Dehiscencias anastomóticas en coloproctología: Estado del arte / Anastomotic leaks in coloproctology: State of the art

Las dehiscencias anastomóticas constituyen la complicación cardinal en la cirugía colorrectal debido a las consecuencias que producen en el paciente y el sistema sanitario. Aunque se han identificado diversos factores asociados con su etiología, diagnóstico, tratamiento y pronóstico, la aparición de dehiscencias no ha disminuido. Este trabajo constituye una revisión del estado actual de las fugas anastomóticas en cirugía colorrectal.

Anastomotic leak is the cardinal complication in colorectal surgery due to its impact on patients and the healthcare system. Although several factors associated with its etiology, diagnosis, treatment and prognosis have been identified, the incidence of leaks is not decreasing. This paper reviews the current state of anastomotic leaks in colorectal surgery.

Cirugía transanal a través de puerto único (TAMIS). Presentación de caso clínico y revisión de la literatura / Transanal single-port surgery (TAMIS). Clinical case presentation and literature review

Introducción: La cirugía del prolapso hemorroidal puede ser controversial, en particular cuando éste es circunferencial o en corona; diversos procedimientos han sido propuestos, algunos de ellos con complicaciones difíciles de solucionar. La técnica de Buie modificada puede resolver esta patología evitando las mismas.Objetivo: Evaluar prospectivamente los resultados obtenidos en la cirugía del prolapso hemorroidal mediante el empleo de la técnica de Buie modificada, sola o combinada con otra técnica.Diseño: Prospectivo observacional...

Introduction: Prolapsed hemorrhoid surgery can be controversial, in particular when the surgery involves prolapsed hemorrhoids partial or in “crown”. Several procedures have been proposed, some of which have provided with complications difficult to solve. Buie’s modified technique can resolve this pathology, preventing these complicationsObjective: To assess prospectively the acquired results obtained from prolapsed hemorrhoid surgery after Buie’s modified technique, alone or in combination with another techniqueDesign: Prospective observational...

Amputación abdominoperineal extraelevador como tratamiento de neoplasias anorrectales localmente avanzadas. Experiencia inicial / Extralevator abdominoperineal resection as treatment of locally advanced anorectal neoplasias. Initial experience

Introducción: la amputación abdominoperineal (AAP) fue durante muchas años el tratamiento de elección para los tumores de recto bajo y especialmente aquellos con compromiso del aparato esfinteriano. Algunas modificaciones a la técnica original, sugieren el aumento de la radicalidad a través de una resección cilíndrica (amputación abdominoperineal extraelevador). Esta estrategia permite ampliar los márgenes de resección circunferencial, con menor posibilidad de perforación o apertura tumoral, permitiendo así una menor recidiva local y mejores resultados oncológicos. El siguiente trabajo tiene por objetivo exponer los aspectos técnicos más relevantes y los resultados de la experiencia inicial con esta variante técnica. Diseño: Serie de casos. Pacientes y métodos: se analizaron todos los pacientes sometidos a una amputación abdominoperineal extraelevador (AAPE) intervenidos en el Sanatorio Güemes, en el período comprendido desde mayo 2011 hasta septiembre del 2013. Fueron analizadas variables: demográficas, índice ASA (American Society of Anesthesiologist), índice de masa corporal (IMC), distancia del tumoral margen anal, tipo de cirugía, estadía hospitalaria y la morbilidad perioperatoria. Resultados: se incluyeron 5 pacientes, 4 de ellos pertenecían al sexo masculino. La media de edad fue de 61 años mientras que para el IMC fue de 29,8. Solamente en 1 paciente se realizó el abordaje laparoscópico. El tiempo operatorio medio fue de 266 minutos. La estadía hospitalaria en promedio fue de 8,6 días. Se registraron las siguientes complicaciones: dehiscencia parcial de colgajo cutáneo en 2 pacientes, fistula uretral (1 paciente) y eventración de la incisión mediana (1 paciente). El seguimiento medio de la serie fue de1 5 (8-24) meses. No hubo mortalidad en la serie. Un paciente presento una recidiva local...

Background: abdominoperineal resection (APR) has been, for many years, the treatment of choice for low rectal tumors, or those with sphincter involvement. In recent years, technical modifications (extralevator abdominoperineal resection) were performed, increasing the radicality of the original surgery. Thus oncologic outcomes were improved, with a decrease in the values of tumor perforation, circumferential resection margins involvement and a consequent lower local recurrence rates. This paper attempts to show the initial experience in this type of procedure. Design: Case series. Patients and methods: all patients who underwent extralevator abdominoperineal resection (EAPR) in the Sanatorio Güemes in the period from May 2011 to September 2013 were included. The variables analyzed were: demographic, ASA index (American Society of Anesthesiologist), body mass index (BMI), tumor distance from the anal verge, type of surgery, hospital stay, and intraoperative and postoperative complications. Results: five extralevator abdominoperineal resection were performed in 4 males. The mean age was 61 years and the mean BMI was 29.8. Only 1 laparoscopic approach was performed. The mean operative time was 266 min. The hospital stay was 8.6 days. The postoperative complications were: partial flap dehiscence (2 patients), urethral fistula (1 patient) and median incision hernia (1 patient). The median follow-up was 15 (8-24) months. Only one patient had a local recurrence...

Total mesorectal excision and sphincter preservation: the early steps of rectal cancer surgery / Excisão total do mesorreto e esfíncter: os primeiros passos de uma cirurgia de câncer retal

The treatment of rectal cancer has evolved significantly over the last 100 years. Standardization of total mesorectal excision and the development of techniques for sphincter preservation have resulted in significant improvements in the management of this disease. Still, local disease control and functional outcomes of sphincter preserving procedures remain a relevant issue. In this historical paper, the oncological and functional outcomes of patients with rectal cancer treated between 1960 and 1971 by a pioneer woman surgeon using a sphincter preserving approach and a technique resembling total mesorectal excision performed at that time are reported. The results reflect one of the earliest steps of partial intersphincteric resection and total mesorectal excision with good oncological outcomes (2% local recurrence) and acceptable functional outcomes in a highly selected group of patients. (AU)

O tratamento do câncer de reto tem evoluído significativamente ao longo dos últimos 100 anos. A padronização da excisão total do mesorreto e o desenvolvimento de técnicas com preservação do esfíncter resultaram em melhorias significativas no tratamento da doença. Ainda assim, o controle local da doença e os resultados funcionais dos procedimentos de preservação do esfíncter continuam a ser uma questão relevante. Nesse documento histórico, são relatados os resultados oncológicos e funcionais de pacientes com câncer retal, tratados entre 1960 e 1971, utilizando-se uma abordagem com preservação do esfíncter e uma técnica parecida com a excisão total do mesorreto realizada por uma cirurgiã pioneira naquela época. Os resultados refletem um dos primeiros passos de ressecção parcial interesfinctérica e a excisão total do mesorreto com bons resultados oncológicos (2% de recidiva local), e os resultados funcionais aceitáveis em um grupo altamente selecionado de pacientes. (AU)

Valoración del Ateneo de Morbimortalidad como Herramienta de Enseñanza durante la Residencia de Cirugía General / Assessment of Morbimortality Debate as a Teaching Tool for the General Surgery Residency

El origen de la reunión de morbilidad y mortalidad se remonta a principios del siglo pasado. Es un entorno ideal para la enseñanza/aprendizaje, en el que médicos residentes y médicos especialistas se reúnen para discutir un juicio quirúrgico, técnicas y cuestiones de gestión de pacientes. Antiguamente la documentación de los ateneos no existía, sólo se hacía una lista de los enfermos y una lista de las personas que habían participado. Actualmente se debe documentar todo, ya que existen Comisiones de Calidad que lo exigen. Material y métodos: Encuesta anónima a 23 médicos residentes de Cirugía General, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central, entre Junio/2013-Diciembre/2014. Resultados: Todos mencionaron que se realizan ateneos de morbimortalidad en forma semanal. 17 (73.91%) consideraron que son multidisciplinarios. 17 (73.91%) tuvieron en cuenta dentro de los objetivos aprender a manejar las complicaciones; 18 (78.26%) disminuir ocurrencia de errores; 13 (56.52%) para mejorar la atención; 9 (39.13%) como seguro de calidad; y 2 (8.69%) que no están claros los objetivos. En todos los casos respondieron que se documentan; pero no cuentan con un sistema de reporte. Conclusiones: A través del ateneo de morbi-mortalidad se pueden identificar los eventos adversos, promover su discusión, identificar y propagar información e ideas para enfrentar los riesgos, siendo a beneficio de los médicos como de los pacientes, y brindar así, una atención segura de los pacientes mediante un debate orientado al auto-análisis y el pensamiento crítico constructivo. Tiene un destacado papel en el entrenamiento y la educación médica continua...

The origin of the morbidity and mortality meeting goes back to the beginning of the last century. It is an ideal teaching/learning environment during which residents and specialists meet to discuss a surgical and technical judgment, as well as patients management. Back in the day, there were no documentation of the meeting but only a list of patients and people who had participated. Nowadays, everything must be recorded as this is required by the Quality Commissions.Material and methods: Anonymous survey to 23 surgery residents of the Hospital Aeronáutico Central, betweenJune/2013-December/2014. Results: Everyone mentioned that meetings of morbidity and mortality were made weekly. Seventeen (73.91%) said that they were multidisciplinary. Seventeen (73.91%) said their objective was to learn how to deal with complications, eighteen (78.26%) decrease occurrence of errors; thirteen (56.52%) to improve care; nine (39.13%) as quality assurance and two (8.69%) that their objectives were not clear. All cases informed the meetings weredocumented, but they do not have a reporting system. Conclusions: Thanks to the morbidity and mortality meeting,adverse events can be identified, information and ideas to face the risks can be divulged thus benefiting doctors and patients, providing safe patient care, using an auto-oriented analysis and constructive critical thinking debate. It has an important role intraining and constant medical education...

Cylindrical abdominoperineal resection rationale, technique and controversies / Amputação abdominoperineal cilíndrica racional, técnica e controvérsias

Surgery remains the cornerstone in rectal cancer treatment. Abdominoperineal excision (APE), described more than 100 years ago, remains as an important procedure for the treatment of selected advanced distal tumors with direct invasion of the anal sphincter or preoperative fecal incontinence. Historically, oncological outcomes of patients undergoing APE have been worse when compared to sphincter preserving operations. More recently, it has been suggested that patients undergoing APE for distal rectal cancer are more likely to have positive circumferential resection margins and intraoperative perforation, known surrogate markers for local recurrence. Recently, an alternative approach known as "Extralevator Abdominoperineal Excision" has been described in an effort to improve rates of circumferential margin positivity possibly resulting in better oncological outcomes compared to the standard procedure. The objective of this paper is to provide a technical description and compare available data of both Extralevator and Standard abdominal perineal excision techniques. (AU)

Um dos pilares mais importantes no tratamento do câncer de reto ainda é a ressecção cirúrgica. A amputação de reto, ou excisão abdomino-perineal do reto (APE), descrita há mais de 100 anos, continua sendo um procedimento importante para o tratamento de tumores retais distais que invadem o aparelho esfincteriano ou em casos de incontinência pré-operatória. Entretanto, os resultados oncológicos dos pacientes submetidos à APE são piores quando comparados com os pacientes submetidos a procedimentos com preservação esfincteriana. Recentemente, foi sugerido que os pacientes submetidos à APE por câncer de reto distal apresentam mais frequentemente margem radial positiva, assim como perfuração intraoperatória do tumor, fatos reconhecidamente associados à recidiva local. Uma nova técnica cirúrgica conhecida como "Amputação de reto extraelevador ou cilíndrica" tem sido descrita em um esforço para reduzir as taxas de margem radial positivas, sugerindo melhores resultados oncológicos quando comparada com o procedimento convencional. O objetivo deste trabalho é descrever a técnica deste procedimento e comparar seus resultados com os obtidos com a técnica convencional de acordo com a evidência disponível. (AU)

Amputación abdominoperineal cilíndrica: racionalidad y aspectos técnicos / Cylindric Abdominoperineal Resection: rational and technique

La resección quirúrgica sigue siendo la piedra angular de la terapia curativa en el cáncer de recto. La amputación abdominoperineal implica la remoción en bloque del recto, mesorrecto, aparato esfinteriano y el ano; con la creación de una colostomía definitiva. Esta cirugía es la propuesta para pacientes sin posibilidad de conservación esfinteriana. Este grupo representa aproximadamente el 80% de los pacientes con lesiones a menos de 5 cm del margen anal y aquellos con una continencia preoperatoria deficiente. Recientemente una modificación de la técnica denominada “Amputación abdominoperineal extraelevador” destinada a la ampliación del margen circunferencial sugiere mejores resultados oncológicos que la técnica clásica. El siguiente trabajo tiene por objetivo caracterizar y describir a la amputación abdominoperineal cilíndrica en comparación a la técnica clásica.

Surgery remains the cornerstone in rectal cancer treatment. Abdominoperineal resection involves the en bloc removal of the rectum, mesorectum, sphincters and anus with confection of a definitive colostomy. This surgery is indicated in patients without the possibility of sphincter preservation. This group represents approximately 80% of patients with lesions <5 cm from the anal verge and those with preoperative incontinence. Recently “Extralevator Abdominoperineal Excision” has been described to improve rates of circumferential margin positivity suggesting better oncological outcomes compared to the standard procedure. The objective of this paper is to provide a technical description and compare available data of both Extralevator and Standard techniques.

Lipoma gigante de recto: tratamiento quirúrgico transanal / Giant rectal lipoma: transanal resection

Los lipomas son neoplasias benignas derivadas del tejido conectivo adiposo. Es una patología poco frecuente. Generalmente, cursan en forma asintomática. El presente trabajo corresponde a la presentación de un caso. Se menciona el enfoque diagnóstico y las alternativas terapéuticas.

Lipomas are benign neoplasms of the adipose connective tissue. It is a rare pathology and in general, asymptomatic. This case presentation reviwes the approach to diagnosis and treatment alternatives.

Inflamación del remanente rectal (Cuffitis) posterior a una proctocolectomía total con reservorio ileal: reporte de caso y enfoque actual de tratamiento / Rectal cuff inflammation (Cuffitis) after total proctoclectomy with ileal pouch anal anastomosis: case report and current approach to treatment

La alternativa quirúrgica de elección para los pacientes con colitis ulcerosa (CU) refractaria al tratamiento médico es la proctocolectomía total con una reconstrucción a través de la confección de un reservorio ileal y una anastomosis ileo-anal. Esta cirugía permite la curación de la enfermedad con buen resultado funcional. A pesar de las demostradas ventajas, no está exenta de complicaciones. Una de las complicaciones es la inflamación sintomática del remanente rectal o cuffitis. Esta genera controversias importantes acerca de la técnica que debe utilizarse para la anastomosis ileo-anal debido a la asociación que presenta con la preservación de mucosa rectal en técnicas de sutura mecánica. El presente trabajo propone la revisión del tema y el análisis del enfoque actual de tratamiento, basada en un caso clínico.

Restorative proctocolectomy with ileal pouch is the treatment of choice in the majority of patients with ulcerative colitis (UC) refractory to medical treatment. This surgery can cure the disease with good functional outcome. Despite the proven benefits, is not without complications. One of the complications is symptomatic inflammation of the rectal remnant or cuffitis. This generates significant controversy about the technique to be used for the Ileo-anal anastomosis because of the association presented to the preservation of rectal mucosa in mechanical suture techniques. This paper proposes the review of the topic and analysis of the current approach to treatment based on one case.

Morbilidad de las ileostomías temporarias / Morbidity of temporary ileostomies

Antecedentes: La morbilidad de las ileostomías oscila entre un 11 y 70 por ciento. Objetivo: Evaluar la morbilidad de las ileostomías temporarias. Lugar de aplicación: Centro de alta complejidad. Diseño: Estudio retrospectivo. Población: 93 pacientes con ileostomías temporarias. Método: Se evaluaron los pacientes en los que se realizaron ileostomías temporarias entre Septiembre de 1999 y Junio de 2006. Se analizó la morbilidad de las ileostomías, antes y luego del cierre. Tres técnicas de cierre fueron evaluadas: enterorrafia (21 por ciento), enterectomía con enterorrafia (16. 1 por ciento) y anastomosis latero-lateral mecánica (60.9 por ciento). Resultados: Se incluyeron 93 pacientes. Los motivos de desfuncionalización fueron: resección anterior ultrabaja en 29 (31 por ciento) casos, pouch ileoanal en 33 (35.5 por ciento) pacientes, y otras causas en 31 (33.3 por ciento). La morbilidad global fue 39.8 por ciento. Las complicaciones más frecuentes fueron: dermatitis (15 por ciento), suboclusión (10.7 por ciento) y alto débito (7.5 por ciento). No existieron diferencias significativas en la morbilidad al comparar el tipo de cirugía (urgencia vs. electiva), ni la causa (benigna vs. neoplasia). El cierre se efectuó en 87 pacientes (93.5 por ciento), en un período medio de 2.3 ± 2.8 meses. La morbilidad global fue 17.2 por ciento; dehiscencia de anastomosis (6.9 por ciento), suboclusión intestinal (2.3 por ciento), perforaciones periileostómicas (3.4 por ciento). La tasa de reoperación fue 9.2 por ciento. Un 6.9 por ciento presentó eventraciones y 3.4 por ciento infecciones de herida. Al comparar las complicaciones entre las técnicas de cierre intestinal, no hubo diferencias significativas. Conclusiones: La morbilidad de las ileostomías antes del cierre no fue despreciable, la mayoría fueron complicaciones menores. Luego del cierre no hubo diferencias significativas entre las tres técnicas.

Background: The morbidity of ileostomies has been reported between 11 and 70 per cent. Aim: Evaluate the morbidity of temporary loop ileostomies. Place of application: High complexity center. Design: Retrospective study. Methods: Ninety three patients with temporay loop ileostomies were included between September 1999 and June 2006. The end point was morbidity before and after closure of the ostomies. Three techniques were analized: enterorraphy (21 per cent), bowel resection with enterorraphy (16.1 per cent), and lineal stappled anastomosis (60.9 per cent). Results: Ninety three patients were included. The causes of construction the ileostomies were: low anterior resection in 29 (31 per cent) cases, ileoanal pouch in 33 (35.5 per cent) patients, and other causes in 31 (33.3 per cent). The overall morbidity was 39.8 per cent. The most frecuent complications were: skin scoriation (15 per cent), Small bowel occlusion (10.7 per cent), and high output (7.5 per cent). There were no statistical difference between the type of surgery (emergency vs. elective), neither the causes (benign vs. neoplasia). The ileostomy closure was performed in 87 (93.5 per cent) patients, in a median time of 2.3 ± 2.8 months. The overaIl morbidity was 17.2 per cent: anastomotic leakeage (6.9 per cent), small bowel occlusion (2.3 per cent), paraileostomic perforations (3.4 per cent). The reoperation rate was 9.2 per cent. There were 6.9 per cent of eventrations and 3.4 per cent of wound infections. There were no statistical differences when the three techniques of closure were compared. Conclusions: Complications of ileostomies before closure were not few, but most were minor. After closure there were no statistical differences between surgical techniques.

Fistulas perianales. Artículo de revisión / Late results and treatment of anal fistulas: a revision

La fístula perianal es una entidad con alta incidencia. En general es la consecuencia de una infección perianal previa. La presente revisión incluye aspectos generales del examen clínico, métodos diagnósticos complementarios y se revisan, con mayor énfasis, las opciones terapéuticas clásicas y las más novedosas con sus respectivos resultados. Por último se aborda el manejo de la fístula perineal vinculada a la enfermedad de Crohn.

Resección local en cáncer de recto: ¿es una estrategia oncológica adecuada? / Local excision for rectal cancer: is it an adquate oncologic strategy?

La aplicación de protocolos de pesquisa ha resultado en que el némero de tumores rectales diagnosticados tempranamente aumente de manera exponencial. Los avances en el terreno del diagnóstico y la selección de pacientes con neoplasias en fases iniciales de crecimiento han permitido implementar la resección local como una alternativa menos cruenta que mantiene la intención curativa. Inicialmente, esta táctica mostró resultados oncológicos similares a los obtenidos con cirugía convencional. Sin embargo recientmente, distintos estudios cuestionan su indicación a la luz de resultados oncológicos adversos. El presente artículo analiza los puntos controvertidos del tratamiento local para las neoplasias malignas del recto.

Indomethacin reduces short-circuit current and oxygen consumption in normal and chronically hypoxic rat colon / La indometacina reduce la corriente de cortocircuito y el consumo de oxígeno en elcolon distal de ratas con hipoxia crónica

Chronic hypobaric hypoxia is a physiological environmental stressor. While its effects on most major organsystems have been extensively studied, few works have addressed hypoxia-induced changes in intestinal transport.The effects of cyclooxygenase blockade with indomethacin on short-circuit current (Isc) and oxygen consumption(QO2) of the distal colonic epithelium ofcontrol rats and rats submitted to hypoxia for 10 days at 0.52 atm were studied. Isolated mucosae weremounted in an Ussing chamber modified for measuring QO2 while preserving transepithelial vectorial transport. Amiloride was added to the mucosal hemichamber to block a sodium component of Isc present in hypoxic rats. In this condition, basal Isc did not differ between the hypoxic and the control group, but QO2 was higher in the former. Indomethacin (30 ìmol/L)reduced Isc to the same extent in both groups, but QO2 reduction was larger in the hypoxic group. Pharmacologicalblockade of chloride secretion and a low-chloride solution abolished the indomethacin-induced reductionsof Isc in both groups, and the reduction of QO2 in controls, and attenuated but did not suppress the QO2 reduction in the hypoxic group. Linear regressionanalysis of QO2 changes versus Isc changes yielded a significant correlation for both groups, with regression lines with the same slope, but a higher position in hypoxic hypoxic animals. Results suggest that spontaneously released prostaglandins are equally important for maintaining colonic chloride secretion in hypoxic as in normoxic rats, but that, in the former, indomethacin has an additional effect on QO2 which is unrelated to ion transport.

La hipoxia hipobárica crónica es un estresante ambiental fisiológico. Aunque sus efectos se han estudiado en lamayoría de los sistemas orgánicos, hay pocos trabajos sobre su influencia en el transporte intestinal. Se estudió el efecto del bloqueo de la ciclooxigenasa con indometacina sobre la corriente de cortocircuito (Isc), el consumo de oxígeno (QO2) del epitelio del colon distal de ratas controles y fueron sometidas a hipoxia durante 10 díasa 0,52 atm. Se montaron preparados de mucosa aislada en una cámara de Ussing modificada para medir QO2 preservando el transporte vectorial transepitelial. Se añadió amilorida a la hemicámara mucosa para bloquear un componente de la Isc debido al sodio presente en ratas hipóxicas. En esta condición, la Isc basal fue similar en ambos grupos, pero el QO2 fue mayor enlos controles. La indometacina (30 mmol/L) redujo igualmente la Isc en ambos grupos; siendo la disminuciónde QO2 mayor en el hipóxico. El bloqueo de la secreció de cloruro (farmacológico y por omisión del ión) suprimió la disminución de Isc en ambos grupos y deQO2 en el control, y redujo, sin abolir, la disminución de QO2 en el hipóxico. El análisis de regresión lineal de cambios en QO2 versus cambios en Isc mostró en ambos grupos correlación significativa con líneas de regresiónde igual pendiente, pero más alta en el hipóxico. Los resultados sugieren que las prostaglandinas liberadas espontáneamente son igualmente importantes en mantener la secreción de cloruro en ratas hipóxicas y normóxicas,pero en las primeras la indometacina tiene además un efecto depresor del QO2 no relacionado con el transporte iónico.