Cuantificación de la extrasistolía supraventricular y ventricular en el holter de 24 horas: significación pronóstica en estudios actuales / Quantification and clinical significance of supraventricular and ventricular extrasystoles in holter recordings: a review

En la actualidad existen diferencias en la interpretación y cuantificación de los extrasístoles supraventriculares y ventriculares en el Holter de ritmo cardíaco y no existe siempre una misma definición e interpretación de lo que se denomina como "escaso", "ocasional", "frecuente" o "muy frecuente". El objetivo del presente trabajo ha sido revisar las evidencias actuales y sus fundamentos en relación a la cuantificación o carga de la extrasistolía supraventricular y ventricular en un Holter de ritmo cardíaco, lo que debiera contribuir a una mayor precisión y mejor interpretación de la información cuantitativa en la práctica clínica diaria con este examen. Se revisa en la literatura el concepto de carga de extrasístoles supraventriculares y ventriculares y su relación con eventos clínicos: fibrilación auricular y accidente cerebrovascular en el caso de la extrasistolía supraventricular y mortalidad post infarto y deterioro de la función ventricular en el caso de la extrasistolía ventricular. De esta manera se cuantifica en base a la evidencia la extrasistolía supraventricular y ventricular.

Considerable differences exist in the quantification and clinical significance of both supraventricular and ventricular extrasystoles found in Holter recordings. Usually extrasystoles were classified as rare, occasional, frequent and very frequent. Current publications were analyzed regarding the frequency and clinical significance or these arrhythmias, especially in in relation to prior myocardial infarction, ventricular dysfunction, atrial fibrillation and cerebro vascular events. Tables showing limits to define the severity of supraventricular and ventricular extrasystoles are included.

Compromiso de conciencia y bradicardia / Unconciousness and bradycardia

Resumen: Mujer de 71 años, institucionalizada con antecedentes de esquizofrenia y tabaquismo. Consulta en el servicio de urgencias tras ser encontrada a la intemperie comprometida de conciencia. Al llegar la ambulancia se constata mal perfundida, bradipsíquica y bradicárdica, siendo trasladada al servicio de Urgencia. A su ingreso el ECG mostró bradicardia sinusal con trastorno de la conducción intraventricular y prolongación del intervalo QT. Los exámenes de laboratorio al ingreso resultaron dentro de límites normales. La historia clínica y los trazados electrocardiográficos son presentados, siendo discutidos junto al manejo médico.

Abstracts: A 71year old woman, institutionalized with a history of schizophrenia and smoking. She was transported to a local emergency room after being found laying outside unconscious. She was hypoperfused, bradypsychic and bradycardic, being transferred to the emergency service. On admission, the ECG showed sinus bradycardia with intraventricular conduction delay and QT prolongation. Laboratory tests were normal. Clinical history, physical examination and ECG tracings are presented and management is discussed.

Dolor torácico y alteración electrocardiográfica / A man with anginal pain and an abnormal EKG

A 57 year-old man, smoker, with high blood pressure, presented to the emergency unit with intermittent and brief typical anginal pain in the preceding 2 days. Baseline physical examination was normal. Figure 1 depicts de EKG recorded upon admission. Biomarkers for acute coronary syndrome were negative.

Terapia de resincronización en pacientes con insuficiencia cardiaca: experiencia acumulada de 10 años / Cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure: A 10-year experience

Background: Multiple randomized trials support the clinical benefits of cardiac resynchronization therapy (CRT) in patients with heart failure (HF) and ventricular dyssynchrony. Since the year 2000 this therapy has been increasingly used in Chile. Aim: To describe the clinical characteristics and follow-up of HF patients undergoing CRT in a single Chilean university hospital during the last 10 years. Patients and Methods: All patients undergoing CRT between 2000 and 2010 in our university hospital were included. Clinical and echocardiographic data were extracted from medical records and mortality causes were obtained from the National Identification Service. Results: A total of 252 patients underwent CRT during the study period. Seventy five percent were in New York Heart Associatin (NYHA) functional class III and mean ejection fraction was 29 ± 10%. Complete left bundle branch block was present in 55% and 20% had permanent atrial fibrillation (AF). Mean survival was 86% at 1 year and 82% of patients in NYHA class III-IV improved at least one functional class. Survival was poorer in patients with ischemic etiology (hazard ratio (HR) 1.48), functional class IV (HR 2.2), right bundle branch block (RBBB) (HR 3.1) and AF (HR 3.4). No survival differences were observed between patients with and without an implanted cardiodefibrillator. Conclusions: This series show good clinical outcomes, comparable to those reported in randomized trials. Predictors of worse survival included an ischemic etiology, functional class IV, RBBB and AF. Patients with a defibrillator had no better survival, which could be relevant in countries with limited health care resources.

Unidad de dolor torácico: primera experiencia en Chile / Chest pain unit: first experience in Chile

Background: In large series, nearly 60 percent of admissions for suspected acute coronary syndrome (ACS) had a non-coronary etiology of the pain. However, short term mortality of non recognized ACS patients, mistakenly discharged from the emergency room is at least twice greater than the expected if they would had been admitted. The concept of a chest pain unit (CPU) is a methodological approach developed to address these issues. Aim: To evaluate the efficacy of a CPU in the emergency room of a general hospital for evaluation of acute chest pain. Material and Methods: Prospective study of patients with chest pain admitted in the CPU. After a clinical, electrocardiographic and laboratory evaluation with cardiac injury serum markers, patients were stratified in three risk groups, based on the likelihood of ACS of the American Heart Association. High probability patients were admitted to the Coronary Unit (CU) for treatment. Moderate probability patients remained in the CPU for further evaluation and low probability patients were discharged with telephonic follow-up. Results: Of 407 patients, 35, 30 and 35 percent were stratified as high, intermediate and low probability ACS, respectively. Among patients admitted with high probability, 73 percent had a confirmed ACS diagnosis. Among intermediate probability patients, 86 percent were discharged after an evaluation in the CPU without adverse events in the follow-up. Conclusion: Structured risk evaluation approach in a CPU improves the management of acute chest pain, identifying high probability patients for fast admission and start of treatment in a CU and allowing safe discharge of low probability ones.

La actividad de metaloproteinasa-9 se asocia a estrés oxidativo en el síndrome coronario agudo / Metalloproteinase-9 activity is associated with oxidative stress in acute coronary syndrome

Antecedentes: La metaloproteinasas (MMPs) son enzimas proteolíticas que participan en la inestabilidad de la placa aterosclerótica. En cultivos celulares, la actividad de metaloproteinasas-2 y 9 (MMP-2 y MMP-9) aumenta en presencia de radicales libres del oxígeno. En una experiencia preliminar en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) hemos encontrado una posible asociación entre ambos fenómenos. Objetivo: Evaluar la relación entre actividad de enzimas de degradación de la matriz extracelular y estrés oxidativo (EO) en el SCA. Métodos: Estudiamos en forma prospectiva a 40 pacientes con SCA sin supradesnivel del segmento ST, puntaje TIMI ≥ 3 y alteraciones al electrocardiograma o elevación de Troponina I, que no presentaran un proceso inflamatorio. Se midió actividad de MMP-2 y MMP-9 (por zimografía en geles), malondialdehido (MDA) (mediante sustancias reactivas al ácido tiobarbitúrico) y PCR ultrasensible (PCRus) (ELISA), al ingreso y al quinto día. Se utilizó test t de Student para muestras pareadas y correlación lineal de Pearson. Resultados: De los 40 pacientes, 31 fueron hombres, la edad promedio fue 61+/-12 (38-85) años, todos con elevación de Troponina I. El puntaje TIMI fue de 4 (3-7). El 85 por ciento de los pacientes presentaron elevación de PCRus al ingreso (15,0+/-28,7 mg/L) y ésta aumentó al día 5 (35,3+/-38 mg/L, p=0,01); los niveles plasmáticos de MDA se encontraron elevados al ingreso (1,54+/-0,75 µM/L) y descendieron al quinto día (1,04+/-0,32 µM/L, p<0,0001). Al quinto día, la actividad de MMP-9 cayó a un 74+/-27 por ciento del valor basal (p<0,0001). No se observó cambio en la actividad de MMP-2. Se demostró una correlación positiva entre las fracciones de cambio de MDA y MMP-9 (r=0,43, p<0,0001). Conclusiones: En pacientes con SCA se observa un aumento precoz en el grado de inflamación, actividad de MMP-9 y de EO...

Background: Metalloproteinases are proteolytic enzymes that participate in atherosclerotic plaque instability. In cellular cultures there is increased activity of metalloproteinases-2 and 9 (MMP-2 and MMP-9) in the presence of free oxygen radicals. In a preliminary experience in patients with acute coronary syndrome (ACS) we have found a possible association between both phenomena. Objective: To evaluate the relation between activity of matrix degradation proteins and oxidative stress (OS) in acute coronary syndrome. Methods: Fourty patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome were prospectively studied. All had a TIMI risk score ≥ 3, ischemic changes on electrocardiogram or Troponin I elevation, without a concomitant inflammatory condition. We determined MMP-2 and MMP-9 activities (gel zymography), malondialdehyde (MDA) (thiobarbituric acid reactive species) and high sensitive C reactive protein (hsCRP) plasma levels at admission and 5 days later. Paired samples Student’ t test and Pearson’s lineal correlation were used for statistical analysis. Results: Of the 40 patients, 31 were male, mean age 61+/-12 years old (range 38-85), all of them with Troponin I elevation. The TIMI risk score was 4 (3-7). 85 percent presented hsCRP elevation (15.0+/-28,7 mg/L at admission and 35.3+/-38 mg/L at day 5). MDA plasma levels were increased at admission (1,54+/-0,75 µM/L) and diminished at day 5 (1,04+/-0,32 µM/L, p<0,0001). Compared to basal values, MMP-9 activity decreased to 74+/- 27 percent at day 5, (p<0,001). No significant change was observed in MMP-2 activity between both measurements. A significant positive correlation was found between change fractions of MDA levels and MMP-9 activity (r=0,43, p<0,0001). Conclusions: In patients with ACS we observed an early increase in inflammation markers, MMP-9 activity and OS. The correlation demonstrated between MMP-9 activity and OS suggests a common role of both phenomena in the pathophysiology...

Efectos del Carvedilol sobre la sincronía ventricular en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva / Effects of Carvedilol on ventricular synchrony in patients with congestive heart failure

Introducción: Carvedilol es un bloqueador adrenérgico que mejora el remodelamiento ventricular izquierdo y reduce la morbi-mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Esto podría estar relacionado con una corrección de la sincronía ventricular. Objetivo: Evaluar el efecto de Carvedilol sobre la sincronía en la contracción ventricular en pacientes con ICC. Métodos: Se estudiaron 30 pacientes con ICC estable, capacidad funcional NYHA (CF) II-III, fracción de eyección (FE) < 40 por ciento, los cuales estaban tratados en forma habitual. Se excluyeron pacientes usuarios de betabloqueadores o de marcapaso. Se realizó ventriculografía radioisotópica de equilibrio, al inicio y posterior a la terapia con Carvedilol por 6 meses, para evaluar la función sistólica y la sincronía ventricular. La sincronía interventricular fue calculada mediante la diferencia de promedio de fase de ambos ventrículos y la intraventricular usando la desviación estándar del análisis de fase. Resultados: La edad fue 55 ± 13 años, 71 por ciento hombres, 35 por ciento de etiología isquémica y 29 por ciento con bloqueo completo de rama izquierda (BCRI). Posterior a la terapia con Carvedilol (dosis promedio de 22 mg, rango de 6.25 – 50 mg/día) hubo una mejoría en la CF y en la distancia recorrida en 6 min (499 ± 18 m a 534 ± 17 m ). La FE mejoró de 24 ± 8.3 por ciento a 31 ± 11. 3 por ciento (p<0.001). En los pacientes con peor sincronía, bajo el percentil 50, mejoró la sincronía intraventricular (113 ± ms vs. 94 ± 38 ms, p=0.02) e interventricular (62.8 ± 7 ms vs. 39.4 ± 9 ms, p=0.02). Los pacientes con etiología no isquémica tuvieron una mejoría en la sincronía intraventricular (103.8 ± 7 ms vs 78.3 ± 12 ms, p=0.04) e interventricular (68.1 ± 9 ms vs. 35.3 ± 12 ms, p=0.02). En aquellos sin BCRI mejoró la sincronía intraventricular (112.1 ± 8 ms vs. 88.5 ± 11.2 ms, p=0.01). No hubo cambios significativos en pacientes con causa isquémica o con BCRI. Conclusiones: En pacientes con IC y disfunción ventricular izquierda, Carvedilol mejora la sincronía intra e interventricular. Estos efectos podrían estar relacionados a una acción favorable sobre el remodelamiento cardíaco.

Inflamación y estrés oxidativo en el síndrome coronario agudo: ¿dos fenómenos relacionados? / Inflammation and oxidative stress in acute coronary syndromes: two related phenomena?

Antecedentes: Hemos descrito un incremento en el estrés oxidativo (EO) en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), relacionado con el fenómeno de isquemia-reperfusión. La inflamación es otra potencial fuente de especies reactivas de oxígeno. Objetivo: Evaluar la relación entre inflamación, determinada mediante proteína C reactiva ultrasensible (PCRus) y enzimas de la matriz extracelular, y el nivel de estrés oxidativo en el SCA. Métodos: se estudió en forma prospectiva a pacientes con SCA sin supradesnivel del segmento ST de alto riesgo. Se determinó niveles de PCRus al ingreso, actividad de metaloproteinasa-9 (MMP-9), niveles séricos de malondialdehido (MDA), y de péptido natriurético cerebral (proBNP), al primer y quinto día, estableciendo la correlación entre estas variables en el tiempo. Resultados: Se incluyó a 10 pacientes: 7 hombres, edad 63±10 años (50-80 años), 8 con elevación de enzimas miocárdicas. El puntaje TIMI fue 5 (3-6). Todos presentaron elevación de PCRus antes de las 24 horas (26,5±51 mg/L). Los niveles de MMP-9 estaban normales y los niveles plasmáticos de MDA estaban elevados al ingreso (1,25±0,55μM/L). Tanto MMP-9 como MDA disminuyeron en forma significativa al quinto día (p=0,02 y p=0,009 respectivamente). Hubo una estrecha correlación entre la disminución de MDA y MMP-9 (r=0,95, p<0,05). No hubo correlación entre la modificación de los valores de MDA y proBNP (r=0,36) ni entre MMP-9 y proBNP (r=0,33). Conclusión: En el SCA habría inicialmente aumento de la inflamación y EO. Las reducciones de ambos fenómenos parecen estar relacionadas. Estos hechos apoyan la asociación entre inflamación y EO en el SCA.