Transoral approach to the craniovertebral junction

The transoral approach provides a safe exposure to lesions in the midline and the ventral side of the craniovertebral junction. The advantages of the transoral approach are 1) the impinging bony pathology and granulation tissue are accessible only via the ventral route; 2) the head is placed in the extended position, thus decreasing the angulation of the brainstem during the surgery; and 3) surgery is done through the avascular median pharyngeal raphe and clivus. We analyzed the clinical effects of odontoidectomy after treating 38 patients with basilar invagination. The anterior transoral operation to treat irreducible ventral compression in patients with basilar invagination was performed in 38 patients. The patientsÆ ages ranged from 34 to 67 years. Fourteen patients had associated Chiari malformation and eight had previously undergone posterior decompressive surgery. The main indication for surgery was significant neurological deterioration. Symptoms and signs included neck pain, myelopathy, lower cranial nerve dysfunction, nystagmus and gait disturbance. Extended exposure was performed in 24 patients. The surgery was beneficial to the majority of patients. There was one death within 10 days of surgery, due to pulmonary embolism. Postoperative complications included two cases of pneumonia, three cases of oronasal fistula with regurgitation and one cerebrospinal fluid leak. In patients with marked ventral compression, the transoral approach provides direct access to the anterior face of the craniovertebral junction and effective means for odontoidectomy.

O acesso transoral é uma via direta e segura às lesões situadas na linha média e na face anterior da junção craniocervical. As vantagens do acesso transoral são as seguintes:1) a compressão óssea e o tecido de granulação localizam-se anteriormente e são accessíveis pela via anterior; 2) a cabeça do paciente é colocada em extensão, diminuindo a angulação do tronco cerebral durante a cirurgia; e 3) a cirurgia é feita através de um plano avascular na linha média faríngea e clivo. Analisamos os resultados obtidos após odontoidectomia por via transoral em 38 pacientes portadores de invaginação basilar. Trinta e oito pacientes com compressão ventral da junção craniocervical foram submetidos a odontoidectomia por via transoral. A idade dos pacientes variou de 34 a 67 anos. Quatorze pacientes apresentavam associação com malformação de Chiari tipo I e 8 já haviam sido submetidos à cirurgia descompressiva por via posterior. A maioria dos pacientes apresentou nucalgia, mielopatia, déficits dos nervos cranianos baixos, nistagmo, e distúrbio da marcha. Em 24 pacientes foi necessário ampliar o acesso transoral através de miotomia do palato mole, ou osteotomia do palato duro ou maxilotomia. A cirurgia proporcionou melhora dos sintomas na maioria dos pacientes. Um paciente faleceu no pós-operatório imediato por causa de embolia pulmonar. Dois pacientes tiveram pneumonia, três apresentaram fístula oronasal com regurgitação, e um teve fístula liquórica. Em pacientes com compressão ventral irredutível da junção craniocervical, a via transoral proporcionou uma abordagem direta e ampla ao processo odontoide.

Craniocervical fixation using inside-outside instrumentation

Os estudos sobre a biomecânica do complexo occipto-atlanto-axial explicam a alta incidência da instabilidade que ocorre após a descompressão anerior da junção craniocervical. O objetivo deste relato é apresentar a técnica de fixação occipito-cervical tipo inside-outside proposta por Pait e cols. São apresentados dois pacientes operados pela via transoral e submetidos à fixação occipto-cervical com instrumentação tipo inside-outside: um paciente portador de artrite reumatóide, com severa compressão ventral da junção craniocervical, e outro portador de um volumoso tumor acometendo o corpo, a apófise odontóide e invadindo o canal vertebral cervical. A técnica utiliza uma haste de titânio moldada para adaptar-se à curvatura occipital e implantada lateralmente até a coluna cervical, a haste é fixada por meio de parafuso, cuja parte achatada é colocada no espaço epidural. Na coluna cervical, a haste é fixada por parafusos que são introduzidos no quadrante supero-lateral das massas articulares. No axix, o parafuso é introduzidpo na pars interarticularis podendo terminar no corpo desta vértebra ou na massa articular do atlas. A técnica de fixação occipito-cervical tipo inside-outside, nos casos descritos, mostrou-se segura e de fácil aplicabilidade.

The history of spinal surgery for disc disease: an illustrated timeline

Esse artigo apresenta a evolução da história médica que nos conduziu ao tratamento cirúrgico da doença discal. Somente no século passado o diagnóstico preciso de ruptura de disco lombar pode ser feito, após os esforços de vários pioneiros no estudo da coluna vertebral. A experiencia obtida no estudo da coluna lombar foi rapidamente transferida para coluna cervical. Uma revisão ilustrada dos principais eventos relacionados ao tratamento cirúrgico do disco roto na coluna lombar e cervical é apresentada de forma objetiva. Nosso conhecimento sobre a relação entre os sinais e sintomas, da anatomia e fisiopatologia levaram ao tratamento cirúrgico mais eficaz das lesões discais. O tratamento atual dessas anormalidades da coluna vertebral é fruto do trabalho de verdadeiros médicos e heróis.

Internal structure of the cerebral hemispheres: an introduction of fiber dissection technique

O objetivo é mostrar a técnica de dissecação de fibras e sua importância na compreensão da anatomia tridimensional do cérebro. Um total de 20 hemisférios cerebrais foram dissecados. Usando a técnica de dissecação descrita por Kingler, pudemos demonstrar as estruturas que compõem a anatomia interna do cérebro. A anatomia da face súpero-lateral assim como da face medial foi apresentada. O uso e compreensão de novas técnicas de neuroimagem requerem um melhor conhecimento desta anatomia. O conhecimento adquirido com essa técnica contribuirá para o melhor entendimento de vias essenciais do sistema nervoso central.

Combined supra/infratentorial approach to tentorial meningiomas

Apesar dos significativos avanços na tecnologia de imagens, nas técnicas de monitorização e microcirúrgicas, a ressecção completa e segura dos meningiomas tentoriais permanece um desafio para maioria dos neurocirurgiões. A abordagem supra e infra-tentorial proporciona ampla exposição das regiões supra e infratentoriais diminuindo a retração cerebral. Com esse tipo de abordagem o lobo occiptal e o cerebelo são expostos ao longo da superficie tentorial. Dois casos ilustrativos são apresentados. Os pacientes foram avaliados com tomografia computadorizada, ressonância magnética e angiografia, o que permitiu estudar a anatomia do seio transverso, a confluência e dominancia dos seios. O objetivo do tratamento cirúrgico dos meningiomas tentoriais é a remoção completa e segura. A associação das imagens, o acesso combinado e a técnica microcirúrgica permitem a remoção cirúrgica total deste tipo de lesão e do implante dural com margens de segurança.

Fixação occípito-cervical "inside-outside": relato técnico / Inside-outside occipito-cervical fixation: technical report

O entendimento sobre a biomecânica do complexo occípito-atlanto-axial explica a instabilidade progressiva após a descompressão anterior da junção craniocervical.O propósito do presente relato é descrever a técnica de fixação occípito-cervical tipo "inside-outside" proposta por Pait et al., e os resultados em dois pacientes operados pela via transoral para remoção da apófise odontóide. A técnica utiliza uma haste de titânio moldada para adaptar-se a curvatura occipital e colocada lateralmente até a coluna cervical; a haste é fixada no osso occipital por meio de parafuso cuja parte achatada é colocada no espaço epidural. Na coluna cervical, a haste é fixada por parafusos que são introduzidos no quadrante súpero-lateral das massas articulares. No axisé o parafuso é introduzido na "pars interarticulares" podendo terminar no próprio corpo desta vértebra ou na massa articular do atlas. Esta técnica revelou-se segura e de fácil aplicabilidade.

Trigeminal schwannoma. Classification and surgical approaches

This paper reviews and expands the Jefferson's Classification regarding the localization of trigeminal schwannomas. The authors present a series of specific surgical approaches best suited to remove these tumors. Using skull base neurosurgical techniques, the authors present the most direct, efficient and safety surgical approaches to remove each of five different types of trigeminal schwannomas. Three illustrative cases of their own are also presented.

Compound osteosynthesis in the thoracic spine for treatment of vertebral metastases: technical report

Metastases to vertebrae often cause bone destruction leading to instability and neural compression. Anterior surgical approaches allow tumor resection and direct neural decompression. For patients with a short life expectancy, vertebral body replacement with methyl-methacrylate polymerized in situ can be used for load sharing in the axial plane. Screws hung from the rod into the corpectomy site are incorporated into the acrylic cement. The technique described in this article allows for immediate spinal stabilization and provides a protective environment for the neural elements. All the patients tolerated the procedure well and were able to ambulation without an orthoses.

Posterior fossa craniotomy: technical report

The use of craniotomy to approach supratentorial lesions is quite well established in the literature. The use of craniotomy for posterior fossa approaches, however, is not well described. The aim of this article is to describe the technical aspects of this approach and to delineate the important landmarks. In our cases, posterior fossa craniotomies have been utilized for treat different pathologies. Additionally, the technique has not added any additional risk, and the cosmetic results have been excellent.