Estudo da auditoria de contas em um hospital de ensino / Estudio de la auditoría de cuentas en un hospital de enseñanza / Study of billing audits in a teaching hospital

RESUMOObjetivos:verificar os itens componentes das contas hospitalares, conferidos por enfermeiros auditores, que mais recebem ajustes no momento da pré-análise; identificar o impacto dos ajustes no faturamento das contas analisadas por enfermeiros e médicos auditores e identificar as glosas relacionadas aos itens conferidos pela equipe de auditoria.Método:pesquisa quantitativa exploratória, descritiva, do tipo estudo de caso único.Resultados:após a análise de 2.613 contas constatou-se que o item mais incluído por enfermeiros foram gases (90,5%) e o mais excluído medicamentos de internação (41,2%). Materiais de hemodinâmica; gases e equipamentos foram os que mais impactaram nos ajustes positivos. Os ajustes negativos decorreram de lançamentos indevidos nas contas e não geraram prejuízos de faturamento. Do total de glosas 52,24% referiu-se à pré-análise dos enfermeiros e 47,76% a dos médicos.Conclusão:a presente investigação do processo de pré-análise fornece subsídios que contribuem para o avanço no conhecimento sobre a auditoria de contas hospitalares.

RESUMENObjetivos:comprobar los elementos que componen las cuentas del hospital, controladas por enfermeras auditores que reciben más ajustes en el momento de pre-análisis, identifi car el impacto de los ajustes a la facturación de las cuentas examinadas por las enfermeras y los médicos auditores; identifi car las glosas relacionadas con los puntos otorgados por equipo de auditoría.Método:estudio cuantitativo, exploratorio, descriptivo, tipo de investigación de caso único.Resultados:después de análisis de 2613 cuentas se encontró que el elemento más incluido por el enfermeros fue gas (90,5%) y lo más excluido fue hospitalización medicamentos (41,2%). Materiales de gases y equipos hemodinámicamente fueron los más afectados en los ajustes positivos. Los ajustes negativos fueron el resultado de errores en las cuentas y no generan pérdidas de ingresos. El rechazo total fue de 52,24% en relación a la pre-análisis de las enfermeras y de 47,76% de los médicos.Conclusión:esta investigación del proceso de preanálisis proporciona subsidios que contribuyen al avance de los conocimientos sobre la auditoría de las cuentas de los hospitales.

ABSTRACTObjectives:to determine which component items of hospital bills, examined by nurse auditors, were adjusted the most during pre-analysis; to identify the impact upon revenue caused by the adjustments to bills analyzed by physician and nurse auditors; and to identify disallowances related to items checked by the audit team.Method:quantitative, exploratory, descriptive, singlecase study.Results:after analysis of 2,613 bills, it was found that the item most included by nurses was gas (90.5%) and the most excluded was inpatient drugs (41.2%). Hemodynamics materials, gases and equipment had the greatest impact on upward adjustments. Downward adjustments were the result of improper entries on bills and did not generate revenue losses. Of total disallowances, 52.24% were related to the pre-analysis of nurses and 47.76% to that of physicians.Conclusion:this study of the pre-analysis process provides input that enhances knowledge about hospital bill audits.

Processo de formação de contas em um hospital de ensino especializado em cardiologia e pneumonia / The billing process at a teaching hospital specialized in cardiology and pulmonology / Proceso de formación de cuentas en un hospital de enseñanza especializado en cardiología y neumología

Esta pesquisa exploratória objetivou descrever e mapear o processo de formação de contas em um hospital público universitário, de nível terciário, especializado em cardiologia e pneumologia. No período de maio a junho de 2012, procedeu-se à identificação e documentação das etapas do processo que foram validadas junto aos profissionais envolvidos na auditoria de contas hospitalares. Evidenciou-se que, no momento da pré-análise das contas, os auditores realizam correções para fundamentar a cobrança dos procedimentos e evitar glosas e perdas de faturamento. O mapeamento do processo permitiu a proposição de estratégias visando minimizar o tempo de apresentação de contas às fontes pagadoras. Ao conferir visibilidade à dinâmica deste processo, fundamental para o equilíbrio econômico-financeiro do hospital estudado, torna-se esse conhecimento de domínio público e acessível a outras organizações de saúde que queiram incrementar o seu faturamento e reduzir as divergências entre o prontuário clínico e a conta hospitalar do paciente.

The objective of this exploratory study was to describe and map out the billing process in a public tertiary-level university hospital specialized in cardiology and pulmonology. In the period between May and June of 2012, we identified and documented the steps in the process validated by the professionals involved in the hospital bill audit service. We found that during billing pre-analysis, auditors make corrections to justify the billing of procedures and to avoid unwarranted billing and loss of revenue. Mapping out the process allowed us to propose strategies to minimize the time for presenting bills to payment sources. By bringing visibility to this process, which is fundamental for the economic-financial balance of the studied hospital, we bring such knowledge to the public domain. Thus, it is accessible to other health organizations that wish to increment their revenue and reduce divergences be tween patient charts and the patient's hospital bill

Se objetivó describir y mapear el proceso de formación de cuentas en un hospital público universitario terciario especializado en cardiología y neumología. Entre mayo y junio de 2012 se procedió a identificar la documentación de las etapas del proceso, validadas con los profesionales involucrados en la auditoría de cuentas hospitalarias. Se evidenció que antes del análisis de cuentas, los auditores realizan correcciones para fundamentar la cobranza de los procedimientos y evitar divergencias y pérdidas de facturación. El mapeo del proceso permitió la propuesta de estrategias orientadas a disminuir el tiempo de presentación de cuentas a las fuentes de pago. Al otorgársele visibilidad a la dinámica del proceso, fundamental para el equilibrio económico-financiero del hospital estudiado, ese conocimiento se vuelve de dominio público y es accesible para otras organizaciones de salud que quieran incrementar su facturación y reducir las divergencias entre las historias clínicas y la cuenta hospitalaria del paciente.

Auditoria de contas em um hospital de ensino especializado em cardiologia e pneumologia: um estudo de caso / Audit of Accounts in a Specialized Cardiology and Pneumology Teaching Hospital: a case study

As instituições hospitalares que prestam serviços às operadoras de planos de saúde investem na auditoria de contas visando à adequada remuneração do atendimento prestado. No momento da pré-análise das contas a equipe de auditoria realiza correções para fundamentar a cobrança dos procedimentos, evitar glosas e perdas de faturamento. Nesta perspectiva esta pesquisa objetivou verificar os itens componentes das contas dos pacientes internados, conferidos por enfermeiras, que mais receberam ajustes no momento da pré-análise; identificar o impacto dos ajustes no faturamento das contas analisadas pela equipe de auditoria (médicos e enfermeiras) do hospital após a pré-analise; calcular o faturamento que esta equipe consegue ajustar nas contas e identificar as glosas relacionadas aos itens por ela conferidos. Tratou-se de uma pesquisa exploratória, descritiva, retrospectiva, de abordagem quantitativa na modalidade de estudo de caso, desenvolvida no Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foram estudadas 2.613 contas pré-analisadas pela equipe de auditoria do InCor no período de janeiro a dezembro de 2011. O faturamento concentrou-se em 04 (62,9%) das 34 operadoras de planos de saúde credenciadas. Houve predominância da operadora A (27,6%), porém o maior valor médio obtido por conta referiu-se a operadora D com R$ 19.187,50. Os itens mais incluídos nas contas pelas enfermeiras foram gases (90,5%); materiais de internação (85%) e serviço de enfermagem (83,2%). Materiais de Hemodinâmica com média de R$ 1.055,90 (DP± 3.953,45); gases com média de R$ 707, 91 (DP± 843,95) e equipamentos com média de R$ 689, 42 (DP± 1145,20) constituíram os itens de maior impacto financeiro nesses ajustes.Os itens mais excluídos das contas referiram-se a medicamentos de internação (41,2%); equipamentos (28%) e serviços de enfermagem (17%). Em relação aos ajustes negativos os itens que tiveram maior impacto financeiro foram os materiais de Hemodinâmica com média de R$ 3.860,15 (DP± 15.220,80); medicamentos utilizados na Hemodinâmica com média de R$ 1.983,04 (DP± 8.324,42) e gases com média de R$ 1.048,51 (DP± 3.025,53). As enfermeiras incluíram R$ 1.877.168,64 e excluíram R$ 1.155.351,36 e os médicos incluíram R$ 563.927,46 e excluíram R$ 657.190,19. Caso não fosse realizada a pré-análise, haveria a perda de R$ 628.554,55 no faturamento. Dentre as contas analisadas 91,42% receberam ajustes, sendo 57,59% positivos, com média de R$ 1.340,75 (DP±2.502,93) e 33,83% negativos, com média de R$ 1.571,58 (DP± 5.990,51). O total de glosas dos itens analisados por enfermeiras ou por médicos, bem como em itens examinados por ambos, correspondeu em média a R$ 380,51 (DP±1.533,05). As glosas referentes aos itens conferidos por médicos perfizeram um total médio de R$ 311,94 (DP±646,86) e as glosas referentes aos itens conferidos por enfermeiras de R$ 255,84 (DP± 1.636,76). O excesso de ajustes evidenciou a deficiência e a falta de uniformidade dos registros da equipe de saúde. Considera-se que esta pesquisa representa a possibilidade de avanço no conhecimento acerca da auditoria de contas hospitalares à medida que investigou o processo de pré-análise realizado por enfermeiras e médicos auditores.

Hospitals that provide services to health plan companies invest in the audit of accounts aiming to provide adequate remuneration of their service. The pre-analysis of accounts is when the audit team makes corrections to determine the foundations for billing the procedures, and to avoid disallowances and revenue losses. From that perspective, the objective of the present study was to identify the patient bill items that were most corrected after being submitted to pre-analysis; identify the impact of those corrections on the revenue of accounts that were analyzed by the hospitals audit team (physicians and nurses) after the pre-analysis; calculate the revenue that the referred team is able to correct, and identify the disallowances related to the items they checked. This exploratory, descriptive, retrospective case study was performed at the Heart Institute (InCor) of the University of São Paulo School of Medicine Clinics Hospital (HCFMUSP) using a quantitative approach. The study included a total of 2,613 accounts that had been pre-analyzed by the InCor audit team in the period spanning January to December of 2011. The revenue was concentrated in four (62.9%) of the 34 credited health plan companies. There was predominance by company A (27.6%), but the highest mean value per account was obtained by company D, with R$ 19,187.50. The items most often included in the accounts by the nurses were gauzes (90.5%); hospitalization materials (85%) and nursing care (83.2%). Hemodynamics materials, with a mean R$ 1,055.90 (SD± 3,953.45); gauzes, with a mean R$ 707.91 (SD± 843.95), and equipment, with a mean R$ 689.42 (SD± 1145.20) were the items with the strongest financial impact on the corrections.The items most often excluded from the accounts referred to hospitalization medications (41.2%); equipment (28%) and nursing care (17%). Regarding the negative changes, the items with the strongest financial impact were Hemodynamics materials, with a mean R$ 3,860.15 (SD± 15,220.80); medications used in Hemodynamics, with a mean R$ 1,983.04 (SD± 8,324.42), and gauzes, with a mean R$ 1,048.51 (SD± 3,025.53). Nurses included a total of R$ 1,877,168.64, and excluded R$ 1,155,351.36, while physicians included R$ 563,927.46 and excluded R$ 657,190.19. If the pre-analysis had not been performed, there would have been a revenue loss of R$ 628,554.55. Of all the accounts submitted to analysis, 91.42% were corrected, of which 57.59% were positive, with a mean R$ 1,340.75 (SD±2,502.93) and 33.83% were negative, with a mean R$ 1,571.58 (SD± 5,990.51). Regarding disallowances, the final sum considering the items analyzed by nurses, physicians or both corresponded to a mean R$ 380.51 (SD±1,533.05). The disallowances referring to the items analyzed by physicians added up to a mean total of R$ 311.94 (SD±646.86), and those referring to the items analyzed by nurses to R$ 255.84 (SD± 1,636.76). The excessive number of corrections showed the lack of uniformity in the records made by the health team. This study represents a possibility of knowledge advancement regarding the audit of hospital accounts as it investigated the pre-analysis process performed by nurses and physicians.