Valores inesperadamente elevados de TSH: a presença de formas de alto peso molecular ("macro TSH") deve ser investigada / Unexpected high values of TSH: the presence of high molecular weight forms (macro TSH) must be investigated

As metodologias empregadas para a medida de TSH sérico apresentam níveis de especificidade e sensibilidade, tanto diagnósticas como analíticas, bastante elevadas. Adicionalmente, são metodologias bastante robustas, de maneira que resultados falso-positivos ou falso-negativos são raros e inesperados. Descrevemos neste trabalho dois casos de indivíduos descritos como eutiróideos, sem antecedentes de doenças autoimunes e sem referência ao uso de TSH exógeno, que apresentavam níveis de TSH de normais a muito elevados, dependendo da metodologia empregada. Em três métodos testados para a medida de TSH a diluição seriada das amostras mostrou que os níveis reais situavam-se entre 250 e 300 mUI/L. Nos dois casos, o aumento de TSH foi ocasionado pela presença de proteínas ligadoras de TSH no soro, formando formas de alto peso molecular ("macro TSH"), demonstradas por cromatografia de gel filtração em coluna de Superdex S-200. Em uma das pacientes a proteína ligadora foi caracterizada como IgG através de cromatografia em proteína G sepharose, na outra, a ligação em proteína G e em coluna de sepharose acoplada a monoclonal anti-IgM não conseguiu caracterizar a proteína ligadora sérica. Estes casos salientam a importância da correlação clínico-laboratorial e sugerem a necessidade de se pesquisar a presença de macro TSH em pacientes com níveis de TSH anormalmente elevados.

Monitorização contínua de glicose: análise crítica baseada em experiência ao longo de um ano / Continuous glucose monitoring: a critical appraisal after one year experience

A avaliação do controle glicêmico no diabetes mellitus (DM) envolve tradicionalmente a observação das taxas de glicemia e hemoglobina glicada. Recentemente o Fleury - Centro de Medicina Diagnóstica implantou o exame de monitorização contínua de glicose (MCG) (Medtronic Minimed - CGMS® System GoldTM) e, neste trabalho, objetivamos descrever a experiência relacionada à realização deste exame durante o ano de 2004. Realizaram-se 141 exames neste período. Do total, 88 por cento (n= 124) pacientes eram diabéticos, sendo 99 usuários de insulina. Encontramos forte correlação entre os valores de glicose obtidos com a MCG e no sangue capilar (r= 0,926; p< 0,005). Nos diabéticos, identificou-se hipoglicemia noturna (< 50mg/dL) em 35 por cento (n= 44), padrões hiperglicêmicos (> 220mg/dL) em períodos determinados do dia em 44 por cento e hiperglicemia sustentada ao longo de toda monitorização em treze casos (10 por cento). Doze exames foram realizados para investigação de hipoglicemias em não diabéticos. Dois exames foram sugestivos de "dumping" e em um caso a MCG reforçou a hipótese de insulinoma. Ocorreram interrupções parciais das monitorizações em 15 por cento dos exames. Concluímos que a MCG é uma metodologia útil para investigação das oscilações glicêmicas, sendo uma importante ferramenta para ajuste terapêutico em pacientes com DM.

Neoplasia endócrina múltipla tipo 1: diagnóstico clínico, laboratorial e molecular e tratamento das doenças associadas / Multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN 1): clinical, biochemical and molecular diagnosis and treatment of the associated disturbances

As síndromes de neoplasias endócrinas múltiplas (NEM) incluem as do tipo 1 (MEN 1) e 2 (MEN 2), a síndrome de von Hippel-Lindau, neurofibromatose tipo 1 e o complexo de Carney. Estas são síndromes genéticas complexas decorrentes de ativação ou inativação de diferentes tipos de genes envolvidos na regulação da proliferação celular. Nesta revisão, discutiremos as manifestações clínicas e o acompanhamento da MEN 1, assim como o rastreamento genético de potenciais portadores de alterações no gene MEN 1. A MEN 1 inclui o desenvolvimento de hiperparatiroidismo primário multifocal, tumores de ilhotas pancreáticas e adenomas de hipófise. Além disso, alguns pacientes podem apresentar manifestações cutâneas como angiofibromas e colagenomas e ainda podem desenvolver outras neoplasias como tumores carcinóides, tumores de tiróide, adenomas de adrenal, lipomas, feocromocitomas e meningiomas. A MEN 1 é uma síndrome hereditária, transmitida de forma autossômica dominante e causada por mutação inativadora do gene MEN 1. O gene MEN 1 codifica uma proteína denominada "menin", que é um gene supressor tumoral. Vários estudos demonstraram sua importância na regulação da proliferação celular e confirmaram seu papel na patogênese da MEN 1. A identificação do gene MEN 1 e sua análise genética resultaram na possibilidade de monitoração de pacientes que ainda não apresentam manifestações clínicas associadas a esta síndrome e diagnóstico precoce e tratamento dos pacientes afetados. Tais medidas poderão implicar em sobrevida maior para estes pacientes. Estudos adicionais visando uma melhor compreensão da função e dos mecanismos de sinalização da proteína "menin" poderão propiciar alternativas terapêuticas para os pacientes que evoluem com malignização de tumores relacionados à MEN 1, podendo resultar em maior sobrevida.

Carcinoma de paratiróide / Parathyroid carcinoma

Carcinoma de paratiróide é uma condição rara, correspondendo na maior parte das casuísticas a menos de 1 por cento dos casos de hiperparatiroidismo primário (HPP). No entanto, pela sua gravidade, e com o prognóstico dependente do diagnóstico precoce e de uma conduta agressiva, é fundamental que a suspeita clínica seja feita pré-operatoriamente. As características clínicas são compatíveis com um caso de HPP grave, sintomático, com tumor cervical >1,5cm, podendo ser palpável. A definição anátomo-patológica pode ser difícil em muitos casos. Nossa casuística (1983-2004) compreende 7 casos, todos sintomáticos, com síndrome hipercalcêmica e doença óssea presente na maioria. Em 6/7 o tumor era palpável, e todos apresentavam quadro bioquímico compatível. Três pacientes faleceram em quadro de hipercalcemia refratária. Dados recentes apontam para uma mutação no gene HRPT2 como base molecular para o desenvolvimento destes tumores. A conduta é cirúrgica e deve incluir hemitiroidectomia e exploração cervical ampliada, procurando focos metastáticos. O pós-operatório é compatível com a gravidade da alteração metabólica pré-existente, sendo comum a tendência a hipocalcemia. O prognóstico de longo prazo depende do diagnóstico precoce, do sucesso cirúrgico e do controle da hipercalcemia. Novas possibilidades terapêuticas, na forma de bisfosfonatos e drogas calcimiméticas, bem como a possibilidade de diagnóstico genético, tendem a melhorar o prognóstico desta grave condição.

Tolerância ao teste da clonidina em 180 pacientes: estudo da eficácia da expansão volêmica para o controle de hipotensão arterial / Tolerance of the oral clonidine test in 180 patients: efficacy of saline resuscitation in controlling arterial hypotension

O teste da clonidina é amplamente usado para avaliar a secreção do hormônio do crescimento. Os efeitos colaterais são sonolência (35 por cento) e hipotensão arterial (HA) (5 por cento). Nossos objetivos foram avaliar a tolerância ao teste quanto à queda da pressão arterial (PA), grau de sedação e eficácia da expansão volêmica para controle da HA. A PA foi medida nos tempos basal, 60 e 120 min. A sedação foi baseada na escala Ramsay. Os pacientes foram divididos em dois grupos: o Grupo 1 (n= 80) recebeu expansão volêmica apenas com HA grave (queda da PA média [PAM] > 20 por cento da PAM inicial) e/ou hipotensão postural; o Grupo 2 (n=100) recebeu expansão volêmica desde o início do teste. Nos dois grupos, a PAM caiu significativamente e 75 por cento apresentaram sonolência aos 60 min. Não houve correlação da queda da PAM com grau de sedação e dose administrada. O Grupo 1 apresentou mais hipotensão (59 por cento x 28 por cento) e maior queda da PAM aos 60 min. Apenas um paciente apresentou broncoespasmo. Concluímos que o efeito hipotensor da clonidina diminui com expansão volêmica desde o início no teste. Este teste deve ser sempre feito com acompanhamento médico especializado para observação estrita da PA e intervenção precoce, se necessária.

Valores de paratormônio obtidos com ensaios imunométricos dependem da especificidade do anticorpo amino terminal empregado / Parathyroid hormone values obtained with immunometric assays depend on the amino-terminal antibody specificity

A introdução de ensaios imunométricos (EIM) de 2ª geração, tornaram a medida de paratormônio (PTH) sérico mais disponível, simples e rápida, aumentando sua utilização. Esses métodos, baseados em dupla identificação da molécula de PTH, mediriam supostamente a molécula intacta, bioativa, de seqüência 1-84. Recentes trabalhos mostraram que eles também medem formas com deleções amino-terminais, como a forma 7-84, que não ativam o receptor tradicional de PTH (PTH1R). Em função disto, um aspecto prático importante é a definição das formas de PTH medidas pelos EIM, sendo que estas dependem da especificidade dos anticorpos empregados. Neste trabalho, comparamos um ensaio imunofluorométrico por nós desenvolvido, que apresenta reatividade cruzada de 50 por cento com a seqüência 7-84 do PTH, com dois ensaios comerciais de 2ª geração, que reagem 100 por cento. Numa 1ª. comparação, 135 amostras de soro foram dosadas com o nosso ensaio e com um ensaio eletroquimioluminescente, obtendo-se uma correlação de 0,961 (P<0,0001) e medianas de 35,0 e 51,0ng/L (P<0,001). Numa 2ª. comparação, 252 amostras foram dosadas com nosso ensaio e com um ensaio imunoquimioluminométrico, obtendo-se uma correlação de 0,883 (P<0,0001) e medianas de 36,0 e 45,5ng/L (P<0,0001). Em ambos os casos, os dados obtidos com nosso ensaio foram significativamente mais baixos, dados condizentes com a especificidade do anticorpo amino-terminal empregado. Nossos dados reiteram a necessidade de descrição precisa da especificidade dos anticorpos amino-terminais empregados em ensaios de PTH de 2ª geração, de maneira a melhor comparar resultados e definir faixas de normalidade.

Definição de valores normais de tiroxina livre durante a gravidez / Free thyroxine values during pregnancy

A gravidez é acompanhada por uma série de modificações fisiológicas que incluem uma elevação significativa da globulina ligadora de tiroxina (Thyroxine-Binding Globulin, TBG). Tal elevação interfere nos níveis séricos totais da tiroxina (T4) e corrobora a utilização da medida de tiroxina livre (T4L), em conjunto com a dosagem de TSH, como métodos de primeira linha para a avaliação de função tiroidiana na gravidez. Uma definição cuidadosa dos valores normais de T4L durante a gestação é fundamental para o estudo de alterações da função tiroidiana, desde que disfunções mínimas podem resultar em anormalidades fetais significativas. Estudamos 132 grávidas normais, entre 6 e 38 semanas de gestação, e os resultados da medida de T4L por método indireto em duas etapas (valores normais de 0,7 a 1,5ng/dL em não grávidas, n= 797) mostraram valores entre 0,5 e 1,3ng/dL, com média±DP de 0,78±0,16ng/dL, significativamente mais baixos que os observados em não grávidas (0,98±0,14ng/dL, P<0,0001). Estes valores tendem a cair progressivamente ao longo da gestação, observando-se uma correlação negativa significativa com os níveis de TBG (rs= -0,51, P<0,0001), e com a idade gestacional (rs= -0,649, P<0,0001). Os níveis de TSH não mostraram correlação com a idade gestacional. Nossos dados comprovam a necessidade de definição mais rigorosa dos valores normais para T4L em mulheres grávidas, objetivando uma avaliação laboratorial mais precisa no diagnóstico e acompanhamento de disfunções tiroidianas nesse grupo de pacientes.

Diagnóstico laboratorial do carcinoma medular de tiróide: calcitonina basal e testes de estímulo / Biochemical diagnosis of medullary thyroid carcinoma: basal calcitonin and provocative tests

A calcitonina é um hormônio secretado pelas células parafoliculares tiroideanas. O diagnóstico de carcinoma medular de tiróide (CMT) pode ser suspeitado a partir do encontro de níveis aumentados de calcitonina basal ou após testes de estímulos específicos. Neste sentido, a calcitonina caracteriza-se como um importante marcador tumoral para o diagnóstico e seguimento de pacientes portadores de CMT. Neste artigo, revisamos alguns tópicos referentes à utilidade da dosagem de calcitonina basal em pacientes portadores de nódulos de tiróide para rastreamento de CMT. Comentamos a respeito dos principais testes de estímulo para secreçäo de calcitonina disponíveis e finalizamos com algumas observações sobre os ensaios para dosagem de calcitonina.

Anticorpos anti-tiróide: aspectos metodológicos e importância diagnóstica / Anti-thyroid antibodies: methodological aspects and diagnostic significance

Desde sua descriçäo, há mais de 40 anos, a pesquisa de anticorpos (Ac) contra antígenos (Ag) tiroideanos tem tido papel importante no diagnóstico da patologia tiroideana. A tiróide é freqüentemente acometida por doenças autoimunes, daí o interesse pela definiçäo dos Ag tiroideanos que podem estar envolvidos no processo. O primeiro Ag reconhecido foi a tireoglobulina, seguido do "fator microssomal", mais tarde identificado como a peroxidase tiroideana, o receptor de TSH e mais recentemente outros Ag como o cotransportador de sódio e iodo (sodium/iodide symporter, NIS). As metodologias evoluíram dos ensaios iniciais por hemaglutinaçäo até o emprego atual de Ag recombinantes, marcadores alternativos e células transfectadas. Atualmente as indicações clínicas da pesquisa de Ac anti-tiroideanos säo bem definidas, sendo o de maior aplicaçäo a pesquisa de Ac anti-peroxidase, que é o que apresenta maior especificidade e sensibilidade para a definiçäo da presença de doença autoimune tiroideana. A pesquisa de Ac anti-tireoglobulina é fundamental como complemento da dosagem de tireoglobulina no acompanhamento de pacientes com carcinoma diferenciado de tiróide. Já a pesquisa de Ac anti-receptor de TSH tem indicaçäo precisa na definiçäo da presença de doença de Graves. As indicações de pesquisa de Ac contra outros Ag tiroideanos näo têm, atualmente, indicações comprovadas. A contínua evoluçäo metodológica deverá aumentar ainda mais as indicações e utilidades da pesquisa de Ac contra Ag tiroideanos

Relação dos níveis séricos de cálcio e paratormônio com a positividade da cintiligrafia das paratiróides / Relation of serum calcium and parathormone levels and positivity of parathyroid scintigraphy

O hiperparatiroidismo primário (HPP) é caracterizado pelo aumento da secreção de PTH, com conseqüente aumento da concentração sérica de cálcio. O diagnóstico é realizado pela dosagem de cálcio e PTH. A cintilografia das paratiróides é solicitada, classicamente, em pacientes com recorrência de HPP após paratiroidectomia, na tentativa de detectar glândulas patológicas ectópicas ou remanescentes. Algumas vezes este exame tem sido solicitado antes do primeiro ato cirúrgico, na tentativa de localizar as glândulas comprometidas e abreviar a duração da cirurgia; na nossa casuística, no entanto, a maioria dos exames solicitados com esta indicação resulta negativa. Comparamos os níveis séricos de cálcio e PTH nos pacientes com cintilografia das paratiróides positiva, com aqueles dos pacientes com cintilografia negativa, a fim de tentar definir níveis com índice maior de positividade na cintilografia. Foram estudados retrospectivamente 74 pacientes consecutivos submetidos à cintilografia das paratiróides. Avaliou-se a utilização dos valores mais baixos de PTH (79pg/mL) e cálcio (l0mg/dL) registrados no grupo com cintilografia positiva como referência para a indicação do exame. No grupo total de pacientes, 17 (23 por cento) apresentaram cintilografia positiva. No subgrupo com valores de PTH >79pg/mL e de cálcio >_10 mg/dL a porcentagem de exames positivos foi de 49 por cento. Concluímos que cintilografias das paratiróides realizadas antes da cirurgia de paratiroidectomia em pacientes com níveis de cálcio sérico abaixo do limite superior da normalidade ou níveis de PTH pouco aumentados são, na maioria das vezes, negativas.

Hiperparatiroidismo primário: localização pré-operatória através da dosagem de paratormônio (PTH) em aspirado de punção de nódulo cervical / Primary hyperparathyroidism: preoperative localization by parathormone dosage in needle aspirates of cervical nodules

O diagnóstico laboratorial de hiperparatiroidismo primário baseia-se no encontro de hipercalcemia na presença de níveis séricos elevados ou inapropriadamente normais de paratormônio (PTH). Uma vez confirmado o diagnóstico laboratorial, paratiroidectomia pode ou não ser indicada, na dependência de critérios clínicos e laboratoriais. Quando a cirurgia é indicada, diversos exames localizatórios de imagem cervicais (ultrasonografia, tomografia, ressonância magnética, cintilografia) podem ser solicitados com o objetivo de auxiliar o cirurgião, indicando qual a localização de uma ou mais glândulas paratiróides aumentadas. Entretanto, tais exames apresentam sensibilidades variadas, na dependência quase sempre direta dos níveis séricos de PTH. Além disso, a coexistência de nódulos tiroideanos pode levar a resultados falso-positivos. Neste artigo, descrevemos três pacientes portadoras de hiperparatiroidismo primário com localização do nódulo cervical suspeito no pré-operatório. A natureza paratiroideana destes nódulos foi confirmada através da dosagem de PTH no material aspirado da punção dos respectivos nódulos cervicais.

Mutações do gene do receptor sensível ao cálcio extracelular e suas doenças associadas / Mutations of the extracellular calcium-sensing receptor gene and its associated diseases

O receptor sensível ao cálcio extracelular (CaR) é um receptor acoplado à proteína G (GPCR), que exerce um papel essencial na regulaçäo da homeostase do cálcio extracelular. O CaR encontra-se expresso em todos os tecidos relacionados com o controle desta homeostase (paratiróides, células C tiroideanas, rins, intestino e ossos). Logo após a clonagem do CaR, mutações inativadoras e ativadoras do gene deste receptor foram associadas com doenças genéticas humanas: hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH) e hiperparatiroidismo neonatal severo (NSHPT) säo causados por mutações inativadoras do gene do CaR, enquanto que a hipocalcemia autossômica dominante é resultante de mutações ativadoras do gene do CaR. Apesar de raras, tais doenças devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de distúrbios hipercalcêmicos e hipocalcêmìcos. O reconhecimento do papel fundamental do CaR na manutençäo da homeostase do cálcio extracelular motivou o desenvolvimento de drogas capazes de modular a funçäo do CaR, ativando-o (drogas calcimiméticas) ou inativando-o (drogas calciolíticas). Tais drogas têm uma implicaçäo terapêutica potencial, como o controle clínico de casos específicos de hiperparatiroidismo primário e urêmico com o uso de drogas calcimiméticas e um tratamento promissor para osteoporose com o uso de drogas calciolíticas.

Diagnóstico laboratorial do hiperparatireoidismo primário / Laboratory diagnosis of primary hyperparathyroidism

O hiperparatiroidismo primário (HPP) é uma endocrinopatia muito freqüente. A elevaçäo do cálcio sérico é via de regra um marcador do estado de autonomia paratiroidiana, o que faz com que a hipótese de HPP seja investigada em todos os pacientes que apresentem hipercalcemia. Níveis de PTH aumentados ou inapropriadamente normais na vigência de uma hipercalcemia säo fortemente sugestivos de HPP. Por outro lado, é extremamente improvável levantar uma hipótese de HPP na ausência de hipercalcemia. A dosagem de cálcio ionizado tem a vantagem de näo sofrer influência dos níveis de proteína sérica. Os métodos atuais para dosagem de PTH (ensaios imunorradiométricos e imunoquimioluminométricos) säo voltados para a medida da molécula "intacta", mas reconhecem näo só o PTH 1-84, como o fragmento 7-84. Recentemente, ensaios que medem apenas o chamado PTH bioativo (PTH 1-84) tornaram-se disponíveis comercialmente. Nos casos de hipercalcemia humoral maligna, os níveis de PTH säo indetectáveis, o que facilita muito o diagnóstico diferencial com HPP na maioria dos casos. Apesar das dosagens de cálcio e de PTH serem suficientes e necessárias para o diagnóstico de HPP, outros exames complementares säo úteis para a caracterizaçäo das possíveis complicaçöes de HPP com conseqüentes implicaçöes para a avaliaçäo da decisäo a ser tomada (indicaçäo cirúrgica ou apenas observaçäo e monitorizaçäo clínica e laboratorial periódica). Estes exames incluem avaliaçäo da funçäo renal, calciúria de 24 horas, ultrassonografia renal e de vias urinárias e densitometria óssea.

Carcinoma de paratiróide: características clínicas e anátomo-patológicas de cinco casos / Parathyroid carcinoma: clinical and anatomo-pathological characteristics of 5 cases

O carcinoma de paratiróide é uma entidade rara, havendo cerca de 535 casos descritos na literatura. Neste trabalho, revisamos a nossa casuística de 5 pacientes com carcinoma de paratiróide avaliadas no período de 1983 a 1998 no serviço de Doenças Osteo-Metabólicas da Universidade Federal de Säo Paulo, analisando critérios diagnósticos, conduta terapêutica e a avoluçäo destes pacientes e comparando os nossos dados com os achados de literatura. Entre os nossos pacientes 4 eram do sexo feminino e 1 do sexo masculino, com mediana ao diagnóstico de 52 anos de idade, variando de 10 a 77 anos. As queixas iniciais incluíam presença de dores ósseas acompanhada de perda de peso em 4 pacientes, presença de fratura näo traumática em 3 pacientes e traumática em 2 e clínica de nefrolitíase em 1 paciente. Todos apresentavam nódulo palpável em regiäo cervical, níveis de cálcio total bastante elevadas com média (+/- DP)de 14,9 +/- 1,7mg/dl. PTH também se encontrava muito elevado, refletindo a magnitude da severidade da doença. Todos foram submetidos à exploraçäo cirúrgica cervical com retirada da massa tumoral, que foi coincidente com o achado palpatório de nódulo cervical. O exame anátomo-patológico de nódulo cervical. O exame anátomo-patológico revelou o diagnóstico de carcinoma de paratiróide em todos estes casos. No seguimento, 2 pacientes apresentaram recidiva tumoral e evoluíram para óbito por complicaçöes da hiperparatireoidismo. Os outros 3 casos encontram-se em acompanhamento ambulatorial no nosso hospital, sem evidências até o momento de recidiva tumoral.

Osteoporotic fractures of proximal femur: clinical and epidemiological features in a population of the city of São Paulo

CONTEXT: It is believed that about 25 percent of menopausal women in the USA will exhibit some kind of fracture as a consequence of osteoporosis. Fractures of the proximal femur are associated with a greater number of deaths and disabilities and higher medical expenses than all the other osteoporotic fractures together. OBJECTIVE: To study the clinical and epidemiological features of patients with proximal femur fracture in hospitals in São Paulo. DESIGN: Transversal and retrospective study. LOCAL: Hospital São Paulo and Hospital Servidor Público Estadual "Francisco Morato Oliveira". PARTICIPANTS: Patients aged sixty-five years or more hospitalized because of proximal femur fracture, from March to November 1996 (N = 73). This group was compared to patients of the same age without fracture of the proximal femur. INTERVENTION: Evaluation of weight, height, body mass index; lifestyle habits (physical activity at home, ingestion of dairy calcium, drinking of coffee, smoking habit), gynecological history (ages at menarche and menopause, number of pregnancies and lactations), previous morbidity, use of medications, history of previous fractures, family history of osteoporosis. MEASUREMENT: The comparison of the different data regarding lifestyle habits between the two groups was made using the chi-squared test. Other data were analyzed using the Mann -- Whitney test. P ú 0.05 was considered significant. RESULTS: We noted a predominance of proximal femur fracture among females in relation to males (a female/male ratio of 3.3:1) with a progressive increase in the frequency of proximal femur fracture with age in both sexes. The group with proximal femur fracture, in comparison with the control group, showed a lower body mass index, less physical activity, and a greater number of pregnancies and lactations. Other data were not different. CONCLUSION: In accordance with the literature, we found a predomination of proximal femur fracture in women in relation to men, and a favorable effect of higher body mass index and physical activity for decreasing the frequency of proximal femur fracture. We also discuss the role of pregnancies and lactation on the frequency of proximal femur fracture

Granulocytic sarcooma presented as a reactivation of chronic myeloid leukemia after allogenic marrow transplantation

The authors report the case of a chronic myeloid leukemia (CML) patient submitted to allogenic bone marrow transplantation, who had probably never entered complete remission. The disease was reactivated as a granulocytic sarcoma, next to a platinum plate installed to correct a tibia fracture 11 years earlier. Its final event was a myeloid Ph1 + blastic crisis that was unsuccessfully treated with high doses of sc interferon and citarabine.