Diseño mixto de evaluación de la iniciativa Salud Mesoamérica 2015 / Mixed design for the evaluation of the Mesoamerica Health 2015 initiative

El propósito de la iniciativa Salud Mesoamérica 2015 (SM-2015) es mejorar el estado de salud y nutrición de la población con mayor grado de vulnerabilidad en Mesoamérica. El objetivo de la evaluación es generar evidencia sobre la efectividad conjunta de un paquete de intervenciones diseñadas para mejorar las condiciones de salud en la región. Se propone una evaluación de impacto con métodos mixtos, para conocer la magnitud de los cambios atribuibles a la SM-2015, e identificar los significados de estos cambios para la población objetivo, en el contexto de cada país. El eje conductor es un panel de localidades con el que se colectará información de individuos, hogares y unidades de salud de primero y segundo nivel de atención. El diseño que se describe en este documento fue desarrollado entre junio y diciembre de 2009, y su articulación se llevó a cabo en talleres realizados en Cuernavaca (México), Managua (Nicaragua), y San José (Costa Rica). El diseño propuesto permitirá generar evidencia sobre la efectividad conjunta del paquete de intervenciones propuesto en los planes maestros mesoamericanos. El éxito de este diseño radica en la voluntad y en el compromiso político de los países y los donantes.

Since the Salud Mesoamerica 2015 initiative (SM-2015) aim is to improve health and nutrition conditions of those most vulnerable in Mesoamerica, the goal of the evaluation is to generate evidence of the joint effectiveness of a package of interventions designed to improve the health conditions. We propose a mix design for the evaluation, which will allow to know the magnitude of changes attributable to the interventions, as well as the meanings of these changes for the target population, taking into account the specificities of each country. The main axis of this design is a locality panel where information about individuals, households, and health facilities (first and second level) will also be collected. The evaluation design described in this paper was developed between June and December, 2009, and it was integrated during workshops in Cuernavaca (Mexico), Managua (Nicaragua), and San Jose (Costa Rica). The proposed design will allow to generate evidence about the joint effectiveness of the package of interventions proposed for the SM-2015. The success of this design rests on the political commitment of countries and donors.

Costo-efectividad de políticas para el tamizaje de cáncer de mama en México / Cost-effectiveness of breast cancer screening policies in Mexico

OBJETIVO: Generar información de costo-efectividad para optimizar las políticas para el cáncer de mama (CaMa) en México. MATERIAL Y MÉTODOS: Se construyó un modelo Markov que incorpora cuatro procesos interrelacionados del CaMa: la evolución natural, la detección con mamografía, el tratamiento y la dinámica de mortalidad por otras causas, a partir del cual se modelaron 13 estrategias. RESULTADOS: Las estrategias (edad de inicio, porcentaje de cobertura, periodicidad en años)= (48, 25, 2), (40, 50, 2) y (40, 50, 1) representan la ruta óptima de expansión del programa, con un costo por año de vida ganado de 75.3, 116.4 y 171.1 (miles de pesos), respectivamente. CONCLUSIONES: Las estrategias sobre la vía óptima de expansión del programa producen una razón de costo por año de vida ganado menor a dos veces el PIB per cápita, por lo que se encuentran dentro de lo que se considera una intervención costo-efectiva según los criterios de la OMS.

OBJECTIVE: Generate cost-effectiveness information to allow policy makers optimize breast cancer (BC) policy in Mexico. MATERIAL AND METHODS: We constructed a Markov model that incorporates four interrelated processes of the disease: the natural history; detection using mammography; treatment; and other competing-causes mortality, according to which 13 different strategies were modeled. RESULTS: Strategies (starting age, percent of coverage, frequency in years)= (48, 25, 2), (40, 50, 2) and (40, 50, 1) constituted the optimal method for expanding the BC program, yielding 75.3, 116.4 and 171.1 thousand pesos per life-year saved, respectively. CONCLUSIONS: The strategies included in the optimal method for expanding the program produce a cost per life-year saved of less than two times the GNP per capita and hence are cost-effective according to WHO Commission on Macroeconomics and Health criteria.

A predictive model for the utilization of curative ambulatory health services in Mexico / Un modelo predictivo de la utilización de servicios de salud ambulatorios curativos en México

OBJECTIVES: To estimate the degree to which individual and household variables jointly predict utilization of curative ambulatory services in Mexico for four types of health providers. MATERIAL AND METHODS: Patient choice of provider (self-care, Ministry of Health, social security, or private provider) when they become ill is modeled using a nested multinomial logit model that uses household and individual variables as predictors. The data are from the Mexican National Health Survey conducted in 2000. RESULTS: Being a social security beneficiary is one of the most important predictors of utilization. A strong positive relationship between socio-economic status (SES) and demand for services was also found, with the strongest relationship being for private providers, followed by social security. Utilization of Ministry of Health (MoH) services was negatively associated with household SES. CONCLUSIONS: Expansion of health insurance coverage should significantly reduce health inequalities due to reduced care-seeking by non-beneficiaries.

OBJETIVO: Estimar el grado en el cual variables individuales, del hogar y comunitarias predicen la utilización de servicios ambulatorios curativos en México. MATERIAL Y MÉTODOS: Ante un problema de salud los individuos pueden elegir utilizar servicios médicos, servicios de la Secretaría de Salud (SSa), de la Seguridad Social (SS) o Privados (SP). Esta elección es modelada con datos de la ENSA 2000 mediante un modelo logístico multinomial anidado. RESULTADOS: El predictor más importante de la utilización de servicios de salud fue la derechohabiencia a la SS. Se encontró una fuerte relación positiva entre estatus socioeconómico (ESE) y la utilización de servicios de salud. Dicha relación es mayor para la utilización de SP, seguida de la SS. Se encontró una relación negativa entre el ESE y la utilización de servicios de la SSa. CONCLUSIÓN: Expandir la cobertura de aseguramiento reduciría significativamente las inequidades en salud debidas a la baja utilización de servicios de salud por los no beneficiarios.

Costing of scaling up HIV/AIDS treatment in Mexico / Costos del tratamiento de VIH/SIDA en México

OBJECTIVE: To determine the net effect of introducing highly active antiretroviral treatment (HAART) in Mexico on total annual per-patient costs for HIV/AIDS care, taking into account potential savings from treatment of opportunistic infections and hospitalizations. MATERIAL AND METHODS: A multi-center, retrospective patient chart review and collection of unit cost data were performed to describe the utilization of services and estimate costs of care for 1003 adult HIV+ patients in the public sector. RESULTS: HAART is not cost-saving and the average annual cost per patient increases after initiation of HAART due to antiretrovirals, accounting for 90 percent of total costs. Hospitalizations do decrease post-HAART, but not enough to offset the increased cost. CONCLUSIONS: Scaling up access to HAART is feasible in middle income settings. Since antiretrovirals are so costly, optimizing efficiency in procurement and prescribing is paramount. The observed adherence was low, suggesting that a proportion of these high drug costs translated into limited health benefits.

OBJETIVO: Determinar el efecto neto de la introducción de la terapia antirretroviral altamente activa (TARAA) en México sobre los costos anuales totales por paciente en el tratamiento de VIH/SIDA, tomando en cuenta el posible ahorro en el tratamiento de infecciones oportunistas y hospitalización. MATERIAL Y MÉTODOS: Se hizo un estudio retrospectivo, multicéntrico, mediante la revisión de los expedientes de los pacientes y la recolección de datos de costos unitarios para describir la utilización de los servicios y calcular los costos de la atención de 1 003 pacientes adultos VIH positivos en el sector público. RESULTADOS: La TARAA no ahorra costos y el costo promedio anual por paciente aumenta después de su inicio debido a los antirretrovirales, que representan 90 por ciento del costo total. Las hospitalizaciones disminuyen después de iniciada la TARAA, pero no lo suficiente como para compensar el aumento en costos. CONCLUSIONES: Incrementar el acceso a la TARAA es factible en países con ingresos medios. Debido al alto costo de los antirretrovirales resulta esencial que se optimice la eficiencia en la compra y prescripción. El apego al tratamiento observado fue bajo, lo que sugiere que una proporción de estos altos costos en medicamentos no se traducen en beneficios a la salud significativos.

Access to condoms for female sex workers in Andhra Pradesh.

BACKGROUND: Condoms are an essential part of comprehensive HIV prevention and care programmes. We report the accessibility of male condoms for female sex workers (FSWs) and the associated characteristics that may play a major role in determining access to condoms for FSWs. METHODS: Confidential interviews of 6509 street- and home-based FSWs in 13 districts of the Indian state of Andhra Pradesh provided data on the number of paying clients and various aspects of access to free condoms and purchase of condoms. Access to condoms was defined as having ever obtained condoms either through free distribution or through purchase. Multivariate analyses were done separately for street- and home-based FSWs to describe correlates of their access to condoms. The requirement of condoms was assessed based on the number of paying clients during the past 15 days. RESULTS: Data on condom access were available for 6465 (99.3%) FSWs. A total of 2850 (44.1%; 95% CI: 36.2%-52.0%) reported accessing free condoms ever and 2336 (36.1%; 95% CI: 30.6%-41.6%) had purchased condoms ever (not mutually exclusive). The primary sources for condoms were non-governmental organization facilities (73.8%) and pharmacies (79.7%) for free and purchased condoms, respectively. A total of 3510 (54.3%; 95% CI: 48.5%-60.1%) FSWs reported no access to free or purchased condoms during the past 15 days, and this no access was significantly higher for those > 30 years of age, with no schooling, street-based FSWs, and with no participation in a FSW support group (p < 0.001 for each in univariate analysis). Participation in a FSW support group was the main predictor of access to free condoms for both types of FSWs during the past 15 days with multivariate analysis. Condom requirements during the past 15 days were met for 67.5% of FSWs who had accessed only free condoms and for 33.8% of those who had accessed only purchased condoms. CONCLUSIONS: One-fourth of FSWs had never accessed condoms, and a little over half of those who had ever accessed reported no access during the past 15 days. Condom requirements were not met for three-fifths of the FSWs. HIV prevention programmes need to Increase access to free condoms for FSWs in Andhra Pradesh as access to condoms is a necessary prerequisite for condom use.

Estrategias novedosas de prevención de embarazo e ITS/VIH/sida entre adolescentes escolarizados mexicanos / A novel school-based strategy for the prevention of HIV/AIDS, Sexually Transmitted Disease (STDs), and teen pregnancies

OBJETIVO: Describir el diseño de un estudio en escuelas preparatorias para evaluar una intervención de prevención de VIH/sida y embarazos no planeados, y presentar los resultados de su encuesta basal. MATERIAL Y MÉTODOS: Se implementó una intervención sobre VIH/sida/ITS, dirigida a adolescentes, incluyendo anticoncepción de emergencia (AE), y se diseñó una evaluación prospectiva aleatorizada controlada para medir la efectividad de la misma. Se llevó a cabo una encuesta basal, de la que se deriva un diagnóstico de los conocimientos, actitudes y comportamientos sexuales de la población objetivo. RESULTADOS: De las 40 escuelas participantes, 11 177 estudiantes de primero de preparatoria (52 por ciento mujeres; edad media de ambos sexos de 15.5 años) participaron en la encuesta basal. De ellos, 10 por ciento de las mujeres y 24 por ciento de los hombres dijeron tener experiencia sexual, y únicamente 39 por ciento reportó haber usado condón en la primera relación. De los sexualmente activos, un tercio de los hombres y la quinta parte de las mujeres reportaron haber experimentado zafadura o rotura del condón. La mayor parte de los participantes había escuchado previamente sobre la AE. CONCLUSIONES: La baja proporción del uso de condón, aunado al hecho de que se reportan problemas para su uso efectivo, refuerza la idea del diseño de este estudio: proponer un método anticonceptivo de respaldo al condón, como la AE, razonablemente conocida y con disposición para su uso.

Uso inconsistente del condón entre trabajadoras sexuales en Ecuador: resultados de una encuesta de comportamientos / Inconsistent condom use among sexual workers in Ecuador: results from a behavior survey

OBJETIVO: Obtener información sobre la tasa de uso del condón y otros comportamientos y características relacionados con el riesgo de adquirir infecciones de transmisión sexual en trabajadoras sexuales (TS) de ocho ciudades del Ecuador. Este estudio presenta resultados de una encuesta realizada con TS en ocho ciudades del Ecuador. MATERIAL Y MÉTODOS: Se trata de un estudio transversal en el que se aplicó un cuestionario de comportamientos, actitudes y características socioeconómicas y demográficas a una muestra de TS en las ocho ciudades del Ecuador que concentran a la mayor parte de la población del país y padecen la mayor problemática en relación con el VIH. RESULTADOS: Se obtuvo información de un total de 2 867 TS, la mayor parte de ellas en sus lugares de trabajo. El mayor porcentaje de las TS entrevistadas realizaba sus actividades en sitios dedicados al comercio sexual. La edad media de las entrevistadas fue de 28 años (IC95 por ciento 27-29) y alrededor de la mitad vivía con parejas masculinas (ya sea casadas o en unión libre). La tasa de uso del condón con el último cliente fue de 88 por ciento (82 por ciento de forma consistente); en cambio, con las parejas regulares fue de 6 por ciento. Un alto índice de habilidades para la vida, mayor nivel socioeconómico y contar con permiso para trabajar se relacionaron de forma positiva con el uso del condón con clientes (RP= 1.40; IC95 por ciento 1.40-1.40; RP= 1.37; IC95 por ciento 1.36-1.37; y RP= 7.26; IC95 por ciento 6.87-7.46, respectivamente). CONCLUSIONES: Si bien el uso del condón de las TS ecuatorianas con clientes es elevado, disminuye si se analiza su consistencia y es sumamente bajo cuando se trata de parejas regulares. La utilización del condón, por otra parte, parece relacionarse con variables sobre las cuales es posible realizar intervenciones para modificarlas, como las habilidades para la vida y el permiso oficial para realizar el trabajo sexual. En ese sentido, es importante realizar intervenciones específicas que incrementen el uso consistente del condón en esta población.

Detección de Chlamydia trachomatis en orina por LCR: aplicación del método de mezcla de muestras biológicas / Ligase chain reaction testing of pooled urine specimens to diagnose Chlamydia trachomatis infection

Objective. The purpose of this study was to assess the utility and validity of pooling urine samples for molecular diagnosis of Chlamydia trachomatis infection. Material and methods. Of 1,220 urine samples collected from Mexican female and male adolescents, 305 pools were composed of fourth individual samples each, based on a calculation of optimal pool size. These were processed by ligase chain reaction (LCR) for the detection of C. trachomatis. Positive and gray-zone pools were reanalyzed individually. Cost savings were calculated comparing actual costs of testing to the cost that would have been incurred testing all 1,220 samples individually. Results.Pools results were: 56 positive, 19 gray-zones and 230 negative. Following individual retesting of positive and gray-zone pools, 59 cases of C. trachomatis infection were identified (4.8% prevalence). Thus, a total of 601 LCR tests were performed, for a 50.4% savings considering only the direct cost of the test. Conclusions.Our experience shows that sample pooling is both a reliable and convenient tool for CT surveillance in our setting. It should be considered in other similar settings where limited resources constraint surveillance of STIs.

Objetivo. Evaluar la validez y conveniencia de la estrategia de la mezcla de muestras de orinas para el diagnóstico molecular de Chlamydia trachomatis (CT). Material y métodos. A partir de 1,220 muestras de orina recolectadas de jóvenes de uno y otro sexos, se conformaron 305 mezclas con cuatro alícuotas de muestras individuales, previo cálculo del tamaño óptimo de la mezcla. A continuación se determinó la presencia de ácidos nucleicos de clamidia en esas mezclas, mediante el método de reacción en cadena de la ligasa. Las mezclas positivas o en zona gris fueron reanalizadas de manera individual (cuatro pruebas adicionales). El número final de pruebas realizadas se comparó con el total de pruebas que se habrían efectuado individualmente. Resultados. Del total de mezclas analizadas, 230 resultaron negativas, 56 fueron positivas y 19 más se ubicaron en zona gris. Una vez reanalizadas de manera individual las mezclas positivas y las de zona gris, se obtuvieron 59 muestras de orina positivas a clamidia (prevalencia de 4.81%). De esta manera, el número total de pruebas efectuadas fue de 605 en contraste con las 1,220 que tendrían que haberse hecho si se hubieran procesado las muestras individualmente, es decir, que se logró un ahorro de 50.5% del costo directo del reactivo de diagnóstico. Conclusiones. La metodología aplicada mostró ser tanto confiable como conveniente en el entorno mexicano para llevar a cabo vigilancia epidemiológica de la infección por CT. Dado lo anterior, esta metodología podría ser considerada en otros entornos en los que la falta de recursos limita la vigilancia de las infecciones de transmisión sexual.

Vacunación contra influenza para adultos mayores en México: consideraciones económicas / Influenza vaccination in the elderly population in Mexico: economic considerations

OBJETIVO: Presentar una estimación de los costos y resultados de salud que podrían obtenerse en México con la introducción de un programa de vacunación contra influenza en los adultos de 65 años de edad y más. MATERIAL Y MÉTODOS: Entre junio y octubre de 2004, en Cuernavaca, Morelos, México, se elaboró un modelo para estimar el número de años de vida que se pierden por problemas de salud ocasionados por la influenza y el porcentaje de los que podrían salvarse mediante la vacunación por influenza en adultos de 65 años de edad y más, así como el costo asociado a la atención de casos de influenza y el costo potencial de la vacunación, para obtener el costo neto por año de vida salvado. RESULTADOS: Utilizando dos escenarios de efectividad de la vacuna, se estimó un total de entre 7 454 y 11 169 años de vida que podrían salvarse mediante la vacunación de todos los adultos mayores en México a un costo de entre 13 301 y 21 037 pesos por año. DISCUSION: Si bien no se comparó con otros usos alternativos de los recursos, la intervención evaluada tiene un costo por año de vida ganado significativamente menor al producto interno bruto per cápita de México, lo que sugiere que es costo efectivo llevar a cabo la vacunación contra influenza en adultos de 65 años de edad en México.

Costo de la atención materno infantil en el Estado de Morelos, México / Cost of mother-child care in Morelos State

OBJETIVO: Comparar el costo actual de servicios de salud materno infantiles (modelo actual) con el costo hipotético de su provisión bajo estándares definidos por el Paquete Madre Bebé, de la Organización Mundial de la Salud. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio piloto de caso, de corte transversal, en septiembre de 2001, en establecimientos de salud de la Jurisdicción Sanitaria III de los Servicios de Salud del Estado de Morelos, México. Se eligieron para el estudio dos centros de salud rurales, un centro de salud urbano y un hospital general de la Secretaría de Salud. Se calculó el costo total y por intervención del modelo actual y del modelo Paquete Madre Bebé, usando el Modelo de estimación de costos de este Paquete. RESULTADOS: Se encontró que el costo total del Paquete Madre Bebé es dos veces mayor que el costo del modelo actual. De las 18 intervenciones evaluadas, la atención prenatal y el parto normal consumen la mayor proporción de los costos totales. Los costos de personal representan más de la mitad de los costos totales. CONCLUSIONES: El Modelo de estimación de costos es una herramienta práctica para la estimación y comparación de costos, y es útil para guiar la distribución de recursos financieros destinados a la atención materno infantil. Sin embargo, su aplicación es de limitada utilidad si su adaptación no responde a las características de cada sistema de atención.

Haciendo frente a la epidemia de VIH/SIDA en México: ¿Una respuesta organizada? / Facing the HIV/AIDS epidemic in Mexico: The response of the health sector

Objetivo. Analizar los retos y logros de los sistemas de salud mexicano en la lucha contra el VIH/SIDA a 20 años del descubrimiento del virus. Material y métodos. Se realizó una revisión de la bibliografía pertinente para el caso de México. Los tópicos principales revisados son el perfil epidemiológico del VIH/SIDA; las primeras respuestas del sistema y de la sociedad civil hacia la epidemia; la prevención y los comportamientos de riesgo; atención y tratamiento con énfasis en cobertura y normas terapéuticas; y financiamiento y asignación de recursos. Discusión. En México se produjo una rápida respuesta inicial ante la epidemia que contribuyó a mantenerla limitada a ciertos grupos de la población, no obstante, sin garantizar la protección futura de la población general y de los grupos más afectados. Las prácticas sexuales de riesgo se mantienen elevadas tanto en los grupos considerados tradicionalmente con más prácticas de riesgo como entre los jóvenes. A pesar de que la epidemia en México se considera como concentrada, principalmente en hombres que tienes sexo con hombres (HSH) y usuarios de drogas inyectables (UDI), los esfuerzos de prevención no tienen la suficiente focalización: sólo 13% del gasto en prevención se encuentra dirigido a la población de mayor vulnerabilidad para contraer el VIH. Por otra parte, en los últimos años ha habido un incremento importante en materia de provisión de antirretrovirales: el gasto en los mismos pasó de 30 millones en el año 2001 a 367 millones de pesos para el año 2003 alcanzando una cobertura cercana a 100%. Del total del gasto público en VIH/SIDA, 82.4% lo ejerció la seguridad social y el restante 17.6% lo ejerció la Secretaría de Salud; los fondos de la seguridad social se destinan a la atención y tratamiento de alrededor de 50% de las personas viviendo con VIH/SIDA, mientras que de los de la Secretaría de Salud se financia la otra mitad y la mayor parte de los gastos en prevención. Uno de los retos a que se enfrenta el sistema de salud, que ha logrado una cobertura cercana a 100% de atención con antirretrovirales es el cómo proveer de una atención de calidad, con un monitoreo adecuado, promoción de la adhesión y reconocimiento del problema de resistencia y efectos secundarios, sin un incremento explosivo en los costos.

Objective. To analyze the challenges and accomplishments of the Mexican health system as it faced the HIV/AIDS epidemic over the 20 years since discovery of the virus. Methods. A review of the relevant literature was done. The topics revised were: HIV/AIDS epidemiology, the early response of the health system and civil society, prevention and risk behaviors, care and treatment, and financing and resources allocation. Discussion. In Mexico a rapid initial public response surely contributed to containing any early spread of the epidemic to select populations; whether that spread will continue to be contained is an open question. Sexual risk practices remain high not only among traditional risk populations but also among youth. Even though the epidemic remains concentrated in Mexico, principally among MSM and IDU, only 13% of public HIV prevention funds are directed to key populations at especially high risk of becoming infected or infecting others. In recent years antirretroviral coverage has increased rapidly with funding increasing from 30 to 367 million pesos from 2001 to 2003 and coverage now approaching 100%. Of all health spending on HIV/AIDS in the public sector, 82.4% is spent by the social security institutes and 17.6% by the Ministry of Health. The former provides medical care to about half of PLHA while the latter, in addition to caring for the other half, supports the large majority of prevention expenses. One of the challenges faced by the health system which has largely achieved universal antiretroviral coverage is how to provide quality care with appropriate monitoring, promotion of adherence and recognition and treatment of resistance and adverse effects - without dramatically increasing costs.

La brecha en salud en México, medida a través de la mortalidad infantil / The health gap in Mexico, measured through child mortality

OBJETIVO: Estimar la brecha en salud para México a través de la diferencia entre la tasa de mortalidad observada para 1998, y la estimada para el mismo año en función de indicadores sociales y económicos, con relación a otros países. MATERIAL Y MÉTODOS: Se desarrolló un modelo econométrico con estimaciones de la tasa de mortalidad infantil de 1998 como variable dependiente, e indicadores macro de tipo social y económico como variables explicativas. El modelo incluyó 70 países para los que existía información completa. RESULTADOS: El modelo propuesto permite explicar más de 90 por ciento de la variación en la mortalidad infantil entre países. La tasa de mortalidad infantil esperada para México es 22 por ciento menor que la observada, lo que representó en 1998 cerca de 20 mil muertes infantiles en exceso. CONCLUSIONES: Una vez ajustando por las diferencias en productividad, distribución e inversión en capital humano, el exceso en la tasa de mortalidad infantil sugiere un problema de eficiencia del sistema de salud mexicano - por lo menos en los servicios destinados a reducir la mortalidad infantil