tooth. Statistical analysis was performed using the Chi-squared test, Student's t-test and the Mann-Whitney test, with a level of significance of 5%. Results: There was a significant statistical difference between the dental ages of the groups tested. The CIID2 group had a lower dental age than the control group, signifying late eruption in patients with an Angle Class II, division 2 malocclusion. Conclusion: Patients with an Angle Class II, division 2 malocclusion had a lower dental age than patients with normal occlusion, suggesting that orthodontic treatment should be delayed. The first molars, second pre-molars and canines suffered late eruption.

Características oclusais de bebês com microcefalia associada ao vírus Zika / Occlusal characteristics of babies with microcephaly associated with the Zika virus

Introdução: A microcefalia em um nascido vivo é definida como uma anomalia em que perímetro cefálico (PC) está abaixo do padrão de curvas apropriadas para idade e gênero. A etiologia pode envolver anormalidades genéticas, síndromes, distúrbios metabólicos, teratógenos, infecções pré-natal, perinatal e pós-natal. Porém, essa malformação tornouse muito mais prevalente com o surto recente do vírus Zika. Objetivos: Estudar o padrão de oclusão em bebês com microcefalia associada ao vírus Zika (MZV). Metodologia: O artigo 1 foi um estudo transversal que incluiu pacientes com diagnóstico de MZV (40) entre 30 e 36 meses e um grupo controle com bebês saudáveis (40), aleatoriamente selecionadas com as mesmas características sociodemográficas. A análise estatística utilizou análise descritiva, o teste qui-quadrado de Pearson e a regressão logística multivariada. O artigo 2 foi um relato de casos clínicos com infecção no segundo trimestre da gestação. O artigo 3 foi um relato de casos clínicos com infecção no primeiro trimestre da gestação. Resultados: Foi demonstrado uma prevalência significativamente maior de maloclusões em bebês MZV em comparação ao grupo controle (artigo 1). Pacientes com MZV possuíram maior probabilidade de apresentar irrupção tardia (p < 0,001), formato da arcada superior e inferior atrésico (p < 0,001), overjet acentuado (p < 0,001) e mordida cruzada posterior (p= 0,004) (artigo 1). Também foi demostrado ocorrência de irrupção tardia, hipodontia, tendência a crescimento vertical, perfil convexo, comprometimento do tônus muscular, incompetência de selamento labial, mordida aberta e desvio de linha média (artigos 2 e 3). Conclusões: Conclui-se que existe uma maior probabilidade de irrupção tardia e prevalência maior de maloclusões em bebês MZV, dentre elas o formato da arcada superior e inferior atrésico, overjet acentuado e mordida cruzada posterior. Comprometimento muscular também foi encontrado. Além disso, o período de infecção pelo vírus parece determinar a gravidade das características encontradas (AU).

Introduction: Microcephaly in a live birth is defined as an anomaly in which head circumference (HC) is below the standard for age and gender appropriate curves. The etiology may involve genetic abnormalities, syndromes, metabolic disorders, teratogens, prenatal, perinatal and postnatal infections. However, this malformation has become much more prevalent with the recent emergence of the Zika virus. Objectives: To determine the prevalence of malocclusion among infants with Zika virus-associated microcephaly (MZV) and to describe the most common malocclusion characteristics in this population (Article 1); to identify differences in univiteline twins with and without Zika virus-associated microcephaly infection during the second trimester of gestation (Article 2); to describe the dentoskeletal changes in two infants who were infected with the Zika virus during the first trimester of gestation (Article 3). Method: Article 1 was a cross-sectional study which included patients diagnosed with MZV (40) between 30 and 36 months and a comparison group with healthy babies (40), randomly selected with the same sociodemographic characteristics. The statistical analysis used descriptive analysis, Pearson's chi-squared test and multivariate logistic regression. Articles 2 and 3 are case reports, one with infection in the second trimester of pregnancy and another in the first, respectively. Results: In article 1, a significantly higher prevalence of malocclusions in MZV infants was demonstrated in comparison to the control group (p<0.001). Patients with MZV were more likely to have late eruption (p<0.001), atresic upper and lower arch (p<0.001), marked overjet (p<0.001), and posterior crossbite (p=0.004). In article 2, muscular impairment was the most striking feature for the twin with microcephaly. In article 3, late eruption, hypodontia, tendency to vertical growth, convex profile, muscle tone impairment, incompetence to seal the lips, open bite, midline deviation and atresic arches were demonstrated. Conclusions: It is concluded that there is a greater probability of late eruption and higher prevalence of malocclusions in MZV infants, with atresic upper and lower arch, overjet and posterior crossbite among them (Article 1). In addition, the infection period of the virus seems to determine the severity of the characteristics found: less occurrence of dental problems and maintenance of neuromuscular changes can be determined when in the second trimester (Article 2); but when infection occurs in the first trimester, dento-skeletal impairment is greater along with the associated functional alterations (Article 3) (AU).

Percepção da administração tópica ocular de drogas: vaporização x gotas / Topical drug administration perception: spray x eyedrop

OBJETIVO: Avaliar por questionário qual o nível de dificuldade para aplicação tópica de medicações oculares: vaporização ou gotas através da observação do paciente e qual método foi tecnicamente melhor utilizado para aplicação de drogas tópicas oculares. MÉTODOS: A pesquisa foi realizada no decorrer de 2008 e 2009 no ambulatório de oftalmologia da Policlínica Ronaldo Gazolla. Foi utilizado um frasco de colírio e um de vaporizador com solução de carboximetilcelulose sódica a 0,5 por cento. Cada participante aplicou em um dos olhos a solução por vaporização ou instilação de gotas através de um processo randomizado. Foi perguntado ao paciente questões pré-formuladas sobre a praticidade de ambos os métodos. RESULTADOS: Considerando o grau de dificuldade de administração tópica ocular: 36 por cento acharam difícil ou muito difícil a vaporização e 14 por cento a instilação de colírio. As dificuldades descritas pelos pacientes foram relatadas por 64 por cento dos pacientes para vaporização e por 34 por cento para aplicação de colírio (p= 0,0027). Já 42 por cento dos pacientes necessitaram de mais de uma instilação para aplicação do colírio, enquanto 36 por cento dos pacientes precisaram de mais de uma aplicação para que a droga vaporizada tivesse contato com o olho (p= 0,49). Em 56 por cento dos pacientes houve toque da ponta do colírio com os cílios, já com o vaporizador não houve toque (p=0,0001). CONCLUSÃO: A vaporização foi o método mais seguro para evitar a contaminação do frasco. A maior facilidade percebida pelos pacientes ao instilar o colírio em relação a vaporização foi devido a terem apoiado a ponta do frasco nos tecidos oculares.

OBJECTIVE:Evaluate how difficult it is to apply ocular topical medications based on patient observation and answers to a questionnaire. Eye drops were compared to vaporization. METHODS: The study was performed in 2008 and 2009 in Policlinica Ronaldo Gazolla ophthalmological ambulatory. An eyedropper and a vaporizer with carboximetilcelulose 0,5 percent were used. Each individual tested applied randomly on one of their eyes an eye drop or vaporization. The patients had to answer questions about the practice concerning both forms of topical eye drug application. RESULTS: 36 percent informed that it was difficult or very difficult to vaporize and 14 percent to use eye drops. Problems described by patients were considered by 64 percent for vaporization and by 34 percent for topical eye drop use (p= 0,0027). 42 percent of the patients needed more than one eye drop application to have eye drop contact , while 36 percent of the patients needed more than one application of vaporization in order to get drug eye contact (p= 0,49). In 56 percent of patients there were an eyedropper tip contact with cilia, however there was not contact when the medicine was vaporized (p=0,0001). CONCLUSION: Vaporization was the safest method to avoid topical ocular drug contamination by manipulation; the greater facility noticed for patients when they administered eye drops was achieved using eye tissues as an eyedropper support.

Consenso brasileiro de osteoporose 2002 / Brazilian consensus on osteoporosis 2002

Objetivo: estabelecer diretrizes para o diagnóstico precoce, prevenção e tratamento da osteoporose. Métodos: representantes das diferentes especialidades que estudam e trabalham com os diferentes aspectos da osteoporose participaram deste consenso, no qual estabeleceram estas diretrizes baseados em uma revisão sistemática da literatura buscando evidências científicas consistentes. Os trabalhos foram selecionados pela sua metodologia, desenho, medidas adequadas e validade dos resultados contemplando procedimentos diagnósticos, preventivos e terapêuticos. Resultados: Após extensa discussão os participantes produziram um texto básico sujeito a correções posteriores, e revisões até a aprovação final

Detecção do linfonodo sentinela em câncer da mama: comparação entre métodos / Sentinel lymph node detection in breast cancer: comparison between methods

Objetivos: avaliar a eficiência da cintilografia mamária, do detector manual de raios gama (probe) e do corante azul vital para a localização do linfonodo sentinela (LNS), estabelecendo a sensibilidade, o valor preditivo negativo (VPN) e a acurácia do mapeamento do LNS. Métodos: neste estudo estão incluídas 88 pacientes com câncer de mama atendidas consecutivamente e com axila clinicamente negativa. Foi utilizado o radiofármaco tecnécio ligado ao colóide dextran 500 (Dextran 99mTc), para cintilografia pré-operatória, realizada em 58 pacientes, e detecção transoperatória com o probe em 53 pacientes. Destas, 47 tiveram as contagens de irradiação gama anotadas e também o intervalo de tempo decorrido entre a injeção e a cirurgia. Foram empregados 2 mL do corante vital Bleu Patente V, injetado em torno do tumor, 5 minutos antes da incisão cirúrgica na axila em todos os casos. O LNS foi avaliado por congelação em 77 casos e todos pela coloração por hematoxilina e eosina. Resultados: a linfocintilografia, realizada em 58 casos, foi útil em 62,1 por cento, sendo que em nove ocorreu mapeamento de dois linfonodos, e com o probe foram confirmados 45 casos (84,9 por cento) dos 53 avaliados. Das 47 com anotação de contagens de raios gama e do tempo decorrido da injeção do radiofármaco até a cirurgia, constituíram-se dois grupos para análise, o grupo dia (27 casos) e o grupo outro dia (20 casos), que se mostraram diferentes, com significância estatística, tanto no tempo decorrido quanto nas contagens de raios gama, porém sem interferência nos resultados de detecção do LNS. A associação do probe e do corante azul resultou em sucesso nos 53 casos avaliados, assim como em 32 dos 35 casos em que só o corante foi usado. A média de idade das pacientes foi 58 anos. Quarenta e uma pacientes tiveram linfonodos axilares com metástase e apenas duas com LNS falsamente negativo, dando sensibilidade de 95,3 por cento, VPN de 95,5 por cento e acurácia de 97,6. Conclusões: o mapeamento do LNS é factível tanto com o uso do tecnécio, aplicado com intervalo variável de 3:00 a 17:00 horas, quanto com o azul vital. Com a associação dos métodos a eficácia foi de 100 por cento. A confirmação histopatológica, em 97,6 por cento dos LNS negativos, torna real a possibilidade de evitar a linfadenectomia nestes casos

Perfil das formas hepática e óssea da fosfatase alcalina em crianças e adolescentes com osteopenia colestática / Features of hepatic and alkaline phosphatase in children and adolescents with cholestatic osteopenia

Osteopenia pode acometer tanto adultos quanto crianças e adolescentes com hepatopatia crônica. Os estudos envolvendo a faixa etária pediátrica säo escassos de métodos indiretos de avaliaçäo do metabolismo ósseo, desde que existem restriçöes à realizaçäo de biópsia óssea nesse grupo. Os objetivos deste estudo foram avaliar a densidade óssea mineral (DOM) e as atividades séricas das fosfatases alcalinas óssea (FAO) e hepática (FAH) em crianças e adolescentes com colestase crônica. Foram estudados prospectivamente 20 pacientes caucasóides, entre 3-18 anos (X=8.20+ou- 4,6 anos, 12 masculinos). Cirrose criptogênica (6 :25 por cento) foram diagnosticados mais prevalentes. A DOM foi determinada por densitometria óssea de dupla emissäo com fonte de raios X (DEXA), comparadas com valores normais para idade e sexo e o escore z calculado. As atividades das FAH e FAO foram determinadas pelo método da inativaçäo pelo calor, cuja precisäo e exatidäo foram estudadas. Dezesseis crianças e adolescentes saudáveis foram estudados como controle para as atividades de FA (X=6,65+ou- 6,06 anos). Foram ainda realizados estudos de correlaçäo entre DOM e FAO e FAH com provas de funçäo hepática (correlaçäo de Spearman). Osteopenia foi observada em todos os pacientes. O método de inativaçäo pelo calor para determinaçäo das isofromas da FA mostrou boas reprodutibilidade (CV<10 por cento) e a exatidäo (recupeou 95 por cento da atividade da FA presente nos soros de pacientes com doença de Paget). Todos os pacientes apresentavam FAH elevada, com significativa diferença estatística entre os grupos (p=0,006). Dezenove pacientes (94 por cento) apresentavam atividades elevadas de FAO, sendo estatisticamente significativa a diferença entre pacientes e controles (p<0,0001). Só houve correlaçäo estatisticamente significativa entre FAH e GT (r=0,71;p<0,001) e FAH e 5`N (r=0,56;p<0,007). Os resultados sugerem alta prevalência de osteodistrofia hepática nesse grupo. A concomitância de achados radiológicos e bioquímicos comuns tanto à osteoporose quanto à osteomalacia, verificados no presente estudo, parece sugerir a presença de uma lesäo que combine ambas as caracteristicas

Fosfatase alcalina óssea em crianças e adolescentes com osteopenia colestática: estudo de dois métodos de determinação da atividade da enzima / Bone alkaline phosphatas in children and adolescents with cholestatic osteopenia: study of twomethods for determination of enzymatic ctivity

Osteopenia pode acometer tanto adultos quanto crianças e adolescentes com colestase crônica. O objetivo deste estudo foi avaliar a atividade da fosfatase alcalina óssea em um grupo de 20 pacientes pediátricos caucasóides, 12 masculinos, idade entre 3 e 18 anos (mediana = 6,0 anos). Todos os pacientes apresentavam colestase crônica, sendo cirrose criptogênica e atresia de vias biliares extra-hepática, os diagnósticos mais prevalentes (30% e 25% respectivamente). Todos os pacientes tinham densidade óssea mineral abaixo do escore Z para idade e sexo. Dezesseis indivíduos normais, caucasóides, 11 do sexo masculino, idade entre 1,8 e 20 anos (mediana = 4,5 anos) participaram como controles. Dois métodos de determinação da atividade da fosfatase alcalina foram estudados: o método da precipitação por lectina de germe de trigo e o método da inativação pelo calor. Determinou-se o coeficiente de variação de cada método, a capacidade de recuperação da fosfatase alcalina óssea em soros de pacientes com Doença de Paget em atividade e o coeficiente de correlação entre os métodos. O método da inativação pelo calor apresentou melhor coeficiente de variação do que o método da precipitação por lectina (CV = 4,5% X CV = 14,9%, respectivamente) e recuperou maior porcentagem de fosfatase alcalina óssea presente nas amostras de soros de pacientes com Doença de Paget (95% X 42,6%, respectivamente). Os métodos apresentaram boa correlação (74%). Hiperfosfatasemia alcalina óssea foi observada em 97% dos pacientes, sendo estatisticamente significativa a diferença entre pacientes e controles (p<0,0001). Conclusões: a) atividade elevada da fosfatase alcalina óssea parece ser comum a pacientes com osteopenia colestática. b) o método da inativação pelo calor para determinação da atividade da fosfatase alcalina óssea é preciso, exato, de fácil execução e superior ao método da precipitação por lectina de germe de trigo.

Osteodistrofia hepática: revisão da literatura e relato de experiência pessoal em um grupo de crianças em adolescentes com colestase crônica / Hepatic osteodystrophy: literature review and report of personal experience with children and adolescents with chronic cholestasis

Osteodistrofia hepática é o termo usado para definir a doença óssea metabólica associada à hepatopatia crônica. Estudada principalmente em indivíduos adultos com colestase crônica, é igualmente prevalente em adolescentes e crianças hepatopatas crônicos. A patogênese é desconhecida mas parece ser multifatorial. Na maioria dos pacientes ocorre perda progressiva de densidade óssea, causa de importante fragilidade esquelética. Esta predispõe à perda de estatura, dor óssea e surgimento de fraturas associadas ou não ao trauma. A densidade óssea mineral pode ser medida por densitometria óssea de dupla emissão. Nenhuma medida, farmacológica ou profilática, tem se mostrado efetiva para reduzir a osteopenia da hepatopatia crônica, observando-se porém que aproximadamente um ano após transplante hepático, ocorre aumento de massa óssea em grande parte dos pacientes. Nesta revisão, discutimos a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento da osteodistrofia hepática e relatamos nossa experiência com 20 pacientes com colestase crônica acompanhados na Unidade de Gastroenterologia Pediátrica do HCPA