Education in the Mais Médicos program: the gap between proposals and implementation / A dimensão da formação no Programa Mais Médicos: hiato entre propostas e implementação

Abstract: Introduction: The scarcity and inequalities in the geographical distribution of physicians challenge the consolidation of the right to health and create migratory flows that increase health inequities. Due to their complex and multidimensional characteristics, they demand multisectoral political approaches, considering several factors related to the availability and area of ​​practice of medical doctors, as well as the social vulnerability of local populations. Objective: This study aimed at analysing results of the "Mais Médicos" (More Doctors) Program Educational Axis in Brazil. Methodology: A documental research was conducted, highlighting the location and the public or private nature of new undergraduate medical school vacancies between the years 2013 until 2017, which were then compared to the goals and strategies outlined in the official Program documents. Results: The Educational Axis reached important milestones despite the resistance of some institutional actors. The Program extended its undergraduate vacancies by 7696 places, 22.48% of that in public institutions and 77.52% in private ones. Vacancy distribution prioritized cities in rural areas of Brazil, at the same instance bringing forward significant regulatory changes for undergraduate medical courses. However, political disputes with representatives of medical societies and stakeholders interested in favouring the private educational and healthcare sectors surface in the official discourses and documents. These factors weakened the program normative body, creating a hiatus between its core objectives and respective implementation. Evidence related to the concentration of vacancies in the Southeast regions allow the maintenance of a known unequal workforce distribution, despite a proportionally bigger increase in the Midwest, North and Northeast regions. Conclusion: The predominance of vacancies in private institutions and the weakening of the new undergraduate courses monitoring instruments can compromise changes in the graduate students' profiles, which are necessary for the fixation of physicians in strategic geographic areas to promote Primary Healthcare.

Resumo: Introdução: A carência e as desigualdades na distribuição geográfica de médicos desafiam a consolidação do direito à saúde e criam fluxos migratórios que acirram iniquidades em saúde. Devido ao seu caráter complexo e multidimensional, demandam abordagens políticas multissetoriais, considerando vários fatores relativos à disponibilidade e à área de atuação de médicos, bem como à vulnerabilidade social das populações consideradas. Objetivo: Este estudo teve como objetivo analisar os resultados do eixo Formação do Programa Mais Médicos no Brasil. Métodos: Realizou-se uma pesquisa documental, especificamente relativa à localização e à natureza pública ou privada das novas vagas de graduação em Medicina, no período de 2013 a 2017, em que se confrontaram os resultados obtidos com as metas e estratégias pactuadas nos documentos oficiais do programa. Resultados: O eixo Formação alcançou resultados importantes, apesar da resistência de alguns atores institucionais. O programa expandiu em 7.696 vagas de graduação, sendo 22,48% em instituições públicas e 77,52% em instituições privadas. A distribuição das novas vagas priorizou cidades do interior do Brasil e aprovou mudanças regulatórias importantes para os cursos de Medicina. No entanto, as disputas políticas com atores sociais representativos da classe médica e aqueles interessados no favorecimento do setor privado na educação e assistência à saúde ficaram expressas nos discursos e documentos oficiais. Tais aspectos fragilizaram o corpo normativo do programa e criaram um hiato entre os seus objetivos e a implementação. Evidências referentes à concentração de vagas no Sudeste do país favorecem a manutenção das desigualdades, a despeito de um crescimento proporcionalmente maior nas Regiões Centro-Oeste, Nordeste e Norte. Conclusão: A prevalência de vagas em instituições privadas e a fragilização de instrumentos de monitoramento dos novos cursos podem comprometer a mudança no perfil dos egressos, necessária para a fixação de médicos em áreas estratégicas e na atenção primária à saúde.

Desafios do Estado brasileiro diante da pandemia de COVID-19: o caso da paradiplomacia maranhense / Desafíos del Estado brasileño frente a la pandemia por la COVID-19: el caso de la paradiplomacia marañense / Challenges for the Brazilian State from the COVID-19 pandemic: the case of paradiplomacy in the state of Maranhão

Resumo: À medida que a pandemia de COVID-19 se espalhou pelo mundo em 2020, populações, autoridades e instituições locais e globais de governança em saúde foram atingidas de maneira distinta. A chamada Diplomacia em Saúde Global e a "paradiplomacia" tornaram-se instrumentos e arenas de relevância diante dos desafios trazidos pela pandemia, sobretudo para atores não estatais ou subnacionais. Este Ensaio analisa o caso do Estado do Maranhão, Brasil, no contexto da pandemia, que, por meio de uma "operação de guerra", comprou no mercado internacional mais de cem respiradores à revelia do Governo Federal, em um momento de acirrada competição internacional por materiais e equipamentos médicos. O Ensaio investiga os principais aspectos, contextos, razões, fatores, atores e ações que contextualizam a operação realizada pelo Estado do Maranhão, como uma atividade paradiplomática e de Diplomacia em Saúde Global de um ente subnacional no Brasil. Analisamos os conceitos citados à luz da literatura sobre o tema e estudamos a atuação do Maranhão a partir do cruzamento de dados de documentos, pronunciamentos e notícias. Concluímos que o caso maranhense ilustra a capacidade de entes locais responderem às emergências de cunho global, principalmente em contextos de ineficácia ou ausência do executivo federal, legitimando ações independentes que visem à proteção da vida.

Resumen: A medida que la pandemia de COVID-19 se extendió por el mundo en 2020, poblaciones, autoridades e instituciones locales y globales de gobernanza en salud se vieron afectadas de manera distinta. La llamada Diplomacia en Salud Global y la "paradiplomacia" se convirtieron en instrumentos y campos de relevancia ante los desafíos presentados por la pandemia, sobre todo para actores no estatales o entes subnacionales. Este Ensayo analiza el caso del Estado de Maranhão, Brasil, en el contexto de la pandemia, el cual mediante una "operación de guerra", compró en el mercado internacional más de cien respiradores, aun a pesar del Gobierno Federal, en un momento de acérrima competición internacional por materiales y equipamientos médicos. El Ensayo investiga los principales aspectos, contextos, razones, factores, actores y acciones que contextualizan la operación realizada por el Estado de Maranhão como una actividad paradiplomática y de Diplomacia en Salud Global de un ente subnacional en Brasil. Analizamos los conceptos citados a la luz de la literatura sobre el tema y estudiamos la actuación de Maranhão, a partir del cruce de datos de documentos, pronunciamientos y noticias. Concluimos que el caso marañense ilustra la capacidad de entes locales en responder a las emergencias de cuño global, principalmente en contextos de ineficacia o ausencia del ejecutivo federal, legitimando acciones independientes que visen la protección a la vida.

Abstract: As the COVID-19 pandemic has spread worldwide in 2020, populations, authorities, and local and global health governance institutions have been affected differently. Global Health Diplomacy and "paradiplomacy" have become relevant instruments and arenas for the challenges raised by the pandemic, especially for non-State or subnational actors. This Essay analyzes the case of the Brazilian state of Maranhão during the pandemic, which used a "wartime operation" to purchase more than a hundred mechanical ventilators on the international market, over the Federal Government's head, at a moment of fierce international competition for medical supplies and equipment. The Essay examines the principal aspects, contexts, reasons, factors, actors, and actions that contextualize the operation conducted by the state of Maranhão as an activity in paradiplomacy and Global Health Diplomacy by a subnational government in Brazil. We analyzed these concepts in light of the literature on the topic and studied the action by Maranhão based on cross-analysis of data from documents, statements, and news coverage. We conclude that the case of Maranhão illustrates the capacity of subnational bodies to respond to global emergencies, mainly in contexts of inefficacy or absence of the Federal executive, legitimizing independent action aimed at saving lives.

Atuação do enfermeiro na Atenção Primária no Serviço Nacional de Saúde da Inglaterra / Actuación del enfermero en la Atención Primaria en el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra / Nurses' performance on primary care in the National Health Service in England

RESUMO Objetivo: analisar a ampliação das funções do enfermeiro na atenção primária no Serviço Nacional de Saúde inglês e as repercussões para a prática profissional. Método: pesquisa qualitativa em formato estudo de caso, realizada em Londres, Inglaterra, em seis unidades de atenção primária. Dados obtidos por meio de entrevista com nove enfermeiros. Feita análise temática de dados, emergiram duas unidades: características da atuação do enfermeiro e repercussões da ampliação de funções do enfermeiro. Resultados: funções ampliadas do enfermeiro: consultas, diagnóstico e terapêutica medicamentosa, gestão de casos e acompanhamento de condições crônicas. Repercussões: para o usuário, melhorou o acesso, a comunicação e o cuidado integral, aumentou o tempo de duração das consultas, resultando em maior adesão terapêutica; para o enfermeiro, houve a ampliação da competência profissional, do conhecimento e do reconhecimento profissional; para o sistema de saúde, acarretou na redução de custos. Conclusão: sobressaíram-se benefícios na ampliação de funções do enfermeiro, contribuindo para atenção primária de qualidade.

RESUMEN Objetivo: analizar la ampliación de las funciones del enfermero en la atención primaria en el Servicio Nacional de Salud inglés y las repercusiones para la práctica profesional. Método: investigación cualitativa en formato estudio de caso, realizada en Londres, Inglaterra, en seis unidades de atención primaria. Datos obtenidos por medio de entrevista con nueve enfermeros. Hecho el análisis temático de los datos, surgieron dos unidades: características de la actuación del enfermero y repercusiones de la ampliación de funciones del enfermero. Resultados: funciones ampliadas del enfermero: consultas, diagnóstico y terapêutica medicamentosa, gestión de casos y acompanamiento de condiciones crónicas. Repercusiones: para el usuario, mejoró el acceso, la comunicación y el cuidado integral, aumentó el tiempo de duración de las consultas, resultando en mayor adherencia terapêutica; para el enfermero, se dio la ampliación de la competencia profesional, del conocimiento y del reconocimiento profesional; para el sistema de salud, llevando para la reducción de costos. Conclusión: se sobresalieron los beneficios en la ampliación de funciones del enfermero, contribuyendo para la atención primaria de calidad.

ABSTRACT Objective: To analyze the expansion of nursing roles in primary care in the English National Health Service and the implications for professional practice. Method: qualitative research in case study format, held in London, England, in six primary care units. Data were obtained through interviews with nine nurses. After the thematic data analysis, two units emerged: the nurses' performance characteristics and effects of the expansion of nursing roles. Results: expansion of nurses' roles: consultation, diagnosis and drug therapy, case management and monitoring of chronic conditions. Repercussions: for the user, there was improved access, communication and comprehensive care, increased duration of consultations, resulting in greater adherence; for nurses, there was the expansion of professional skills, knowledge and professional recognition; to the health care system, it resulted in cost savings. Conclusion: benefits in expanding nursing roles, were visible, contributing to primary care quality.

A "liberalização" do Serviço Nacional de Saúde da Inglaterra: trajetória e riscos para o direito à saúde / La "liberalización" del Servicio Nacional de Salud de la Inglaterra: trayectoria y riesgos para el derecho a la salud / "Liberalizing" the English National Health Service: background and risks to healthcare entitlement

Resumo: A recente reforma do Serviço Nacional de Saúde (NHS) inglês por meio do Health and Social Care Act de 2012 introduziu mudanças importantes na organização, gestão e prestação de serviços públicos de saúde na Inglaterra. O objetivo deste estudo é analisar as reformas do NHS no contexto histórico de predomínio de teorias neoliberais desde 1980 e discutir o processo de "liberalização" do NHS. São identificados e analisados três momentos: (i) gradativa substituição ideológica e teórica (1979-1990) - transição da lógica profissional e sanitária para uma lógica gerencial/comercial; (ii) burocracia e mercado incipiente (1991-2004) - estruturação de burocracia voltada à administração do mercado interno e expansão de medidas pró-mercado; e (iii) abertura ao mercado, fragmentação e descontinuidade de serviços (2005-2012) - fragilização do modelo de saúde territorial e consolidação da saúde como um mercado aberto a prestadores públicos e privados. Esse processo gradual e constante de liberalização vem levando ao fechamento de serviços e à restrição do acesso, comprometendo a integralidade, a equidade e o direito universal à saúde no NHS.

Resumen: La reciente reforma del Servicio Nacional de Salud (NHS) inglés a través de la Health and Social Care Act de 2012 introdujo cambios importantes en la organización, gestión y prestación de los servicios de salud pública en Inglaterra. El objetivo de este estudio es analizar las reformas del NHS en el contexto histórico del predominio de las teorías neoliberales desde 1980 y discutir el proceso de "liberalización" del NHS. Fueron identificados y se analizaron tres momentos: (i) sustitución gradual ideológica y teórica (1979-1990) -transición de la lógica profesional y de salud para una lógica de gestión/negocio; (ii) la burocracia y el mercado incipiente (1991-2004) -estructuración de la burocracia dedicada a la gestión del mercado interior y la expansión de las medidas pro-mercado; y (iii) la apertura del mercado, la fragmentación y la discontinuidad de los servicios (2005-2012) -fragilización del modelo de salud territorial y consolidación de la salud como un mercado abierto para los proveedores públicos y privados. Este proceso gradual y constante de la liberalización ha provocado el cierre de los servicios y la restricción del acceso, comprometiendo la integridad, justicia y derecho universal a la salud en el NHS.

Abstract: The recent reform of the English National Health Service (NHS) through the Health and Social Care Act of 2012 introduced important changes in the organization, management, and provision of public health services in England. This study aims to analyze the NHS reforms in the historical context of predominance of neoliberal theories since 1980 and to discuss the "liberalization" of the NHS. The study identifies and analyzes three phases: (i) gradual ideological and theoretical substitution (1979-1990) - transition from professional and health logic to management and commercial logic; (ii) bureaucracy and incipient market (1991-2004) - structuring of the bureaucracy focused on administration of the internal market and expansion of pro-market measures; and (iii) opening to the market, fragmentation, and discontinuity of services (2005-2012) - weakening of the territorial health model and consolidation of health as an open market for public and private providers. This gradual but constant liberalization has closed services and restricted access, jeopardizing the system's comprehensiveness, equity, and universal healthcare entitlement in the NHS.

A abertura da saúde nacional ao capital estrangeiro: efeitos do mercado global no Brasil / The opening of the national healthcare market to Foreign Direct Investment: effects of the global market in Brazil

A saúde é um direito constitucional no Brasil. Este ensaio debate a abertura do mercado da saúde, em seu subsistema privado, ao investimento estrangeiro (Foreign Direct Investment), sancionada pelo governo brasileiro (Lei 13.097/2015). Busca evidências na literatura que demonstrem experiências semelhantes em outros países, assim como contextualiza o mercado da saúde nacional na conjuntura global de investimento em serviços. Tal lei, carecendo de mecanismos regulatórios e de discussões prévias nas instâncias de controle social, falhará na promoção de maior competitividade entre provedores e acarretará, como consequência de longo termo, a inviabilidade do subsistema público de saúde nacional.

Health is a constitutional right in Brazil. This essay debates the opening of the healthcare market, in its private subsystem, to foreign investment (Foreign Direct Investment), sanctioned by the Brazilian government (Law 13097/2015). It searches for evidence in the literature which demonstrate similar experiences in other countries, as well as contextualises the national healthcare market in the global services investment setting. This Law, lacking regulatory mechanisms and previous discussions in social control instances, will fail in the promotion of greater competition among providers and will entail, as a long term consequence, the unviability of the national public health subsystem.

Democracia e conquista: saúde mental como política pública municipal / Democracy and achievement: mental health as a municipal public policy

A Reforma Psiquiátrica brasileira é parte integrante da construção da democracia no Brasil e a Constituição Nacional de 1988 marca a descentralização política e financeira em direção aos municípios da federação. A pesquisa é qualitativa e objetiva analisar o processo democrático de construção, implantação e a aplicabilidade de uma Lei Municipal de Saúde Mental frente às contradições do processo social de reforma psiquiátrica brasileiro. Metodologia: triangulação de dados entre entrevistas com gestores (2), trabalhadores (5) e usuários (2) envolvidos com a política de saúde mental do município; observações registradas em diário de campo (18 horas em 6 turnos alternados); e análise de documentos públicos. Análise dos dados: pela característica da hipótese, optou-se pelo referencial materialista histórico e dialético, dividindo a análise em duas etapas cronológicas - de 1989 a 1996 (promulgação da legislação municipal) e de 1996 a 2007 (implantação dos serviços). Conclusões: a legislação municipal reformista de saúde mental é necessária enquanto garantia legal de direitos, mas a mesma possui sentido apenas se agregada à história que a produziu; é preciso aproximar-se da condição humana inerente às produções sociais para reproduzir nos novos trabalhadores de saúde o sentido da existência de movimentos sociais como a reforma psiquiátrica.

The Brazilian psychiatric reform is part of the construction of Brazil's democracy and the National Constitution of 1988 subscribes the politic and financial decentralization towards the nation's municipalities. This study reveals the country's democratization consequences in a Brazilian city in addition to the political characteristics of the psychiatric reform between 1989 until 2009. It is a qualitative research and aimed to analyze the democratic process of construction, implementation and applicability of a Municipal Law of Mental Health facing the contradictions of the Brazilian psychiatric reform processes, testing the hypothesis of necessity of a reformist mental health law at the municipal level. Methodology: interviews with managers (2), health workers (5) and users (2) involved with the mental health municipal policy; observations registered on a journal (18 hours divided in 6 alternate shifts); analysis of public domain documents. Data analysis: because of the hypothesis characteristics, the theoretical framework of historical and dialectical materialism was used in two chronological stages - from 1989 until 1996 (publication of the municipal law) and from 1996 until 2007 (implementation of services). Conclusions: the reformist municipal mental health law is necessary as a legal warrantee of rights, however, it only has meaning if summed to the history that has produced it; it is necessary to approach the inherent human condition of the social production to reproduce on the new health workers the meaning of existence of social movements such as the psychiatric reform.

Humanização e loucura, em busca do humano que dialoga saúde / Humanization and madness, in search of the Human who dialogues health

Investindo na necessária relação teórica entre as Políticas de Humanização e de Saúde Mental do sistema de saúde brasileiro, o presente artigo defende, através do diálogo teórico entre ambas, a ideia de que as propostas expressas em tais políticas são respostas coerentes às principais contradições do intrincado sistema público de saúde nacional. Neste intento são apresentadas: as bases teóricas das citadas políticas ministeriais; suas relações com a sociedade que as demandou enquanto políticas públicas; e, finalmente, a maneira como a conjunção de ambas fornece contribuições essenciais à continuidade do Sistema Único de Saúde (SUS). A metodologia ensaística foi utilizada, de acordo com bibliografia metodológica atualizada, relacionando autores e suas contribuições com o objetivo de defender o ponto de vista dos autores do artigo. Conclui-se que o incentivo público à protagonização da sociedade contraria a lógica biologicista dos cursos de formação de profissionais de saúde e horizontaliza as relações humanas do SUS, fortificando-o e dando-lhe razão essencial de existência à sociedade brasileira.

Investing in the necessary theoretical relationship between Humanization and Mental Health Policies of the Brazilian health system, this paper argues, through the theoretical dialogue between them, the idea that the proposals set forth in such policies are coherent answers to the main contradictions of the intricate national public health system. So are presented: the theoretical basis of the aforementioned ministerial policies; their relations with the society demanded as public policy; and finally, how the combination of both provide essential contributions to the continuity of the Unified Health System (SUS). The essay methodology was used, according to updated methodological bibliography, listing authors and their contributions in order to defend the views of the authors. We conclude that the public encouragement of protagonizsm of society undermines the logic of biological training courses for health professionals and flattens human relations within the SUS, fortifying it and giving it essential reason for existence to the Brazilian society.