Quality of referrals to a rheumatology service before and after implementation of a triage system with telemedicine support

Abstract Purpose: To evaluate the quality of referrals for a first Rheumatology consultation at a tertiary care center in a southern Brazilian capital (Porto Alegre, RS), having as background findings from a similar survey performed in 2007/2008. Since then, our state has implemented referral protocols and a triage system with teleconsulting support exclusively for referrals from locations outside the capital, permitting a comparison between patients screened and not screened by the new system. Methods: Physicians of the Rheumatology Service at Hospital Nossa Senhora da Conceição prospectively collected information regarding first visits over a 6-month period (Oct 2017 to March 2018). We recorded demographic characteristics, diagnostic hypotheses, date of referral, and the municipality of origin (within the state of Rio Grande do Sul). We considered adequate referrals from primary health care when a systemic autoimmune inflammatory disease (SIRD) was suspected at first evaluation by the attending rheumatologist. Results: Three hundred fifty-seven patients/appointments were eligible for analysis (193 from the capital and 164 from small and medium towns). In 2007/2008, suspected SIRD occurred in 76/260 (29.2%) and 73/222 (32.9%) among patients from the capital and outside counties, respectively (P = 0.387). In 2017/2018, suspected SIRD occurred in 75/193 (38.9%) and 111/164 (67.7%) in patients from the capital and outside counties, respectively (difference: 28.8, 95% CI: 19.0 to 38.9, P < 0.001), indicating a marked improvement in referrals submitted to the new triage system. Conclusion: The quality of Rheumatology referrals in our state improved over the 10-year interval under study, particularly among patients from locations submitted to referral protocols and teleconsulting support.

Position article and guidelines 2018 recommendations of the Brazilian Society of Rheumatology for the indication, interpretation and performance of nailfold capillaroscopy

Abstract Nailfold capillaroscopy (NFC) is a reproducible, simple, low-cost, and safe imaging technique used for morphological analysis of nail bed capillaries. It is considered to be extremely useful for the investigation of Raynaud's phenomenon and for the early diagnosis of systemic sclerosis (SSc). The capillaroscopic pattern typically associated with SSc, scleroderma ("SD") pattern, is characterized by dilated capillaries, microhemorrhages, avascular areas and/or capillary loss, and distortion of the capillary architecture. The aim of these recommendations is to provide orientation regarding the relevance of NFC, and to establish a consensus on the indications, nomenclature, the interpretation of NFC findings and the technical equipments that should be used. These recommendations were formulated based on a systematic literature review of studies included in the database MEDLINE (PubMed) without any time restriction.

Ultrasound inflammatory parameters and Treg/Th17 cell profiles in established rheumatoid arthritis

Abstract Background: Imbalance and disfuntion in regulatory T-cells (Tregs) and IL-17 producer lymphocytes (Th17) have been implicated in the pathogenesis of rheumatoid arthritis (RA). Gray scale synovial proliferation (GS), power Doppler signal (pD) and bone erosions seen on high resolution muskuloskeletal ultrasound (MSUS) are hallmarks of destructive articular disease. Objective: To evaluate the association of peripheral Tregs and Th17 with MSUS findings in RA. Methods: RA patients (1987 ACR criteria) treated with disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) were included. Lymphocytes were isolated and immunophenotyped by flow cytometry to investigate regulatory FoxP3+ T cells and IL-17+ cells. MSUS (MyLab 60, Esaote, Genova, Italy, linear probe 6-18 MHz) was performed on hand joints, and a 10-joint US score was calculated for each patient. Results: Data on lymphocytes subsets were avaiable for 90 patients. The majority of patients were Caucasian women with a median disease duration of 6 years (interquartile range: 2-13 years). Mean DAS28 was 4.28 (SD ± 1.64) and mean HAQ score was 1.11 (SD ± 0.83). There was no significant correlation of 10-joint GS score (rS = 0.122, 95% CI: - 0.124 to 0.336, P = 0.254) and 10-joint pD score (rS = 0.056, 95% CI: - 0.180 to 0.273, P = 0.602) with the mean percentage of peripheral Treg cells. Also, 10-joint GS score (rS = 0.083, 95% CI: - 0.125 to 0.302, P = 0.438) and 10-joint pD score 10 (rS = - 0.060, 95% CI: - 0.271 to 0.150, P = 0.575); did not correlate to Th17 profile. No association of bone erosions on MSUS with Treg and Th17 profiles (P = 0.831 and P = 0.632, respectively) was observed. Conclusion: In this first study addressing MSUS features and lymphocytes subtypes in established RA, data did not support an association of circulating Tregs and Th17 lymphocytes with inflammatory and structural damage findings on MSUS.

Turn down - turn up: a simple and low-cost protocol for preparing platelet-rich plasma

OBJECTIVE: To describe and analyze a new protocol for the extraction of platelet-rich plasma (PRP) for use in clinical practice and compare this technique with methods that have been previously described in the medical literature. METHODS: We extracted PRP from 20 volunteers using four different protocols (single spin at 1600 ×g, single spin at 600 ×g, double spin at 300 and 700 ×g, and double spin at 600 and 900 ×g). In another group of 12 individuals, we extracted PRP with our new technique (named 'turn down-turn up') consisting of a double spin (200 ×g and 1600 ×g) closed system using standard laboratory equipment (including an ordinary benchtop centrifuge), where the blood remained in the same tube during all processes, reducing the risk of contamination. Platelet counts adjusted to baseline values were compared using analysis of covariance (ANCOVA). RESULTS: Using the four previously described protocols (mentioned above), we obtained concentrations of platelets that were 1.15-, 2.07-, 2.18-, and 3.19-fold greater than the baseline concentration, respectively. With the turn down-turn up technique, we obtained a platelet count that was 4.17-fold (95% confidence interval (CI): 3.09 to 5.25) greater than the baseline platelet count (p=0.063 compared with the double spin at 600 and 900 ×g method). The total cost of the disposable materials used in the extraction process was less than US$10.00 per individual. CONCLUSION: In the present study, we described a simple and safe method for obtaining PRP using low-cost devices.

Características de atividade das células natural killer em pacientes com esclerose sistêmica / Characteristics of NK cell activity in patients with systemic sclerosis

INTRODUÇÃO: Estudos têm relatado um aumento da expressão das células natural killer (NK) no sangue periférico de pacientes com esclerose sistêmica (ES). Essas células fazem parte da imunidade inata, reconhecendo células infectadas por meio dos receptores killer immunoglobulin-like receptor (KIR), que apresentam acentuado polimorfismo. Um novo modelo foi proposto prevendo a atividade das células NK, avaliando o excesso de ativação (EA), excesso de inibição (EI) ou se a célula está funcionalmente em equilíbrio (balance, B) (neutra). OBJETIVO: Avaliar a atividade das células NK em pacientes com ES e comparar com grupo-controle. MÉTODO: Cento e dez pacientes com ES e 115 controles foram estudados. Foi aplicado um novo modelo que prevê a atividade das células NK. Para esse método, considerou-se cada célula com seu respectivo ligante KIR/HLA-C e Bw4. A nomenclatura utilizada foi EA, EI e B. RESULTADOS: Nossos resultados mostraram que 63,5% dos controles saudáveis apresentavam o fenótipo KIR caracterizado por EI, em comparação com 39,1% dos pacientes com ES (P = 0,001). Considerando-se somente indivíduos com presença de KIR2DL2 (KIR2DL2+), encontramos 34,7% de EI em controles sadios e 10,9% em pacientes com ES (P < 0,001). CONCLUSÃO: Em nosso estudo, o modelo que prevê a ação das células NK mostrou que controles sadios têm maior frequência de EI quando comparados a pacientes com ES, sugerindo um efeito protetor do EI contra o desenvolvimento da ES. Outros estudos, porém, devem ser realizados para confirmar nossos dados.

INTRODUCTION: Previous studies have shown an increased expression of natural killer (NK) cells in the peripheral blood of patients with systemic sclerosis (SSc). NK cells are part of innate immunity, recognizing infected cells through killer immunoglobulin-like receptors (KIR), which show marked polymorphism. A novel model has been proposed predicting the activity of NK cells, evaluating whether there is excessive activation (EA), excessive inhibition (EI) or balance (B) (neutral). OBJECTIVE: To evaluate the activity of NK cells in patients with SSc and compare it with that of a control group. METHOD: This study comprised 110 patients with SSc and 115 healthy controls. A novel model that predicts the activity of NK cells was used. For that, cells with their respective KIR/HLA-C and Bw4 ligands were considered. The activity of NK cells was defined as EA, EI, or B. RESULTS: Our results showed that 63.5% of healthy controls had the KIR phenotype characterized by EI, as compared with 39.1% of the patients with SSc (P = 0.001). Considering only KIR2DL2-positive individuals, 34.7% of EI was found in healthy controls and 10.9% in patients with SSc (P < 0.001). CONCLUSION: In our study, the model that predicts the action of NK cells showed that healthy controls have higher frequency of EI as compared with SSc patients, suggesting a protective effect of the EI profile against the development of SSc. These results suggest a potential role of NK cells in the pathogenesis of SSc, but further studies should be conducted to confirm our data.

Avaliação do tempo de espera para consultas de Reumatologia em centro de atendimento terciário de Porto Alegre ­ RS / Evaluation of the waiting time for Rheumatology consultations at a tertiary care center of Porto Alegre ­ RS

Objetivo: avaliar o tempo de espera para uma primeira consulta de Reumatologia no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) de Porto Alegre, RS. Métodos: num estudo transversal, os médicos do Serviço de Reumatologia do HNSC coletaram informações referentes a todas as primeiras consultas num período de 6 meses. Além de características demográficas, foram registradas as hipóteses diagnósticas, a data do encaminhamento, município de origem, a urgência do caso e se o paciente atendido substituiu a outro que desistiu da consulta. Resultados: das 615 consultas agendadas, 487 (79,2%) pacientes compareceram. O tempo de espera para a consulta variou entre 3 dias e 8 anos (mediana = 3,8 meses, percentis 25-75 = 1,5-10,0, média ± DP = 7,8 ± 11,1 meses). Em modelo de regressão logística múltipla, os fatores associados a uma espera ≥ 10 meses foram as consultas de substituição, a idade e as procedências de Novo Hamburgo e de Alvorada, enquanto casos urgentes foram associados a uma espera < 10 meses. No entanto, esse modelo apresentou baixa capacidade para identificar pacientes com tempo prolongado de espera (estatística C=0,70). Aproximadamente metade dos pacientes apresentavam quadros clínicos como fibromialgia, osteoartrose ou reumatismos de partes moles, sem suspeita de sobreposição com quadros poliarticulares inflamatórios. Conclusão: há grande variabilidade no tempo de espera para consulta de Reumatologia na amostra estudada, e freqüentemente não se puderam identificar as causas de uma longa espera. Grande parte dos pacientes encaminhados poderia ser satisfatoriamente atendida em nível primário ou secundário (AU)

Aim: To evaluate the waiting time for a first rheumatological consultation at the Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) of Porto Alegre, South Brazil. Methods: In a cross-sectional study, the clinicians of the Rheumatology Service of the HNSC collected information regarding all the first consultations in a 6-month period. The collected data included demographic characteristics, hypothetical diagnoses, date of referral, place of residence, case urgency, and whether the patient was replacing some other patient who called off the visit. Results: Of 615 scheduled appointments, 487 (79.2%) patients attended. The waiting time for consultation ranged from 3 days to 8 years (median = 3.8 months, percentiles 25-75 = 1.5-10.0, mean ± SD = 7.8 ± 11.1 months). In a model of multiple logistic regression, the factors associated with waiting ≥ 10 months were substitute consultations, age, and coming from the municipalities of Novo Hamburgo and Alvorada, while urgent cases were associated with waiting ≥ 10 months. However, this model was poorly able to identify patients with a long waiting time (statistics 'c'= 0.70). About half the patients presented such clinical pictures as fibromyalgia, osteoarthritis, or rheumatism of soft tissues, without suspicion of overlapping inflammatory polyarticular conditions. Conclusion: There is great variability in the waiting time for consultation with a Rheumatology specialist in the sample studied; often the causes for the long waiting time could not be identified. Many of the referred patients would benefit from primary or secondary care (AU)

Impacto da atividade inflamatória e uso de glicocorticóide nas variáveis nutricionais da artrite idiopática juvenil / Impact of inflammatory activity and glucocorticoid use in the nutritional variables of juvenile idiopathic arthritis

OBJETIVO: avaliar o estado nutricional na artrite idiopática juvenil (AIJ), a influência da atividade inflamatória e o uso de glicocorticóide. MÉTODOS: foram estudados 116 pacientes com AIJ diagnosticados segundo os critérios da ILAR/1997. Subtipo e atividade da doenca foram determinados por reumatologistas pediátricos, e a dose cumulativa de glicocorticóide foi revisada nos prontuários dos pacientes. Foram determinados os percentis do índice de massa corporal (IMC) e da prega cutânea tricipital (PCT) e o escore Z da estatura, de acordo com a OMS. Considerou-se baixo peso e baixa adiposidade quando o IMC e a PCT apresentavam-se abaixo do percentil 5. Baixa estatura foi definida por escore Z de estatura para idade menor do que -2. O nível sérico de IGF-1 foi medido por meio de radioimunoensaio. RESULTADOS: as prevalências de baixo peso, baixa adiposidade e baixa estatura foram 16,4 por cento, 20,7 por cento e 10,4 por cento, respectivamente. Níveis séricos reduzidos de IGF-1 foram observados em 14 pacientes (12,1 por cento). Os fatores negativamente associados com o escore Z da estatura na análise de regressão multivariável foram: duracão da doenca (coeficiente parcial de correlacão, intervalo de confianca de 95 por cento: -0,370, -0,527 a -0,188: p< 0,001), velocidade de hemossedimentacão (VHS) (-0,357, -0,516 a -0,174; p< 0,001), subtipo da doenca sistêmico ou poliarticular (-0,290, -0,459 a -0,100; p= 0,003), enquanto não houve associacão significante com dose cumulativa de glicocorticóide (0,086, -0,111 a 0,277: p= 0,391). Nenhuma dessas variáveis foi significativamente associada com os percentis de IMC e PCT, porém, pacientes com os subtipos sistêmico e poliarticular tenderam a apresentar percentis de IMC mais baixos (p= 0,051). CONCLUSÕES: pacientes com AIJ apresentam freqüentemente comprometimento do estado nutricional. A duracão e subtipo da doenca e o VSG são fatores independentemente associados à baixa estatura. A dose cumulativa de glicocorticóide não esteve associada de maneira independente com a baixa estatura ou a outras variáveis nutricionais.

Capilaroscopia periungueal pode sugerir atividade de doença pulmonar na esclerose sistêmica / Nailfold capillaroscopy can predict active pulmonary involvement in systemic sclerosis

Objetivo: Estudar a associação entre alterações capilaroscópicas e lesões em órgãos-alvo na esclerose sistêmica (ES). Métodos: Noventa e um pacientes com ES foram avaliados através de entrevista, exame físico, capilaroscopia periungueal (CPU), sorologia, provas de função pulmonar, cintilografia de trânsito esofágico, ecocardiografia com Doppler e tomografia computadorizada de alta resolução pulmonar (TCAR). A deleção capilar na CPU foi avaliada usando o escore de deleção vascular de Lee; consideram-se alterações severas na CPU um escore médio de deleção maior e igual 1 ou número médio de megacapilares por dedo maior e igual 1 para fins de análise. Hipertensão arterial pulmonar (HAP) foi definida como pressão sistólica na artéria pulmonar maior e igual 40 mmHg. Resultados: Pacientes com alterações capilaroscópicas severas apresentaram maior prevalência de áreas de opacidade em vidro-fosco (OVF) (P=0,016), redução da capacidade difusional pulmonar (P=0,026) e disfunção esofágica (P=0,001). HAP ocorreu somente em pacientes com alterações severas na CPU (P=0,114). Naqueles com duração de doença menor e igual 5 anos, OVF estavam presentes em 14 de 19 pacientes com alterações severas na CPU, mas não estavam presentes nos 8 pacientes com alterações capilaroscópicas leves ou ausentes (<0,001). Nesse subgrupo, nenhuma outra variável clínica ou laboratorial associou-se à presença de OVF. O uso de curvas ROC mostrou uma boa capacidade de CPU em discriminar pacientes com e sem o desfecho combinado de HAP ou doença intersticial pulmonar em pacientes com duração de doença menor e igual 5 anos. Conclusões: A severidade das anormalidade da CPU está associada com dano em órgãos-alvo na ES. A CPU pode indicar a presença de doença pulmonar ativa (representada por áreas de opacidade em vidro-fosco na TCAR) na ES de duração relativamente curta.

Prevalência de hipertensão arterial sistêmica e fatores associados na regiäo urbana de Porto Alegre: estudo de base populacional / Prevalence of hypertension and associate risk factors in Porto Alegre Metropolitan area: populational based study

Objetivo - Avaliar a prevalência atual de hipertensäo arterial sistêmica (HaS) em Porto Alegre, RS, e sua associaçäo com fatores biológicos, sócio-econômicos e de exposiçäo ambiental. Métodos - Estudo observacional, analítico, de delineamento transversal de uma amostra representativa dos adultos da regiäo urbana e com adequado poder para descrever as condiçöes de interesse (N= 1.091), definida por seleçäo aleatória em estágios múltiplos e conglomerados. Os dados foram obtidos no domicílio, através de questionário e determinaçäo de parâmetros físicos em condiçöes padronizadas. A média de duas aferiçöes da pressäo arterial (PA) foi utilizada nas análises. Resultados - A prevalência de HAS foi de 12,6 por cento (IC=10,6 a 14,6), pelo critério de 160/95 mmHg, subindo para 19,2 por cento (IC= 16,9 a 21,5) quando se adicionaram os indivíduos com PA normal, usando anti-hipertensivos. Pelo critério de 140/90mmHg. as prevalências correspondentes foram de 25,8 (IC= 23,2 a 28,4) e de 29,8 por cento (IC = 27,1 a 32,5). Dos indivíduos, 11 por cento estavam usando anti-hipertensivos, estando 58,9 por cento com a PA controlada frente ao critério de 160/95mmHg e 35,5 por cento quando se considerou a PA de 140/90mmHg. Pelo critério de 160/9mmHg, 57,7 por cento dos 137 hipertensos sabiam ser hipertensos. O índice de massa corporal foi superior a 27kg/m2 em 28 por cento dos entrevistados, 15,5 por cento abusavam de bebidas alcoólicas, 35,1 por cento eram fumantes e 17,8 por cento ex-fumantes. A prevalência de HAS aumentou com a idade e foi maior nos obesos, com história familiar de hipertensäo, de menor escolaridade e abusadores de álcool (consumo >=30g/dia). Em um modelo de regressäo logística, demonstrou-se que estas características tinham associaçäo independente das demais. Conclusäo - Os indicadores de HAS em Porto Alegre näo evoluíram favoravelmente nos últimos 15 anos, com insuficiente conhecimento do diagnóstico por parte dos entrevistados e grau de controle entre os tratados ainda näo satisfatório, confirmando a associaçäo de HAS com fatores de risco bem conhecidos

Estudo das associaçöes e valores preditivos das anormalidades no exame de fundo de olho em pacientes hipertensos / Cross-sectional study on the relation of optic fundi abnormalities in hypertensive patients

Com o objetivo de avaliar a utilidade do exame de fundo de olho e da classificaçäo de Keith-Wagener, conduziu-se um estudo transversal analisando a associaçäo entre as anormalidades no fundo de olho, a pressäo classificatória e o tempo de hipertensäo em 400 pacientes hipertensos näo diabéticos