Valores inesperadamente elevados de TSH: a presença de formas de alto peso molecular ("macro TSH") deve ser investigada / Unexpected high values of TSH: the presence of high molecular weight forms (macro TSH) must be investigated

As metodologias empregadas para a medida de TSH sérico apresentam níveis de especificidade e sensibilidade, tanto diagnósticas como analíticas, bastante elevadas. Adicionalmente, são metodologias bastante robustas, de maneira que resultados falso-positivos ou falso-negativos são raros e inesperados. Descrevemos neste trabalho dois casos de indivíduos descritos como eutiróideos, sem antecedentes de doenças autoimunes e sem referência ao uso de TSH exógeno, que apresentavam níveis de TSH de normais a muito elevados, dependendo da metodologia empregada. Em três métodos testados para a medida de TSH a diluição seriada das amostras mostrou que os níveis reais situavam-se entre 250 e 300 mUI/L. Nos dois casos, o aumento de TSH foi ocasionado pela presença de proteínas ligadoras de TSH no soro, formando formas de alto peso molecular ("macro TSH"), demonstradas por cromatografia de gel filtração em coluna de Superdex S-200. Em uma das pacientes a proteína ligadora foi caracterizada como IgG através de cromatografia em proteína G sepharose, na outra, a ligação em proteína G e em coluna de sepharose acoplada a monoclonal anti-IgM não conseguiu caracterizar a proteína ligadora sérica. Estes casos salientam a importância da correlação clínico-laboratorial e sugerem a necessidade de se pesquisar a presença de macro TSH em pacientes com níveis de TSH anormalmente elevados.

Monitorização contínua de glicose: análise crítica baseada em experiência ao longo de um ano / Continuous glucose monitoring: a critical appraisal after one year experience

A avaliação do controle glicêmico no diabetes mellitus (DM) envolve tradicionalmente a observação das taxas de glicemia e hemoglobina glicada. Recentemente o Fleury - Centro de Medicina Diagnóstica implantou o exame de monitorização contínua de glicose (MCG) (Medtronic Minimed - CGMS® System GoldTM) e, neste trabalho, objetivamos descrever a experiência relacionada à realização deste exame durante o ano de 2004. Realizaram-se 141 exames neste período. Do total, 88 por cento (n= 124) pacientes eram diabéticos, sendo 99 usuários de insulina. Encontramos forte correlação entre os valores de glicose obtidos com a MCG e no sangue capilar (r= 0,926; p< 0,005). Nos diabéticos, identificou-se hipoglicemia noturna (< 50mg/dL) em 35 por cento (n= 44), padrões hiperglicêmicos (> 220mg/dL) em períodos determinados do dia em 44 por cento e hiperglicemia sustentada ao longo de toda monitorização em treze casos (10 por cento). Doze exames foram realizados para investigação de hipoglicemias em não diabéticos. Dois exames foram sugestivos de "dumping" e em um caso a MCG reforçou a hipótese de insulinoma. Ocorreram interrupções parciais das monitorizações em 15 por cento dos exames. Concluímos que a MCG é uma metodologia útil para investigação das oscilações glicêmicas, sendo uma importante ferramenta para ajuste terapêutico em pacientes com DM.

Carcinoma de paratiróide / Parathyroid carcinoma

Carcinoma de paratiróide é uma condição rara, correspondendo na maior parte das casuísticas a menos de 1 por cento dos casos de hiperparatiroidismo primário (HPP). No entanto, pela sua gravidade, e com o prognóstico dependente do diagnóstico precoce e de uma conduta agressiva, é fundamental que a suspeita clínica seja feita pré-operatoriamente. As características clínicas são compatíveis com um caso de HPP grave, sintomático, com tumor cervical >1,5cm, podendo ser palpável. A definição anátomo-patológica pode ser difícil em muitos casos. Nossa casuística (1983-2004) compreende 7 casos, todos sintomáticos, com síndrome hipercalcêmica e doença óssea presente na maioria. Em 6/7 o tumor era palpável, e todos apresentavam quadro bioquímico compatível. Três pacientes faleceram em quadro de hipercalcemia refratária. Dados recentes apontam para uma mutação no gene HRPT2 como base molecular para o desenvolvimento destes tumores. A conduta é cirúrgica e deve incluir hemitiroidectomia e exploração cervical ampliada, procurando focos metastáticos. O pós-operatório é compatível com a gravidade da alteração metabólica pré-existente, sendo comum a tendência a hipocalcemia. O prognóstico de longo prazo depende do diagnóstico precoce, do sucesso cirúrgico e do controle da hipercalcemia. Novas possibilidades terapêuticas, na forma de bisfosfonatos e drogas calcimiméticas, bem como a possibilidade de diagnóstico genético, tendem a melhorar o prognóstico desta grave condição.

Tolerância ao teste da clonidina em 180 pacientes: estudo da eficácia da expansão volêmica para o controle de hipotensão arterial / Tolerance of the oral clonidine test in 180 patients: efficacy of saline resuscitation in controlling arterial hypotension

O teste da clonidina é amplamente usado para avaliar a secreção do hormônio do crescimento. Os efeitos colaterais são sonolência (35 por cento) e hipotensão arterial (HA) (5 por cento). Nossos objetivos foram avaliar a tolerância ao teste quanto à queda da pressão arterial (PA), grau de sedação e eficácia da expansão volêmica para controle da HA. A PA foi medida nos tempos basal, 60 e 120 min. A sedação foi baseada na escala Ramsay. Os pacientes foram divididos em dois grupos: o Grupo 1 (n= 80) recebeu expansão volêmica apenas com HA grave (queda da PA média [PAM] > 20 por cento da PAM inicial) e/ou hipotensão postural; o Grupo 2 (n=100) recebeu expansão volêmica desde o início do teste. Nos dois grupos, a PAM caiu significativamente e 75 por cento apresentaram sonolência aos 60 min. Não houve correlação da queda da PAM com grau de sedação e dose administrada. O Grupo 1 apresentou mais hipotensão (59 por cento x 28 por cento) e maior queda da PAM aos 60 min. Apenas um paciente apresentou broncoespasmo. Concluímos que o efeito hipotensor da clonidina diminui com expansão volêmica desde o início no teste. Este teste deve ser sempre feito com acompanhamento médico especializado para observação estrita da PA e intervenção precoce, se necessária.

Valores de paratormônio obtidos com ensaios imunométricos dependem da especificidade do anticorpo amino terminal empregado / Parathyroid hormone values obtained with immunometric assays depend on the amino-terminal antibody specificity

A introdução de ensaios imunométricos (EIM) de 2ª geração, tornaram a medida de paratormônio (PTH) sérico mais disponível, simples e rápida, aumentando sua utilização. Esses métodos, baseados em dupla identificação da molécula de PTH, mediriam supostamente a molécula intacta, bioativa, de seqüência 1-84. Recentes trabalhos mostraram que eles também medem formas com deleções amino-terminais, como a forma 7-84, que não ativam o receptor tradicional de PTH (PTH1R). Em função disto, um aspecto prático importante é a definição das formas de PTH medidas pelos EIM, sendo que estas dependem da especificidade dos anticorpos empregados. Neste trabalho, comparamos um ensaio imunofluorométrico por nós desenvolvido, que apresenta reatividade cruzada de 50 por cento com a seqüência 7-84 do PTH, com dois ensaios comerciais de 2ª geração, que reagem 100 por cento. Numa 1ª. comparação, 135 amostras de soro foram dosadas com o nosso ensaio e com um ensaio eletroquimioluminescente, obtendo-se uma correlação de 0,961 (P<0,0001) e medianas de 35,0 e 51,0ng/L (P<0,001). Numa 2ª. comparação, 252 amostras foram dosadas com nosso ensaio e com um ensaio imunoquimioluminométrico, obtendo-se uma correlação de 0,883 (P<0,0001) e medianas de 36,0 e 45,5ng/L (P<0,0001). Em ambos os casos, os dados obtidos com nosso ensaio foram significativamente mais baixos, dados condizentes com a especificidade do anticorpo amino-terminal empregado. Nossos dados reiteram a necessidade de descrição precisa da especificidade dos anticorpos amino-terminais empregados em ensaios de PTH de 2ª geração, de maneira a melhor comparar resultados e definir faixas de normalidade.

Definição de valores normais de tiroxina livre durante a gravidez / Free thyroxine values during pregnancy

A gravidez é acompanhada por uma série de modificações fisiológicas que incluem uma elevação significativa da globulina ligadora de tiroxina (Thyroxine-Binding Globulin, TBG). Tal elevação interfere nos níveis séricos totais da tiroxina (T4) e corrobora a utilização da medida de tiroxina livre (T4L), em conjunto com a dosagem de TSH, como métodos de primeira linha para a avaliação de função tiroidiana na gravidez. Uma definição cuidadosa dos valores normais de T4L durante a gestação é fundamental para o estudo de alterações da função tiroidiana, desde que disfunções mínimas podem resultar em anormalidades fetais significativas. Estudamos 132 grávidas normais, entre 6 e 38 semanas de gestação, e os resultados da medida de T4L por método indireto em duas etapas (valores normais de 0,7 a 1,5ng/dL em não grávidas, n= 797) mostraram valores entre 0,5 e 1,3ng/dL, com média±DP de 0,78±0,16ng/dL, significativamente mais baixos que os observados em não grávidas (0,98±0,14ng/dL, P<0,0001). Estes valores tendem a cair progressivamente ao longo da gestação, observando-se uma correlação negativa significativa com os níveis de TBG (rs= -0,51, P<0,0001), e com a idade gestacional (rs= -0,649, P<0,0001). Os níveis de TSH não mostraram correlação com a idade gestacional. Nossos dados comprovam a necessidade de definição mais rigorosa dos valores normais para T4L em mulheres grávidas, objetivando uma avaliação laboratorial mais precisa no diagnóstico e acompanhamento de disfunções tiroidianas nesse grupo de pacientes.

Diagnóstico laboratorial do carcinoma medular de tiróide: calcitonina basal e testes de estímulo / Biochemical diagnosis of medullary thyroid carcinoma: basal calcitonin and provocative tests

A calcitonina é um hormônio secretado pelas células parafoliculares tiroideanas. O diagnóstico de carcinoma medular de tiróide (CMT) pode ser suspeitado a partir do encontro de níveis aumentados de calcitonina basal ou após testes de estímulos específicos. Neste sentido, a calcitonina caracteriza-se como um importante marcador tumoral para o diagnóstico e seguimento de pacientes portadores de CMT. Neste artigo, revisamos alguns tópicos referentes à utilidade da dosagem de calcitonina basal em pacientes portadores de nódulos de tiróide para rastreamento de CMT. Comentamos a respeito dos principais testes de estímulo para secreçäo de calcitonina disponíveis e finalizamos com algumas observações sobre os ensaios para dosagem de calcitonina.

Anticorpos anti-tiróide: aspectos metodológicos e importância diagnóstica / Anti-thyroid antibodies: methodological aspects and diagnostic significance

Desde sua descriçäo, há mais de 40 anos, a pesquisa de anticorpos (Ac) contra antígenos (Ag) tiroideanos tem tido papel importante no diagnóstico da patologia tiroideana. A tiróide é freqüentemente acometida por doenças autoimunes, daí o interesse pela definiçäo dos Ag tiroideanos que podem estar envolvidos no processo. O primeiro Ag reconhecido foi a tireoglobulina, seguido do "fator microssomal", mais tarde identificado como a peroxidase tiroideana, o receptor de TSH e mais recentemente outros Ag como o cotransportador de sódio e iodo (sodium/iodide symporter, NIS). As metodologias evoluíram dos ensaios iniciais por hemaglutinaçäo até o emprego atual de Ag recombinantes, marcadores alternativos e células transfectadas. Atualmente as indicações clínicas da pesquisa de Ac anti-tiroideanos säo bem definidas, sendo o de maior aplicaçäo a pesquisa de Ac anti-peroxidase, que é o que apresenta maior especificidade e sensibilidade para a definiçäo da presença de doença autoimune tiroideana. A pesquisa de Ac anti-tireoglobulina é fundamental como complemento da dosagem de tireoglobulina no acompanhamento de pacientes com carcinoma diferenciado de tiróide. Já a pesquisa de Ac anti-receptor de TSH tem indicaçäo precisa na definiçäo da presença de doença de Graves. As indicações de pesquisa de Ac contra outros Ag tiroideanos näo têm, atualmente, indicações comprovadas. A contínua evoluçäo metodológica deverá aumentar ainda mais as indicações e utilidades da pesquisa de Ac contra Ag tiroideanos

Relação dos níveis séricos de cálcio e paratormônio com a positividade da cintiligrafia das paratiróides / Relation of serum calcium and parathormone levels and positivity of parathyroid scintigraphy

O hiperparatiroidismo primário (HPP) é caracterizado pelo aumento da secreção de PTH, com conseqüente aumento da concentração sérica de cálcio. O diagnóstico é realizado pela dosagem de cálcio e PTH. A cintilografia das paratiróides é solicitada, classicamente, em pacientes com recorrência de HPP após paratiroidectomia, na tentativa de detectar glândulas patológicas ectópicas ou remanescentes. Algumas vezes este exame tem sido solicitado antes do primeiro ato cirúrgico, na tentativa de localizar as glândulas comprometidas e abreviar a duração da cirurgia; na nossa casuística, no entanto, a maioria dos exames solicitados com esta indicação resulta negativa. Comparamos os níveis séricos de cálcio e PTH nos pacientes com cintilografia das paratiróides positiva, com aqueles dos pacientes com cintilografia negativa, a fim de tentar definir níveis com índice maior de positividade na cintilografia. Foram estudados retrospectivamente 74 pacientes consecutivos submetidos à cintilografia das paratiróides. Avaliou-se a utilização dos valores mais baixos de PTH (79pg/mL) e cálcio (l0mg/dL) registrados no grupo com cintilografia positiva como referência para a indicação do exame. No grupo total de pacientes, 17 (23 por cento) apresentaram cintilografia positiva. No subgrupo com valores de PTH >79pg/mL e de cálcio >_10 mg/dL a porcentagem de exames positivos foi de 49 por cento. Concluímos que cintilografias das paratiróides realizadas antes da cirurgia de paratiroidectomia em pacientes com níveis de cálcio sérico abaixo do limite superior da normalidade ou níveis de PTH pouco aumentados são, na maioria das vezes, negativas.

Hiperparatiroidismo primário: localização pré-operatória através da dosagem de paratormônio (PTH) em aspirado de punção de nódulo cervical / Primary hyperparathyroidism: preoperative localization by parathormone dosage in needle aspirates of cervical nodules

O diagnóstico laboratorial de hiperparatiroidismo primário baseia-se no encontro de hipercalcemia na presença de níveis séricos elevados ou inapropriadamente normais de paratormônio (PTH). Uma vez confirmado o diagnóstico laboratorial, paratiroidectomia pode ou não ser indicada, na dependência de critérios clínicos e laboratoriais. Quando a cirurgia é indicada, diversos exames localizatórios de imagem cervicais (ultrasonografia, tomografia, ressonância magnética, cintilografia) podem ser solicitados com o objetivo de auxiliar o cirurgião, indicando qual a localização de uma ou mais glândulas paratiróides aumentadas. Entretanto, tais exames apresentam sensibilidades variadas, na dependência quase sempre direta dos níveis séricos de PTH. Além disso, a coexistência de nódulos tiroideanos pode levar a resultados falso-positivos. Neste artigo, descrevemos três pacientes portadoras de hiperparatiroidismo primário com localização do nódulo cervical suspeito no pré-operatório. A natureza paratiroideana destes nódulos foi confirmada através da dosagem de PTH no material aspirado da punção dos respectivos nódulos cervicais.

Carcinoma de paratiróide: características clínicas e anátomo-patológicas de cinco casos / Parathyroid carcinoma: clinical and anatomo-pathological characteristics of 5 cases

O carcinoma de paratiróide é uma entidade rara, havendo cerca de 535 casos descritos na literatura. Neste trabalho, revisamos a nossa casuística de 5 pacientes com carcinoma de paratiróide avaliadas no período de 1983 a 1998 no serviço de Doenças Osteo-Metabólicas da Universidade Federal de Säo Paulo, analisando critérios diagnósticos, conduta terapêutica e a avoluçäo destes pacientes e comparando os nossos dados com os achados de literatura. Entre os nossos pacientes 4 eram do sexo feminino e 1 do sexo masculino, com mediana ao diagnóstico de 52 anos de idade, variando de 10 a 77 anos. As queixas iniciais incluíam presença de dores ósseas acompanhada de perda de peso em 4 pacientes, presença de fratura näo traumática em 3 pacientes e traumática em 2 e clínica de nefrolitíase em 1 paciente. Todos apresentavam nódulo palpável em regiäo cervical, níveis de cálcio total bastante elevadas com média (+/- DP)de 14,9 +/- 1,7mg/dl. PTH também se encontrava muito elevado, refletindo a magnitude da severidade da doença. Todos foram submetidos à exploraçäo cirúrgica cervical com retirada da massa tumoral, que foi coincidente com o achado palpatório de nódulo cervical. O exame anátomo-patológico de nódulo cervical. O exame anátomo-patológico revelou o diagnóstico de carcinoma de paratiróide em todos estes casos. No seguimento, 2 pacientes apresentaram recidiva tumoral e evoluíram para óbito por complicaçöes da hiperparatireoidismo. Os outros 3 casos encontram-se em acompanhamento ambulatorial no nosso hospital, sem evidências até o momento de recidiva tumoral.

Etiologia de hipercalcemia em populaçäo adulta num hospital geral terciário de Säo Paulo, SP (Hospital Säo Paulo, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de Säo Paulo) / Hypercalcemia etiology in adult population in a tertiary general hospital of Säo Paulo, SP (Hospital Säo Paulo, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de Säo Paulo)

O objetivo do estudo foi determinar as principais etiologias de hipercalcemia num hospital geral terciário, através de uma avaliação retrospectiva. Baseamo-nos em 3000 dosagens de cálcio ionizado realizadas entre janeiro de 1993 e junho de 1995. As amostras foram obtidas de pacientes internados e ambulatoriais, sendo constatadas 708 dosagens de cálcio ionizado [= 1,31 mmol/L (23,6 por cento)], correspondendo a 171 pacientes hipercalcêmicos. Destes, 108 pacientes adultos puderam ser analisados. Cerca de 65,7 por cento dos hipercalcêmicos eram do sexo feminino, e 34,3 por cento do sexo masculino, sendo que a idade me'dia foi de 52,6 anos + 15,5 DP, e 55,2 anos + 14,3 DP (p=0,35), respectivamente. As causas mais comuns de hiperclacemia foram as neoplasias (48,1 por cento), seguidas pelo hiperparatiroidismo primário (22,2 por cento), doenças tiroidianas (8,3 por cento), insuficiência renal crônica (6,5 por cento) e intoxicação por vitamina D (6,5 por cento). As neoplasias mais frequentes foram o mieloma múltiplo, tumores de pulmão e linfoma não Hodgkin. A incidência relativamente elevada de hipercalcemias de etiologia tiroidiana e renal observada neste trabalho decorre, provavelmente, da maior suspeita diagnóstica de patologias, hipercalcêmicas nas unidades endócrina e renal do hospital. Não houve diferença estatística na média das calcemias entre as diversas faixas etárias (p=0,41).

Apoplexia de paratiróide: caso/96 (hospital A. C Camargo, Säo Paulo) / Parathyroid apoplexy. Case 06/96 (Hospital A. C. Camargo, Säo Paulo, SP)

Relatamos o caso de um homem de 25 anos de idade portador de hiperparatiroidismo primário (HPP) sintomático (litíase renal, osteoporose à densitometria óssea, lesöes radiológicas sugestivas de HPP e biópsia óssea revelando tumor gigantocelular). Entretanto, mesmo com todos estes achados, o paciente apresentava-se normocalcêmico e com níveis séricos de PTH intacto de 155 pg/ml (normal 13-54 pg/ml). Foi submetido a cervicotomia exploradora que revelou um nódulo de 2,5 cm de diâmetro posterior ao polo inferior do lobo tiroidiano direito, cujo anátomo-patológico foi compatível com cisto de paratiróide fibrótico, com áreas de necrose. Um mês após a cirurgia, o paciente apresenta-se com hipocalcemia assintomática e persiste com dores ósseas difusas. Discutimos o caso em questäo e revisamos a literatura a respeito do assunto.

Análise da densidade mineral óssea pré e pós tratamento cirúrgico do hiperparatiroidismo primário / Analysis of bone mineral density before and after surgical treatment of primary hyperparathyroidism

O hiperparatiroidismo primário (HPP)é uma doença caracterizada por aumento dos níveis séricos de paratormônio (PTH) e cálcio. A nível ósseo, o PTH leva a um aumento da remodelaçao óssea com predomínio da reabsorçao. Com a finalidade de avaliar a variaçao da densidade mineral óssea em pacientes com HPP submetidos a tratamento cirúrgico, estudamos 6 pacientes (5 mulheres e 1 homem) com idade de 25 a 71 anos (média = 47,2 anos, mediana = 49 anos). Medimos a DMO de coluna e fêmur empregando a técnica de absorçao de raio X de dupla energia (LUNAR-DPX) pré e pós paratiroidectomia, utilizando para comparaçao dos resultados o Z score pareado para idade e sexo. A análise da DMO pós operatória foi feita no período de 6 a 20 meses (média = 9,6 meses, mediana = 7,5 meses). Em coluna lombar (L2-L4) observamos melhora significativa da DMO (p = 0,03), com média de Z score pré-operatório de -3,2 e pós-operatório de -1,6. A análise da DMO do fêmur também evidenciou melhora significativa em todas as regioes analisadas: colo de fêmur (p = 0,03), com média de Z score pré-operatório de -2,5 e pós-operatório de -2,5 e pós-operatório de -1,2; triângulo de Wards (p = 0,02), com média de Z score pré-operatório de -2,5 e pós-operatório de -1,5; trocânter (p = 0,005) com média de Z score pré-operatório de -1,87 e pós-operatório de -0,78. Encontramos uma correlaçao significativa entre os valores iniciais de DMO de coluna lombar (L2-L4) e o delta de ganho de massa óssea na avaliaçao pós-operatória (r=0,86; p=0,03). a nível de fêmur (colo, triângulo de Wards e trocânter), esta correlaçao nao foi significativa. Em conclusao, observamos uma melhora significativa da DMO de coluna lombar e fêmur após resoluçao cirúrgica em pacientes com HPP, sendo que os pacientes que apresentavam uma menor DMO de coluna lombar no pré-operatório foram os que mais intensamente recuperaram massa óssea no pós-operatório.

Secreçäo de paratormônio intacto durante hipercalcemia induzida em indivíduos normais e em portadores de insuficiência renal crônica em tratamento dialítico / Intact parathyroid hormone secretion during induced hypercalcemia in normal person and in chronic kidney failure patients in hemodialysis

Com o objetivo de avaliar a funçao paratiroidiana de pacientes portadores de hiperparatiroidismo secundário a insuficiência renal crônica (IRC), estudamos a secreçao de PTH intacto basal e após 5,10,15 e 20 minutos de hipercalcemia induzida pela administraçao endovenosa de gluconato de cálcio 10 por cento, 2,5mg/Kg de peso em 15 pacientes portadores de IRC em tratamento dialítico. Comparamos estes resultados aos obtidos em voluntários normais (grupo controle) (n=10) e pacientes portadores de hiperparatiroidismo primário (HPP) (n=7). Subdividimos o grupo portador de IRC em 2 subgrupos de acordo com os níveis calcêmicos basais: subgrupo normocalcêmico (n=10) e subgrupo hipercalcêmico (n=5). Observamos padroes de resposta semelhantes entre o grupo controle e o subgrupo normocalcêmico portador de IRC [queda percentual média de PTH após 5 minutos da infusao de gluconato de cálcio de 65 por cento (mediana de 69 por cento) e de 67,3 por cento (mediana de 70,2 por cento respectivamente], e entre o grupo portador de HPP e o subgrupo hipercalcêmico portador de IRC [queda percentual média de PTH após 5 minutos da infusao de gluconato de cálcio de 34 por cento (mediana de 25 por cento) e de 21,9 por cento (mediana de 35,4 por cento), respectivamente]. As respostas semelhantes encontradas entre os grupos hipercalcêmicos podem ser indicativas, além do processo de autonomia paratiroidiana em questao, de anomalias genéticas em comum e/ou de alteraçoes nos receptores sensíveis ao cálcio extracelular. Desta maneira, este teste de infusao de gluconato de cálcio pode ser útil na avaliaçao funcional das glândulas paratiróides em pacientes portadores de IRC, com possíveis implicaçoes em decisoes terapêuticas.

Análise clínica, laboratorial e achados cirúrgicos de 28 casos de hiperparatiroidismo primário / Clinical and laboratorial analysis and surgical finds in 28 cases of primary hyperparathyroidism

Analisamos 28 casos de hiperparatiroidismo primário diagnosticados e acompanhados na Disciplina de Endocrinologia da Escola Paulista de Medicina no período de 1983 a 1994. A idade dos pacientes variou de 18 a 73 anos (média: 47 anos; mediana: 49 anos), sendo 75 por cento mulheres e 25 por cento homens. Como apresentaçao inicial da doença, 28,5 por cento evidenciavam acometimento ósseo isolado; 21,4 por cento litíase renal isolada; 17,8 por cento manifestaçao óssea e renal; 28,5 por cento sintomas variados (gastrointestinais, neurológicos e síndrome consumptiva) associados ou nao com alteraçoes ósseas e renais e apenas um caso foi assintomático (neoplasia endócrina múltipla tipo I). A duraçao dos sintomas precedendo o diagnóstico de hiperparatiroidismo primário variou de l mês a 17 anos (média: 6 anos; mediana: 4 anos). Dos pacientes com acometimento ósseo, 37,5 por cento (6/16 casos) evoluíram com fratura antes do diagnóstico de hiperparatiroidismo primário. Nestes casos, o tempo para diagnóstico da doença foi em média de 7,4 anos. Dos pacientes com sintomas renais, 46,1 por cento (6/13 casos) evoluíram com complicaçoes renais (dois foram nefrectomizados, um evoluiu com insuficiência renal, um apresentava exclusao renal unilateral e dois foram submetidos a cirurgia para retirada de cálculo); nestes, o tempo para o diagnóstico de hiperparatiroidismo primário foi em média de 9 anos. Todos os pacientes foram abordados cirurgicamente. Em dois pacientes (7,2 por cento) nao obtivemos sucesso localizatório com a primeira cirurgia; um deles apresentava paratiróíde ectópica e o outro aguarda nova intervençao cirúrgica. Os achados anátomo-patológicos, excluindo-se o paciente que será novamente operado, foram: adenoma de paratiróide em 70,3 por cento (l9/27 casos), hiperplasia das paratiróides em 18,5 por cento (5/27 casos) e carcinoma de paratiróide em l1,1 por cento (3/27 casos). Entre o 1( e o 7( dias de pós-operatório, 57,l por cento dos casos (l6/28) apresentaram hipocalcemia transitória. Nesta revisao, enfatizamos que em nosso meio o diagnóstico de hiperparatíroidismo primário se faz tardiamente e geralmente na fase sintomática, aumentando consideravelmente a morbidade da doença.

Crise de pseudogota como complicaçäo após paratiroidectomia no hiperparatiroidismo primário / Pseudogout crisis as a post parathyroidectomy complications in the primary hyperparathyroidism

A pseudogota é um quadro agudo ou sub-agudo de artrite associada à presença de cristais de diidrato de pirofosfato de cálcio (DHPC) no espaço sinovial. Relaciona-se ao hiperparatiroidismo primário (HPP), principalmente quando da reduçao rápida da calcemia que ocorre após a paratiroidectomia, Relatamos o caso de uma paciente de 71 anos de idade internada em nosso serviço por apresentar dores ósseas e articulares difusas com duraçao de dois anos. Os exames laboratoriais mostraram cálcio total de 11,4 mg/dl (normal: 8,5 a 10,5 mg/dl), cálcio ionizado de 1,36 mmol/L (normal: 1,14 a 1,29 mmol/L) e paratormônio intacto de 279 pg/ml (normal: 10-70 pg/ml), tendo sido feito diagnóstico de HPP. As radiografias simples evidenciaram condrocalcinose em joelhos, cotovelos e punhos. Submetida a paratiroidectomia, que revelou hiperplasia das paratiróides, evoluiu com hipocalcemia no oitavo dia pós-operatório (cálcio ionizado de O,9 mmol/l) e no décimo-primeiro dia apresentou artrite em tornozelo esquerdo. A punçao articular mostrou líquido sinovial com numerosos cristais sugerindo pseudogota. Na evoluçao, houve melhora articular concomitante à normalizaçao da ca;cemia e ao uso de anti-inflamatório nao hormonai. Um mês depois foi observado recidiva da artrite em punho e cotovelo esquerdos concomitante a novo surto de hipocalcemia. Em resumo, a pseudogota é uma complicaçao importante em pacientes com HPP submetidos à paratiroidectomia. Na opiniao dos autores, por estar associada à hipocalcemia, a pseudogota pode ser prevenida mediante a suplementaçao precoce de cálcio e vitamina D no pós-operatório imediato.