Delayed trigeminocardiac reflex after maxillofacial surgery: case report / Reflexo trigêmino-cardíaco tardio após cirurgia buco-maxilo-facial: relato de caso

Abstract Background: Trigeminocardiac reflex is a physiological phenomenon that may occur in head and neck surgery, and is usually benign. However, it may present with exaggerated responses with severe morbidity. Case report: Male patient, 26 years old, candidate for surgical treatment of zygomatic-orbital complex fracture. The surgery with bilateral nasal packing placed at the end of the procedure was uneventful. After being admitted to the post-anesthesia care unity, the patient complained of shortness of breath and nausea. Pulse oximetry fell below 90% in ambient air, and 100% O2 was then offered through a Hudson mask. He showed no improvement in oximetry and presented with worsening dyspnea, diffuse wheezing, reduced heart rate, and blood pressure. Atropine was given, which raised the heart rate, but without resolution of hypotension and bronchospasm. Our suspicion was of a trigeminal-cardiac reflex, and then the removal of the nasal packing was done with complete remission of the signs and symptoms. Discussion: Florian Kratschmer (1870) was the first to describe the influences of nasal mucosal reflexes on respiration and circulation, which became known as Kratschmer's reflex. It is a reflex arc whose afferent originates in the nerve endings of the trigeminal nerve. The clinical presentation of trigeminocardiac reflex is the occurrence of sudden bradycardia, hypotension, apnea, and gastric hypermotility. Conclusion: Trigeminocardiac reflex may be a protective neurogenic, oxygen-conserving response with low morbidity, however, exacerbated in certain situations. The interaction between surgeon and anesthesiologist, together with a careful monitoring of blood pressure and heart rate are fundamental for diagnosis and treatment.

Resumo Justificativa: O reflexo trigêmino-cardíaco é um fenômeno fisiológico passível de ocorrer em cirurgias da cabeça e pescoço, e normalmente é benigno. Contudo, pode apresentar respostas exageradas, com grave morbidade. Relato de caso: Paciente masculino, 26 anos, candidato a tratamento cirúrgico de fratura do complexo zigomático-orbitário. Ato cirúrgico sem intercorrências com tamponamento nasal bilateral ao final. Após admitido na sala de recuperação pós-anestésica, queixou-se de "falta de ar" e náusea. A oximetria de pulso caiu abaixo 90% em ar ambiente e foi ofertado então O2 a 100% sob máscara de Hudson. Não houve melhora da oximetria e apresentou piora da dispneia, com sibilos difusos, redução da frequência cardíaca e da pressão arterial. Administrada atropina, que elevou a frequência cardíaca, mas sem resolução da hipotensão arterial e broncoespasmo. Aventamos a hipótese de reflexo trigêmino-cardíaco e então foi feita a remoção do tamponamento nasal com remissão completa dos sinais e sintomas. Discussão: Florian Kratschmer (1870) foi o primeiro a descrever as influências de reflexos da mucosa nasal na respiração e na circulação, o que ficou conhecido como reflexo de Kratschmer. Trata-se de um arco reflexo cuja aferência é originária nas terminações nervosas do nervo trigêmeo. A apresentação clínica do reflexo trigêmino-cardíaco é a ocorrência de súbita bradicardia, hipotensão, apneia e hipermotilidade gástrica. Conclusão: O reflexo trigêmino-cardíaco pode ser uma resposta neurogênica protetora, oxigênio-conservadora, de baixa morbidade, contudo exacerbada em determinadas situações. A interação entre cirurgião e anestesiologista, aliada à monitoração criteriosa da pressão arterial e do ritmo cardíaco, é fundamental para o diagnóstico e o tratamento.

Negative pressure pulmonary edema: report of case series and review of the literature / Edema pulmonar por pressão negativa: relato de casos e revisão da literatura

Abstract Background and objectives: Negative pressure pulmonary edema occurs by increased intrathoracic negative pressure following inspiration against obstructed upper airway. The pressure generated is transmitted to the pulmonary capillaries and exceeds the pressure of hydrostatic equilibrium, causing fluid extravasation into the pulmonary parenchyma and alveoli. In anesthesiology, common situations such as laryngospasm and upper airway obstruction can trigger this complication, which presents considerable morbidity and requires immediate diagnosis and propaedeutics. Upper airway patency, noninvasive ventilation with positive pressure, supplemental oxygen and, if necessary, reintubation with mechanical ventilation are the basis of therapy. Case report: Case 1: Male, 52 years old, undergoing appendectomy under general anesthesia with orotracheal intubation, non-depolarizing neuromuscular blocker, reversed with anticholinesterase, presented with laryngospasm after extubation, followed by pulmonary edema. Case 2: Female, 23 years old, undergoing breast reduction under general anesthesia with oro-tracheal intubation, non-depolarizing neuromuscular blocker, reversed with anticholinesterase,presented with inspiration against closed glottis after extubation, was treated with non-invasiveventilation with positive pressure; after 1 hour, she had pulmonary edema. Case 3: Male, 44 yearsold, undergoing ureterolithotripsy under general anesthesia, without neuromuscular blocker,presented with laryngospasm after laryngeal mask removal evolving with pulmonary edema. Case 4: Male, 7 years old, undergoing crude fracture reduction under general anesthesia withorotracheal intubation, non-depolarizing neuromuscular blocker, presented with laryngospasmreversed with non-invasive ventilation with positive pressure after extubation, followed bypulmonary edema. Conclusions: The anesthesiologists should prevent the patient from perform a forced inspirationagainst closed glottis, in addition to being able to recognize and treat cases of negative pressurepulmonary edema.

Resumo Justificativa e objetivos: O edema pulmonar por pressão negativa ocorre por aumento da pressão negativa intratorácica após inspiração contra via aérea superior obstruída. A pressão gerada é transmitida aos capilares pulmonares e supera a pressão de equilíbrio hidrostático, o que causa extravasamento de líquido para o parênquima pulmonar e alvéolos. Em anestesiologia, situações comuns como laringoespasmo e obstrução de via aérea superior podem desencadear essa complicação, que apresenta considerável morbidade e exige diagnóstico e propedêutica imediatos. A desobstrução das vias aéreas superiores, ventilação não invasiva com pressão positiva, oxigênio suplementar e, se necessário reintubação com ventilação mecânica são a base da terapia. Relato de caso: Caso 1: Masculino, 52 anos, submetido a apendicectomia sob anestesia geral com intubação orotraqueal, uso de bloqueador neuromuscular adespolarizante, revertido com anticolinesterásico; apresentou laringoespasmo após extubação, seguido de edema pulmonar. Caso 2: Feminino, 23 anos, submetida a mamoplastia redutora sob anestesia geral com intubação orotraqueal, bloqueador neuromuscular adespolarizante revertido com anticolinesterásico, apresentou inspiração contra glote fechada após extubação, tratada com ventilação não invasiva com pressão positiva; após uma hora apresentou edema pulmonar. Caso 3: Masculino, 44 anos, submetido a ureterolitotripsia sob anestesia geral, sem bloqueador neuromuscular, apresentou laringoespasmo após retirada de máscara laríngea e evoluiu com edema pulmonar. Caso 4: Masculino, sete anos, submetido a redução cruenta de fratura sob anestesia geral com intubação orotraqueal, uso de bloqueador neuromuscular adespolarizante; apresentou laringo-espasmo revertido com ventilação não invasiva com pressão positiva após extubação, seguidode edema pulmonar. Conclusões: O anestesiologista deve evitar que o paciente faça inspiração forçada contra glotefechada, além de ser capaz de reconhecer e tratar os casos de edema pulmonar por pressãonegativa.

Riscos profissionais em anestesiologia / Occupationalhazards in anesthesiology

Anestesiologistas são submetidos a uma série de riscos ocupacionais em decorrência do local de trabalho e atividade profissional, tais como toxicidade de gases anestésicos, exposição ocupacional a sangue e secreções (risco de doenças infecciosas), alergia ao látex e risco de exposição às radiações ionizantes. Outros riscos envolvem a eletrocussão, fogo e explosão. E novos riscos têm sido identificados: drogadição e burnout. Não é fácil mensurá-los, podendo os mesmos ter sérias consequências para o anestesiologista. A prevenção desses riscos inclui reconhecimento precoce da situação pelos profissionais da equipe, melhora nas condições de trabalho e no reconhecimento profissional...

Anesthesiologists face a range of occupational hazards due 10 lhe workplace and professional activity, as toxicity of anesthetic gases, occupational blood and human secretions exposure (risk of infectious diseases), latex allergy and risk related 10 the exposure to ionizing radiation. Another hazards involves electrification, fire and explosion and new risks have been identified: drug-addiction and burnout. It's ditticult 10 measure them, and they can have serious consequenses for the anesthesiologists. Their prevention includes early tracking by the members of the team, lhe improvemenl of working condilions and better professional recognition...

A importância do controle glicêmico perioperatório / The importance of perioperative glucose control

A hiperglicemia perioperatória é uma condição prejudicial e bastante comum nos pacientes cirúrgicos. Apresenta diversas causas, sendo uma delas a resposta endócrino-metabólica ao estresse anestésico-cirúrgico, propiciando uma série de alterações orgânicas deletérias, como aumento da resposta inflamatória, aumento na suceptibilidade às infecções, à lesão e à disfunção múltipla de órgãos e sistemas. Desta forma, rígido controle glicêmico perioperatório foi inicialmente proposto porque poderia reduzir a morbimortalidade, mas as evidências recentes parecem não sugerir que isso realmente ocorra. Outras controvérsias ainda carecem de explicações: quando e como medir a glicemia intraoperatória? Qual é o melhor método de aferi-la? Qual o alvo ótimo de glicemia a ser atingido e qual o seu real impacto na evolução pós-operatória dos pacientes cirúrgicos?

The perioperative hyperglycemia is a harmful and very frequent condition in surgical patients. It has many causes like metabolic stress and several deleterious effects are known: increased inflammation, vulnerability to infection and multi-organ system dysfunction. Thus, a tight glucose control in the perioperative period has received substantial considerations because it would improve the morbidity and mortality, but current data seem no confirm this evidence. Other controversies remain unanswered: how frequently to measure intraoperative glucose levels? What the measurement technique is the best one? What the optimal target of blood glucose should be achieved and its precise impact on postoperative outcomes?