Desafíos de la educación médica en cirugía / Challenges of medical education in surgery

Los procesos educativos orientados a la formación de los médicos que trabajarán en las especialidades quirúrgicas se ven afectados por diferentes desafíos que deben ser reconocidos claramente para poder plantear respuestas a ellos. Se realizó una revisión de la literatura buscando artículos con temas relacionados y se identificó que los retos se concentran en cuatro áreas: rápida evolución de la tecnología y mayor complejidad, escaso recurso humano docente capacitado, falta de instituciones de salud con vocación docente y currículos cuya estructura no responde a los factores diferenciadores de los programas de residencia cuyo componente primordial es el quirúrgico. Las soluciones a estos retos requieren de una acción coordinada de todos los actores involucrados si se desea realmente resolver los problemas de salud del mundo actual.

The educational processes designed to train medical practitioners in surgical specialties have been affected by a series of challenges. Through a literature review, four challenges were identified: rapid evolution of technology, scarce human resources trained for surgical education, lack of health institutions with teaching vocation, and curriculums that do not favor the needed distinctive factors of resi-dency programs with surgical components. The solutions to these challenges require coordination between the parts involved in the medical education community. A necessary effort, if the health problems of today are to be solved.

Consensus Recommendations Based on Evidence for Abdominal Sepsis in the Pediatric and Adult Population of Colombia / Consenso colombiano de la sepsis abdominal en la poblacion pediatrica y de adultos: Recomendaciones basadas en la evidencia

Abstract Intra-abdominal infections are frequent at all levels of health care, therefore, it is necessary to maintain a high level of clinical suspicion, performing the fastest and most cost-effective measures to confirm the diagnosis and offer a precise and targeted multidisciplinary therapy, this being the only way to have an impact on the morbidity of this infection, reducing mortality and minimizing the complications and costs of health care. Intra-abdominal infections are linked to the appearance and selection of resistant mutants in both bacteria and fungi, becoming currently a major public health problem. Increasing bacterial resistance when associated with a greater possibility of difficulties in antimicrobial treatment increases mortality. This evidence-based consensus brings together the recommendations for the diagnosis and treatment of intra-abdominal infections in the pediatric and adult population. With strict monitoring of bacterial resistance and stimulating the control of the risk factors that have the greatest impact on the appearance of this phenomenon, this consensus is intended to be a practical guide that is easy to implement, and with periodic updates it will favor and facilitate multidisciplinary and the adequacy of the therapeutic management of intra-abdominal infections.

Resumen Las infecciones intrabdominales son frecuentes en todos los niveles de atención en salud, por ende, es necesario mantener un alto nivel de sospecha clínica, realizando las medidas más rápidas y costoefectivas para confirmar el diagnóstico y así ofrecer de una forma precisa y dirigida la terapéutica multidisciplinaria, siendo esta la única manera de tener impacto en la morbilidad de esta infección, disminuyendo la mortalidad y minimizando las complicaciones y los costos de la atención en salud. Las infecciones intrabdominales se encuentran ligadas a la aparición y selección de las mutantes resistentes tanto en las bacterias como en los hongos, convirtiéndose en la actualidad en una gran problemática en la salud pública. La creciente resistencia bacteriana al asociarse a mayor posibilidad de dificultades en el tratamiento antimicrobiano incrementa la mortalidad. Este consenso basado en la evidencia, reúne las recomendaciones en el diagnóstico y en el tratamiento de las infecciones intrabdominales en la población pediátrica y de adultos. Con un estricto seguimiento de la resistencia bacteriana y estimulando el control de los factores de riesgo que tienen mas impacto en la aparición de este fenómeno, este consenso pretende ser una practica guía de fácil implementación, y con periódicas actualizaciones favorecerá y facilitará el manejo multidisciplinario y la adecuación del manejo terapéutico de las infecciones intrabdominales.

Carta al Editor en referencia al articulo "Percepción de acoso o discriminación durante la residencia de urología en Colombia" / Letter to the Editor in reference to the article "Perception of harassment or discrimination during urology residency in Colombia"

Apreciado Editor de la Revista Urología Colombiana, respecto al artículo titulado "Percepción de acoso o discriminación durante la residencia de urología en Colombia" considero relevante hacer las siguientes precisiones dado el impacto de sus conclusiones una vez sea conocido por una población tan amplia como es la esperada en este medio de difusión: En primer lugar el propósito de evaluar la percepción de los sujetos de una situación determinada delimita claramente el resultado a la subjetividad del individuo y por consiguiente confiere una gran debilidad interpretativa de los hallazgos cuando estos se comparan con mediciones objetivas. No se puede evaluar mediante una encuesta de doce preguntas cuya estructura y validez son cuestionables las percepciones en campos tan heterogéneos como el acoso laboral, el abuso en el campo laboral o la discriminación por género y acoso sexual. Desde los años 80 se han venido desarrollando instrumentos en diferentes idiomas y validados en español que permiten realizar una aproximación más metódica a la resolución de preguntas de investigación que por su relevancia e implicaciones debe ser realizada con la mayor rigurosidad posible.

Dear Editor of the Revista Urología Colombiana, regarding the article entitled "Perception of harassment or discrimination during urology residency in Colombia" I consider it relevant to make the following clarifications given the impact of its conclusions once it is known by such a wide population as expected in this media: First of all the purpose of evaluating the perception of the subjects of a given situation clearly delimits the result to the subjectivity of the individual and therefore confers a great interpretative weakness of the findings when these are compared with objective measurements. It is not possible to evaluate perceptions in fields as heterogeneous as workplace harassment, abuse in the workplace or gender discrimination and sexual harassment by means of a twelve-question survey whose structure and validity are questionable. Since the 1980s, instruments have been developed in different languages and validated in Spanish that allow a more methodical approach to the resolution of research questions which, due to their relevance and implications, should be carried out as rigorously as possible.

Urological Cancer Treatment by a Multidisciplinary Teamthroughout the Covid-19 Pandemic: What Have We Learned? / Tratamiento del cáncer urológico por un equipo multidisciplinario durante la pandemia de Covid-19: ¿Qué hemos aprendido?

Introduction It is known that cancer care is best approached by a multidisciplinary team (MDT). This became specifically true in the Covid-19 pandemic in which choices for urological cancer treatment are influenced by many factors. In some cases, delayed treatment may have consequences regarding the patient's oncological outcomes. The aim of the present article is to report our experience throughout the Covid-19 pandemic treating patients with urological neoplasms at a high-volume center. Methods We used a convenience sampling method. Cases were evaluated and discussed on an individual basis at the MDT meetings, and, after a consensus regarding delaying or scheduling treatment, patients were scheduled according to the risk of postponing the procedures. The Medically Necessary, Time-Sensitive (MeNTS) scoring system was measured in each patient; all patients answered the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Covid-19 self-screening questionnaire prior to surgery. The Covid-19-free survival rate was estimated. Results A total of 194 patients were assessed by themultidisciplinary team and finally treated, with median follow-up of 4 (interquartile range [IQR]: 2.75 to 6) months. Only two patients had Covid-19 confirmed by real-time polymerase chain reaction (RT-PCR). In total, 54 patients underwent oncological surgery, 129 were treated with radiotherapy, and 11 were treated with intravenous chemotherapy. Themedian age was 66 years (IQR: 59 to 94 years), and the median MeNTS score in the surgically-treated cohort was 35 points (IQR: 31 to 47 points). Conclusions The evaluation and treatment of urological cancer should be conducted by an MDT; this is of utmost importance, especially during the Covid-19 pandemic. The data collected in our institution showed that most patients could be safely treated by taking all necessary precautions and discussing each case individually in the MDT meetings and performing a close follow-up.

Introduccion La atención del cáncer se aborda mejor con un equipo multidisciplinario (EMD), aspecto que se tornó más importante en la pandemia por Covid-19, en que las opciones para tratar el cáncer urológico están influenciadas por muchos factores. En algunos casos, el tratamiento retrasado puede tener consecuencias en los resultados oncológicos del paciente. El objetivo de este estudio es describir nuestra experiencia en un centro de referencia y de alto volumen para el tratamiento de neoplasias urológicas durante la pandemia por Covid-19. Métodos Realizamos un muestreo por conveniencia. Posteriormente, los casos fueron evaluados y discutidos de forma individual en las reuniones del EMD. Posterior a la obtención de un consenso sobre el tratamiento del paciente, los pacientes fueron programados según el riesgo individual de posponer el manejo. Se midió la puntuación de cada paciente en el sistema Medically Necessary Time-Sensitive (MeNTS, "Médicamente necesario, sensibles al tiempo"). Todos los pacientes respondieron el cuestionario de autoevaluación del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) COVID-19 antes de la cirugía. Se estimó la tasa de supervivencia libre de Covid-19. Resultados Un total de 194 pacientes fueron evaluados por el EMD y finalmente tratados, con una mediana de seguimiento de 4 (rango intercuartil [RIC]: 2,75 a 6) meses. Solo dos tenían Covid-19 confirmado por reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RCP-TR). Un total de 54 pacientes fueron sometidos a cirugía oncológica, 129 fueron tratados con radioterapia, y 11 fueron tratados con quimioterapia intravenosa. La mediana de edad fue de 66 años (RIC: 59 a 94 años), la puntuación mediana en el MeNTS de la cohorte tratada quirúrgicamente fue de 35 puntos (RIC: 31 a 47 puntos). Conclusiones La evaluación y el tratamiento del cáncer urológico debe ser realizado por un EMD durante la pandemia de Covid-19. Los datos recopilados en nuestra institución mostraron que la mayoría de los pacientes podrían ser tratados de manera segura, discutiendo cada caso individualmente y haciendo un seguimiento cercano.

Analysis of Correlation and Agreement between the Uroflowmetry and the International Prostate Symptom Score in Patients after retropubic Radical Prostatectomy: A Multicenter Prospective Study[*] / Análisis de correlación y concordancia entre la uroflujometría y la escala internacional de síntomas prostáticos posterior a prostatectomía radical retropúbica: estudio multicéntrico prospectivo

Objectives Patients undergoing retropubic radical prostatectomy (RRP) may suffer from lower urinary tract symptoms (LUTS). We aim to characterize LUTS and to evaluate the correlation and agreement between uroflowmetry and the International Prostate Symptom Score (IPSS) in patients after RRP in two reference centers. Methods An observational multicenter prospective study was conducted between December 2015 and September 2016. Patients with at least 12-months of follow-up after RRP were included; these were evaluated with uroflowmetry and the IPSS. Results A total of 90 patients were included. The mean follow-up was of 54.6 months (standard deviation [SD] = 27.52), and the mean age was 65 (SD = 6.85) years old. The mean IPSS was 7.41 (SD = 6.29), with 33.3% (n = 54) of the patients with moderate symptoms and 6.7% (n = 6) with severe symptoms. A total of 50% (n = 45) of the patients had normal uroflowmetry. Patients with an abnormal/equivocal result in the uroflowmetry had a mean of 9.31 (SD = 7.03) points in the IPSS versus 5.51 (SD = 4.82) in patients with a normal uroflowmetry result (p < 0.01). The level of agreement between mild versus moderate-to-severe LUTS and normal uroflowmetry versus abnormal/equivocal was 61.1% (k = 0.22, p = 0.04). We found that a score ≥ 10 in the IPSS had a level of agreement of 65.6% (k = 0.31, p = 0.0004). Conclusions We consider that although the IPSS cannot replace uroflowmetry and vice versa, these tests are complementary and may be useful tools in the evaluation of patients with LUTS after RRP.

Objetivos Los pacientes en quienes se realiza prostatectomía radical retropúbica (PRR) pueden sufrir de síntomas del tracto urinario inferior (STUIs). El propósito es poder caracterizar STUI y correlacionarlos con la uroflujometría y la Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS por sus siglas en inglés). Métodos Se realizó un estudio multicéntrico prospectivo entre Diciembre de 2015 y Septiembre de 2016. Se incluyeron todos los pacientes con un seguimiento mínimo de 12 meses después de la PRR. Estos fueron evaluados con uroflujometría e IPSS. Resultados Se incluyeron un total de 90 pacientes. El seguimiento promedio fue de 54,6 meses (desviación estándar [DE] = 27,52), la edad promedio fue de 65 años (DE 6,85). El promedio de la puntuación en la IPSS fue de 7,41 (DE = 6,29) con 33,3% de los pacientes con síntomas moderados y 6,7% con síntomas severos. El 50% de los pacientes tuvieron una uroflujometría normal. Los pacientes con resultado anormal o equívoco en la uroflujometría presentaron un promedio de 9,31 (DE = 7,03) en la puntuación de la IPSS, versus 5,51 (DE = 4,82) en pacientes con una uroflujometría normal (p < 0,01). El nivel de concordancia entre los STUIs leves y moderados/severos y uroflujometría normal versus anormal/equívoca fue de 61,1% (k = 0,22, p = 0,04). Se encontró que un puntaje ≥ 10 en la IPSS tiene un nivel de concordancia del 65,6% (k = 0.31, p = 0.0004). Conclusiones Se considera que aunque la IPSS no puede reemplazar la uroflujometría y viceversam, estas pruebas son complementarias, y son herramientas útiles en la evaluación de pacientes con STUIs después de la PRR.

Evaluación y manejo del riesgo cardiovascular en infección por VIH. Consenso de expertos ACIN / Evaluation and management of cardiovascualr risk in VIH infection: Expert consensus of ACIN (Colombian Association of Infectious Diseases)

Los pacientes con infección por VIH tienen una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en comparación con la población general; los factores que contribuyen al incremento del riesgo de eventos cardiovasculares son la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular tradicionales (FRCV), la infección por VIH que condiciona tanto un proceso de inflamación crónica como alteración de la función endotelial y la exposición a los antirretrovirales. Los factores que deben ser objeto de intervención son los FRCV tradicionales, en especial la alta tasa de fumadores entre este grupo de pacientes, la tamización y tratamiento de HTA, el síndrome metabólico y el acceso temprano a la terapia antirretroviral con medicamentos con mayor perfil de seguridad . Esta guía pretende proveer información y recomendaciones en el ámbito nacional acerca de la relación entre la infección por VIH/SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), uso de antirretrovirales y riesgo cardiovascular.

Patients with VIH infection have greater risk for cardiovascular diseases compared to general population. Risk factors that increase the frequency of cardiovascular events are: presence of cardiovascular traditional risk factors, chronic inflammation by HIV that impairs endothelial function and the exposure to antiretrovirals. The factors that should be the target for intervention are the traditional know cardiovascular factors such, especially high rate of smokers, screening and treatment for hypertension, metabolic syndrome and early access to HAART. The present guidelines provides information about the use of antiretrovirals in patients with HIV and its relation with cardiovascular risk.

Novel homozygous mutation in a colombian patient with persistent müllerian duct syndrome: expanded phenotype

ABSTRACT The anti-Müllerian hormone triggers the regression of uterus and fallopian tubes in male embryos; if there are problems in the synthesis or action of this protein, Müllerian structures persist in an otherwise phenotypic male. The most frequent clinical presentation of Persistent Mullerian Duct syndrome is cryptorchidism and inguinal hernia. The few cases reported in adults are incidental findings or inguinal hernias. However, we present an adult male with history of bilateral cryptorchidism with unsuccessful orchidopexy, who presents with a large abdominal mass with the finding of a seminomatous tumor and persistence of Müllerian structures, in whom the variant c.916delC (p.Leu306Cysfs*29) in the AMHR2 gene not previously reported was documented.

Diagnostic accuracy of multiparametric magnetic resonance imaging in detecting extracapsular extension in intermediate and high - risk prostate cancer

ABSTRACT Objectives: To evaluate the diagnostic performance of preoperative multiparametric magnetic resonance imaging (mp-MRI) as a predictor of extracapsular extension (ECE) and unfavorable Gleason score (GS) in patients with intermediate and high-risk prostate cancer (PCa). Materials and Methods: Patients with clinically localized PCa who underwent radical prostatectomy (RP) and had preoperative mp-MRI between May-2011 and December-2013. Mp-MRI was evaluated according to the European Society of Urogenital Radiology MRI prostate guidelines by two different readers. Histopathological RP results were the standard reference. Results: 79 patients were included; mean age was 61 and median preoperative prostate-specific antigen (PSA) 7.0. On MRI, 28% patients had ECE evidenced in the mp-MRI, 5% seminal vesicle invasion (SVI) and 4% lymph node involvement (LNI). At RP, 39.2% had ECE, 26.6% SVI and 12.8% LNI. Sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value (PPV), and negative predictive value (NPV) of mp-MRI for ECE were 54.9%, 90.9%, 76%, 81% and 74.1% respectively; for SVI values were 19.1%, 100%, 77.3%, 100% and 76.1% respectively and for LNI 20%, 98.4%, 86.7%, 66.7% and 88.7%. Conclusions: Major surgical decisions are made with digital rectal exam (DRE) and ultrasound studies before the use of Mp-MRI. This imaging study contributes to rule out gross extraprostatic extension (ECE, SVI, LNI) without competing with pathological studies. The specificity and NPV are reasonable to decide surgical approach. A highly experienced radiology team is needed to provide accurate estimations of tumor extension and aggressiveness.

Prostatectomía radical y calidad de vida: resultados en un centro de alta complejidad / Radical Prostatectomy and Quality of Life: Results in a Center of High Complexity

La prostatectomía radical (PR), es el procedimiento quirúrgico de elección cuando se trata de dar manejo con intención curativa al cáncer de próstata localizado. Fue el primer tratamiento quirúrgico descrito para el cáncer de próstata y ha sido realizado por más de 100 años. Tiene como ventaja importante frente a la radioterapia el permitir la estadificación precisa con el estudio patológico del espécimen quirúrgico; sin embargo, tiene algunas desventajas como la necesidad de hospitalización y recuperación post operatoria intrahospitalaria, la posibilidad de una resección incompleta y el riesgo de incontinencia urinaria y de disfunción eréctil, entre otras.1­3 La frecuencia de complicaciones y secuelas descrita en la literatura es variable, con amplios rangos según las diferentes series y autores disponibles.

Radical prostatectomy (PR) is the surgical procedure of choice when it comes to managing localized prostate cancer with curative intent. It was the first surgical treatment described for prostate cancer and has been performed for over 100 years. However, it has some disadvantages such as the need for hospitalization and in-hospital post-operative recovery, the possibility of incomplete resection and the risk of urinary incontinence and erectile dysfunction, among others.1-3 The frequency of complications and sequelae described in the literature is variable, with wide ranges according to the different series and authors available.

Tigeciclina en infecciones de piel y tejidos blandos complicadas / Tigecycline in complicated skin and soft-tissue infection

Objetivo: evaluar la mejor evidencia actual disponible para generar recomendaciones con respecto a la efectividad y seguridad del uso de tigeciclina en adultos con infección de piel y tejidos blandos (IPTB). Materiales y métodos: se realizó una revisión sistemática de la literatura, seleccionando los metaanálisis y experimentos clínicos controlados (ECCs), los cuales se valoraron utilizando la herramienta SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network.), con el fin de generar tablas de evidencia según GRADE de los estudios de tigeciclina en la indicación de IPTB, para posteriormente utilizar un proceso Delphi modificado para calificar las diferentes recomendaciones. Resultados: la revisión sistemática se incluyeron 9 metaanálisis que incluyeron 5 estudios clínicos aleatorizados con 1873 pacientes, y de ellos 952 asignados al brazo de tigeciclina, no mostró inferioridad frente a los comparadores en curación clínica (RR= 0.76 IC95% 0,57 - 1.03), curación microbiológica (RR= 0.92 IC95% 0,61 - 1.38), eventos adversos serios RR 1,41 (IC95%0,97 a 2,35), ni mortalidad RR 1,9 (IC95%0,84 a 4,3). La tigeciclina puede relacionarse con mayor frecuencia de eventos adversos leves de origen gastrointestinal. Conclusión: en pacientes adultos con IPTB, se considera que el uso de tigeciclina en monoterapia en pacientes no críticamente enfermos es equivalente en eficacia a otras opciones terapéuticas antimicrobianas. Se debe considerar especialmente como terapia de ajuste en pacientes con infecciones polimicrobianas.

Objective: To assess current best evidence available to generate recommendations regarding the effectiveness and safety of tigecycline use in adults with skin and soft-tissue infections (SSTIs). Materials and methods: A systematic review of the literature was conducted by selecting meta-analyzes and controlled clinical trials (CCTs), which were assessed using the SIGN tool (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) in order to generate evidence tables according to GRADE of studies of tigecycline in the SSTIs indication, and then using a modified Delphi Method to score the different recommendations. Results: Nine meta-analyzes were included compounded by five randomized clinical trials with a sample size of 1873 patients, where 952 patients were assigned to tigecycline. The group of patients with tigecycline showed no inferiority to the comparator in clinical cure (RR = 0.76 95% CI 0.57 - 1.03), microbiologic cure (RR = 0.92 95% CI 0.61 - 1.38), serious adverse events RR 1, 41 (95% CI 0.97 to 2.35) or mortality RR 1.9 (95% CI 0.84 to 4.3). Tigecycline may be related to increased frequency of minor adverse events of gastrointestinal origin. Conclusion: In adult patients with SSTIs, it is considered that the use of tigecycline in monotherapy in non-critically ill patients is equivalent in effectiveness to other antimicrobial treatment options. It should be especially considered as an adjustment therapy in patients with polymicrobial infections.

Tigeciclina en infecciones intraabdominales complicadas / Tigecycline in complicated intra-abdominal infections

Objetivo: evaluar la mejor evidencia actual disponible para generar recomendaciones, con respecto a la efectividad y seguridad del uso de tigeciclina en adultos con infección intraabdominal complicada. Materiales y métodos: se realizó una revisión sistemática de la literatura, seleccionando los metaanálisis y experimentos clínicos controlados, los cuales se valora- ron utilizando la herramienta SIGN, con el fin de generar tablas de evidencia según GRADE de los estudios de tigeciclina en la indicación infección intraabdominal complicada, para posteriormente utilizar un proceso Delphi modificado para calificar las diferentes recomendaciones con el fin de generar un consenso. Resultados: se analizaron los resultados basados en la revisión sistemática de la literatura en la que se incluyeron 5 metaanálisis que cumplieron los criterios de selección comparando tigeciclina con otros tratamientos antibióticos en infección intraabdominal complicada; de los cuales, 2711 pacientes recibieron al menos una dosis del antibiótico (1382 tigeciclina y 1389 el comparador) y en los que no se observaron diferencias estadísticamente significativas en los desenlaces evaluados al comparar tigeciclina con otros antibióticos. Conclusión: en pacientes adultos con infección intraabdominal complicada, se considera que el uso de tigeciclina en monoterapia es equivalente en eficacia y seguridad a otras opciones terapéuticas antimicrobianas y no representa un exceso de mortalidad en comparación a otros antibióticos

Objective: To assess current best evidence available to generate recommendations regarding the effectiveness and safety of tigecycline use in adults with complicated intra-abdominal infection (cIAIs). Materials and methods: We conducted a systematic review of published meta-analysis that evaluated tigecycline compared to other antimicrobials and included the indication of cIAI. Quality of the evidence was evaluated by using the SIGN tool (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) according to GRADE, and final recommendations were assessed by a modified Delphi Method in order to develop a consensus. Results: Five meta-analyzes met the selection criteria comparing tigecycline with other antibiotic treatments in complicated intra-abdominal infection. Five randomized clinical trials comprised in these meta-analysis included 2711 patients that received at least one dose of antibiotic (1382 tigecycline and 1389 the comparator regimen), We found no statistically significant differences in the evaluated outcomes by comparing tigecycline with other antibiotics, including clinical and microbiologic efficacy, safety and drug related mortality Conclusion: In adult patients with cIAIs, the use of tigecycline as monotherapy is equivalent in effectiveness to other antimicrobial therapeutic options and does not represent an increase in mortality compared to other antibiotics.

Impacto del uso racional de antimicrobianos en una clínica de tercer nivel en Colombia / Impact of rational use of antibiotics in a third level clinic in Colombia

Background: The increasing resistance of bacteria to antibiotics threatens the survival of patients and health costs. Aim: To determine the impact of an antimicrobial stewardship program in bacterial resistance and antibiotic consumption. Materials and Methods: Quasi experimental study in a third level clinic in the city of Medellin, that evaluate in two time periods (pre-intervention between October 2012 and September 2013 and post intervention between October 2013 and September 2014) the impact of an antimicrobial stewardship program in terms of antibiotic consumption and bacterial ecology. Results: Adherence to institutional guidelines for management of infections in the post-intervention period was 82%. Antibiotic consumption of meropenem, ceftriaxone, vancomycin and colistin decreased, and imipenem, daptomycin and linezolid was increased. A significant decrease in antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa was observed, including carbapenems. An increase of extended spectrum beta lactamase production (ESBL) in Enterobacteriaceae (especially E. coli) and piperacillin/tazobactam resistance was observed. Conclusions: The construction and implementation of a strategy in hospitals with guidelines for managing infectious diseases, restrictions in antibiotic use, a permanent monitoring system for the formulation of antibiotics, achieved a positive impact on reducing antibiotic use and bacterial resistance.

Introducción: El aumento progresivo de la resistencia bacteriana a antimicrobianos amenaza la sobrevida de los pacientes y los costos en salud. Objetivo: Determinar el impacto de un programa para el uso racional de antimicrobianos en resistencia bacteriana y consumo de antimicrobianos en una institución de tercer nivel de atención. Materiales y Métodos: Estudio cuasi experimental realizado en una clínica de tercer nivel de la ciudad de Medellín, donde se comparó en dos períodos de tiempo (pre intervención entre octubre de 2012 y septiembre de 2013 y post intervención entre octubre de 2013 y septiembre de 2014) el consumo y la resistencia a antimicrobianos de las bacterias hospitalarias. Resultados: La adherencia a las guías institucionales para el manejo de la patología infecciosa en el período post intervención fue 82%. Se observó una disminución en el consumo de meropenem, ceftriaxona, colistín, vancomicina, y un incremento en el consumo de imipenem, daptomicina y linezolid. Se observó una disminución significativa en la resistencia de Pseudomonas aeruginosa a los antimicrobianos, incluyendo los carbapenémicos. Se presentó un incremento en la proporción de enterobacteriaceas productoras de BLEE (principalmente Escherichia coli) y resistencia a piperacilina/tazobactam. Conclusiones: La construcción e implementación en las instituciones hospitalarias de una estrategia conformada por guías de manejo de la patología infecciosa, restricción en el uso de antimicrobianos y un sistema de vigilancia y un monitoreo permanente a la formulación de éstos, logra un impacto positivo en disminución del consumo de antimicrobianos y resistencia bacteriana.

Histological Findings in Very Low Risk Prostate Cancer Patients Managed with Radical Prostatectomy / Hallazgos histopatológicos en pacientes con cáncer de próstata con criterios de muy bajo riesgo llevados a prostatectomía radical

Objectives: lo describe the histológica] findings in patients with prostate cáncer (PCa) dmically dassifíed as very low risk who underwent treatment with radical prostatectomy (RP). Material and methods: A retrospective observational study was conducted. Clinical records of patients who underwent RP between 2007'2015 who met Epstein criteria for very low risk disease were reviewed. Histológica! diagnosis was described and analyzed to determine ¿f such criteria predicted very low risk. Results: A total of 609 records were reviewed; 83 (13.6%) met Epstein's criteria. Mean age was 59 (SD±7) years and median PSA at diagnosis was 5.4 ng'dl (IQR 4.3 ­ 6.8). Pathology showed a median tumor volume of 4% (IQR 1 ­ 10%). Gleason score was 3+3 in 55 (66.3%) cases, but 28 (33.7%) were redassified to a greater score. Two (2.4%) patients were redassified as pT3a, 80 (96.4%) as pT2 and 1 (1.2%) was found to be pTO. In those subjected to pelvic lymphadenectomy (42.2%) no positive lymph nodes were found. Conclusions: Up to one-third of the patients dinically classmed with very low risk PCa had a greater Gleason score. Only 3% had locally advanced tumors, which is comparable to previous studies. Epstein's criteria seem to be adequate in predicting organ-conñned disease.

Objetivo: Describir los hallazgos de la patología definitiva de los pacientes inicialmente clasificados con tumores de muy bajo riesgo que fueron llevados a prostatectomía radical (PR). Materiales y métodos: Estudio observacional retrospectivo. Se revisaron las historias clínicas de pacientes llevados a PR entre enero de 2007 y diciembre de 2015. Se describieron y analizaron los hallazgos histopatológicos posquirúrgicos, con el objetivo de determinar si cumplir con dichos criterios eran predictores de enfermedad órgano'confinada y de bajo riesgo. Resultados: Se revisaron 609 historias clínicas de pacientes llevados a PR, de las cuales 53 (13,6%) casos cumplían con criterios de muy bajo riesgo. La media de edad de estos pacientes fue de 59 (DE ± 7) años y la mediana de PSA al diagnóstico fue de 5,4 (RIQ 4,3'6,8) ng'dl. En la patología definitiva, la mediana del volumen tumoral fue del 4% (RIQ: 1'10%). El puntaje de Gleason fue de 3 + 3 en 55 (66,3%) pacientes, mientras que 28 (33,7 %) fueron reclasificados a uno mayor Solo 2 (2,4%) pacientes se reclasificaron como pT3a, 80 (96,4 %) pacientes fueron clasificados como pT2 y un (1,2 %) paciente fue reclasificado como pTO. No se evidenció compromiso ganglionar en ninguno de los pacientes llevados a linfadenectomía. Conclusión: Los hallazgos demuestran que hasta una tercera parte de los pacientes con tumores inicialmente clasificados como de muy bajo riesgo tienen puntajes de Gleason mayor en la patología definitiva; sin embargo, solo el 3 % tienen tumores localmente avanzados, lo cual es consistente con lo reportado en la literatura mundial. Los criterios de Epstein son adecuados para predecir la presencia de tumores órgano-confinados.

Consenso Colombiano para la estratificación, diagnostico, Tratamiento y Prevención de la Infección por citomegalovirus en Pacientes Adultos con trasplante renal / Colombian consensus for stratification, diagnosis, treatment and prevention of cytomegalovirus infection in adults patients with renal transplant

El citomegalovirus es una de las principales causas de infección y enfermedad en receptores de trasplante renal, con un notorio impacto en términos de morbilidad, mortalidad y costos. Sin embargo, no existe en Colombia una práctica clínica estandarizada entre los centros de trasplante, por lo cual, es de suma importancia disponer de guías con el fin de orientar la estratificación, el diagnóstico de laboratorio, el tratamiento y la prevención de la infección y enfermedad por citomegalovirus en pacientes adultos con trasplante renal. A través de la metodología ADAPTE para la evaluación de calidad y transculturización de guías de práctica clínica a nuestro medio, un grupo multidisciplinario realizó una revisión sistemática de la literatura: se seleccionaron las guías internacionales, las cuales fueron evaluadas con el instrumento AGREE II en términos de calidad. Con la guía base seleccionada se buscó la evidencia existente para contestar a las preguntas, de acuerdo con el método de desarrollo de recomendaciones GRADE. Se realizaron recomendaciones para la estratificación, el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la infección y enfermedad por citomegalovirus en pacientes adultos con trasplante renal en Colombia.

Cytomegalovirus is a primary cause of infection and illness in patients who have had renal transplantation, with a significant impact on morbidity, mortality and economic costs. However, there is no standardized clinical practice in transplant centers in Colombia, and it is important to have guidelines to stratify, diagnose, treat and prevent cytomegalovirus infection and disease. Through ADAPTE's methodology for the quality evaluation and adaptation of clinical practice guidelines in our setting, a multidisciplinary group carried out a systematic review of the medical literature, selecting international guidelines that were evaluated with the AGREE-II instrument in terms of quality. With each selected guideline, an evidence table was constructed and the GRADE strategy was performed to develop recommendations. Recommendations related to stratification, laboratory diagnosis, treatment and prevention of infections and disease caused by cytomegalovirus in adult transplant patients were developed.

Diez años de experiencia en la realización de biopsias por saturación / 10-Year experience in performing saturation prostate biopsy

Objetivo: Identificar la tasa de detección de cáncer de próstata en pacientes en quienes se realizaron biopsias por saturación en el Hospital Universitario San Ignacio desde enero del 2005 hasta febrero del 2015. Métodos: En el Hospital Universitario San Ignacio se han realizado 114 biopsias por saturación. Para este estudio se llevó a cabo un análisis univariado de las variables a estudio. Se obtuvo la asociación por medio del T-test y del test de Wilcoxon con una significancia de 0,05. Por último, se corrió un modelo de regresión para predecir un resultado positivo para cáncer de próstata. Resultados: La tasa de detección de cáncer de próstata fue del 16,7 %, y de estos el 84 % fueron categorizados como significativos. En promedio, se obtuvieron 19 muestras de tejido. El número de biopsias previas, el número de muestras, el volumen de la próstata y la densidad del PSA presentaron valores estadísticamente significativos. Conclusiones: La biopsia por saturación en Colombia presenta una tasa de detección de cáncer de próstata del 16,7 %, de las cuales el 84 % fueron significativas.

Objective: Identify the prostate cancer detection rate in patients in whom underwent a saturation prostate biopsy as a rebiopsy from January 2005 to February 2015 at San Ignacio Hospital. Materials and methods: In San Ignacio hospital were performed from January 2005 to February 2015, 114 saturation biopsies. The investigators made a univariate analysis of the variables. The association between the variable was evaluated based on the T-test and Wilcoxon test. P < 0.05 was considered statistically significant. Finally, a regression model was performed to predict significant variables for prostate cancer. Results: The cancer detection rate using saturation prostate biopsy was 16.7% of which 84% were categorized as significant. A mean of 19 cores were obtained. There were statistically significant differences between patients with prostate cancer and healthy patients in the number of previous biopsies, number of samples, prostate volume and PSA density. Conclusion: Saturation prostate biopsy in our study has a prostate cancer detection rate of 16.7% and 84% of them were significant in this cohort of patients.

Conferencia clínico-patológica (CPC): paciente con malformación cardíaca congénita y endocarditis infecciosa / Clinico-pathological conference (CPC): patient with congenital heart malformation and infective endocarditis / Conferência clínico patológica (CPC): paciente com malformação cardíaca congênita e endocardites infecciosa

Se presenta el caso de un hombre de 17 años, sin antecedentes de importancia, quien consultó por deterioro de su clase funcional, fatigabilidad y disnea, de un mes de evolución, además de fiebre y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), en quien se documentaron una malformación congénita de novo tipo situs inversus con levocardia y una comunicación interventricular (CIV), asociadas a transposición de grandes vasos; durante la hospitalización recibió varios tratamientos con antibióticos sin aislamiento microbiológico ni identificación de la causa de su descompensación hemodinámica. En el examen posmortem se identificó endocarditis por Aspergillus spp., con embolia a diferentes órganos.

We present the case of a 17 year-old-man, with no remarkable past medical history, who had a one month history of worsening functional class, fatigability and dyspnea, in addition to fever and systemic inflammatory response syndrome (SIRS); a de-novo congenital heart malformation, situs inversus type, with levocardia and a ventricular septal defect (VSD) associated with transposition of great vessels were documented. During hospitalization he received several antibiotic treatments without microbiological isolation or identification of the cause of hemodynamic decompensation. An Aspergillus endocarditis with emboli to different organs was identified in the post-mortem examination.

Se apresenta o caso de um homem de 17 anos, sem antecedentes de importância, quem consultou por um mês de evolução de deterioração de sua classe funcional, fatigabilidade e dispneia, além de febre e síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIRS) em quem se documentaram uma malformação congênita de novo tipo situs inversus com levocardia e uma comunicação interventricular (CIV), associada a transposição de grandes copos; durante a hospitalização recebeu vários tratamentos com antibióticos sem isolamento microbiológico nem identificação da causa de sua descompensação hemodinâmica. No exame post-mortem se identificou endocardites por Aspergillus spp., com embolia a diferentes órgãos.

Conferencia clínico-patológica (CPC): trasplantado renal con nódulos pulmonares / Clinicopathological conference (CPC): renal transplant recipient with pulmonary nodules

Se presenta el caso de un hombre de 41 años de edad, trasplantado renal en 2005, quien ingresó al hospital por 10 días de evolución de fiebre, diarrea y síntomas respiratorios. Durante su evolución se documentó la presencia de un nódulo violáceo en la piel, varios nódulos pulmonares y úlceras en el colon; con una fuerte sospecha de infección micótica debido a sus antecedentes, se inició terapia antifúngica, pero finalmente falleció por insuficiencia respiratoria.

We report the case of a 41 year-old man, who had a renal transplantation in 2005. He was admitted to the hospital because of 10 days of fever, diarrhea and respiratory symptoms. During his stay, a nodular lesion in the skin, several pulmonary nodules and colon ulcers were documented; due to his past medical history he was highly suspicious of having a fungal infection; antifungal therapy was started, but he died due to respiratory insufficiency.

Consenso de uso de antimicrobianos en pacientes críticamente enfermos con falla renal o en riesgo de padecerla / Consensus for antimicrobial use in critically ill patients with renal failure or at risk of suffering it

Un número creciente de pacientes críticamente enfermos son atendidos por sepsis secundaria a infecciones bacterianas o micóticas. En este grupo de pacientes la sepsis per se es un factor de riesgo para el desarrollo de falla renal, la cual implica un mayor riesgo de mortalidad. Un panel de expertos en las áreas de infectología, cuidado crítico y nefrología prepararon un consenso basado en la información actual (“evidencia”) sobre el uso de antimicrobianos (antibióticos y antifúngicos) en pacientes críticamente enfermos con falla renal o en riesgo de padecerla. Se identificó la literatura científica relevante mediante un proceso de búsqueda sistemática y se generaron recomendaciones por medio del método presencial Delphi. Se propone que las recomendaciones de este consenso sean utilizadas por los trabajadores de la salud que manejen este grupo de pacientes,con el fin de identificar aquellos en mayor riesgo de progresión a falla renal y establecer las estrategias terapéuticas que tengan el mayor beneficio con la menor probabildad de efectos secundarios serios sobre la función renal. Se adicionó una estrategia para la implmentación de estas recomendaciones.

A growing number of critically ill patients are being taken care with sepsis secondary to bacterial or mycotic infections. In this group of patients, sepsis per se is a risk factor for the development of renal failure, which has been related to an increased risk of hospital mortality. An expert panel in infectious diseases, critical care and renal diseases prepared an evidence based consensus over the use of antimicrobials (antibacterial and antifungal agents) in critically ill patients with renal failure or at risk of suffering it. A sytematic review of the scientific literature was performed and recommendations were established by means of a consensus using the Delphi method. Recommendations proposed by this consensus are intended to be use by healthcare workers who are in charge of this kind of patients with the aim to identify the group of patients with higher risk of developing renal failure and to establish the therapeutic measures theat have the best outcome and lower frequenc of severe side effects in renal function. An implementation strategy was added with the recommendations.