Abordaje lateral retropleural mínimamente invasivo para hernia de disco torácica gigante calcificada: reporte de caso / Minimally Invasive Lateral Retropleural Approach for Calcified Giant Thoracic Disc Herniation: Case Report

Introducción: Las hernias de disco torácicas (HDT) representan solo el 0.15-1.8% de las hernias de disco tratadas quirúrgicamente. Se han descrito distintos tipos de abordajes que reportan diferentes índices de éxito y complicaciones. El objetivo es presentar el caso quirúrgico de una HDT resuelta por un abordaje lateral retropleural mínimamente invasivo y exponer las ventajas del mismo. Descripción: Se presenta el caso de una paciente de 29 años, que consultó por dorsalgia y paresia crural izquierda 4/5. La TC y RM mostraron una HDT gigante calcificada T8-9. Bajo monitoreo neurofisiológico y visión microscópica, se realizó un abordaje lateral retropleural izquierdo mínimamente invasivo, con resección parcial de la costilla para luego utilizar un sistema de dilatadores y retractores tubulares. Se confirmó el nivel bajo radioscopía, y se completó con el drilado de la cabeza costal para exponer el espacio y la HDT calcificada de manera precoz. Se realizó la discectomía del fragmento herniado, incluyendo drilado intracanal de la porción calcificada y se completó la descompresión incluyendo la porción posterior de los platillos vertebrales y el pedículo inferior. Parte del fragmento herniado se encontraba íntimamente adherido al saco dural, por lo que creímos conveniente dejar este remanente para evitar complicaciones. La paciente evolucionó favorablemente, recuperando de manera completa el déficit motor y el dolor que motivaron la consulta. Consideramos que no fue necesario realizar ningún tipo de fusión intersomática. Discusión: Los distintos abordajes propuestos tienen sus ventajas y desventajas. El desarrollo de las técnicas mínimamente invasivas sumado a la posibilidad de exponer precozmente la lesión resultan ventajas importantes en estos casos. La necesidad de fusión es un tema controversial, donde la mayoría de los trabajos sugieren que no es mandatoria. Conclusión: el abordaje lateral retropleural mínimamente invasivo es una técnica segura, que permitió una visualización precoz de la HDT sin desplazar el estuche dural y logrando una adecuada descompresión. Además, evita la morbilidad que podría representar la toracotomía transtorácica y la necesidad de fusión

Introduction: Thoracics disc herniations (TDH) represent just 0.15-1.8% of all surgically treated herniated discs. Many approaches had been described with different amount of success and complications. The objective is to present a TDH surgical case using a minimally invasive lateral retropleural approach and describe the advantages of this approach. Case description: we present a 29 years old female who presented with dorsal pain and right leg weakness 4/5. CT and MRi showed a calcified giant TDH T8-9. The surgery was performed under neurophysiological monitoring and using a surgical microscope. A minimally invasive left lateral retropleural approach was performed, with partial resection of a rib. Finally, we used dilators and tubular retractors. After radioscopic confirmation of T8-9, we completed the approach by drilling rib ́s head in order to early expose the spinal canal with the TDH. We resected the herniated fragment of the TDH, drilled the calcified intraspinal canal portion and completed the decompression including the posterior portion of the endplates and the inferior pedicle. The most anterior portion of the TDH was intimately attached to the dural sac, so we decided to leave this remanent in order to avoid complications. The patient had a good postoperative recovery, the leg weakness and pain improved significantly. From our perspective, we consider that no intersomatic fusion was necessary. Discusion: each approach has it advantages and disadvantages. The evolution of minimally invasive techniques together with the early visualization of TDH became important advantages in these cases. The need of fusion remains controversial, and most of the literature suggest that is not mandatory. Conclusión: the minimally invasive lateral retropleural approach is a safe technique that offers an early visualization of the TDH without manipulation of the dural sac and allows an adequate decompression. Furthermore, this approach avoids the morbidity of a transthoracic approach and the requirement of fusion.

Abordaje mínimamente invasivo para hernias de disco extraforaminales: indicaciones, consideraciones quirúrgicas y resultados clínicos / Minimally Invasive Approach for Extraforaminal Herniated Discs: Indications, Surgical Considerations, and Clinical Outcomes

Introducción: Las hernias de disco extraforaminales representan entre el 0.3% y el 11.3% del total de las hernias de disco lumbares. Existen múltiples procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de las mismas. Objetivo: Nuestro objetivo es presentar una serie de 5 casos de hernia de disco extraforaminal tratados mediante abordaje tubular mínimamente invasivo, describir la técnica quirúrgica utilizada y analizar la literatura pertinente. Pacientes y método: Cinco pacientes sin respuesta al tratamiento conservador con diagnóstico de hernia de disco extraforaminal, fueron sometidos a tratamiento quirúrgico mediante técnica tubular mínimamente invasiva durante el período de enero 2018-febrero 2019. Se analizaron datos demográficos e intraoperatorios. Los resultados clínicos fueron evaluados mediante la Escala Visual Analógica pre y postquirúrgico (EVA). Resultados: Cinco pacientes presentaron déficit neurológico y dolor lumbar que requirieron resolución quirúrgica. Todos los pacientes fueron dados de alta dentro de las 24 hs. postoperatorias. La escala de dolor disminuyó de forma estadísticamente significativa entre el momento pre y post quirúrgico (p=0.038). No se registraron fístulas ni infecciones. Conclusión: El abordaje tubular mínimamente invasivo fue una técnica efectiva para el tratamiento de hernias extraforaminales

ntroduction: Extraforaminal disc herniations represents 0.3-11.3% of every herniated lumbar discs. A variety of surgical procedures may be used for the treatment of this pathology. Objective: The aim of this study is to present 5 cases of extraforaminal herniated discs treated via a minimally invasive spine surgery using tubular retractors, to describe the surgical technique and to analyze the literature on this subject. Pacients and method: 5 patients who did not get better with conservative treatment were operated using minimally invasive tubular retractors between January 2018 and February 2019. Demographic variables and intraoperative data were analyzed. Clinical outcomes was evaluated using the Analog Visual Scale (VAS). Results: Five patients who presented neurological deficit and low back pain were operated. Every patients was discharged before 24 hours postoperative. VAS significantly decrease comparing pre and postoperative (p=0.038). No cerebrospinal fluid leaks or infections were recorded. Conclusion: The use of minimally invasive tubular retractors is an effective technique for treating extraforaminal herniated discs.

Abordaje Quirúrgico a la Cisterna Interpeduncular / Surgical Approach to the Interpeduncular Cistern

Objetivo: Describir el acceso quirúrgico a la fosa interpeduncular para la resección de cavernomas ubicados en situación ventromedial del mesencéfalo. Introducción: El abordaje ¨Pretemporal¨ contralateral con resección orbitocigomatica utilizando la via transilviana, permite abordar la cara ventral de la fosa interpeduncular para lesiones comprendidas entre la union diencefalo-mesencefálica y el surco ponto-mesencefálico. Materiales y Métodos: Datos de historia clínica, fotografías y videos obtenidos de un caso quirúrgico operado en nuestro servicio. Disecciones cadavéricas en 14 piezas anatómicas de tronco cerebral (9 siguiendo la técnica de Klingler y 5 piezas sin congelar, de modo comparativo), 23 especímenes inyectados describiendose los corredores quirúrgicos a la región, mas estudios complementarios. Discusión: La bibliografía internacional consultada propone el abordaje orbitocigomatico homolateral para lesiones situadas en la fosa interpeduncular. En nuestro caso elegimos el abordaje ¨Pretemporal¨ con resección orbito-cigomática contralateral dada la localización alta de la lesión y la disposición de su eje mayor (antero-posterior) en sentido opuesto, ofreciendo de este modo un mejor ángulo de ataque por esta vía propuesta. Conclusión: En nuestra experiencia el abordaje ¨Pretemporal¨ contralateral con orbitotomia y en ¨particular¨ la resección cigomática mejoró el ángulo de trabajo, desde inferior a superior y de lateral a medial, para alcanzar de este modo lesiones mesencefálicas ventro-mediales ¨altas¨ en el plano sagital, versus un acceso ¨Orbitocigomatico¨ clásico homolateral.

Estudio prospectivo de microcirugía experimental en neurorrafias con tensión / Prospective study of experimental microsurgery in stressor neurorefias

Objetivo: analizar en forma prospectiva la viabilidad de una neurorrafia mediante técnicas microquirúrgicas, en un modelo experimental con diferentes grados crecientes de pérdida de tejido nervioso periférico. Introducción: Para reparar un nervio periférico que tiene pérdida de tejido, clásicamente este defecto se suple por un injerto autólogo. Sin embargo, se produce comorbilidad en el sitio dador y sus resultados siempre son inferiores a la sutura directa sin tensión. Existe una opción para evitar el uso de injertos cuando el defecto es escaso, colocando puntos epineurales distales (PED) a la neurorrafia, eliminando así la tensión en dicha unión. Materiales y métodos: Se utilizaron 40 ratas Wistar, dividiéndose aleatoriamente en 4 grupos. Bajo anestesia general se abordó al nervio ciático y se efectuó sección trasversal y sutura simple con nylon 10.0 al grupo A (control). Se realizó exéresis de 2 mm de nervio al grupo B, de 4 mm al grupo C y de 6 mm al grupo D; para luego realizar PED. Se realizaron determinaciones de índice de función ciático (análisis de las huellas), velocidad de conducción (electrofisiología) e índice de regeneración (histopatología) para evaluar la viabilidad de la neurorrafia. Se confrontaron los diferentes grupos planteados con ANOVA, considerando significativo un valor de p < 0.05. Conclusiones:La neurorrafia simple no evidencia diferencias estadísticamente significativas con la reparación de 2mm de pérdida de tejido mediante PED en la rata Wistar.

Objective: To analyze, in a prospective way, the viability of a neurorraphy by a microsurgical technique, in an experimental model with different increasing grades of peripheral nerve tissue loss.Introduction: In order to repair a peripheral nerve that has experienced some grade of substance loss, autologous grafts have been used by most neurosurgeons. However, comorbidities in the donor site are produced, and the results obtained are always inferior compared to the ones achieved by using a direct suture without tension. There is an option to avoid using grafts when the defect is scarce, which is the confection of distal epineural sutures (DES) to the neurorraphy, discarding any tension in this junction site.Materials and methods: We have used 40 Wistar rats, randomly separated into 4 groups. In ‘Group A’, under complete anesthesia, the sciatic nerve was dissected and transversely sectioned and then sutured with a 10.0 nylon suture. Furthermore we made a 2 mm extirpation in ‘Group B’, a 4 mm one in ‘Group C’ and a 6 mm one in ‘Group C’, in order to perform a DES technique. Our group also ran a sciatic nerve function test (footprint analysis), conduction speed (by electrophysiology), and even determined the nerve regeneration index (histopathology) to estimate the viability of the neurorraphy. The different groups were confronted with ANOVA, considering a value of p<0.05 as statistically significative.Conclusions: Simple neurorraphy exposed no statistically significative differences in comparison to the reparation of a 2 mm tissue loss with DES technique, in the Wistar rat model.