Intensive support recommendations for critically-ill patients with suspected or confirmed COVID-19 infection / Recomendações de suporte intensivo para pacientes graves com infecção suspeita ou confirmada pela COVID-19

ABSTRACT In December 2019, a series of patients with severe pneumonia were identified in Wuhan, Hubei province, China, who progressed to severe acute respiratory syndrome and acute respiratory distress syndrome. Subsequently, COVID-19 was attributed to a new betacoronavirus, the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Approximately 20% of patients diagnosed as COVID-19 develop severe forms of the disease, including acute hypoxemic respiratory failure, severe acute respiratory syndrome, acute respiratory distress syndrome and acute renal failure and require intensive care. There is no randomized controlled clinical trial addressing potential therapies for patients with confirmed COVID-19 infection at the time of publishing these treatment recommendations. Therefore, these recommendations are based predominantly on the opinion of experts (level C of recommendation).

RESUMO Em dezembro de 2019, uma série de pacientes com pneumonia grave foi identificada em Wuhan, província de Hubei, na China. Esses pacientes evoluíram para síndrome respiratória aguda grave e síndrome do desconforto respiratório agudo. Posteriormente, a COVID-19 foi atribuída a um novo betacoronavírus, o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2). Cerca de 20% dos pacientes com diagnóstico de COVID-19 desenvolvem formas graves da doença, incluindo insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, síndrome respiratória aguda grave, síndrome do desconforto respiratório agudo e insuficiência renal aguda e requerem admissão em unidade de terapia intensiva. Não há nenhum ensaio clínico randomizado controlado que avalie potenciais tratamentos para pacientes com infecção confirmada pela COVID-19 no momento da publicação destas recomendações de tratamento. Dessa forma, essas recomendações são baseadas predominantemente na opinião de especialistas (grau de recomendação de nível C).

Early hemodynamics and metabolic changes after total abdominal evisceration for experimental multivisceral transplantation / Efeitos hemodinâmicos e metabólicos iniciais da evisceração abdominal total para transplante multivisceral experimental

PURPOSE: Multivisceral transplantation (MVTx) has been accepted as standard therapeutic modality for patients with short-bowel syndrome associated with irreversible liver failure. Even nowadays, experimental models of MVTx grounds high incidence of intraoperative or early recipient mortality. Despite the known deleterious effects of hepatosplanchnic exenteration the impact of this procedure on systemic hemodynamics and metabolism remains to be determined. METHODS: Nine dogs (20.1±0.5 kg) were subjected to an en bloc resection of all abdominal organs including, stomach, duodenum, pancreas, liver, spleen, small bowel, and colon. A woven double velour vascular graft was interposed between the suprahepatic and infrahepatic vena cava. Systemic hemodynamic were evaluated through a Swan-Ganz catheter, ultrasonic flowprobes, and arterial lines. Systemic O2-derived variables, glucose, and lactate metabolism were analyzed throughout the experiment. RESULTS: Complete abdominal exenteration was associated with significant reduction in cardiac output, and mean arterial pressure (57% and 14%, respectively). Two hours after reperfusion a significant reduction in arterial pH and glucose were also observed. Oxygen consumption remained unaltered during the first two hours of the experiment, with a significant increase of lactate levels (1.4±0.3 vs. 7.6±0.4, p<0.05). Three animals died before the 3 hours of reperfusion were completed. Total abdominal exenteration for MVTx in dogs is associated with early major hemodynamics, and metabolic changes. CONCLUSION: The deleterious hemodynamic alterations observed are probably related with the association of severe acidosis, hyperlactemia, hypoglycemia, and reduction of total circulating blood volume. Close hemodynamic and metabolic monitoring should be provided during experimental MVTx in order to promote an increase in successful rates of this complex and challenging procedure.

OBJETIVO: O transplante multivisceral (MVTx) é preconizado como tratamento de escolha em pacientes com síndrome do intestine curto associado com falência hepática irreverssível. Modelos experimentais de MVTx apresentam altas taxas de mortalidade intra-operatória e nas primeiras horas apos a reperfusão. Apesar dos deletérios efeitos hemodinâmicos da exenteração abdominal, o impacto deste procedimento na perfusão e no metabolismo sistêmico ainda esta por ser determinado. MÉTODOS: Nove cães (20.1±0.5 kg) foram submetidos a ressecção em bloco de todos os orgãos abdominais incluindo, estômago, duodeno, pancreas, fígado, baço, intestino delgado, e colon. Uma prótese vascular foi interposta entre a veia cava infra e supra-hepática. Efeitos hemodinâmicos foram avaliados por meio de um cateter de Swan-Ganz catheter e Doppler ultrassônico. As variáveis dependentes de oxigênio, e o metabolismo da glicose e lactato foram avaliados durante todo o experimento. RESULTADOS: A evisceração abdominal esteve associada a uma redução significativa do débito cardiaco e da pressão arterial média (57% and 14%, respectivamente). Duas horas após a reconstrução vascular da veia cava inferior observou-se uma redução significativa do pH e da glicose arterial. O consumo de oxigênio se manteve inalterado nas primeiras duas horas do experimento, com um significativo aumento dos níveis séricos de lactato (1.4±0.3 vs. 7.6±0.4, p<0.05). Três animais morreram antes de 180 minutos após a reperfusão. CONCLUSÃO: A evisceração abdominal total esteve associada com graves repercussões hemodinâmicas e metabólicas sistêmicas. Estas graves alterações hemodinâmicas estam associadas, provavelmente, a combinação de vários fatores incluindo: acidose metabólica, hiperlactemia, hipoglicemia e redução do volume de sangue circulante. A cuidadosa monitorização hemodinâmica e metabólica deve ser realizada durante o MVTx experimental com a finalidade de promover um aumento...

Efeitos iniciais da reposição volêmica com solução salina hipertônica a 7.5 por cento na perfusão e oxigenação esplâncnica após choque hemorrágico / Early effects of 7.5 percent hypertonic saline solution on splanchnic perfusion after hemorrhagic shock

OBJETIVO: Avaliar os efeitos hemodinâmicos sistêmicos e esplâncnico da expansão volêmica inicial com SSH em modelo de choque hemorrágico controlado. MÉTODOS: Dez cães foram submetidos a sangramento controlado (20 ml/min) até uma pressão arterial média de 40±5 mmHg (PAM). Após 30 minutos de choque, receberam 4 ml/Kg de SSH em 5 minutos e posteriormente observados sem intervenções adicionais durante 60 minutos. As variáveis hemodinâmicas sistêmicas foram obtidas de um cateter arterial e de um cateter de Swan-Ganz, enquanto as regionais através da cateterização da veia porta, fluxômetro ultrassônico na veia porta e um tonômetro na cavidade. A oferta, taxa de extração e consumo esplâncnico de oxigênio, pH intramucoso e os gradientes veno-arterial, porta-arterial e mucosa-arterial da pCO2 (Dap-a pCO2, Dvp-a pCO2 e Dt-a pCO2, respectivamente), foram calculados. RESULTADOS: A hemorragia (29,8±2,4 ml/Kg) reduziu a pressão arterial média (125±6 para 42±1 mmHg), o DC (1,9±0,2 para 0,6±0,1 L/min) e o fluxo porta (504±73 para 126±12 ml/min), enquanto elevou o Dap-a pCO2 (5,3±0,8 para 19,9±1,6 mmHg), Dvp-a pCO2 (5,4±1,4 para 22,6±2,1 mmHg) e o Dt-a pCO2 (6,1±1,1 para 43,8±7,5 mmHg). A infusão de SSH resultou em recuperação parcial dos fluxos sistêmico e porta. Atenuou os gradientes de CO2 com menor impacto sobre o Dt-a pCO2. CONCLUSÃO: A SSH promoveu benefícios parciais na perfusão sistêmica e esplâncnica, os quais foram especialmente limitados na microcirculação regional, como demonstrado pelo Dt-a pCO2. Além disso, as variáveis sistêmicas e regionais dependentes de oxigênio, não refletem a adequação da perfusão da mucosa gástrica, enfatizando a importância da monitorização deste território - pela tonometria - durante os estados de choque.

Experimental models of sepsis and septic shock: an overview

Sepsis remains a major cause of morbidity and mortality in surgical patients and trauma victims, mainly due to sepsis-induced multiple organ dysfunction. In contrast to preclinical studies, most clinical trials of promising new treatment strategies for sepsis have fails to demonstrate efficacy. Although many reasons could account for this discrepancy, the misinterpretation of preclinical data obtained from experimental studies, and especially the use of animal models that do not adequately mimic human sepsis may have been contributing factors. In this review, the benefits and limitations of various animal models of sepsis are discussed to clarify the extend to which findings are relevant to human sepsis, particularly with respect to the subsequent design and execution of clinical trials. Such models include intravascular infusion of endotoxin or live bacteria, bacterial peritonitis, cecal ligation and perforation, soft tissue infection, pneumonia or meningitis models, using different animal species including rats, mice, rabbits, dogs, pigs, sheep and nonhuman primates. Despite several limitations, animal models remain essential in the development of all new therapies for sepsis and septic shock, because they provide fundamental information about the pharmacokinetics, toxicity, and mechanism of drug action that cannot be duplicated by other methods. New therapeutic agents should be studies in infection models, even after the initiation of the septic process. Furthermore, debility conditions need to be reproduced to avoid the exclusive use of healthy animals, which often do not represent the human septic patient.

Efeitos hemodinâmicos sistêmicos e regionais da infusão de cristalóides em modelo experimental de choque séptico hipodinâmico / Regional and systemic hemodynamics effects of crystalloids infusion in an experimental model of hypodynamic septic shock

Para estudar os efeitos hemodinâmicos sistêmicos e regionais da expansão volêmica em modelo de choque séptico, vinte e um cães anestesiados e sob ventilação mecânica receberam dose letal de E. coli vivas por via endovenosa, randomizados em três grupos: Ringer lactato 16 ou 32ml/Kg em 30min ou controle e observados 120min. A bacteremia promoveu hipotensão, redução do débito cardíaco, fluxo porta e renal, acompanhados por aumento da extração sistêmica e regional de oxigênio, acidose láctica e aumento dos gradientes veno-arterial, porta-arterial e gastro-arterial de CO2. A expansão volêmica promoveu benefícios parciais e temporários insuficientes para reverter os déficits perfusionais.To study the regional and systemic hemodynamics effects of fluid resuscitation in a model of septic shock. Twenty-one anesthetized and mechanically ventilated dogs received a lethal doses of live E. coli in blood circulation, randomized in three groups: Lactate Ringer 16 or 32ml/kg in 30 min and control and observed 120 min. The bacteremia resulted in hypotension, decrease of cardiac output, portal and renal flow, accompanied by an increase in the systemic and regional oxygen extraction, lactic acidosis and increase in venous-arterial, porto-arterial and gastro-arterial of CO2 gradients. Fluid replacement resulted in partial and temporary benefits unable to restore the perfusional deficits...

Avaliaçäo da perfusäo tecidual no choque / Tissue perfusion assessment in shock

Apesar das diversas inovaçöes tecnológicas e do melhor entendimento fisiopatológico dos estados de choque, esta condiçäo permanece com elevada taxa de morbimortalidade. Uma das explicaçöes mais aceitas para a taxa elevada é o desenvolvimento da síndrome de disfunçäo de múltiplos órgäos (SDMO), secundária à hipoperfusäo tecidual persistente. Assim, é evidente a importância da avaliaçäo da perfusäo tecidual em tais quadros, bem como possíveis interferências terapêuticas a partir da avaliaçäo. Nesta revisäo, säo abordadas noçöes básicas sobre a monitorizaçäo clínica e laboratorial da perfusäo tecidual no choque, incluindo transporte de O2, consumo e taxa de extraçäo de O2, saturaçäo venosa mista de O2, lactato e gradiente gastroarterial de CO2. Tais dados säo fundamentais para a correta interpretaçäo e melhor intervençäo terapêutica, visando adequar o desequilíbrio presente entre oferta/consumo de 02 e, desta forma, interromper a série de eventos fisiopatológicos que resulta em SDMO e, em muitas condiçöes, em morte. Nesse contexto, algumas metas devem ser alcançadas durante a ressuscitaçäo de pacientes com síndrome do choque, a saber: pressäo arterial média > 65 mmHg; diurese ü 1 ml/kg/hora; débito cardíaco suficiente para manter uma SvO2 > 65 por cento; lactato sérico < 2 mmol/L, destacando que, mesmo quando normalizadas as variáveis sistêmicas de oxigenaçäo, graves distúrbios perfusionais regionais ainda podem existir, sendo necessário recorrer à monitorizaçäo regional através da avaliaçäo do pC02-gap.

A poluição sonora dentro da Terapia Intensiva / Noise in Intensive Care Unit

A poluição sonora em hospitais geralmente excede os níveis recomendados o que pode gerar alterações fisiológicas e psicológicas prejudiciais aos pacientes e aos funcionários dessas unidades. O objetivo deste estudo é avaliar o grau de ruído na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Universitário/Florianópolis/SC. Conclusão: o nível de ruído na UTI do Hospital Universitário/Florianópolis é alto e excede os níveis recomendáveis

A utilização da clonidina associada ao haloperidol em uma paciente, internada em UTI, com tolerância aos benzodiazepínicos e opióides / Use of clonidine and haloperidol in ICU patient with opioid an benzodiazepine toleranc

É descrito o caso de uma paciente de 28 anos que sofeu queimaduras de segundo e de terceiro graus em 45 (por cento) da sua superfície corporal. As altas doses de opióides, de midazolam e de propofol utilizadas para promover analgesia e sedação resultaram em graves efeitos colaterais como: dependência da ventilação mecânica, distúrbios psicológicos e tolerância aos fármacos empregados. Foi então adicionada, ao esquema terapeutico, clonidina por via oral e haloperidol por via endovenosa, o que propiciou uma necessidade decrescente da administração de drogas sedativas e analgésicas com consequente melhora das funções pulmonar e psicológicas

Aplicabilidade da conferência de consenso em ventilaçäo mecânica numa unidade de terapia intensiva de um hospital escola / Applicability of the concepts of the consensus conference on mechanical ventilation in a school-hospital Intensive Care Unit

Objetivos: Verificar a aplicabilidade dos conceitos porpostos pela Conferência de Consenso em Ventilaçäo Mecânica em uma Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital escola; relacionar a utilizaçäo destes conceitos com a evoluçäo dos pacientes. Desenho: Estudo clínico observacional näo controlado. Local: Hospital-escola de Universidade Federal. Pacientes: Uma série de 53 pacientes consecutivos com insuficiência respiratória necessitando ventilaçäo mecânica. Medidas e principais resultados: Foram selecionados os pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, que necessitaram ventilaçäo mecânica por mais de 24 horas. Catalogou-se o motivo da internaçäo, a causa da insuficiência respiratória, tempo de ventilaçäo mecânica e evoluçäo do paciente. Diariamente, registrou-se os parâmetros respiratórios, de ventilaçäo mecânica e possível complicaçöes relacionadas ao seu uso. Os principais resultados obtidos referiam-se à obediência da grande maioria dos conceitos propostos na Conferência. Destaque se fez aos objetivos fisiológicos da ventilaçäo alveolar (PaCO2 41,73+ 12,32); oxigenaçäo arterial (PaO2 101,38 + 43,2; SaO2 94,88 + 6,06); volume corrente de 7,92 + 1,63; fluxo máximo de 50,69 + 6,69; pressäo plateau de 19,27 + 5,62 e PEEP de 2,7 + 2,2. Encoutrou-se uma baixa incidência de complicaçöes relacionadas à ventilaçäo mecânica (17 por cento), possivelmente devido à obediência às pressöes sugerida pela conferência de consenso. Apesar da elevada mortalidade, a proporçäo de pacientes com insuficiência respiratória refrat ria foi pequena. Conclusöes: Embora os STAFFs desconhecessem os objetivos do estudo, utilizaram criteriosamente o suporte ventilatório mecânico.