COVID-19: abordaje terapéutico y recomendaciones de la Sociedad Venezolana de Infectología

Alrededor del 80 % de los casos sintomáticos de COVID-19 tienen una enfermedad leve a moderada, que no suele progresar a fases más avanzadas. El 14 % de los casos pueden progresar en unos 7 a 10 días a un cuadro severo pulmonar, mientras que un 6 % siguen deteriorándose en el tiempo ante una respuesta hiperinflamatoria o de tormenta de citoquinas, que conlleva a shock y falla de múltiples órganos. En general tienen mayor riesgo de progresión los individuos con factores de riesgo como edad mayor de 60 años, género masculino, obesidad, diabetes, hipertensión, inmunosupresión, trasplante de órganos sólidos, enfermedad renal, tabaquismo; pero eso no descarta la posibilidad aislada que individuos aparentemente sanos puedan presentar una evolución severa o diversas complicaciones pulmonares, renales, cardiovasculares, neurológicas, endocrinológicas, entre otras. Este consenso busca orientar al personal de salud en Venezuela en el abordaje terapéutico y la atención de las personas con COVID-19, estableciendo recomendaciones con base a la mejor evidencia para la fecha. Las recomendaciones no solo se limitan a definir qué opciones terapéuticas han mostrado mayor eficacia y seguridad, sino que determina cuáles drogas carecen todavía de suficiente evidencia, y qué alternativas no deberían utilizarse por carecer de beneficios y/o de seguridad establecida. La medicina basada en la evidencia busca fundamentar las decisiones clínicas con base en evidencias; que son todos los elementos y hechos que demuestran jerárquicamente el nivel de veracidad y validez de diversos planteamientos en medicina. El mayor nivel de evidencia terapéutica se construye por medio de metaanálisis y revisiones sistemáticas de la literatura con base en estudios clínicos controlados, prospectivos, con asignación al azar por doble ciego, y con una muestra lo suficientemente importante; y es este tipo de evidencia la que se ha considerado más relevante para establecer las recomendaciones.

About 80 % of symptomatic COVID-19 cases have mild to moderate illness, which does not usually progress to more advanced stages. 14 % of cases can progress in about 7 to 10 days to a severe pulmonary condition, while 6 % continue to deteriorate over time in the face of a hyperinflammatory response or cytokine storm, which leads to shock and failure of multiple organs. In general, individuals with risk factors such as age over 60 years, male gender, obesity, diabetes, hypertension, immunosuppression, solid organ transplantation, kidney disease, smoking, generally have a higher risk of progression. but that does not rule out the isolated possibility that apparently healthy individuals may present a severe evolution or various pulmonary, renal, cardiovascular, neurological, endocrinological complications, among others. This consensus seeks to guide health personnel in Venezuela in the therapeutic approach and care of people with COVID-19, establishing recommendations based on the best evidence to date. The recommendations are not only limited to defining which therapeutic options have shown greater efficacy and safety, but also determine which drugs still lack sufficient evidence, and which alternatives should not be used due to lack of benefits and / or established safety. Evidence-based medicine seeks to base evidencebased clinical decisions; which are all the elements and facts that hierarchically demonstrate the level of veracity and validity of various approaches in medicine. The highest level of therapeutic evidence is constructed through meta-analysis and systematic reviews of the literature based on controlled, prospective clinical studies, with double-blind randomization, and with a sufficiently large sample; and it is this type of evidence that has been considered most relevant to establish the recommendations.

Extended spectrum β-lactamase producers among nosocomial Enterobacteriaceae in Latin America

To review the epidemiology of nosocomial extended spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in Latin America, a systematic search of the biomedical literature (PubMed) was performed for articles published since 2005. Rates of nosocomial infections caused by extended spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in Latin America have increased since 2005. Up to 32% of Escherichia coli and up to 58% of Klebsiella pneumoniae isolates are extended spectrum β-lactamase-positive, rates that are higher than in other world regions. From a region-wide perspective, 11-25% of E. coli isolates and 45-53% of K. pneumoniae isolates were nonsusceptible to third-generation cephalosporins. At the country level, there was a wide range in Enterobacteriaceae resistance rates to third-generation cephalosporins, with especially high rates of resistance to E. coli in Guatemala, Honduras, and Mexico, and high resistance rates to Klebsiella spp. in Argentina, Brazil, Chile, Guatemala, Honduras, and Paraguay. Susceptibility of extended spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae to cefepime, fluoroquinolones, ampicillin/sulbactam, aminoglycosides, and piperacillin/tazobactam has also been compromised, leaving the carbapenems, tigecycline, and colistin as the only antibiotics with >90% susceptibility rates. There is a steady increase in the prevalence and types of extended spectrum β-lactamases produced by Enterobacteriaceae isolates in Latin American hospitals (particularly CTX-Ms), suggesting endemic conditions overlaid by clonal outbreaks. Appropriate treatment decisions and infection control strategies informed by surveillance of regional and local susceptibilities and mechanisms of resistance are required to mitigate this major public health concern.

Susceptibility rates in Latin American nations: report from a regional resistance surveillance program (2011)

OBJECTIVE: To establish a resistance (R) surveillance program monitoring antimicrobial susceptibility patterns in Latin America (LATAM; Argentina [ARG], Brazil [BRA], Chile, Colombia [CBA], Costa Rica, Ecuador [ECU], Guatemala [GUA], Mexico [MEX], Panama [PAN], Peru, and Venezuela [VEN]). METHODS: In 2011, 4979 organisms were collected from 11 nations (20 laboratories) for susceptibility testing in a central laboratory design. Antimicrobials were tested by CLSI methods and results interpreted by CLSI and EUCAST breakpoints. Most common Gram-positive (Staphylococcus aureus [SA, 921], other staphylococci [CoNS; 299], enterococci [218], Streptococcus pneumoniae [SPN; 182], β-haemolytic streptococci [115]) and Gram-negative (E. coli [EC; 644], Klebsiella spp. [KSP; 517], Enterobacters [272], Pseudomonas aeruginosa [PSA; 586], Acinetobacters [ACB; 494]) pathogens were analyzed against linezolid (LZD), vancomycin (VAN), tigecycline (TIG), colistin (COL), cefoperazone/sulbactam (C/S), and amikacin (AMK). RESULTS: MRSA rates varied from 29% (CBA, BRA) to 79% (Peru); but LZD (MIC90, 2 mg/L), TIG (MIC90, 0.12mg/L) and VAN (MIC90, 1mg/L) covered all strains. Enterococci showed a 14% VRE rate, highest in BRA and MEX; all inhibited by TIG and daptomycin, but not LZD (three non-susceptible with G2576T mutations or cfr). Penicillin-R among SPN and viridans streptococci was 51.6 and 41.1%, respectively. LZD overall R against Gram-positives was 0.3%. High ESBL rates were observed in EC (54-71%) and KSP (>50%) from GUA, MEX and Peru, and six nations, respectively. Carbapenem-R in KSP was 9%, highest rates associated with KPC in BRA, CBA, ECU, PAN and VEN; also a NDM-1 in KSP from CBA. AMK, TIG, C/S and carbapenems were the broadest-spectrum agents tested against Enterobacteriaceae. Only COL inhibited >90% of PSA; COL and TIG (<2 mg/L) covered >85% of ACB. CONCLUSIONS: LATAM nations demonstrated variable levels of antimicrobial R especially among Enterobacteriaceae (β-lactamase-mediated), PSA and ACB. MRSA (48%), VRE (14%) and multidrug-R SPN were also regional therapeutic challenges.

Epidemiology and surveillance of methicillin-resistant staphylococcus aureus in Latin America

Surveillance systems monitoring the spread and divergence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) strains are critical if preventive and therapeutic measures targeting MRSA infection are to be employed optimally. Surveillance provides information on the spread of MRSA, on the emergence of new strains within hospitals and communities, on the antibiotic resistance profile and virulence of strains, and on the risk factors associated with infection. These data help clinicians to provide appropriate empiric treatment of infections circulating in their region, leading to improved patient outcomes. While information on MRSA epidemiology in Latin America is growing, significant gaps exist in the available data, especially in local areas where fewer resources are available for characterizing and reporting MRSA strains. Here, we describe current knowledge of healthcare- and community-associated MRSA epidemiology in the region, and provide recommendations for future development of surveillance systems with a view to providing robust data at regional, national and local levels.

Diagnosis and susceptibility testing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Latin America

Strategies to monitor and control the spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections are dependent on accurate and timely diagnosis of MRSA in both hospital and community settings. In Latin America, significant diversity in diagnostic and susceptibility testing procedures exists at the regional, national and local levels. Various tests for S. aureus and MRSA are available in clinical settings, but the application of these techniques differs between and within countries, and quality control measures are not uniformly applied to verify diagnoses. To optimize the diagnosis of MRSA infections across Latin America, a more consistent approach is required. This may include: adoption and appropriate adaption of specific guidelines for MRSA testing, depending on local resources; establishment of a coordinated system for quality control; regional access to central reference facilities; education of medical and healthcare professionals in best practices; and development of systems to evaluate the implementation of guidelines and best practices.

Efectividad de efavirenz versus lopinavir/ritonavir asociado a dos análogos nucleósidos como tratamiento de inicio en pacientes VIH positivos / Effectiveness of efavirenz versus lopinavir / ritonavir associated with two nucleoside analogues as initial therapy for HIV patients

Comparar la efectividad virológica e inmunológica, de dos esquemas, uno basado en efavirenz y el otro en lopinavir/ritonavir, ambos combinados con dos análogos nucleósidos, en pacientes con infección avanzada por VIH, sin tratamiento previo. Estudio observacional de cohorte. Falla virológica definida como carga viral >50 copias/mL en los intervalos 3 a 9, 10 a 16 y 22 a 28 meses después del inicio. Se determinó la variación de CD4+. Se realizó análisis univariado de variables asociadas falla virológica. Se aplicaron Chi², Sum Rank Testy Log Rank Test. 189 pacientes iniciaron tratamiento entre diciembre 2000 y abril 2004, 114 con efavirenz y 45 con lopinavir/ritonavir, combinados con dos análogos nucleósidos. Los grupos fueron comparables en características basales: edad en años (36,5 en efavirenz vs 36,9 en lopinavir/ritonavir, (P=0,78); CD4+ basal (183,3 en efavirenz vs. 143,7 en lopinavir/ritonavir, (P=0,14); carga viral basal (203,696 cop/mL en efavirenz vs 217,772 cop/mL en lopinavir/ritonavir, P=0,77). Para la cohorte completa 87 por ciento obtuvo valores de carga viral indetectable a los 6 meses, 58 por ciento al año y 48 por ciento a los 28 meses. El cambio en el valor de CD4+/mes (+10,5 en efavirenz vs + 9,5 en lopinavir/ritonavir, P=0,77) y el porcentaje de indetectabilidad fueron similares en ambos grupos, tomando en cuenta los pacientes que pudieron seguirse durante el período de observación, cuyo número fue disminuyendo a partir de la muestra inicial. Ambos esquemas fueron comparables en su efectividad en esta cohorte de pacientes en términos de variación de CD4+ y porcentaje de indetectabilidad de carga viral.

Endocarditis infecciosa en el Hospital Vargas de Caracas / Indective endocarditis diagnosis in the Hospital Vargas of Caracas

Se estudiaron en forma retrospectiva las historias clínicas de 64 pacientes que cunplían con los criterios diagnósticos de endocarditis infecciosa (EI) en el Hospital Vargas de Caracas entre enero de 1990 y diciembre de 1995. Se analizó la casuística en base a diagnóstico definitivo o probable de EI, sexo, edad, signos y síntomas más frecuentes, factores predisponentes, hallazgos microbiológicos, ecocardiográficos, evolución clínica, complicaciones y mortalidad durante su hospitalización. De acuerdo al análisis de los resultados, la endocarditis infecciosa no es una patología despreciable en nuestro medio, presentándose la mayoría de los casos entre la segunda y cuarta década de vida en pacientes en su mayoría con valvulopatias subyacentes, con un predominio de Gram positivos como agente causal y una mortalidad superior a la reportada en otras series internacionales, principalmente por complicaciones cardíacas

Infecciones post-operatorias en ginecología / Gynecological post-operatory infections

Las infecciones post-operatorias en ginecología no se limitan al área quirúrgica y herida operatoria únicamente, ya que afectan también el aparato urinario, debido al empleo habitual de sondas vesicales así como por la manipulación quirúrgica, y al aparato respiratorio consecuencial de la manipulación de la vía respiratoria y el uso de ventiladores mecánicos durante el acto anestésico. La bacteremia, expresión de una infección bacteriana grave, tiene, en algunos casos, como puerta de entrada estas infecciones. Por esto consideramos en este artículo estos tres tipos de infecciones

Resistencia bacteriana a los antibióticos en Venezuela. Impacto sobre los organismos que causan infecciones ambulatorias / Antimicrobial resistance to antibiotics in Venezuela. Impact about the organism the cause ambulatory infections

El presente artículo tiene por objeto comentar el impacto de la resistencia bacteriana a los antibióticos sobre el manejo de las infecciones ambulatorias. Este problema de resistencia bacteriana afecta no solo a la selección de los antibióticos dentro de los hospitales, sino que además es un aspecto a considerar en el manejo de las infecciones ambulatorias. Dentro de las infecciones del tracto respiratorio superior se consideran a el esteptococo beta-hemolítico del grupo A, neumococo y Haemophilus influenzae, como los patógenos más importantes. También se revisa el papel del gonococo como patógeno responsable de enfermedades de transmisión sexual y se manejan datos venezolanos de resistencia al mismo. Se discute, finalmente sobre los microorganismos más comunes causantes de infección intestinal, como lo son Escherichia coli, Salmonella sp, Campylobacter; y se menciona el manejo de las infecciones urinarias ambulatorias en las cuales la E. coli es la gran protagonista

Vigilancia de la resistencia bacteriana a los antibióticos en Venezuela / Surveillance of bacterial resistance to antibiotics in Venezuela

Los resultados presentados ponen de manifiesto las cifras de resistencia a los antibióticos en cepas bacterianas aisladas recientemente en hospitales venezolanos. La necesidad de modificaciones a los esquemas tradicionales de tratamiento quedó de manifiesto. Problemas recientes parecen ser la resistencia en gonococco, la sensibilidad disminuida a la pinicilina en neumococo, la resistencia creciente a cefalosporinas de tercera generación en bacilos Gram negativos y el incremento de resistencia a las nuevas quinolonas. El sistema de vigilancia presentado ha funcionado y representa una valiosa ayuda para la selección empírica de antibióticos. Igualmente, permite detectar precozmente cambios de patrón y, gracias a los programas existentes de computación, permite inferir mecanismos especificos de resistencia. Intentar correlacionar estos resultados con patrones de uso de antibióticos escapa del propósito del presente trabajo. Sin embargo, las cifras presentadas invitan el uso juicioso y ponderado de los mismos

Antibióticos betalactámicos en infecciones intraabdominales / Betalactamic antibiotics in intraabdominal infections

La microbiología de las infecciones intraabdominales es polimicrobiana, con combinación de aerobios facultativos y anaerobios estrictos, demostrado tanto en trabajos nacionales como extranjeros. Hay cuatro argumentos que en un momento determinado justifican que se empleen nuevos antibióticos en este tipo de infecciones: 1. el desarrollo de multiresistencia en las bacterias; 2. propiedades farmacocinéticas favorables; 3. efectos secundarios menores; 4. menor costo. En cuanto a la resistencia de los protagonistas de las infecciones intraabdominales, E. coli, Pseudomas, Klebsiella, Enterobacter, se evidencia en el estudio de vigilancia de resistencia bacteriana son diversos: alteración del sitio de acción, bloqueo del transporte al interior de la bacteria, inactivación del antibiótico, o by pass al paso de los betalactámicos, el mecanismo más importante de resistencia es la producción de enzimas de las cuales hoy en día se conocen más de treinta. Las alternativas en cuanto al tratamiento antibiótico serían: 1. utilizar combinaciones sinergísticas; 2. utilizar asociaciones de agentes originales betalactámicos con agentes bloqueadores de las enzimas inactivadoras (betalactamasas), como: sulbactam, ácido clavulánico y tazobactam

Prevención en SIDA: consideraciones generales / Prevention of AIDS: general considerations

El objetivo fundamental en la lucha contra el SIDA es disminuir al mínimo el número de nuevos infectados, lo cual se podría lograr fundamentalmente con educación a la población, tomando en cuenta tres factores: a quién educamos, quienes educan y cómo educamos. La educación a los jóvenes debe ir dirigida a realizar el concepto del amor conyugal y en los principios de dignidad y trascendencia del ser humano. Debe recordarse que el riesgo de contagio de un trabajador de la salud al tratar un portador del VIH es de 1 por cada 200-250 accidentes cortantes. También debemos educar a la persona con SIDA, haciéndole ver que la mejor expresión de su amor es evitar el contagio a otros

Flora Microbiana de las manos del personal de salud y su relación con infecciones asociadas a cateteres endovenosos / Microbial flora of the hand of health personnel and relation with asociated infections to endovenous catheter

En el presente trabajo se buscó la coincidencia entre los patógenos comunes aislados del pus alrededor de los catéteres que lo presentaron y en los hemocultivos de los pacientes sépticos examinados entre junio y julio de 1989 en la Unidad de Emergencia del Hospital Vargas de Caracas, y los gérmenes aislados de las muestras de las manos de los residentes de medicina interna y cirugía general y profesionales de enfermeria de la misma unidad, encontrándose de un 30% a un 100% de coincidencia. Igualmente, la ausencia del hábito del lavado de las manos varió de un 50% a un 100%. Se encontró coincidencia de los siguientes gérmenes: Staphylococcus epidermidis, Staphyloccocus aureus, Enterobacter cloacae. Bacilos Gram negativos no fermentadores, klebsiella pneumoniae. Los gérmenes más frecuentes aislados en las muestras de las manos fueron, Gram + Staphiloccocus epidermidis, (19,7%), Staphyloccocus cobnii (16,3%), Bacillus subtilis (10,9%), y Gram - Bacilos Gram negativos no fermentadores (8,2%), Enterobacter cloacae (4,8%), Acinetobacter (3,4%). El personal de enfermería tuvo el mayor porcentaje de lavado de manos y el menor porcentaje de coincidencia de gérmenes

Tuberculosis extrapulmonar: revisión de la experiencia de 10 años en el Hospital Vargas de Caracas / Extrapulmonary tuberculosis: review of a 10 years old experience in the Vargas Hospital of Caracas

Entre 1972 y 1982, se confirmaron 107 casos de Tuberculosis Extrapulmonar en el Hospital Vargas de Caracas. Los sitios afectados fueron: Ganglios (25 casos), Meninges (17), Huesos (16), Piel (12) Riñón (11), Pericardio (7), Pleura (6), y misceláneos (13), La historia de Tuberculosis Pulmonar previa fue infrecuente. El diagnóstico fue confirmado por los hallazgos histológicos característicos en la biopsia del tejido afectado o por vizualización directa de Bacilos Acido-alcohol resistentes o crecimiento de Micobacterium tuberculosis en cultivos. La prueba cutánea a la tuberculina fue un elemento útil en el diagnóstico. Todos los pacientes fueron tratados con una combinación de tres drogas antituberculosas ambulatoriamente. Sin embargo, la epolución no se pudo conocer debido a que los pacientes fueron seguidos por diferentes médicos en unidades sanitarias. Nosotros concluimos en que la Tuberculosis Extrapulmonar es un problema importante, los síntomas de presentación son muy variados, llevando ésto a un retardo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico definitivo

Estudio de hemofílicos venezolanos como grupo de riesgo para la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana / Study of venezuelan hemophylics as a risk group to the infection due to human immudeficiency virus

Objetivo: evaluación clínica, serológica e inmunohematológica del hemofílico venezolano como grupo de riesgo para la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) y definir su situación actual. Pacientes y métodos: Estudio prospectivo de 52 pacientes hemofílicos de la consulta de Hematología en el banco Municipal de Sangre del D.F. Se realizó historia clínica a todos los pacientes, excluyéndose 2 para las pruebas especiales y de laboratorio. Se determinó antígeno y anticuerpo para el HIV, parámetros hematológicos y subpoblaciones linfocitarias. La determinación de inmunoglobulinas se realizó en 28 pacientes. Las pruebas especiales aplicadas fueron 4 antígenos biológicos y la sustancia dinitroclorobenceno para medir inmunidad celular. Resultados: de 50 pacientes con evaluación completa, 24 presentaron anticuerpo anti-HIV. La antigenemia estuvo presente en el 33%. El 61% de los seropositivos son asintomáticos. De los pacientes sexualmente activos, 61% no utiliza preservativo. Las manifestaciones clínicas fueron más frecuentes en los seropositivos. No se encontró evidencia de enfermedad neurológica. Los hallazgos en retina no se relacionaron con oportunistas. Los seropositivos tuvieron valores de CD4 menores que los negativos, ambos presentaron valores de CDB elevados. La relación CD4/Cd8 se encontró disminuida en hemofílicos, con valores más bajos en los positivos. Se encontró aumento de IgG e IgM en ambos grupos. Al medir inmunidad celular con las pruebas de piel, los seropositivos presentaron anergia parcial. El DNCB resultó ser más específico que los antigenos biológicos para determinar los pacientes en estadio clínicos avanzados. Conclusiones: La presencia de antigenemia y el uso del DNCB como prueba para medir inmunidad celular se correlacionó con los pacientes en grupos clínicos de enfermedad avanzada. Encontramos de menor utilidad el uso de subpoblaciones linfocitarias y antígenos biológicos para evaluar el estado inmune en hemofílicos infectados por el HIV

Estudio de 58 pacientes con SIDA atendidos en dos hospitales de la Ciudad de Caracas / Study of 58 patients with AIDS attended in 2 hospitals of Caracas City

Cincuenta y ocho pacientes con SIDA fueron estudiados en dos hospitales de la ciudad de Caracas entre mayo de 1983 y octubre de 1987. La homosexualidad fue el factor de riesgo más importante. El 35,5% de los pacientes ha fallecido. La intección oportunista fue la forma de presentación más frecuente,siendo Candida albicans y Pneumocystis carinii los patógenos más prevalentes. En 23 de los 58 pacientes se diagnosticó más de un agente oportunista asociado a la infección por el virus VIH. Las características de los pacientes son comparables a las reportadas en la literatura. infecciones no típicamente oportunistas, como histoplasmosis y tuberculosis estuvieron representadas. La utilización de los nuevos criterios diagnósticos, asociados a la demostración de infección por el virus causal, permitió un análisis más completo de la presente serie