Diretrizes da Associação Médica Brasileira para o diagnóstico e diagnóstico diferencial do transtorno de ansiedade social / Guidelines of the Brazilian Medical Association for the diagnosis and differential diagnosis of social anxiety disorder

OBJETIVO: O transtorno de ansiedade social é o transtorno de ansiedade mais comum, apresenta curso crônico, frequentemente sem remissões, sendo comumente associado com importante prejuízo funcional e comprometimento psicossocial. A Associação Médica Brasileira, por meio do projeto "Diretrizes", busca desenvolver consensos de diagnóstico e tratamento para as doenças mais comuns. O objetivo deste trabalho é apresentar os achados mais relevantes das diretrizes da Associação Médica Brasileira relativas ao diagnóstico e diagnóstico diferencial do transtorno de ansiedade social. MÉTODO: O método utilizado foi o proposto pela Associação Médica Brasileira para o projeto Diretrizes. A busca foi realizada nas bases de dados do Medline (PubMed), Scopus, Web of Science e Lilacs, sem limite de tempo. A estratégia utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (acrônimo das iniciais "paciente ou população"; "intervenção, indicador ou exposição"; "controle ou comparação" e; "outcome ou desfecho"). RESULTADOS: São apresentados dados relativos a manifestações clínicas, prejuízos e implicações, diferenças entre os subtipos generalizado e circunscrito, e impacto com depressão, abuso e dependência de drogas e outros transtornos de ansiedade. Além disso, foram realizadas discussões acerca dos principais diagnósticos diferenciais. CONCLUSÃO: As diretrizes propõem-se a servir de referência para o médico generalista e especialista, auxiliando e facilitando o diagnóstico do transtorno de ansiedade social.

OBJECTIVE: Social anxiety disorder is the most common anxiety disorder. The condition has a chronic course usually with no remission and is frequently associated with significant functional and psychosocial impairment. The Brazilian Medical Association, with the project named Diretrizes ('Guidelines', in English), endeavors to develop diagnostic and treatment protocols for the most common disorders. This work presents the most relevant findings regarding the guidelines of the Brazilian Medical Association concerning the diagnosis and differential diagnosis of social anxiety disorder. METHOD: We used the methodology proposed by the Brazilian Medical Association for the Diretrizes project. The search was performed on the online databases Medline (PubMed), Scopus, Web of Science, and Lilacs, with no time restraints. Searchable questions were structured using PICO format (acronym for "patient or population"; "intervention, indicator or exposition"; "control or comparison" and; "outcome or ending"). RESULTS: We present data regarding the clinical manifestations of social anxiety disorder, impairments and implications related to the condition, differences between the generalized and specific subtypes, and the relationship with depression, drug dependence and abuse, and other anxiety disorders. Additionally, the main differential diagnoses are discussed. CONCLUSION: The guidelines are intended to serve as references to the general practitioner and the specialist as well, facilitating the diagnosis of social anxiety disorder.

Adaptação para o português de método de avaliação dos estados subjetivos de consciência que acompanham o reconhecimento para uso em pacientes com esquizofrenia / Method for evaluating subjective states of awareness that accompany recognition: adaptation for use in Portuguese-speaking patients with schizophrenia

OBJECTIVE: Memory is composed of several systems and processes, and recognition can be accompanied by two subjective states of consciousness: autonoetic awareness, which characterizes conscious recollection; and noetic (or semantic) awareness, related to feelings of familiarity. The objective of this study was to describe the adaptation to Portuguese of an experiential procedure for investigation of states of awareness that accompany recognition. METHODS: Development of the material (word list and instructions permitting manipulation of the level of information processing); translation/adaptation of the original instructions to Portuguese; and application of the procedure in healthy volunteers and patients with schizophrenia. Manipulation of the level of processing consisted in requiring, during the learning phase, that subjects form a phrase or count the number of letters of the words presented. The level of processing, documented in healthy volunteers, should be expressed by greater conscious recollection of words used to form phrases than of words for which letters were counted. In addition, there should be no change in the proportion of recognition based on feelings of familiarity. RESULTS: The procedure was first applied in six healthy volunteers, in whom the processing level effect was clearly reproducible. Subsequently, it was used in patients with schizophrenia, who understood and followed the instructions perfectly. There was also a clear processing level effect in the patient group. CONCLUSION: The Portuguese version of this method can be used in our milieu, even in patients with schizophrenia, allowing the study of memory alterations accompanying this mental disorder.

OBJETIVO: A memória é composta por vários sistemas e processos e o reconhecimento pode ser acompanhado por dois estados subjetivos de consciência: a consciência autonoética, que caracteriza a rememoração consciente, e a noética, relacionada a sentimentos de familiaridade. O nosso objetivo foi descrever a adaptação para o português de método experimental para investigação dos estados de consciência que acompanham o reconhecimento. MÉTODOS: Desenvolvimento do material (lista de palavras e instruções que permitem manipulação do nível de processamento das informações); tradução/adaptação das instruções originais para o português e aplicação do procedimento em voluntários sãos e portadores de esquizofrenia. A manipulação do nível de processamento consistiu em solicitar, na fase de aprendizagem, que o sujeito formasse uma frase com as palavras apresentadas ou contasse suas letras. O efeito nível de processamento, documentado em voluntários sãos, seria expresso por maior rememoração consciente para as palavras com as quais foram formadas frases do que para aquelas cujas letras foram contadas. Além disso, não deveria haver mudança da proporção de reconhecimentos baseados em sentimento de familiaridade. RESULTADOS: O procedimento foi aplicado em seis voluntários sãos, nos quais se reproduziu nitidamente o efeito nível de processamento. Num segundo momento, foi aplicado em seis pacientes com esquizofrenia, que compreenderam perfeitamente as instruções e foram capazes de realizá-lo como solicitado. Neles também foi evidenciado o efeito nível de processamento. CONCLUSÕES: O método adaptado para o português pode ser utilizado em nosso meio, inclusive em pacientes com esquizofrenia, permitindo o estudo mais aprofundado das alterações de memória associadas a este transtorno mental.

Impacto da comorbidade no diagnóstico e tratamento do transtorno bipolar / Impact of the comorbidity in the diagnosis and treament of bipolar disorder

Os autores descrevem as principais comorbidades em pacientes com transtorno bipolar e suas implicações no diagnóstico e tratamento. A presença de comorbidades dificulta o diagnóstico e o manejo clínico do paciente e está associada à pior resposta ao tratamento. Dada a grande freqüência da comorbidade de transtorno bipolar com transtornos de ansiedade, é obrigatória sua pesquisa em pacientes bipolares. O tratamento do paciente bipolar com comorbidade quase sempre envolve a utilização de um estabilizador do humor. Com base nos dados de literatura não é possível dizer que um seja melhor que outro em pacientes com transtorno bipolar e comorbidade com outro transtorno. Quando se faz necessário o uso de antidepressivos há cuidados e riscos que devem ser lembrados. Os benzodiazepínicos podem ser úteis como coadjuvantes na farmacoterapia desses pacientes.

Implicaçöes clínicas da comorbidade entre depressäo e abuso/dependência de álcool / Clinical implications of the comorbidity between depression and alcohol abuse/dependence

A comorbidade de depressäo com transtornos relacionados ao abuso/dependência de álcool é frequente e tem mais implicaçöes clínicas do que se imaginava. Esta revisäo tem dois objetivos principais: apresentar os modelos teóricos com os quais se busca compreender este fenômeno e discutir suas implicaçöes relacionadas com diagnóstico, diagnóstico diferencial, planejamento da intervençäo e prognóstico

Bases neuroanatômicas da ansiedade / Neuroanatomical basis of anxiety

O autor faz uma revisäo sobre o tema neuroatomia da ansiedade. Inicialmente, descreve duas proposiçöes teóricas, o sistema de inibiçäo comportamental e o sistema cerebral aversivo, e apresenta proposta alternativa, bastante promissora, que introduz o conceito de níveis de defesa. Estas três hipóteses derivam de observaçöes realizadas em animais de laboratório. A seguir mostra breve revisäo dos estudos que empregam técnicas de neuroimagem que permitem a visualizaçäo das regiöes cerebrais funcionalmente ativas em pacientes com transtorno do pânico durante ataques de pânico provocados pela infusäo de lactato e em voluntários sadios submentidos a tarefas ansiogênicas. Conclui que os estudos de neuroimagem funcional aumentaram a compreensäo das bases neuroanatômicas da ansiedade mas ainda säo necessárias mais investigaçöes, com técnicas que permitam maior resoluçäo e com populações de pacientes maiores e mais homogêneos para que se possa contruir mapa completo das estruturas envolvidas nos diferentes aspectos dos estados de ansiedade

Papel dual da serotonina na ansiedade / Dual role of serotonin in anxiety

Os autores fazem revisäo crítica e seletiva das evidências pré-clínicas, experimentais no ser humano e clínicas, que implicam a serotonina (5HT) nos estados de ansiedade, enfatizando sua participaçäo no transtorno do pânico (TP) e no transtorno de ansiedade generalizada (TAG), e apresentam a teoria de DEAKIN e GRAEFF (1991), que procura integrar conhecimentos básicos e clínicos dentro de perspectiva evolutiva. Esta hipótese atribui dupla funçäo à 5HT na regulaçäo de comportamentos defensivos, cujos correlatos clínicos seriam diferentes transtornos de ansiedade. Assim, postula que a via serotoninérgica que se origina no núcleo dorsal da rafe (NDR) e inerva a amígdala intensifica o medo condicionado e, por extensäo, a ansiedade anticipatória e o TAG. Em contrapartida, a via que parte do mesmo núcleo e inerva a matéria cinzenta periaquedutal dorsal inibe comportamentos defensivos do tipo luta ou fuga e, na clínica, os ataques de pânico. A seguir, mostram os resultados de testes experimentais da referida teoria, realizados em modelo animal de ansiedade especialmente desenvolvido para este fim - o labirinto em T elevado, e em dois modelos de ansiedade experimental humana aplicados em voluntários sadios - o teste de simulaçäo de falar em público e o condicionamento das resposta de condutância de pele por estímulos sonoros. De modo geral, os resultados obtidos mostraram que os tratamentos farmacológicos que intensificam a funçäo das vias serotoninérgicas originárias do NDR aumentaram o medo condicionado e diminuíram o medo incondicionado. Tais resultados, portanto, säo compatíveis com as previsöes da teoria submetida à verificaçäo. Finalmente, discutem algumas das implicaçöes clínicas desses achados, especificamente no que se refere ao potencial terapêutico da d-fenfluramina no TP

Diagnóstico, classificaçäo (CID-10) e diagnóstico diferencial dos transtornos depressivos / Diagnosis, classification (ICD-10) and differential diagnosis of depressive disorders

Inicialmente, o autor descreve os sintomas mais característicos de depressäo. A seguir mostra a classificaçäo e as diretrizes diagnósticas da CID-10 para os transtornos depressivos. Depois, aborda a questäo do diagnóstico diferencial entre os diversos quadros depressivos e entre depressäo e outros transtornos psiquiátricos e näo-psiquiátricos, enfatizando que os sintomas cognitivos do quadro depressivo (ideias de suicídio, de menos-valia, de auto-reprovaçäo, visäo pessimista das coisas e anedonia) auxiliam muito nesta diferenciaçäo

Iatrogenia farmacológica em psiquiatria / Pharmacologic iatrogenic disorders in psychiatry

O autor faz uma revisäo sobre iatrogenia farmacológica empsiquiatria. Inicialmente, discorre sobre o conceito de iatrogenia, chamando atençäo para sua distinçäo de erro médico e de efeito colateral de um medicamento. A seguir, cita os tipos de iatrogenia farmacológica em psiquiatria ( distúrbios näo-psiquiátricos causados pelos psicofármacos e distúrbios psiquiátricos provocados por medicamentos näo-psicotrópicos), dando exemplos de cada um deles. Dá ênfase à discinesia tardia, síndrome maligna do neuroléptico, dependência e morte súbita pela sua gravidade e importância em psiquiatria clínica. além disso, comenta outros efeitos colaterais dos psicofármacos e relata alguns distúrbios psiquiátricos causadas pro medicamentos näo-psicotrópicos comumente utilizados na prática médica. Conclui que: 1) Os distúrbios iatrogênicos säo, na grande maioria das vezes, efeitos secundários, incidentais ou inesperados, de tratamento bem intencionado; 2) Os psiquiatras e profissionais de saúde mental familiarizados com eles estäo em melhor posiçäo para preveni-los; e 3) Os pacientes devem ser informados sobre a possibilidade de desenvolvimento de reaçöes indesejáveis para que auxiliem na sua detecçäo precoce

Efeito da d-fenfluramina na ansiedade induzida por uma simulaçäo de falar em público / Effect of d-fenfluramine on anxiety induced by a simulated public speaking test

Com o intuito de continuar a investigaçäo sobre a funçäo da serotonina (5-HT) na ansiedade, 43 volunt rios sadios receberam, em condiçöes duplo-cegas, d-fenfluramina (15 a 30mg VO) ou placebo e foram submetidos a um teste de simulaçäo de falar em público, que consiste em falar em frente a uma videocâmara. O procedimento provocou aumento significativo da ansiedade subjetiva e da pressäo arterial sistólica. A droga atenuou esse aumento sem causar sedaçäo física ou mental. Além disso, a d-fenfluramina näo alterou de maneira significativa os parâmetros fisiológicos. A d-fenfluramina libera 5-Ht dos terminais nervosos e bloqueia sua recaptaçäo, estimulando indiretamente receptores 5-HT pós-sin pticos. Dessa forma, os resultados sugerem que a 5-HT inibe o substrato neural da ansiedade induzida pelo teste de simulaçäo de falar em público

Ideaçäo e comportamento suicida na vigência e tratamento com antidepressivo / Suicidal ideation and behavior during treatment with antidepressant drugs

Inicialmente, os autores mencionam dados sobre epidemiologia e biologia do comportamento suicida. A seguir compilam artigos que relacionam desencadeamento ou intensificaçäo de ideaçäo/comportamento suicida com o uso de antidepressivos e descrevem sucintamente as hipóteses que poderiam explicar este efeito paradoxal. Concluem que, até o momento, näo se comprovou associaçäo alguma entre desenvolvimento de ideaçäo/comportamento suicida e um tipo específico de antidepressivo e discutem as implicaçöes na prática clínica. Por fim, baseados em dados de literatura e na própria experiência clínica, propöem um roteiro de abordagem terapêutica a ser utilizado com pacientes propensos ao suicídio

Haloperidol na fase de exacerbaçao aguda da esquizofrenia: revisao de estudos controlados visando determinar a dose terapêutica / Haloperidol in the acute exacerbation phase of schizophrenia: a review of controlled studies for the determination of thr ideal therapeutic dose

Haloperidol foi empregado em grande variedade de doses, desde 0,5mg a 100mg/dia ou mais. No início da década de 60 era prescrito com cautela, em doses baixas. A medida que os psiquiatras adquiriram experiência e segurança, passaram a empregar dose mais elevada, acreditando que seria possível acelerar a resposta clínica, evitar internaçao ou reduzir o período de hospitalizaço. A partir de 1978 foram desenvolvidos ensaios clínicos comparativos e a duplo-cego entre diferentes doses de haloperidol para avaliar essa proposiçao. Apesar das diferenças metodológicas, todos indicaram que nao existe vantagens em se empregar doses elevadas. Atualmente sugere-se que que a faixa terapêutica do haloperidol esteja entre 5 a 12-15 mg (300 a 600 mg equivalente de clorpromazina) para a maioria dos pacientes com esquizofrenia na fase aguda de exarcebaçao aguda

Gravidez e distúrbio do pânico / Pregnancy and panic disorder

Os autores relatam três casos de pacientes com Distúrbio do Pânico (DP), de acordo com os critérios do DSMðIIIðR, que apresentaram remissão total e espontânea durante a gravidez. Encontraram seis casas semelhantes na literatura. Sintetizam as hipóteses fisiopatológicas mais importantes, enfatizando a hipótese neuroanatômica de Gorman e colaboradores. Sugerem que o efeito sedativo dos metabólitos de hormônios esteróides no SNC, a estabilização das respostas simpáticoðadrenais e as mudanças cognitivas e psicológicas que acontecem durante a gravidez sejam possíveis explicações para o fenômeno

Síndrome maligna do neuroléptico: ocorrência no pavilhäo de agudos masculino do Hospital Psiquiátrico de Ribeiräo Preto

Síndrome Maligna do Neuroléptico é complicaçäo rara, idiossincrática e potencialmente fatal caracterizada por hipertermia, sintomas extrapiramidais severos, sinais de instabilidade do sistema nervoso autônomo e alteraçöes do nível de consciência. Os autores apresentam relato de caso e discutem alguns aspectos relevantes do assunto. Concluem que se trata de problema clínico importante devido ao número elevado de pacientes tratados com neurolépticos. Psiquiatras e outros membros da equipe de saúde mental devem estar atentos aos sinais de SMN, a fim de diagnosticá-la precocemente. Quando se suspeita de SMN, as seguintes providências devem ser tomadas: 1: interrupçäo de toda medicaçäo psicotrópica; 2 instituiçäo de medidas de apoio; patologias; e 4. Uso de terapêuticas espcíficas

Aspectos gerais das escalas para avaliaçäo de psicoses / General aspects of scales for evaluation of psychotic patients

O desenvolvimento de escalas de avaliaçäo de fenômenos psiquiátricos provém da necessidade em aprimorar a confiabilidade e validade do exame psiquiátrico, tornando-o mais científico e objetivo. Säo apresentadas e discutidas três escalas de avaliaçäo para pacientes psicóticos: duas escalas niao específicas- "Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) e "Psychiatric Assessment for Rating Chronic Psychotic Patients" (Escala de Krawuecka), e uma específica para a avaliaçäo de sintomas psicóticos positivos - "Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS-Andreasen). Depois de analisa-las os AA julgam que as escalas de Krawecka e de Andreasen säo mais práticas e podem ser utilizadas em estudos clínicos e terapêuticos

Conceito e escalas de avaliaçäo de sintomas negativos / Concept and rating scale for negative symptoms

Até o momento näo existe definiçäo precisa de "sintomas negativos" e esta terminologia proposta por alguns autores é aceita com reserva por outros. As opiniöes variam e divergem muito sobre os sintomas que deveriam ser considerados negativos. De acordo com Crow, embotamento afetivo e empobrecimento do pensamento seriam os mais consistentes. Duas escalas näo específicas que incluem itens relativos a sintomas negativos (Brief Psychiatric Rating Scale [BPRS] e Psychiatric Assessment for Rating Chronic Psychotic Patients [Escala de Krawiecka] e duas específicas (Rating Scale for Emotional Blunting e Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS; Andreasen]) säo apresentadas e discutidas. Depois de analisá-las os AA julgam que as escalas de Krawiecka e de Andreasen seriam mais práticas e podem ser utilizadas em estudos clínicos e terapêuticos

Neurolépticos na face mania do distúrbio do humor / Neuroleptics in the manic phase of mood disorder

Os autores consideram os seguintes tópicos: escolha do neuroléptico, vias e esquemas de administraçäo, dose, reaçöes adversas e associaçäo neuroléptico-lítio e neuroléptico-benzoduiazepínico. Tendo em conta experiência pessoal e a revisäo da literatura apresentam as seguintes conclusöes: 1. Para casos de gravidade de moderada a severa o tratamento pode ser iniciado com neuroléptico, que permitiria mais rapidamente o controle motor. 2. O médico deve dar preferência ao neuroléptico com o qual está familiarizado, sem deixar de levar em consideraçäo a resposta do doente aos tratamentos anteriores, utilizando o que proporcionara efeito mais favorável. 3. Dependendo do grau de colaboraçäo, o medicamenteo será empregado por via oral ou intramuscular. 4. Atualmente näo se recomenda o esquema de rápida neuroleptizaçäo e a prescriçäo de dose elevada. Admite-se que a maioria dos pacientes apresentam resposta favorável com dose equivalente a 300-600mg de clorpromazina (5 a 12-15mg de haloperidol). 5. Evita-se a associaçäo lítio-neuroléptico no início do tratamento, pelo fato de que, em pequena proporçäo de casos, pode ocorrer neurotoxicidade. 6. A associaçäo com benzodiazepínico, nos primeiros dias de tratamento auxilia a tranqüilizar mais rápida e intensamente os pacientes. 7. Conseguida a reduçäo da hiperatividade e dos sintomas psicóticos, diminui-se lentamente a dose do neuroléptico e, ao mesmo tempo, introduz-se o lítio cuja dose é aumentada gradualmente. A seguir, muitos pacientes poderäo ser mantidos apenas com lítio, enquanto outros ainda necessitam de pequena dose de neuroléptico

Aspectos gerais das escalas para avaliaçäo de psicoses / General aspects of psychosis assessment scales

O desenvolvimento de escalas de avaliaçäo de fenômenos psiquiátricos provém da necessidade de aprimorar a confiabilidade e a validade do exame psiquiátrico, tornando-o mais científico e objetivo. Säo apresentadas e discutidas três escalas de avaliaçäo para pacientes psicóticos: duas escalas näo específicas - "Brief Psychiatric rating Scale" (BPRS) e "Psychiatric Assessment for Rating Chronic Psychotic Patients" (Escala de Krawiecka) - e uma específica para avaliaçäo de sintomas psicóticos positivos - "Scale for the assessment of Positive Symptoms (SAPS-Andreasen). Depois de analisá-las, os autores julgam que as escalas de Krawiecka e de Andreasen säo mais práticas e podem ser utilizadas em estudos clínicos e terapêuticos

Conceito e escalas de avaliaçaö de sintomas negativos / Negative symptoms assessment concept and scales

Até o momento näo existe definiçäo precisa de "sintomas negativos" e esta terminologia proposta por alguns autores é aceita com reserva por outros. As opiniöes variam e divergem muito sobre os sintomas que deveriam se considerados negativos. De acordo com Crow, embotamento afetivo e empobrecimento do pensamento seriam os mais consistentes. Duas escalas näo específicas que incluem itens relativos a sintomas negativos ("Brief Psychotic Patients [Escala de Krawiecka]) e duas específicas ("Rating Scale for Emotional Blunting" e "Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS; Andreasen]) säo apresentadas e discutidas. Depois de analisá-las, os autores julgam que as escalas de Krawiecka e de Andreasen seriam mais práticas e podem ser utilizadas em estudos clínicos e terapêuticos

Efeito terapêutico dos benzodiazepínicos na esquizofrenia: revisäo da literatura / Therapeutic effect of benzodiazepines in schizophrenia: a review of the literature

Desde o inicio dos anos 60, diversos benzodiazepínicos foram pesquisados e administrados na esquizofrenia. Numerosos dados apóiam a hipótese de que os sintomas esquizofrênicos seriam causados por uma hiperatividade na neurotransmissäo dopaminérgica e por uma hipoatividade na neurotransmissäo gabaérgica. Uma vez que se atribui aos benzodiazepínicos a capacidade de potencializar o efeito inibidor fisiológico do GABA, admite-se que eles poderiam ser úteis na esquizofrenia. Resultados de relatos de casos e ensaios abertos devem ser considerados com reserva. Dos ensaios terapêuticos controlados até agora realizados infere-se que: a. Em relaçäo ao grupo placebo os benzodiazepínicos, de modo geral, näo parecem modificar significativamente a sintomatologia da esquizofrenia. b. Os benzodiazepínicos mostraram-se menos efetivos que os neurolépticos. c. Na apreciaçäo global dos estudos comparativos, a associaçäo benzodiazepínico-neuroléptico näo teria sido vantajosa. A análise deste estudo é dificultada pela falta de padronizaçäo do diagnóstico, pela ausência de uniformidade das doses utilizadas e pela variaçäo do tipo de doentes incluídos. Estes fatores devem ser padronizados em investigaçöes futuras, a fim de permitir a comparaçäo dos achado