Los grandes síndromes craneofaciales: Su tratamiento con distracción ósea / Distraction osteogenesis as treatment for craniofacial deformities

La distracción ósea es una técnica quirúrgica con la que diferentes deformidades craneofaciales se pueden corregir. Las craneosinostosis y su compleja expresión clínica en la cara y en el cráneo, hoy en día son factibles de tratarse utilizando diferentes osteotomías donde se incluye el frontal, órbitas, los malares y el maxilar, para luego realizar el avance planificado con distracción ósea. Cuando este procedimiento se hace en forma asistida con métodos endoscópicos se produce menor morbilidad bajando en forma muy importante la tasa de complicaciones y resolviendo en forma muy satisfactoria la deformidad frontal, el exorbitismo, la hipoplasia malar y la re trusión del tercio medio en estos pacientes. Como la distracción es un proceso gradual, la resistencia de los tejidos blandos al avance se puede vencer fácilmente lográndose grandes avances en sentido anteropostero que fluctúan entre 16 y 32 mm., en el frontal y entre 9 y 16 mm., en el maxilar. Los avances óseos se mantienen por el hueso neo- formado sobre las líneas de osteotomías y los cambios estético-funcionales son muy satisfactorios.

Distraction osteogenesis is a surgical technique for treating different craniofacial deformities. The sophisticated clinical expression of craniosynostosis in the face, as well as in the skull can be corrected using different osteotomies, in which we can include the frontal bone, orbits, the malar bones and the maxillae. Once the osteotomy has been completed, we can use the distraction devices to achieve the planned bone advancement. This procedure can be also performed with endoscopic techniques producing less morbility, with minimal complications, simultaneously producing a highly satisfactory correction of the frontal deformity, the exorbitismus, the malar and the mid- face retrusion in these patients. As the distraction procedure is gradual, soft tissues resistance against the advancement can be easily superated achieving larger antero posterior bone advancement that can vary between 16 to 32 mm in the frontal area and between 9 to 16 mm in the maxillae. The new position of the bones are maintained in place for new bone formation areas over the osteotomy lines. The aesthetic and functional changes after the procedure have been highly satisfactory in these patients.

Medicina e historia: a propósito del caso de un hombre con un tumor en la frente / Medicine and history: concerning a man with a tumor on his forehead

This case report is about the sickness of a 59 year old priest, politician and war veteran who died in 1844. The case history is based on the detailed report of his doctor, gathered in a diary and later published. The collected clinical data relied exclusively on touch and observation. The patient's illness started with a painful lump on his forehead that was in part excised. Surgical exploration revealed a soft tissue mass that bled easily and involved the frontal bone. In the following months, the lesion, which had been treated with complex topical medications, became ulcerated and extended to the orbit and the chin. The patient died postrated and in severe undernutrition one year after the onset of the symptoms. The case discussion, presented in the format of a clinicopathological conference, concluded that a metastasis of a renal cell carcinoma or an osseous lymphoma were the more likely diagnoses.

Decisiones en medicina / Decisions in medicine

En este trabajo se hace una revisión de los mecanismos mentales que rodean a la toma de desiciones en la prßctica médica. Se anßlizan tres fomas de pensamiento racional.Probabilístico que se funda en la prevalencia de determinades variables que pueden estudiarse formalmente estimado la sensibilidad especificidad y valor predictivo positivo y negativo en forma cualitativa como simples probabilidades. Causal que sirve para contruir modelos mentales anatómicos, fisiológicos o bioquímico que permitan, con los sintomas del paciente, establecer relaciones de causa-efecto. Determinístico que se origina en formas sólidas de conocimiento médico que sirva para, por medio de algoritmos explícitos o implícitos, tomar desiciones sin ambiguedad. Adémas, el médico suele usar para resolver problemas clínicos métodos intuitivos recurriendo a la heurística que es el arte de la adivinación o de la invención certera.SUMMARY: Related with the complex process of decision making in clinical medicine, three reasoning strategies are considered here: probabilistic thinking relies on prevalence of certain clinical variables and is usually expressed in terms of formal calculation (sensivity, specifity and negative or positive predictive value) or as simple like lihood's. Probabilities in clinical diagnosis are particularly employed in the construction of working hypotheses and in the evaluation of the meanig of test results. Causal reasoning is used to construct anatomic physiologic or biomedical models, coherent with clinical findings, that may be effective for the evaluation of working hypotheses. Deterministc reasoning is founded upon rigid rules, derived from personal or gruop knolwledge or experiences, that are expressed as algoritms. For making judgements or decisions under conditions of uncertainty, heuristic was also considered. As an entirely sujective process, heuristic relies on beliefs and intuitions; though it might be effective it use may leas to systematic or predicable errors

Supervivencia en pacientes con miastenia gravis despues de la timectomia: analisis de 100 casos / Survival of patients with myasthenia gravis after thymectomy: analysis of 100 cases

Con la finalidad de evaluar la supervivencia de paciente con miastenia gravis (MG) después de la timectomía (T), se estudiaron 100 personas afectadas por la enfermedad y operadas entre 1967 y 1995, al mes (M1), al año (A1), a los cinco (A5) y a los diez años (A10). Se empleó para este análisis el método de Kaplan-Meier y la prueba de Log-rank para las comparaciones. Los pacientes fueron clasificados de acuerdo a los hallazgos anatomopatológicos tras la T en un grupo con timoma (TI) con 22 casos y otro sin timoma (NTI) con 78 casos. La supervivencia de TI y NTI fue 95 + 5 por ciento y 94 + 3 por ciento, respectivamente en M1; 70 + 10 por ciento y 92 + 4 por ciento en A1; 47 + 17 por ciento y 87 + 5 por ciento en A5 y A10 (p < 0,05 para las tres últimas diferencias). Para reconocer la implicancia de los avances terapéuticos sobre la supervivencia, se dividió al grupo NTI en dos subgrupos: operados antes de 1980 (A80) con 43 casos y después de ese año (D80) con 35 casos. La sobrevida de A80 fue 88+ 5 por ciento en M1,84 + 6 por ciento en A1 y 77+8 por ciento en A5 y A10; no hubo muertes en D80 en el seguimiento hasta 10 años (p < 0,01). Estos datos confirman que los mejores resultados de supervivencia en MG después de T se dan en casos sin timoma así como la inobjetable superación del tratamiento de la enfermedad en los últimos 15 años con cuidados intensivos y uso de inmunosupresores.

Alteraciones regionales de la motilidad ventricular en pacientes con serologia positiva para la enfermedad de Chagas / Regional alterations of ventricular motility in patients with positive serology for Chagas disease

En el presente estudio, se analiza cuantitativamente la contractilidad ventricular segmentaria y los flujos diastólicos mitrales de pacientes con enfermedad de Chagas en distintos estadios clínicos. Se estudiaron 20 pacientes con test de inmunofluorescencia positivo para Chagas. Ocho pacientes fueron asintomáticos (clase I); 9 pacientes tuvieron anormalidades electrocardiográficas (clase II) y 3 pacientes tuvieran insuficiencia cardíaca (clase III). Diez sujetos sanos conformaron el grupo control. Se obtuvieron imágenes ecodardiográficas bidimensionales desde las posiciones paraesternal y de cuatro cavidades y se analizaron cuantitativamente los cambios regionales en los ejes cardíacos y el espesor de la pared ventricular durante el ciclo cardíaco de acuerdo a métodos previamente validados. Con Doppler pulsado se registraron las velocidades y tiempos de los flujos diastólicos a nivel de la válvula mitral. Los pacientes chagásicos presentaron alteraciones significativas en la motilidad del segmento posterobasal del ventrículo isquierdo con respecto al grupo control. Estas anormalidades fueron evidentes incluso en pacientes de la clase I. El número de segmentos con motilidad anormal fue mayor en las clases II y III. Los pacientes chag sicos preentaron la velocidad máxima de la onda A significativamente más alta que el grupo control (0,67 + 0,17 y 0,49 + 0,08 m/s, p = 0,01) pero sin un patrón de flujos diastólicos característico. Se concluye que las anormalidades regionales en la motilidad ventricular aparecen inicialmente en la Enfermedad de Chagas, lo cual sugiere actividad de la enfermedad en el miocardio aun durante el período asintomático.