Inhaloterapia: recomendaciones para Argentina 2021 / Inhalotherapy: recommendations for Argentina 2021

Resumen En las últimas décadas ha habido un importante desarrollo de dispositivos inhalados (DI) que permiten aumentar la eficacia de las drogas y disminuir los eventos adversos. Su correcto uso es de fundamental importancia para el control de las enfermedades respiratorias obstructivas. En la Argentina no existen recomendaciones locales sobre el uso de los DI. Se revisó la base biofísica, indicación, ventajas y limitaciones, técnica de correcto uso, errores frecuentes, mantenimiento y limpieza de cada DI. El uso de nebulizaciones ha quedado restringido a la administración de drogas que no están disponibles en otros DI (ejemplo: tratamiento de fibrosis quística), o ante la falla de los otros DI. No deben ser usados durante la pandemia de SARS-CoV2. Los inhaladores de dosis medida (aerosol) deben ser indicados siempre con aerocámaras (AC), las que reducen la incidencia de eventos adversos y aumentan el depósito de la droga en el pulmón. Son los dispositivos de elección junto a los inhaladores de polvo seco. Los aerosoles se deben usar en pacientes que no generan flujos inspiratorios altos. Los inhaladores de polvo seco deben recomendarse en aquellos que pueden realizar flujos inspiratorios enérgicos. Se revisaron los diferentes DI en fibrosis quística y en pacientes con asistencia respiratoria mecánica. La elección del DI dependerá de varios factores: situación clínica, edad, experiencia previa, preferencia del paciente, disponibilidad de la droga y entrenamiento alcanzado con el correcto uso.

Abstract Last decades, a broad spectrum of inhaled devices (ID) had been developed to enhance efficacy and reduce adverse events. The correct use of IDs is a critical issue for controlling obstructive respiratory diseases. There is no recommendation on inhalation therapy in Argentina. This document aims to issue local recommendations about the prescription of IDs. Each device was reviewed regarding biophysical laws, indication, strength, limitations, correct technique of use, frequent mistakes, and device cleaning and maintenance. Nebulization should be restricted to drugs that are not available in other IDs (for example, for treatment of cystic fibrosis) or where other devices fail. Nebulization is not recommended during the SARS-CoV2 pandemic. A metered-dose inhaler must always be used with an aerochamber. Aerochambers reduce the incidence of adverse events and improve lung deposition. Metered-dose inhalers must be prescribed to patients who cannot generate a high inspiratory flow and dry powders to those who can generate an energetic inspiratory flow. We reviewed the use of different IDs in patients with cystic fibrosis and under mechanical ventilation. The individual choice of an ID will be based on several variables like clinical status, age, previous experience, patient preference, drug availability, and correct use of the device.

Caso: Lesión pulmonar cavitada en paciente con diagnóstico de HIV / Case: Cavitated lung injury in Patient with a diagnosis of HIV

Paciente de sexo masculino de 62 años de edad. Motivo de consulta: disnea progresiva de 5 días de evolución; clase funcional I a III sin otros síntomas. Presenta antecedentes personales patológicos de HIV de 8 años de evolución sin tratamiento antirretroviral por tener carga viral baja y recuento normal de CD4; insuficiencia renal crónica secundaria a nefritis túbulo intersticial asociada al consumo de AINES por lumbalgia. El paciente es tabaquista activo con un índice de 15 paquetes/año

Hipoxemia refractaria y poliglobulia / Refractory hypoxia and polyglobulia

Se presenta el caso de una mujer de 65 años de edad que concurre a consultorio externo de Neumonología (Hospital Italiano, Córdoba), consultando por disnea de cinco años de evolución. Dicho síntoma comienza en el año 2001 con disnea grado funcional I, que es progresiva. En el 2007 se detecta poliglobulia y comienza tratamiento con ácido-acetil salicílico AAS, se realiza la primera sangría; en el año siguiente persiste la disnea y se realiza una segunda sangría. En el año 2009, se diagnostica insuficiencia respiratoria hipoxémica comenzando con oxigenoterapia crónica domiciliaria indicándose la tercer sangría, y se repite dicho procedimiento al año siguiente, en el que hay empeoramiento progresivo de la disnea

Relevancia funcional de los polimorfsmos del gen de la enzima óxido nítrico sintasa endotelial / Functional relevance of polymorphisms of endothelial nitric oxide synthase gene

El óxido nítrico (NO) juega un papel importante en la regulación de la homeostasis vascular. La producción endotelial de NO está regulada por la óxido nítrico sintasa endotelial (NOSe), por lo tanto variaciones genéticas en el gen NOS3 podrían infuir en la producción de NO. Tres polimorfsmos (Glu298Asp, intrón-4 y -786T>C) en el gen NOS3, han sido asociados de forma inconsistente con enfermedades cardiovasculares (ECV). Estas variantes genéticas se han asociado con disminución de RNAm, concentración séricas bajas de nitritos/nitratos y disminución de la reactividad endotelial. A pesar de la amplia investigación de estos polimorfsmos en ECV y de las aproximaciones para evaluar el papel funcional, no existe evidencia sufciente que permita esclarecer el papel causal y funcional de dichos polimorfsmos sobre la enfermedad. Se requiere de nuevas estrategias que permitan seleccionar polimorfsmos funcionales para determinar el riesgo atribuido al genotipo sobre la enfermedad. En la presente revisión se discute el posible efecto sobre la expresión de la actividad de la NOSe de esto tres polimorfsmos genéticos descritos como de alta relevancia clínica en enfermedades cardiovasculares.

Nitric oxide (NO) plays an important role on vascular homeostasis regulation. NO endothelial production is regulated by endothelial nitric-oxide synthase (eNOS), reason for which genetic variations in NOS3 gene could infuence NO production. Three polymorphisms (Glu298Asp, intron-4, and -786T>C) in NOS3 gene have been inconsistently associated with cardiovascular diseases (CVD). These genetic variables have been linked to diminishment mRNA, nitrites/nitrate low serum levels, and low endothelial reactivity.Despite wide research on these polymorphisms in CVD and several approaches to evaluate their functional role, not enough evidence is available to clarify their functional and causal participation over the disease. New strategies are required to select functional polymorphisms and to determine genotype-attributable risk over disease. In this paper, we review and discuss the possible effect on NOSe activity expression of these genetic polymorphisms with high clinical relevance in CVD diseases.

Volúmenes pulmonares normales en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática y enfisema / Normal lung volumes in patients with idiopathic pulmonary fibrosis and emphysema

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad que se caracteriza por presentar un compromiso pulmonar de tipo restrictivo, resultante de una reducción en la complacencia pulmonar secundaria a fibrosis difusa. En el enfisema, la pérdida de elasticidad pulmonar y el colapso de las vías aéreas periféricas generan obstrucción e hiperinflación. El efecto simultáneo que ambas enfermedades producen sobre la fisiología pulmonar no es del todo claro y se han descripto volúmenes pulmonares normales o casi normales. Presentamos 4 pacientes de sexo masculino de 64, 60, 73 y 70 años, con antecedentes de tabaquismo e historia de disnea progresiva, tres de ellos con grave limitación en su calidad de vida al momento de la consulta. En la tomografía de tórax de alta resolución todos los pacientes presentaban signos de enfermedad intersticial pulmonar avanzada, con cambios de tipo fibrótico con predominio basal y subpleural, que coexistían con enfisema centroacinar con predominio en lóbulos superiores. Uno de ellos tuvo confirmación diagnóstica de ambas condicioes por biopsia pulmonar a cielo abierto. En los cuatro pacientes la espirometría y volúmenes pulmonares fueron normales, pero tenían importante compromiso del intercambio gaseoso evaluado mediante el test de caminata de 6 minutos. Tres de los pacientes tenían hipertensión pulmonar grave diagnosticado por ecocardiograma. La presencia de volúmenes pulmonares normales no excluye un diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática en pacientes fumadores si coexisten evidencias tomográficas de enfisema. En estos pacientes el grado de compromiso funcional, determinado por la reducción de los volúmenes pulmonares, no debería ser considerado en la evaluación de la gravedad.

Pulmonary function tests in idiopathic pulmonary fibrosis characteristically show a restrictive pattern, resulting from reduction of pulmonary compliance due to diffuse fibrosis. Conversely, an obstructive pattern with hyperinflation results in emphysema by loss of elastic recoil, expiratory collapse of the peripheral airways and air trapping. Previous reports suggest that when both diseases coexist, pulmonary volumes are compensated and a smaller than expected reduction or even normal lung volumes can be found. We report 4 male patients of 64, 60, 73 and 70 years, all with heavy cigarette smoking history and progressive breathlessness. Three of them had severe limitation in their quality of life. All four showed advanced lung interstitial involvement, at high resolution CT scan, fibrotic changes predominantly in the subpleural areas of lower lung fields and concomitant emphysema in the upper lobes. Emphysema and pulmonary fibrosis was confirmed by open lung biopsy in one patient. The four patients showed normal spirometry and lung volumes with severe compromise of gas exchange and poor exercise tolerance evaluated by 6 minute walk test. Severe pulmonary arterial hypertension was also confirmed in three patients. Normal lung volumes does not exclude diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis in patients with concomitant emphysema. The relatively preserved lung volumes may underestimate the severity of idiopathic pulmonary fibrosis and attenuate its effects on lung function parameters.

Complicaciones respiratorias en trasplante de médula ósea: nuestra experiencia / Respiratory complications in bone marrow transplantation

Las complicaciones respiratorias (CR) en pacientes con trasplante de médula ósea (TMO) se presentan con una frecuencia del 40-60% y constituyen la principal causa de muerte. Presentamos el análisis retrospectivo de un grupo de 150 pacientes con TMO realizados en el Hospital Privado (Córdoba) entre 1999 y 2004, para determinar incidencia, tipo, presentación y factores de riesgo asociados a CR, frecuencia del diagnóstico etiológico, mortalidad específica e impacto sobre la mortalidad total de los trasplantados. La incidencia de CR en TMO fue del 27% (40/150), siendo más frecuentes las de causa infecciosa (77%-43/56 eventos). La presentación más común fue fiebre, tos, disnea e infiltrados pulmonares alveolo-intersticiales. El TMO de tipo alogénico fue la única variable significativa como factor de riesgo para la aparición de CR. (p = 0,012). Sexo, edad, neutropenia, presentación precoz y espirometría anormal previa al trasplante no mostraron diferencias estadísticamente significativas. El diagnóstico etiológico se confirmó en 47%. La mortalidad del grupo con CR 43% (17/40) superó a la del grupo sin CR 18% (20/110) (p= 0,004). El TMO alogénico (p = 0,017), la neutropenia postrasplante (p = 0,019) y la asistencia respiratoria mecánica invasiva (ARM) (p= 0,030) fueron las variables más significativamente asociadas a mortalidad.

Respiratory complications (RC) in patients wlth bone marrow transplantation (BMT) occur with a frequency from 40 to 60% and constitute the main cause of death. We retrospectively analyzed a group of 150 patients with BMT performed at Hospital Privado (Córdoba - Argentina), between 1999 and 2004, to determine incidence, type, presentation and risk assoclated factors to RC. Etiologic diagnosis, specific mortality and overall mortality were also determined. Incidence of RC was 27% (40/150), being more frequent those from infectious origin (77% ,43/56 events). More common presenting findings were fever, cough, dyspnea and alveolo-interstitial pulmonary infiltrates. Allogenic type BMT was the onlv significant factor associated to development of RC (p = 0,012). Sex, age, early presentation, neutropenia and previous abnormal lung function test before transplant were not significantly associated. Specific etiologic diagnosis of RC was obtained in 47% of cases. Mortality rate of patients with RC 43% (17/40) widely surpassed mortality of uncomplicated patients 18% (20/110) (p=0,030). Allogenic BMT (p=0,017), postranplant neutropenia (p=0,019) and invasive mechanical ventilation (p=0,037) were factors significantly associated to mortality.

Cirugía de reducción de volumen pulmonar en enfisema. Resultados alejados / [Lung volume reduction surgery for emphysema. Long term results]

We prospectively analyzed 19 patients submitted to lung volume reduction surgery (LVRS). Mean age 54 years. Fourteen patients, with predominant emphysema of upper lobes, were approached through a median sternotomy. Five patients with predominant lower lobes lesions, were approached through a bilateral anterolateral thoracotomy. Surgery consisted in resection of 20 to 30

of lung volume corresponding to areas of severe parenchymal destruction by stapling suture additioned with bovine pericardium. Changes in lung function and physical performance were evaluated by FEV1, FVC and RV, 6 minutes walk test and dyspnea index according to Medical Research Council at 3, 12, 24, 36 and 48 months. Variance analysis with correction of Bonferroni was performed. One patient died of acute myocardial infarction. There was a significant average improvement in all parameters measured at 3, 12, 24 and 36 months with regard to preoperative values. Comparing the preoperative and 3 months values, there was an increment in FEV1 from 0.94 +/- 0.37 (31

of predicted) to 1.35 +/- 0.40 L (45

) (p < 0.05), in FVC from 2.24 +/- 0.69 (54

) to 3.05 +/- 0.80 L (75

) (p < 0.05) and in 6 minutes walk test from 395 +/- 66 to 517 +/- 50 mts (p < 0.001). There was also a decrease in the RV of 4.78 +/- 1.14 L (284

) to 3 +/- 0.68 L (180

) (p < 0.001) and in dyspnea index of 3.34 +/- 0.82 to 0.53 +/- 0.53 (p < 0.001). The percentage of average increment in FEV1 was 53

at 36 months (n = 6) and 60

at 48 months (n = 3). LVRS can be performed with acceptable morbidity and mortality in highly selected emphysematous patients. Decrease of dyspnea and improvement in physical performance reach a maximum between 3 and 12 months and may remain so after four years.

Neumonia eosinofilica aguda. Presentación de un caso y revisión de la literatura / Acute eosinophilic pneumonia. Case report and review of literature

Se comunica un caso de enfermedad febril aguda en una mujer de 37 años, fumadora, con infiltrados pulmonares difusos, que evolucionó a insuficiencia respiratoria en 24 hs con necesidad de intubación cuyo único hallazgo positivo fue eosinofilia marcada en el lavado broncoalveolar, sin eosinofilia en sangre periférica. Se diagnosticó Neumonía Eosinfílica Aguda. El tratamiento con metil prednisolona permitió la extubación al segundo día, con mejoría clínica y remisión parcial de los infiltrados radiólogicos. No hubo recurrencia del cuadro en los 2 años posteriores. Describimos este caso de neumonía eosinofilica aguda porque creemos importante su inclusión como diagnóstico diferencial entre las múltiples causas de insuficiencia respiratoria aguda, ya que es una patología potencialmente curable. Se realiza revisión de la literatura, se analizó posibles causas desencadenantes y mecanismos fisiopatogénicos.

La vía L-Arginina-Óxido Nítrico y la Cátedra Lope Carvajal-Peralta: dos modelos novedosos e integradores / The L-Arginine-nitric Oxide pathway and the Lope Carvajal-Peralta cathedra: Two new and integrative models

Varias instituciones públicas y privadas de la ciudad de Bucaramanga decidieron formar la corporación Instituo Colombiano de Investigaciones Biomédicas ICIB para fortalecer y acelerar el desarrollo de los grupos y centros de investigación en el campo de las ciencias biomédica en el Departamento de Santander. La misión principal de esta organización es la de crear un centro fuerte en investigación; y en este contexto ha sido creada la cátedra Lope Carvajal-Peratla. Su objetivo principal es el de identificar los recursos humanos que puedan participar en ese proceso de desarrollo. Por esta razón la Vía L-Arginina-Óxido nítrico, recientemente descubierta y su caracterización como un sistema generalizado y ubicuo para la comunicación celular, nos ofrece la posibilidad de unir varias especialidades médicas y biomédicas en su estudio. Esta vía desarrolla funciones en toda la economía humana y su descripción en diferentes sistemas no se ha dilucidado totalmente. El artículo tratará de describir en forma sintética algunas de las funcioens del óxido nítrico (ON) en el hombre y enfatizará en algunos puntos en los cuales la cátedra Lope Carvajal-Peralta investigará en un futuro así como una línea importante de investigación para desarrollar en Colombia

Ventilacion no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda: otra alternativa / Non invasive ventilation in acute respiratory insufficiency: an alternative

Se evaluó prospectivamente, la efectividad de la ventilación no invasiva a presión positiva (NIPPV) en 22 pacientes selecionados con insuficiencia respiratoria aguda con criterios de intubación y ARM convencional. Se diferenciaron 2 grupos: grupo A (17 pacientes) con PaCO2 > 45 mmHg, y grupo B (5 pacientes) con PaCo2 < 45 mmHg. La NIPPV se aplicó con 2 niveles de presión (BIPAP) via máscara nasal o facial. Se evaluó la frecuencia respiratoria (fr), pH, PaCO2 y PaO2/FiO2, previo al tratamiento, a 1 hora y 24 horas después. El análisis estadístico se efectuó mediante el test de ANOVA, considerando significativa una p < 0.05. Resultados: En el grupo A: hubo reducción en la fr (X + DS) de 31.2 + 8.2 a 24.7 + 8.2 a la 1er hora (h) (p = 0.02) y a 23.4 + 6.5 a las 24 hs (p = 0.01), el pH se modificó de 7.33 + 0.07 a 7.37 + 0.07 a la 1er h (p = 0.13) y a 7.40 + 0.07 a las 24 hs (p = 0.01), la PaCO2 se modificó de 69.5 + 19.6 a 57.8 + 16.9 a la 1er h (p = 0.06) y a 54 + 13 a las 24 hs (p = 0.02), y la PaO2/FiO2 se modificó de 187.3 + 60.2 a 223.9 + 6.5 a la 1er h (p = 0.12) y a 245.8 75 a las 24 hs (p = 0.03). En el grupo B: fr se modificó de 33 + 16.3 a 26.6 + 12.5 a la 1er h (p = 0.46) y a 21.3 + 4.2 a las 24 hs (p = 0.27) y la PaOs/FiO2 se modificó de 113.4 + 31 a 137.8 + 57.2 a 1er h (p = 0.44) y a 208.7 + 51.2 a las 24 horas (p = 0.27) y la PaOs/FiO2 se modificó de 113.4 + 31 a 137.8 + 57.2 a 1er h (p = 0.44) y a 208.7 + 51.2 a las 24 horas (p = 0.03). Sólo 2 ptes. del grupo A y 1 del grupo B requirieron ARM convencional. Conclusiones: 1) la NIPPV es una alternativa válida para el tratamiento de un grupo selecionado de pacientes con IRA que permitiría reducir la morbimortalidad asociada a ARM convencional. 2) En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica la mejoría en la función respiratória se manifestó por una reducción precoz significativa en la frecuencia respiratoria, lográndose un cambio significativo en los gases arteriales a las 24 horas.

Sarcoidosis toracopulmonar: nuestra experiencia / Tyoracopulmonary sarcoidosis: our experience

RESUMEN: Se analizó nuestra experiencia en sarcoidosis toracopulmonar, mediante la evaluación retrospectiva de las historias clínicas de 15 pacientes. Se consideraron síntomas de presentación, espirometría, radiografía de tórax, tratamiento y evolución de 12 mujeres y 3 hombres con edad promedio de 48,6 años (rango 34 a 62). Los síntomas iniciales fueron respiratorios en 7/15(40 por ciento). Los dos pacientes(ptes), restantes estaban asintomáticos. El 53.3 por ciento presentó compromiso extratoráxico. La espirometría fue anormal en 8/15 (53.3 por ciento) a predominio restrictivo. Todas las Rx de tórax fueron anormales; 4/15 (26.7 por ciento) correspondieron al estadio I;9/15 (60 por ciento) al estadio II y 2/15 (13.3 por ciento) al estadio III. Se realizó tomografía computada de tórax de alta resolución en 11 ptes. (73.3 por ciento). Todos presentaron adenopatías mediastínicas (100 por ciento); 6/11 (54.5 por ciento) engrosamiento perivascular y 4/11 (36.4 por ciento) nodulos pulmonares. El diagnóstico fue por biopsia ganglionar en 10 (7 por mediastinoscopía y 3 de ganglios periféricos) y por biopsia transbronquial en 5. El 80 por ciento recibio tratamiento con corticoides sistémicos. En 5/12 (41.7 por ciento) se produjeron recaidas al disminuirlos o suspenderlos y 8/12 (66.7 por ciento) presentaron efectos colaterales por el mismo. Concluimos que: la sarcoidosis toracopulmonar se presentó con igual incidencia de síntomas respiratorios y sistémicos. La disnea se asoció a espirometría anormal y compromiso radiológico pulmonar. Mas de la mitad presentaron manifestaciones extratoráxica. La biopsia ganglionar fue el método mas utilizado para diagnóstico. La mayoría de los pacientes recibió tratamiento con corticoides sistémicos, tuvieron efectos colaterales leves y menos de la mitad recayeron al suspenderlos.