Laparoscopía mano-asistida en neoplasias colorrectales: evaluación de los primeros 100 casos / Hand-assisted laparosocopic colectomy in colorectal neoplasm: first 100 cases

Introducción: La cirugía colorrectal laparoscópica manoasistida es propuesta como una alternativa a la laparoscopia convencional para facilitar el procedimiento conservando las ventajas del abordaje mínimamente invasivo. El objetivo del presente trabajo fue analizar la experiencia inicial con esta técnica en términos de resultados intra y postoperatorios inmediatos en pacientes con cáncer colorrectal. Diseño: Estudio restrospectivo. Pacientes y método: Se analizan 100 pacientes (51 mujeres, edad promedio 69 años, mediana de IMC: 24) operados en forma electiva entre julio de 2006 y enero de 2009. Las indicaciones fueron: adenocarcinoma de colon derecho (31 casos), adenocarcinoma de colon izquierdo (29 casos), adenocarcinoma de recto (21 casos), pólipo adenomatoso (15 casos), adenocarcinoma sincrónico (2 casos) y adecarcinoma de colon transverso (2 casos). Se efectuaron 38 colectomías derechas, 23 sigmoidectomías, 23 resecciones anteriores, 12 colectomías izquierdas, 2 colectomías transversa, 2 colectomías doble. Resultados: El tamaño de la herida fue de 6.5 (rango: 6-7) cm. El tiempo operatorio global fue de 150 minutos (IC95 por ciento: 140-180). Las resecciones anteriores se asociaron a un mayor tiempo operatorio: 190 vs 120 y 150 minutos para las colectomías derechas e izquierdas respectivamente (p< 0.01). La mediana de pérdida sanguínea fue de 70 ml (IC 95 por ciento: 60-100). El índice de conversión fue de 5 por ciento, sin conversiones en los últimos 55 casos. Sólo 1 complicación intraoperatoria (sangrado) requirió conversión. No se produjeron muertes postoperatorias. La estadia hospitalaria fue de 3,5 (IC95 por ciento: 3-4) días y sólo 1 paciente fue reinternado. El 26 por ciento de los pacientes eliminó gases el primer día postoperatorio (mediana 2 días, IC95 por ciento: 1-2 días). La morbilidad fue del 11 por ciento: infección de herida 5 casos, débito sanguíneo por el drenaje 1 caso, íleo post-operatorio 5 casos...

Introduction: colorectal hand-assisted laparoscopy surgery is proposed as an alternative approach to standard laparoscopy in order to make the procedure easier and to maintain the advantages of minimally invasive surgery. The aim of this study was to analyze our initial experience in terms of intra-operative and short-term outcomes in patients with colorectal cancer. Methods: we analyzed 100 patients (51 females; mean age, 69 years; BMI, 24) operated on electively between July 2006 and January 2009. The indications for surgery were: adenocarcinoma of the right colon (31 cases), adenocarcinoma of the left colon (29 cases), adenocarcinoma of the rectum (21 cases), adenomatous polyp (15 cases), synchronous adenocarcinoma (2 cases) and adenocarcinoma of the transverse colon (2 cases). The procedures performed were: 38 right colectomies, 23 sigmoidectomies, 23 anterior resection, 12 left colectomies, 2 transverse colectomy, and 2 double colectomy. Results: The median size of the incision was 6.5 cm (95 per cent CI, 6-5) cm. Global operative time was 150 minutes (95 per cent C1, 140-180). Anterior resections were associated with a longer operative time: 190 minutes vs. 145 and 120 minutes for right and left colectomies respectively (p<0.005). The median loss of blood was 70 ml (IC95 per cent, 60-100). Five cases (5 per cent) required conversion with no cases in the last 55 patients. There were only 1 intraoperative complication which required conversion and there were not postoperative deaths. The median hospital stay was 3.5 (95 per cent CI, 3-4) days, and only 1 patient requiring re-admission. 26 per cent of the patients passed gas in the first postoperative day (median 2; 95 per cent CI, 1-2 days). The morbidity rate was 11 per cent (11 patients): wound infection, 5 cases; bleeding through drainage, 1 case; postoperative ileo, 5 cases...

Cáncer colorrectal: estratificación de los pacientes con metástasis ganglionares operados con intención curativa / Colorectal cancer: stratification of patients with lymph node metastases operated on with curative intent

Introducción: Existen más de 20 clasificaciones para estadificar el cáncer colorrectal. Las mayores divergencias se presentan en la estratificación de los pacientes con metástasis ganglionares, que constituyen un grupo heterogéneo con índices de sobrevida a 5 años que varían entre el 22 por ciento y el 69 por ciento. El objetivo del presente trabajo fue determinar el valor pronóstico de los sistemas más utilizados en Argentina. Método: entre enero de 1980 y diciembre de 1999 fueron operados con criterio curativo 505 casos con metástasis ganglionares (edad promedio 64 años; 56 por ciento de sexo masculino). Se consignó en forma estandarizada la localización y el número de ganglios estudiados y afectados. Los datos fueron obtenidos prospectivamente y almacenados en una base de datos. La sobrevida a 5 años se calculó mediante el método de Kaplan-Meyer, el análisis univariado y multivariado con las pruebas de log-rank y de Cox respectivamente. Resultados: la sobrevida global fue del 56 por ciento. De acuerdo a Gabriel-Dukes los grupos C1 y C2 tuvieron índices de sobrevidas del 60,2 por ciento y 45,1 por ciento respectivamente (p<0.01). Los grupos C1, C2 y C3 de Astler-Coller II presentaron índices de 66 por ciento, 58 por ciento y 35 por ciento, respectivamente (p<0.05). Cuando los casos se agruparon en base a la versión actual del TNM, los casos N1 y N2 tuvieron diferente sobrevida (63 por ciento vs 44 por ciento, respectivamente, p<0,01). Cuando la estratificación se realizó en base a la versión 1987 del TNM, el grupo con más de 3 ganglios proximales (N2) tuvo una sobrevida similar al grupo con compromiso de ganglios apicales (N3): 48,1 por ciento y 45,1 por ciento respectivamente, p>0.05. Tanto el compromiso de ganglios apicales como el grado de penetración parietal se asociaron a un mayor número de ganglios positivos. Sólo la cantidad de ganglios comprometidos tuvo relación independiente en el pronóstico. Conclusiones: las clasificaciones de Gabriel-Dukes, Astler-Coller II y la actual TNM son adecuadas para estratificar casos con compromiso ganglionar. El número de ganglios positivos fue la única variable independientemente asociada a la sobrevida. Dado que el TNM es el único sistema que se basa en esta variable, este sistema se muestra como el más confiable.

Resección primaria con anastomosis en el cáncer oclusivo de colon izquierdo / Primary resection and anastomosis for acute obstruction of left colon cancer

Objetivo: Comunicar nuestra experiencia en pacientes portadores de cáncer de colon izquierdo obstruido y sometidos a resecciones primarias con anastomosis. Se evaluó la táctica quirúrgica, morbimortalidad, resultados funcionales de las colectomías totales y subtotales y el pronóstico ancológico. Material y Métodos: Con oclusión completa del colon izquierdo ingresaron 64 pacientes (Sexo: 31 varones - Edad: 32-84 promedio: 66,9 años), a los cuales se les realizó una resección primaria con anastomosis (RPA). Con fines comparativos fueron evaluados 67 pacientes (Sexo: 32 varones, Edad: 65,8 años) operados durante el mismo período, con tumores oclusivos del colon izquierdo y a los cuales se les realizó cirugía en tres etapas (CTE). Resultados: Se realizaron 29 colectomías izquierdas, 17 colectomías subtotales y 18 totales. La morbilidad con o sin lavado colónico intraoperatorio fue similar (2/10 vs 3/13). Sin mortalidad en ambos grupos. El promedio de deposiciones de los pacientes con colectomía total y subtotal fue de 3 por día, con un 96 por ciento de buena continencia. Los resultados oncológicos en ambos grupos por estadios y en pacientes operados con intención curativa, no demostraron diferencias estadísticamente significativas (RPA = 62,6 por ciento vs CTE = 43,4 por ciento, p = 0,065). Conclusiones: El lavado colónico intraoperatorio no demostró ser imprescindible. El resultado funcional de la colectomía total o subtotal fue muy bueno. La supervivencia de las resecciones primarias con anastomosis fue mejor que la de las resecciones en etapas, sin alcanzar significación estadística. La baja morbimortalidad observada justificaría el empleo de las resecciones primarias con anastomosis en pacientes seleccionados y operados por grupos entrenados

Morbimortalidad postoperatoria de las anastomosis manuales en un plano: evaluación de 1000 pacientes / Postoperative morbidity and mortality of hand-sewn one layer anastomoses: one thousand patients assessment

Antecedentes: Las técnicas para efectuar una anastomosis incluyen la manual continua o a puntos separados y las suturas mecánicas sin existir evidencia concreta sobre la superioridad de cada una de ellas. Objetivo: Evaluar los resultados obtenidos con la sutura manual monoplano extramucosa continua, utilizando nylon monofilamento 3/0 o 4/0. Diseño: Análisis retrospectivo. Población: Pacientes operados por cáncer colorrectal desde enero de 1980 a diciembre de 1998 en los que efectuó una anastomosis manual. Se utilizaron 1000 pacientes, 52 por ciento hombres de una edad promedio de 66.5 (rango 18-97). Métodos: Los datos fueron prospectivamente recolectados. El total de anastomosis analizadas fue de 1042 de las cuales 1020 fueron intraperitoneales (455 ileo-colónicas, 325 colorrectales, 181 colo-colónicas y 59 ileo-rectales) y 22 extra-peritoneales. Resultados: El promedio de internación fue de 8.2 días, (rango 2-99). La mortalidad fue de 2.7 por ciento (27 casos). La morbilidad global fue de 20 por ciento (n=200), que incluyó un 8.7 por ciento de infección de herida y un 2.4 por ciento de dehiscencia anastomótica. Esta última complicación no se relacionó a la edad (mayores de 80 años 0.7 por ciento, menores 2.9 por ciento p=0.19), a la finalidad de la cirugía (radicales 2.3 por ciento y paliativas 2.9 por ciento p=0.75), ni a la resección simultánea de otros organos (con resección 3.3 por ciento sin 2.2 por ciento, p=0.44). Las cirugías electivas presentaron menor índice de dehiscencia anastomótica que las de urgencia (1.8 por ciento vs 4.9 por ciento, p=0.01). También se fistulizaron menos las realizadas intraperitonealmente que las extraperitoneales (2.2 por ciento vs 13.6 por ciento, p=0.01). Conclusiones: Este tipo de técnica se asoció a una baja morbimortalidad global. El índice de dehiscencia resultó bajo y con riesgo incrementado en anastomosis extraperitoneales o efectuadas en condiciones no electivas.

Cirugía de la constipación crónica severa por obstrucción del tracto de salida: experiencia inicial con seguimiento a largo plazo en dos condiciones controvertidas / Surgical treatment of a severe degree of outlet obstruction: 2 controversial conditions

En el lapso comprendido entre octubre de 1988 y diciembre de 1993 fueron estudiados en conjunto por los Servicios de Cirugía General y Gastroenterología y luego operados 6 pacientes portadores de grado severo de constipación por obstrucción del tracto de salida. Cinco eran del sexo femenino, con edades que oscilaron entre los 16 y los 80 años, media de 53. El seguimiento promedio fue de 58 meses, con un rango de 31 a 92. Cuatro eran portadores de hipertonía esencial del esfínter interno (HEEI) (hipertonía de reposo del canal anal, reflejo rectoanal inhibitorio presente, imposibilidad de abrir el canal con el pujo e histología normal de esfínter interno) y dos de prolapso oculto con úlcera solitaria del recto (PO+USR). Método: el diagnóstico se basó en el examen clínico, la manometría anorrectal, la determinación del tiempo de tránsito colónico y el videodefecograma. En todos los casos la alteración era solamente una y se tuvo especial cuidado en descartar la contracción paradojal del haz puborrectal. Cirugía: HEII: a tres se les efectuó una esfinterectomía interna en la línea media posterior, resecando un segmento de 1 cm de ancho desde el borde inferior del músculo hasta el borde superior del elevador y a uno solamente una esfinterectomía de la misma longitud. PO+USR: las dos pacientes fueron sometidas a una rectopexia de Frykman y Goldberg. Resultados: HEEI: los cuatro evolucionaron en forma excelente desde el postoperatorio inmediato. PO+USR: las dos cicatrizaron rápidamente sus lesiones y tuvieron una evolución posterior muy buena, con mínimas alteraciones funcionales. En ambos grupos el largo período de observación con permanencia de la curación se halla en contra de que los resultados obtenidos sean al azar debido al reducido número de casos. Conclusiones: 1) existe un grupo bien definido de pacientes portadores de HEII y los mismos pueden beneficiarse con una esfinterectomía interna (es probable que la esfinterotomía sola sea suficiente). 2) el prolapso oculto de recto asociado a la úlcera solitaria puede tratarse adecuadamente mediante una rectopexia. 3) en ambas patologías (HEII y PO+USR) es fundamental descartar otras alteraciones del piso pelviano, especialmente la contracción paradojal del haz puborrectal

Limpieza colónica mecánica, polietilenglicol vs. una nueva preparación de bajo volumen: evaluación prospectiva, randomizada y ciega / Colonic cleasing: polyethilenglicol vs. minimum volume solution: prospective, randomized and double blind study

Introducción y objetivo: el método para lograr una adecuada limpieza colónica debe ser eficaz, seguro, bien tolerado y de fácil implementación. Muchas variantes han sido probadas, siendo actualmente la solución de polietilenglicol (PEG) la más utilizada. Su principal desventaja es el volumen que debe ingerirse (4 litros). Esto motivó la introducción de una solución de bajo volumen (90 ml) a base de fosfatos sódicos (FS). El objetivo del presente trabajo fue el de comparar ambas soluciones en términos de eficacia, tolerancia y costos. Material y método: entre Setiembre de 1995 y Marzo de 1996, 373 pacientes que debían someterse a videocolonoscopia, colon por enema o cirugía colorrectal fueron randomizados para recibir solución de PEG (n = 188) o de FS (185). En el mismo período, a 42 pacientes que habían recibido previamente PEG y debían repetir la preparación se les indicó FS. La tolerancia fue evaluada a través de cuestionarios completados por los mismos pacientes y la eficacia por médicos endoscopistas, radiólogos o cirujanos que no conocían la solución administrada. Resultado: la proporción de limpieza aceptable (excelente o buena) fue similar en ambos grupos (PEG: 88,2 por ciento), FS: 82,2 por ciento, p > 0,05). Considerando los grados de tolerancia "excelente" y "buena" en conjunto, no hubo diferencias entre los grupos (PEG: 65 por ciento, FS 65,5 por ciento), p > 0,05). Tampoco la incidencia de efectos adversos fue significativamente diferente (PEG: 60 por ciento, FS 58 por ciento, p > 0,05). Sin embargo, una menor proporción de pacientes pudieron completar la ingesta de PEG (PEG: 71 por ciento, FS 88 por ciento, p < 0,01). Ademas, 41 de los 42 pacientes que habían recibido previamente PEG evaluaron al FS como "mejor" o "mucho mejor". No se registró ninguna complicación grave atribuible a las diferentes preparaciones. La diferencia en el costo total durante el período de estudio fue de 5858,33 pesos a favor del FS. Conclusiones: la presente es la primera evaluación comparativa prospectiva, randomozada y ciega entre las soluciones de PEG y FS para la preparación colónica en estudios endoscopicos, radiológicos y quirúrgicos. La nueva preparación se mostró tan efectiva y segura como la de PEG. Si bien la tolerancia y el desarrollo de efectos adversos fueron similares en ambos grupos, los pacientes que habían tomado PEG previamente mostraron una marcada preferencia por el nuevo preparado. La reducción del costo es una ventaja adicional para la...

Síndrome de Lynch: implicancias de una afección subdiagnosticada / Lynch's syndrome: a sub register disease

El cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis (síndrome de Lynch), es una enfermedad hereditaria autosómica dominante que se caracteriza por la presentación en adultos jóvenes de cáncer colorrectal con predominio de localización derecha, exceso de tumores sincrónicos y metacrónicos y neoplasias extracolónicas. Se presentan los resultados de una revisión preliminar que logró identificar 9 familias. Siete de ellas diagnosticadas en base a los criterios de Amsterdam y 2 a los de la Sociedad de Investigación Japonesa. De un total de 73 miembros afectados, 48 (65,7 por ciento) presentaron afectación colorrectal exclusiva, 4 (5,5 por ciento) combinada a tumores extracolónicos y 21 (28,8 por ciento) sólo afectación extracolónica. La mediana etaria de diagnóstico de cáncer colorrectal fue de 48 años (rango: 22-74) con un 54 por ciento (26 casos) diagnosticados antes de los 51 años de edad. La mayor prevalencia se dio entre los 41 y 50 años (17 casos). En el análisis por generaciones se corroboró la "anticipación generacional" en la edad de diagnóstico : generación I: 55 (38-72) años; II: 48 (34-74); III: 45 (26-61); IV: 26 (22-30). El promedio de edad al diagnóstico de los tumores extracolónicos fue de 43 años (rango 4-68). Un total de 9 casos fueron tratados en nuestro Hospital representando el 0,4 por ciento sobre los 2083 casos registrados desde el año 1970. Cinco pacientes tuvieron afectación proximal al ángulo esplénico y 3 se presentaron con lesiones sincrónicas (2 dobles y 1 triple). De los 6 pacientes en los que por no haber sospechado el diagnóstico se efectuó sólo una colectomía segmentaria, 3 desarrollaron con posteridad tumores metacrónicos y uno de ellos tuvo un tercer tumor. En la presente serie, una paciente que no aceptó la exéresis profiláctica al momento de la colectomía, desarrolló un adenocarcinoma de endometrio 2 años más tarde. El síndrome cutáneo de Muir-Torre fue observado en un paciente que previamente había desarrollado dos tumores colorrectales metacrónicos. El CCHNAP es una patología frecuente con un alto índice de subdiagnóstico aun en centros especializados. La reducida incidencia encontrada en nuestra serie, si bien representa el resultado de una revisión preliminar, pone en evidencia un marcado sub-registro. . .

Tratamiento radical del adenocarcinoma de recto inferior: análisis de su estado actual / Radical treatment of low rectal cancer: up-date study

Se evalúa el cambio que, desde comienzos de la década del 80, se operó en el enfoque terapéutico del cáncer de recto inferior. Para ello se estudian 160 pacientes (94 varones) de 62,7 años de edad promedio, fichados en forma prospectiva, que fueron operados entre 1980 y 1994. Elección del procedimiento: el 44 por ciento fue sometido a una operación de Miles, el 39 por ciento a una resección anterior y el 17 por ciento a una resección local transanal. La única variable con significación estadística en la elección entre las dos primeras fue la distancia entre el borde inferior del tumor y el margen anal (3,4 y 5,5 cm respectivamente p < 0,0001). La resección local se indicó en lesiones T1 y T2 de un tamaño promedio de 3,1 cm y de morfología vegetante. Resultados funcionales de la resección anterior ultrabaja: fueron evaluados en 31 pacientes con anastomosis a 2,8 cm de altura promedio. La existencia de evacuaciones en etapas se registró en el 87 por ciento de los casos a los 6 meses de la operación y se redujo al 32 por ciento a los 18 meses. El problema de la incontinencia fue mucho menor: el 80,6 por ciento tuvo continencia entre excelente y buena a los 6 meses y el 96,7 por ciento a los 18 meses. Estas alteraciones fueron bien toleradoas por los pacientes. Resultados oncológicos: se evaluaron 115 pacientes intervenidos como mínimo 36 meses antes. Excluidos 20 pacientes sometidos a resección local, la distribución por estadíos TNM fue la siguiente: I 17,9 por ciento, II 43,1 por ciento y III 39 por ciento. Supervivencia actuarial libre de enfermedad a 5 años: la global fue del 63 por ciento, estadío I 67 por ciento, estadío II 72 por ciento, y en el estadío III la cantidad de ganglios metastásicos revistió gran importancia: N1 54 por ciento y N2 sólo 20 por ciento. Para la resección local fue de 95 por ciento. Indices de recidiva local a 3 años: el global fue del 12,2 por ciento, estadío I 0 por ciento, estadío II 9,7 por ciento y en el III nuevamente el número de ganglios fue determinante: N1 15,3 por ciento y N2 29,4 por ciento. Resección local 5 por ciento. No hubo diferencias significativas entre la resección anterior y la operación de Miles por lo que la primera debe considerarse de elección si se obtiene un margen distal de 2 cm. Globalmente los resultados oncológicos no resultan satisfactorios y deben emplearse terapias adyuvantes que los mejoren.

Influencia de la edad en el cáncer colorrectal / Colorrectal cancer at different ages

El objetivo del presente trabajo fue determinar las características clínicas, quirúrgicas y anatomopatológicas del cáncer de colon y recto en diferentes grupos etarios. Se analizaron 1613 pacientes de una edad promedio 65 (21-94) años, tratados en nuestro hospital entre enero de 1970 y diciembre de 1992. Los mismos fueron agrupados según su edad de la siguiente manera: grupo 1=edad<41 años, grupo 2=edad entre 41 y 75 años, grupo 3=edad>75 años. El grupo 1 (n=98) constituyó el 6 por ciento de la población, el grupo 2 (n=1242) el 77 por ciento y el grupo 3 (n=273) el 17 por ciento. El grupo 1 presentó una mayor incidencia de antecedentes familiares de cáncer colorrectal que el grupo 3 (9 por ciento vs. 3 por ciento, respectivamente, p<0,005), y una mayor incidencia de enfermedades pre-neoplásicas que los pacientes mayores de 40 años (4 por ciento vs. 0,2 por ciento, p<0,01). El grupo 3 tuvo la más alta frecuencia de tumores oclusivos o suboclusivos de la serie (grupo 1=17 por ciento, grupo 2=16 por ciento, grupo 3=32 por ciento, p<0,01). Mientras tanto los grupos 1 y 2 presentaron una localización tumoral similar, los pacientes mayores de 75 años tuvieron una mayor proporción de tumores de colon derecho y menor de recto. Los índices de resecabilidad en los diferentes grupos fueron los siguientes: grupo 1: 97 por ciento, grupo 2: 91 por ciento, grupo 3: 78 por ciento (p<0,05). La morbilidad postoperatoria relacionada a la técnica quirúrgica fue similar en todos los grupos, mientras la no relacionada fue significativamente más alta entre los pacientes mayores de 75 años (grupo 1=4 por ciento, grupo 2=11 por ciento, grupo 3=22 por ciento, p<0,05). La mortalidad postoperatoria (2 por ciento, 5 por ciento y 11 por ciento respectivamente) mostró similar tendencia pero sin alcanzar valores estadísticamente significativos. El análisis de los estadíos anatomopatológicos mostró que los gerontes tuvieron mayor incidencia de tumores en estadío Dukes "D" y menor en estadío "A" que los pacientes entre 40 y 75 años (p<0,05). Por su parte, los pacientes menores de 41 años presentaron una mayor incidencia de neoplasias en estadío Dukes "C" y menor en estadío "B", como una mayor proporción de variables histopatológicas de mal pronóstico en relación a los otros grupos. En la sobrevida alejada, si bien fue mayor en el grupo 2 (75 por ciento vs 67 por ciento en los grupos 1 y 3), las diferencias no fueron estadísticamente significativas

Resultados en la cirugía resectiva de la metástasis hepáticas de origen colorrectal / Results in resective surgery of liver metastasis from colorectal cancer

En un período de 7 años se efectuaron 55 resecciones hepáticas por metástasis de origen correctal en 53 pacientes. La mediana de seguimiento fue de 24 meses. La mortalidad perioperatoria fue de 0%y la morbilidad del 27%. La sobrevida actuarial y sobrevida libre de enfermedad a 4 años fueron 33%y 23%respectivamente. No se encontraron diferencias significativas entre varios factores de pronóstico como sitio del tumor primitivo, tipo de resección, estadificación de Dukes, distribución y número de metástasis, intervalo libre de enfermedad, edad y sexo. La sobrevida libre de enfermedad con quimioterapia postoperatoria fue del 24%, sin diferencia con los pacientes no tratados de esta manera