Quimioterapia para o câncer de pulmão de células não pequenas avançado em idosos / Chemotherapy for advanced non-small cell lung cancer in the elderly

Introdução: Aproximadamente 50% dos pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) recentemente diagnosticados têm mais de 70 anos de idade no momento do diagnóstico. Apesar disso, esses pacientes estão sub-representados em ensaios clínicos randomizados (ECR). Como consequência, os regimes terapêuticos mais adequados para esses pacientes são controversos, e o papel da terapia única ou combinada não é claro. Objetivos: Avaliar a efetividade e a segurança dos diferentes regimes de quimioterapia citotóxica para pacientes idosos não tratados previamente e com o diagnóstico de CPCNP avançado (estágio IIIB e IV). Métodos: Métodos de busca: A busca foi feita nas seguintes base de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2014, edição 10), MEDLINE (1966 a 31 de outubro de 2014), Embase (1974 a 31 de outubro de 2014), eLiteratura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) (1982 a 31 outubro de 2014). Além disso, foi feita busca manual em anais de congressos, listas de referências de estudos relevantes e no banco de registros de ECR ClinicalTrial.gov. Critério de seleção: Foram incluídos apenas ECR que compararam: • terapia sem platina com agente único versus combinada, ou; • terapia sem platina versus terapia com platina combinada, em pacientes com mais de 70 anos de idade com CPCNP avançado. Foram incluídos ECRs planejados especificamente para a população idosa e ECRs da população geral que continham um subgrupo de idosos. Coleta e análise dos dados: Dois revisores avaliaram independentemente os resultados das buscas, e um terceiro revisor resolveu as divergências. Foram analisados os seguintes desfechos: sobrevida global (SG), sobrevida em um ano (S1a), sobrevida livre de progressão (SLP), taxa de resposta objectiva (TRO), eventos adversos graves, e qualidade de vida (QV). Principais resultados: Terapia sem platina com agente único versus combinada (sete ECRs) Evidências de baixa qualidade sugerem que esses tratamentos têm efeitos semelhantes sobre: (a) a SG (hazard ratio (HR): 0.92, intervalo de confiança 95% (IC 95%): 0,72 a 1,17, participantes = 1062; cinco ECRs), (b) a S1a (razão de risco (RR): 0,88, IC 95%: 0,73-1,07; participantes = 992; quatro ECRs) e (c) SLP (HR: 0,94, IC 95%: 0,83-1,07; participantes = 942; quatro ECR). A terapia combinada sem platina teve uma maior TRO quando comparada com a terapia sem platina de agente único (RR: 1,79, IC 95%: 1,41-2,26; participantes = 1014, cinco ECRs; evidência de baixa qualidade). Com relação aos eventos adversos graves, também não houve diferença entre os dois tratamentos: • Anemia: RR 1,10, IC 95%: 0,53-2,31; participantes = 983; 4 ECRs; evidências de qualidade muito baixa; • Neutropenia: RR: 1,26, IC 95%: 0,96-1,65; participantes = 983; 4 ECRs; evidência de baixa qualidade; • Trombocitopenia: RR: 1,45, IC 95%: 0,73-2,89; participantes = 914; 3 ECRs; evidência de qualidade muito baixa. Apenas dois ECRs avaliaram a qualidade de vida; no entanto, não foi possível realizar metanálise pois os dados eram insuficientes. Terapia sem platina versus terapia com platina combinada (44 ECRs). A terapia combinada com platina foi superior à terapia sem platina quanto à (a) SG (HR: 0,76, IC 95%: 0,69-0,85; participantes = 1.705; 13 ECRs; evidência de qualidade moderada), S1a (RR: 0,89, IC 95%: 0,82-0,96; participantes = 813; 13 ECRs; evidência de qualidade moderada), (c) TRO (RR: 1,57, IC 95% 1,32-1,85; participantes = 1.432; 11 ECRs; evidência de qualidade moderada), e (d) SLP (HR: 0,76, IC 95%: 0,61-0,93; participantes = 1.273; 9 ECRs; evidência de baixa qualidade). Os aventos adversos graves foram mais frequentes com a terapia combinada com platina: • Anemia: RR: 2,53, IC 95%: 1,70-3,76; participantes = 1.437; 11 ECRs; evidência de baixa qualidade; • Trombocitopenia: RR: 3,59, IC 95%: 2,22-5,82; participantes = 1.260; 9 ECRs; evidência de baixa qualidade; • Fadiga: RR: 1,56, IC 95%: 1,02-2,38; participantes = 1.150; 7 ECRs; • Emese: RR: 3,64, IC 95%: 1,82-7,29; participantes = 1.193; 8 ECRs; • Neuropatia periférica: RR: 7,02, IC 95%: 2,42-20,41; participantes = 776; 5 ECRs; evidência de baixa qualidade. Apenas cinco ECRs avaliaram a qualidade de vida; no entanto, não foi possível realizar metanálise devido à escassez de dados disponíveis. Conclusões dos autores: Em pessoas com idade superior a 70 anos com CPNPC avançado que não têm significativas comorbidades, o aumento da sobrevida global observado com a terapia combinada com platina precisa ser equilibrado com o maior risco de eventos adversos maiores, quando comparada com a terapia sem platina. Para as pessoas que não são candidatas ao tratamento com platina, encontramos evidências de baixa qualidade sugerindo que a terapia combinada sem platina e esquemas de terapia com agente único tem efeitos similares sobre a sobrevida. Não temos certeza quanto à comparabilidade dos perfis de eventos adversos. Evidências adicionais sobre qualidade de vida a partir de futuros estudos são necessárias para ajudar a tomada de decisão.

Esteroides anabolizantes para reabilitação após fratura de quadril em idosos / Anabolic steroids for rehabilitation after hip fracture in older people

Introdução: Fratura de quadril ocorre predominantemente em pessoas mais velhas, muitas das quais são frágeis e desnutridas. Após a cirurgia de fratura de quadril e reabilitação, a maioria dos pacientes experimenta um declínio na mobilidade e na função. Esteroides anabolizantes, derivados sintéticos da testosterona, têm sido utilizados em combinação com o exercício para melhorar a massa muscular e a força em atletas. Eles podem ter efeitos similares em idosos que estão se recuperando de fratura de quadril. Objetivos: Avaliar os efeitos (principalmente em termos de resultado funcional e de eventos adversos) dos esteroides anabolizantes após tratamento cirúrgico de fratura de quadril em idosos. Métodos: Métodos de busca: A busca foi feita nas seguintes bases de dados: Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialized Register (10 setembro de 2013), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2013, edição 8), MEDLINE (1946 a agosto de 2013), Embase (1974 a setembro de 2013), registros de ensaios clínicos, anais de congressos, e listas de referências de artigos relevantes. Critérios de seleção: Ensaios clínicos randomizados sobre o uso de esteroides anabolizantes após cirurgia de fratura de quadril, em regime hospitalar ou ambulatorial, para melhorar a função física em idosos com fratura de quadril. Coleta e análise de dados: Dois revisores, de forma independente (com base em critérios de inclusão pré-definidos), selecionaram, extraíram os dados e avaliaram o risco de viés de cada estudo incluído. Um terceiro revisor resolveu as divergências. Foi possível fazer a síntese quantitativa de poucos dados. Desfechos primários foram relacionados à função (independência para mobilidade e atividades da vida diária, por exemplo) e eventos adversos, incluindo morte. Principais resultados: Foram avaliadas 1.290 referências e foram incluídos apenas 3 estudos envolvendo 154 participantes do gênero feminino, com mais de 65 anos. Os estudos apresentaram deficiências metodológicas e foram classificados como tendo risco de viés alto ou incerto. Devido a esse alto risco de viés, à imprecisão dos resultados e à probabilidade de viés de publicação, a qualidade da evidência para todos os desfechos primários foi considerada muito baixa. Dois estudos heterogêneos compararam esteroides anabolizantes versus controle (nenhuma intervenção ou placebo). Um deles comparou injeções de anabolizantes esteroides (semanais até a alta hospitalar ou por quatro semanas, o que viesse primeiro) versus injeções de placebo em 29 "mulheres idosas frágeis". Não foi encontrada diferença entre os dois grupos (evidências de muito baixa qualidade) quanto ao número de idosas que morreram ou que foram transferidas para uma unidade de cuidados mais intensivos: 8/15 versus 10/14, risco relativo (RR): 0,75, intervalo de confiança de 95% (IC 95%): 0,42-1,33, P = 0,32), quanto ao tempo para se movimentar com indepedência ou quanto a frequência de eventos adversos. Um estudo comparou injeções de anabolizante esteroide (a cada três semanas durante seis meses) e suplementação diária de proteína versus suplementação diária de proteína apenas em 40 "mulheres idosas magras" que foram acompanhadas por um ano após a cirurgia. Este estudo forneceu evidências de qualidade muito baixa mostrando que não houve diferença entre os dois grupos quanto à dependência em 6 e 12 meses (1/17 versus 5/19, RR: 0,22, IC 95%: 0,03-1,73, P = 0,15, aos 12 meses) e à frequência de eventos adversos. Dois estudos compararam os esteroides anabolizantes combinados com outra intervenção nutricional versus nenhuma intervenção. Um deles comparou injeções de esteroides anabolizantes a cada 3 semanas durante 12 meses em combinação com suplementação diária de vitamina D e cálcio versus cálcio apenas em 63 mulheres que estavam vivendo de forma independente em casa. O outro estudo comparou injeções de esteroides anabolizantes a cada 3 semanas durante 6 meses e suplementação diária de proteína versus nenhuma intervenção em 40 "mulheres idosas magras". Ambos os estudos mostraram melhora da função no grupo que usou esteroides. Um estudo relatou maior independência e maior velocidade de marcha no grupo esteroide aos 12 meses. O outro estudo não observou diferença entre os grupos quanto ao número de particiantes independentes (1/17 versus 7/18; RR: 0,15 , IC 95%:0,02-1,10, P = 0,06). A metanálise com dados dos dois estudos não mostrou diferença entre os dois grupos quanto à função (2/51 versus 3/51) e quanto à frequência de eventos adversos após um ano. Conclusões dos autores: As evidências disponíveis são insuficientes para permitir conclusões sobre os efeitos, principalmente desfechos funcionais e eventos adversos, dos esteroides anabolizantes, separadamente ou em combinação com suplementos nutricionais, após o tratamento cirúrgico de fratura de quadril em idosos. Considerando que dados disponíveis sugerem efeito promissor com o uso de esteroide anabolizante combinado com suplemento nutricional, sugerimos que pesquisas futuras devam se concentrar em avaliar esta combinação.

Intervenções não farmacológicas de longo prazo para perda de peso em adultos com diabetes tipo 2 / Long-term non-pharmacological weight loss interventions for adults with type 2 diabetes mellitus

Introdução: Muitas pessoas com diabetes tipo 2 estão com sobrepeso e a obesidade piora anormalidades metabólicas associadas com o diabetes. Objetivo: Avaliar a efetividade da mudança no estilo de vida e no comportamento para perda de peso em adultos com diabetes do tipo 2. Métodos: Métodos de busca: Os estudos foram obtidos de buscas computadorizadas em várias bases de dados eletrônicas e complementadas por busca manual em jornais selecionados e consulta a especialistas em obesidade. Critérios de seleção: Estudos publicados e não publicados foram incluídos se eles fossem ensaios clínicos randomizados, em qualquer idioma e que avaliaram estratégias para perda ou controle de peso usando uma ou mais intervenções dietéticas, de atividade física, ou intervenções comportamentais, com seguimento de pelo menos 12 meses. Coleta e análise dos dados: Os efeitos foram combinados utilizando um modelo de efeito randômico. Resultados principais: Foram incluídos 22 estudos sobre intervenções para perda de peso, totalizando 4.659 participantes e com seguimento de um a cinco anos. A perda de peso encontrada com qualquer intervenção (dietética, comportamental ou de atividade física), quando comparada com o tratamento usual em 585 pessoas, foi de 1,7 kg (intervalo de confiança [IC] 95% 0.3 a 3.2), ou 3,1% do peso basal em 517  pessoas. Outras comparações importantes demonstraram resultados sem diferença estatística significante: entre 126 pessoas do grupo atividade física e intervenções comportamentais, aqueles que também receberam dieta muito hipocalórica perderam 3 kg (IC 95% -0.5 a 6.4), ou 1,6% do peso basal, a mais do que aquelas que receberam dieta hipocalórica. Entre as 53 pessoas recebendo intervenções dietéticas e comportamentais idênticas, aquelas que fizeram atividade física mais intensa perderam 3,9 kg (IC 95% -1.9 to 9.7), ou 3,6% do peso basal, a mais do que aqueles que não receberam intervenções com atividade física. Os grupos comparados frequentemente atingiram perda de peso significativa (até  10  quilos), minimizando as diferenças entre os grupos. Mudanças na hemoglobina glicada geralmente corresponderam a modificações no peso e não foram significativas quando diferenças entre os grupos foram avaliadas. Não foram encontrados dados sobre qualidade de vida e mortalidade. Conclusões dos autores: Estratégias para perda de peso usando intervenções dietéticas, comportamentais ou atividade física produziram pequena melhora no peso quando comparadas com o grupo controle, que também apresentou perda de peso. No entanto, a observação de grupos de intervenção dos estudos incluídos revelou que intervenções múltiplas, incluindo dietas muito hipocalóricas e hipocalóricas, parecem ser promissoras para a perda de peso em adultos com diabetes tipo 2. O resumo desta revisão está disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004095.pub2/abstract

Redução ou modificação da gordura na dieta para prevenção de doença cardiovascular / Reduction or modification of dietary fat to prevent cardiovascular disease

Introdução: Redução e modificação (diferentes tipos) da gordura na dieta têm diferentes efeitos nos fatores de risco cardiovasculares (como nível sérico de colesterol), mas seus efeitos em desfechos importantes em saúde são menos conhecidos. Objetivo: Avaliar os efeitos da redução e/ou da modificação de gorduras na dieta sobre a mortalidade geral, mortalidade por causas cardiovasculares, morbidade cardiovascular e desfechos individuais, incluindo infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico e câncer. Métodos: Métodos de busca: Esta é a atualização de uma revisão sistemática e foram feitas buscas nas bases Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Medline e Embase, até junho de 2010. Referências de estudos incluídos e revisões também foram avaliadas. Critérios de seleção: Os estudos incluídos deveriam preencher os seguintes critérios: 1) randomizados com grupo controle adequado, 2) intenção de reduzir ou modificar a ingestão de gordura ou colesterol, 3) estudos avaliando apenasuma intervenção (e não múltiplas abordagens), 4) adultos com ou sem doença cardiovascular, 5) intervenção por pelo menos seis meses, 6) dados de mortalidade ou morbidade cardiovascular disponíveis. Coleta e análise dos dados: O número de participantes que apresentaram os desfechos em cada grupo de intervenção foi extraído de modo independente, por dois autores. Metanálises com modelos de efeito randômico, meta-regressão, análises de subgrupo e de sensibilidade e gráficos de funil foram realizados. Resultados primários: Esta atualização sugere que a redução da gordura saturada pela redução e/ou modificação da gordura da dieta diminuiu o risco de eventos ardiovasculares em 14% (risco relativo [RR] 0,86, intervalo de confiança de 95% [IC 95%] 0,77 a 0,96, 24 comparações, 65.508 participantes, dos quais 7% tiveram um evento cardiovascular, I 2 50%). As análises de subgrupos sugerem que esta redução dos eventos ardiovasculares foi observada em estudos sobre modificação da gordura (não redução, que se relaciona diretamente a intensidade do efeito sobre o colesterol total, LDL colesterol e triglicérides), com pelo menos dois anos de duração e em estudos em homens (não em mulheres). Não houve efeitos claros na mortalidade total (RR 0.98, IC 95% 0.93 a 1.04, 71.790 participantes) e na mortalidade cardiovascular (RR 0.94, IC 95% 0.85 a 1.04, 65.978 participantes). Poucos estudos compararam dietas que reduziram com dietas que modificaram a gordura ingerida e, portanto, a comparação direta não foi possível. Conclusões dos autores: Os achados são sugestivos de uma pequena, mas potencialmente importante redução do risco cardiovascular associada à modificação da gordura da dieta, mas não à redução da gordura total ingerida em estudos mais longos. Recomendações de estilo de vida para todas as pessoas em risco cardiovascular e para populações de baixo risco devem continuar a incluir redução permanente da gordura saturada na dieta e substituição parcial por gordura insaturadas. O tipo ideal de gordura insaturada é incerto.