Endoscopic evaluation of post-fundoplication anatomy and correlation with symptomatology / Avaliação endoscópica da anatomia após fundoplicatura e correlação com sintomatologia

ABSTRACT Background: Upper digestive endoscopy is important for the evaluation of patients submitted to fundoplication, especially to elucidate postoperative symptoms. However, endoscopic assessment of fundoplication anatomy and its complications is poorly standardized among endoscopists, which leads to inadequate agreement. Aim: To assess the frequency of postoperative abnormalities of fundoplication anatomy using a modified endoscopic classification and to correlate endoscopic findings with clinical symptoms. Method: This is a prospective observational study, conducted at a single center. Patients were submitted to a questionnaire for data collection. Endoscopic assessment of fundoplication was performed according to the classification in study, which considered four anatomical parameters including the gastroesophageal junction position in frontal view (above or at the level of the pressure zone); valve position at retroflex view (intra-abdominal or migrated); valve conformation (total, partial, disrupted or twisted) and paraesophageal hernia (present or absent). Results: One hundred patients submitted to fundoplication were evaluated, 51% male (mean age: 55.6 years). Forty-three percent reported postoperative symptoms. Endoscopic abnormalities of fundoplication anatomy were reported in 46% of patients. Gastroesophageal junction above the pressure zone (slipped fundoplication), and migrated fundoplication, were significantly correlated with the occurrence of postoperative symptoms. There was no correlation between symptoms and conformation of the fundoplication (total, partial or twisted). Conclusion: This modified endoscopic classification proposal of fundoplication anatomy is reproducible and seems to correlate with symptomatology. The most frequent abnormalities observed were slipped and migrated fundoplication, and both correlated with the presence of symptoms.

RESUMO Racional: A endoscopia digestiva alta é importante ferramenta para a avaliação de pacientes submetidos à fundoplicatura, principalmente para elucidar os sintomas pós-operatórios. Entretanto, a avaliação endoscópica da sua anatomia e complicações é atualmente pouco padronizada entre os endoscopistas, o que leva à disparidade de laudos e condutas. Objetivo: Avaliar a frequência de anormalidades pós-operatórias da fundoplicatura através de uma classificação endoscópica e correlacionar os achados endoscópicos com os sintomas clínicos. Método: Este é estudo observacional prospectivo, realizado em um único centro. Os pacientes foram submetidos a um questionário para coleta de dados. A avaliação endoscópica da fundoplicatura foi realizada de acordo com a classificação em estudo, que considerou quatro parâmetros anatômicos, incluindo a posição da junção gastroesofágica em vista frontal (acima ou no nível da zona de pressão); posição da válvula na visão retroflexa (intra-abdominal ou migrada); conformação valvar (total, parcial, desgarrada ou torcida) e hérnia paraesofágica (presente ou ausente). Resultados: Foram avaliados 100 pacientes submetidos à fundoplicatura, 51% homens (idade média: 55,6 anos). Quarenta e três por cento relataram sintomas pós-operatórios. Anormalidades endoscópicas da anatomia da fundoplicatura foram relatadas em 46% dos pacientes. Junção gastroesofágica acima da zona de pressão (fundoplicatura deslizada) e fundoplicatura migrada foram significativamente correlacionadas com a ocorrência de sintomas pós-operatórios. Não houve correlação entre sintomas e conformação da fundoplicatura (total, parcial ou torcida). Conclusão: Essa classificação endoscópica modificada proposta para avaliar a anatomia da fundoplicatura é reprodutível e parece correlacionar-se com a sintomatologia. As anormalidades mais frequentes observadas foram fundoplicaturas migradas e deslizadas, e ambas se correlacionaram com a presença de sintomas.

Padronização da avaliação endoscópica das fundoplicaturas e corrrelação com a sintomatologia / A standardization for endoscopic description of surgical fundoplication and correlations with symptomatology

Introdução: a endoscopia digestiva alta possui papel importante na avaliação dos pacientes submetidos à fundoplicatura, especialmente na elucidação de sintomas pós-operatórios. No entanto, é pouco padronizada e sua descrição apresenta baixa concordância entre os endoscopistas. Objetivos: padronizar a avaliação endoscópica das FPLs, identificar a frequência de anormalidades pós-operatórias e correlacionar os achados clínicos com os achados endoscópicos. Métodos: estudo prospectivo observacional, incluindo todos os pacientes submetidos à FPL, que realizaram endoscopia digestiva alta no Hospital Alemão Oswaldo Cruz no período de setembro entre 2014 e julho de 2015. Os pacientes foram submetidos a um questionário para coleta de dados e, a seguir, foi realizada classificação endoscópica das FPLs de acordo com os seguintes parâmetros: situação da TEG na visão frontal (sob zona de pressão, acima da zona de pressão ou deslizada); situação da FPL na retrovisão (intra-abdominal parcialmente ou totalmente migrada); conformação da FPL (total, parcial, desgarrada ou torcida) e hérnia paraesofágica (presente ou ausente). Resultados: foram avaliados 100 pacientes submetidos à FPL, 51% do sexo masculino, com idade média de 55,6 anos. Quarenta e três por cento (43%) referiam algum sintoma pós-operatório (regurgitação, azia, refluxo, tosse etc) e 46% apresentaram alguma anormalidade endoscópica da cirurgia. A TEG fora da zona de pressão da válvula e fundoplicatura migrada estiveram significativamente correlacionadas com a ocorrência de sintomas pós-operatórios (p < 0,001 em ambos os casos). Não houve correlação entre sintomatologia e a confirmação da fundoplicatura (se total, parcial ou desgarrada; p=0,19). Conclusão: a avaliação e a classificação endoscópica da fundoplicatura são reprodutíveis e parecem ser um bom preditor da ocorrência de sintomas. TEG acima da zona de pressão da válvula e fundoplicatura migrada estiveram correlacionadas com a recidiva dos sintomas.

Introduction: upper gastrointestinal endoscopy plays an important role in the evaluation of patients submitted to fundoplication, especially in the elucidation of postoperative symptoms. However, it is not well standardized and its description presents low agreement among the endoscopists. Objectives: to standardize endoscopic evaluation of FPLs, identify the frequency of postoperative abnormalities and correlate clinical findings with endoscopic findings. Methods: this was a prospective observational study, including all patients undergoing FPL, who underwent upper digestive endoscopy at the Alemão Oswaldo Cruz Hospital from September 2014 to July 2015. Patients were submitted to a questionnaire and then, Endoscopic classification of FPLs was performed according to the following parameters: TEG situation in frontal view (under pressure zone, above pressure zone or slipped fundoplication); FPL status in retrovision (intra-abdominal partially or totally migrated); Conformation of the FPL (total, partial, disrupted or twisted) and paraesophageal hernia (presentor absent). Results: we evaluated 100 patients submitted to FPL, 51% male, mean age of 55.6 years. Forty-three percent reported some postoperative symptoms (regurgitation, heartburn, reflux, cough, etc.) and 46% had some endoscopic surgery abnormality. TEG outside the pressure zone, and migrated fundoplication, were significantly correlated with the occurrence of postoperative symptoms (p <0.001 in both cases). There was no correlation between symptomatology and fundoplication conformation (if total, partial or twited, p= 0.19). Conclusion: the evaluation and endoscopic classification of fundoplication is reproductible and seems to be a good predictor of the occurrence of symptoms. TEG above the pressure zone and migrated fundoplication were correlated with relapse of the symptoms.

Linfoma folicular do duodeno / Follicular lymphoma of the duodenum

Introdução: o linfoma folicular intestinal primário é uma doença rara, representando apenas 1% - 3,6% dos linfomas gastrointestinais não-Hodgkin. Os linfomas intestinais mais comuns são o linfoma difuso de grandes células B e o linfoma MALT. O duodeno é o local mais frequentemente afetado e o aspecto endoscópico característico são os pequenos nódulos polipoides esbranquiçados, medindo de 1-5 mm de diâmetro, por vezes coalescentes. O linfoma folicular é uma neoplasia dos linfócitos B, predominantemente nodal, e muitas vezes diagnosticada em estágios avançados. Porém, a variante extranodal desta doença (linfoma folicular intestinal primário) é bastante incomum, e com evolução indolente, raramente progredindo para estágios avançados. No entanto, o número de pacientes diagnosticados com linfoma folicular intestinal vem crescendo graças ao aumento da familiaridade dos endoscopistas e gastroenterologistas com esta entidade.

Glândulas sebáceas ectópicas no esôfago / Ectopic sebaceous glands in the esophagus

Este é um caso raro de ectopia de glândulas sebáceas no esôfago em um paciente do sexo masculino de 67 anos, assintomático submetido à endoscopia digestiva alta. O achado destas glândulas no esôfago se torna interessante pela origem conflitante entre as glândulas sebáceas, de origem ectodérmica, e o epitélio estratificado esofágico, de origem endodérmica.

The rare endoscopic finding of ectopic sebaceous glands in the esophagus of a male patient, 67 years old, without symptoms is described. The presence of sebaceous glands, wich are of ectodermal origin, in the esophagus is intriguing since the esophageal stratified epithelium is originated from endodermal cells.

Erosöes e úlceras de Cameron como causa de hemorragia digestiva alta / Cameron`s erosions and ulcers as cause of upper digestive bleeding

Dentre as causas de hemorragia digestiva alta estäo as erosöes e úlceras agudas encontradas em pacientes com hérnia hiatal por deslizamento. Tais lesöes, situadas na porçäo distal ou no istmo de segmento gastrico herniado ao nível do pinçamento diafragmático, säo denominadas úlceras ou erosöes de Cameron. A hemorragia pode ser aguda e também, com manifestaçäo em forma de anemia ferropriva crônica. A fisiopatologia envolve fatores como trauma mecânico, esquemia e açäo do ácido gástrico. Na presente casuística de 43 casos estudados, com hemorragia aguda, 2/3 dos pacientes pertenciam à faixa etária de 61 a 87 anos. O tamanho do segmento gástrico proximal herniado variou de 2 a 8cm e, em 2/3 dos casos era maior do que HCM. Em 21 (48,8 por cento) pacientes a lesäo era em forma de úlcera e em 23 (51,2 por cento) de erosäo aguda. Sete pacientes receberam tratamento inicial através de hemostasia com injeçäo de soluçäo de adrenalina milesimal com glicose a 50 por cento. Os demais pacientes receberam apenas tratamento clínico com a administraçäo do bloqueador da bomba de prótons ou da histamina. A recidiva hemorrágica ocorreu em 3 pacientes tratados através da hemostasia endoscópica e em 4 com tratamento clínico. O tratamento cirúrgico foi efetuado em 16 (31,2 por cento) pacientes, através da gastrofundoplicatura. Em 7 (16,2 por cento) pacientes, as condiçôes clínicas contra-indicaram o tratamento cirúrgico. A opçäo pelo tratamento clínico conservador é mais frequente pela idade avançada dos pacientes. Daí a necessidade do acompanhamento mais próximo desses pacientes, cuja fisiopatologia näo depende somente do fator cloridropéptico