Avaliação da sobrevida de cinco anos em hemodiálise no Brasil: uma coorte de 3.082 pacientes incidentes / Assessment of a five-year survival on hemodialysis in Brazil: a cohort of 3,082 incident patients

O Brasil tem o terceiro maior contingente de pacientes em hemodiálise (HD) no mundo. Todavia, pouco conhece-se sobre a taxa de sobrevida e os preditores do risco de mortalidade nessa população, que são os objetivos deste estudo. Um total de 3.082 pacientes incidentes em HD, de 2000 a 2004, em 25 unidades de diálise distribuídas por 7 dos 26 estados do Brasil, foi acompanhado até 2009. Os pacientes tinham entre 52 ± 16 anos de idade, 57,8 por cento eram homens e 20,4 por cento, diabéticos. O desfecho primário foi de mortalidade por todas as causas. Os dados foram censurados aos cinco anos de seguimento. A taxa global de sobrevida em cinco anos foi de 58,2 por cento. No modelo proporcional de Cox, as variáveis associadas ao risco de óbito foram: a idade (risco relativo - RR = 1,44 por década; p < 0,0001), diabetes (RR = 1,51; p < 0,0001), albumina sérica (RR = 0,76 por g/dL; p = 0,001), creatinina (RR = 0,92 por mg/dL; p < 0,0001) e fósforo (RR = 1,06 por mg/dL; p = 0,04). Os resultados mostram que a taxa de mortalidade em HD nesta coorte brasileira foi relativamente baixa, mas a população é mais jovem e com prevalência de diabetes mais baixa do que aquela descrita nos países desenvolvidos.

Brazil has the third largest contingent of patients on maintenance hemodialysis (HD) worldwide. However, little is known regarding survival rate and predictors of mortality risk in that population, which are the purposes of this study. A total of 3,082 patients incident on HD, from 2000 to 2004, at 25 dialysis facilities distributed among 7 out of 26 states of Brazil were followed-up until 2009. Patients were 52 ± 16 years-old, 57.8 percent men, and 20.4 percent, diabetics. The primary outcome was all causes of mortality. Data were censored at five years of follow-up. The global five-year survival rate was 58.2 percent. In the Cox proportional model, variables associated with risk of death were: age (hazard ratio - HR = 1.44 per decade, p < 0.0001), diabetes (HR = 1.51, p < 0.0001), serum albumin (HR = 0.76 per g/dL, p = 0.001), creatinine (HR = 0.92 per mg/dL, p < 0.0001), and phosphorus (HR = 1.06 per mg/dL, p = 0.04). The present results show that the mortality rate on HD in this Brazilian cohort was relatively low, but the population is younger and with a lower prevalence of diabetes than the ones reported for developed countries.

Associação entre dose de diálise e risco de mortalidade: um estudo multicêntrico brasileiro / Association between dialysis dosis and mortality risk: a brazilan multicenter study

Introdução: É bem conhecida a associação entre doses baixas de diálise e o aumento no risco de mortalidade. Um Kt/V equilibrado de uréia (eKt/V) de 1,2 por sessão de hemodiálise é considerado a dose mínima adequada em 27 unidades de diálise no Brasil desde 2000. Objetivo: avaliar se doses de diálise acima do mínimo recomendado pelas diretrizes da KNF/DOQI (eKt/V ≥1,05) estariam associadas com redução adicional da mortalidade. Métodos: 2.536 pacientes prevalentes em hemodiálise há pelo menos 12 meses em jul/01 foram acompanhados por 3 anos. Os pacientes foram divididos em quartis (Q1 a Q4), de acordo com os valores do eKt/V. O valor individual de eKt/V foi definido como a média das medidas mensais no período de seguimento. Pacientes com eKt/V<1,05 (2,4 dos homens e 0,7 das mulheres) foram excluídos desta análise. O risco relativo de mortalidade ajustado (RR) foi analisado no modelo proporcional de Cox, tendo eKt/V como variável independente e idade, diabetes, tempo em diálise, índice de massa corporal, albumina sérica e fluxo de membrana dos dialisadores como co-variáveis. Q1 (eKt/V de 1,05 a 1,26 nos homens e de 1,05 a 1,46 nas mulheres) foi considerado referência (RR=1,0). Resultados: 475 óbitos ocorreram neste período. As mulheres nos quartis mais altos de eKt/V apresentavam menor risco de mortalidade (RR [intervalo de confiança 95]): RR= 0,64 [0,45-0,92] em Q2, RR= 0,50 [0,34-0,73] em Q3 e RR= 0,43 [0,28-0,63] em Q4. Entre os homens, a redução no risco demortalidade foi menos significativa: RR= 0,67 [0,48-0,94] em Q2, RR= 0,68 [0,49-0,94] em Q3 e RR= 0,74 [0,54-1,03] em Q4. Conclusão: Doses mais altas de diálise, sobretudo entre as mulheres, estão associadas com redução no risco de mortalidade.

Resultados em longo prazo de um programa de qualidade para melhorar a adequação na hemodiálise / long-term results of a qualíty program designed to improve tbe adequacy ín hemodíalysis

Objetivo: Avaliar os resultados em longo prazo de um Programa de Qualidade implantado em onze unidades de hemodiálise simultaneamente, que objetivou reduzir a prevalência de pacientes com Kt/V de uréia inadequado. Métodos: As prescrições de diálise passaram a ser revistas e corrigidas seguindo um algoritmo que incluía modificações no fluxo de sangue (FS), na duração da sessão e no coeficiente de transferência de massa (KoA) dos filtros. Todos os dados foram coletados de forma padronizada em todas as 11 unidades. Neste estudo são apresentados os resultados de três avali- ações transversais, feitas imediatamente antes do início, após dois anos e quatro anos depois da implantação deste pro- grama. Resultados: Na primeira avaliação, nos 1315 pacientes considerados, o Kt/V equilibrado (eKt/V) era 1,26 ± 0,23, sendo que 55 deles tinham eKt/V > 1,2. Após dois anos, nos 1538 pacientes em hemodiálise, o FS, a duração da sessão e o KoA dos filtros eram significativamente mais altos. O eKt/V era maior (1,52 + 0,27; P< 0,001 vs. inicial) sendo > 1,2 em 83 dos pacientes. Com quatro anos de seguimento, 91 de 1560 pacientes avaliados tinham eKt/V > 1,2. Nesta última avaliação, havia uma correlação inversa entre peso seco e eKt/V (r= -0,44; P< 0,001). No último quartil de peso, o percentual de pacientes com Kt/V < 1,2 era mais elevado entre aqueles dialisando com FS < 400milrnin do que entre aque- les com FS > 400m11min (30 vs. 16; P< 0,001). Conclusões: Após a implementação do Programa de Qualidade, a prevalência de pacientes com eKt/V inadequado foi significativamente reduzida.

Calcium acetate versus calcium carbonate in the control of hyperphosphatemia in hemodialysis patients

CONTEXT: Hyperphosphatemia has an important role in the development of bone and mineral abnormalities in end-stage renal disease (ESRD). OBJECTIVE: To compare the phosphorus binding power and the hypercalcemic effect of calcium acetate and calcium carbonate in hemodialysis patients. TYPE OF STUDY: Crossover, randomized, double-blind study. PLACE: A private hospital dialysis center. PARTICIPANTS: Fifty-two patients who were undergoing regular hemodialysis three times a week ([Ca++] dialysate = 3.5 mEq/L). PROCEDURES: Half of the patients were started on 5.6 g/day of calcium acetate and, after a 2 week washout period, received 6.2 g/day of calcium carbonate. The other half followed an inverse protocol. MAIN MEASUREMENTS: Clinical interviews were conducted 3 times a week to monitor for side effects. Determinations of serum urea, calcium, phosphorus, hematocrit, Kt/V and blood gas analysis were obtained before and after each treatment. RESULTS: Twenty-three patients completed the study. A significant increase in calcium plasma levels was only observed after treatment with calcium carbonate [9.34 mg/dl (SD 0.91) vs. 9.91 mg/dl (SD 0.79), P < 0.01]. The drop in phosphorus levels was substantial and significant for both salts [5.64 mg/dl (SD 1.54) vs. 4.60 mg/dl (SD 1.32), P < 0.01 and 5.89 mg/dl (SD 1.71) vs. 4.56 mg/dl (SD 1.57), P < 0.01, for calcium acetate and calcium carbonate respectively]. The percentage reduction in serum phosphorus (at the end of the study) per milliequivalent of salt administered per day tended to be higher with calcium acetate but statistical significance was not found. CONCLUSION: Calcium acetate can be a good alternative to calcium carbonate in the handling of hyperphosphatemia in ESRD patients. When calcium acetate is used, control of hyperphosphatemia can be achieved with a lower administration of calcium, perhaps with a lower risk of hypercalcemia

Embolia pulmonar séptica associada com cateter venoso para hemodiálise / Septic pulmonary embolism associated with venous catheter for hemodialysis

Säo relatados três casos de embolia pulmonar séptica por Staphylococcus aureus coagulase-positivo que se seguiram a infecçöes de cateters percutâneos inseridos em veias subclávia e jugular interna, como acessos provisórios para hemodiálise. Os pacientes cursaram com comprometimento pulmonar e sistêmico severos, mas a remoçäo dos cateteres e antibioticoterapia prolongada resultaram em boa resposta clínica e remissäo da infecçäo. Estudos bacteriológicos repetidos e investigaçäo sistêmica demonstraram a depuraçäo do estafilococo, sem recidiva, com período de observaçäo de 14 meses no primeiro paciente, quatro meses no segundo e dois meses no terceiro. Foi realizada uma revisäo sobre as infecçöes associadas com cateteres percutâneos para hemodiálise

Insuficiência renal aguda causada por infusäo contínua de dextran-40: relato de um caso, com ênfase para sua fisiopatologia, e consideraçöes terapêuticas / Acute renal failure secondary to continous infusion of dextran-40: report on one case, with emphasis on its pathophysiology and therapeutic considerations

Um caso de insuficiência aguda (IRA) causada pela infusäo contínua de dextran-40(D-40) é relatado. Sua peculiar fisiopatologia, relacionada a reduçäo do clearance plasmático da substância, com conseqüente elevaçäo da pressäo colóido-osmótica do plasma e posterior parada da filtraçäo glomerular, é discutida. Uma revisäo da literatura é apresentada, com ênfase no uso da plasmaferese como método capaz de abreviar o período de disfunçäo renal

Síndrome de Sjögren com nefrite intersticial e insuficiência renal / Sjögren's syndrome with interstitial nephritis and renal failure

É apresentado um caso de síndrome de Sjögren, salientando-se a presença de nefrite tubulo-intersticial. Além de complicaçäo infrequente na condiçäo, foi ela responsável por quadro severo de uremia, que reverteu com o tratamento a base de corticosteróide. Literatura pertinente foi revista

Ocorrência de hepatites näo-A näo-B em unidade de hemodiálise / Occurrence of non-A non-B hepatitis in hemodyalisis unit

A monitorizaçäo mensal de alanina aminotransferase (ALT) sérica de pacientes em hemodiálise e os testes sorológicos para exclusöes de infecçöes por vírus da hepatite A (HAV), vírus da hepatie B (HBV), citomegalovirus (CMV) e vírus Epstein-Barr (EBV), permitiu-nos identificar 11 casos de hepatites näo-B em 111 indivíduos avaliados durante o período de 12 meses e acompanhados por 2 anos. Foram observados 3 padröes de atividade de ALT: elevaçäo em pico monofásico em 2, bifásico ou polifásico em 6 e em platô em 3 pacientes. Individuos com padräo monofásico exibiram os níveis amis elevados de ALT. Cinco pacientes apresentaram normalizaçäo bioquímica persistente 4,8 meses em média após o início da elevaçäo aguda e seis evoluíram com ascensäo crônica de ALT durante o período de estudo. A hepatite näo-A, näo-B foi, predominantemente, assintomática e anictérica, sempre antecedida por transfusöes sangüíneas e com maior incidência nos seis primeiros meses de terapia dialítica dos pacientes

Transplante renal com pares "inter vivos" näo aparentados: estudo cooperativo em 4 centros, com protocolo de transfusäo sanguínea específica / Renal transplantation with non-related living donors: a cooperative study in 4 centers with protocol of specific blood transfusion

A freqüência dos transplantes renais com órgäos de cadáveres em nosso país só e comparável com a observada na Grécia, onde os doadores vivos constituem quase a única fonte. A inexistência de remuneraçäo para procura de doador descerebrado permitiu o aparecimento, em nosso meio, do doador vivo näo parente, questionável pelo potencial envolvimento financeiro na compra do órgäo. Este estudo questiona essa modalidade de transplantaçäo renal e só a justifica sob imunomodulaçäo transfusional prévia, enquanto persistam näo disponíveis os doadores cadáveres, a globulina antilinfocitária e a ciclosporina

Lesöes cavitárias pulmonares por citomegalovírus pós-transplante renal / Pulmonary excavated lesions due to cytomegalovirus after renal transplantation

Descreve-se o caso de um enfermo, transplantado renal, que apresentou febre persistente e prolongada, manifestaçöes clínicas respiratórias, perda de visäo do olho esquerdo e múltiplos nódulos pulmonares escavados bilaterais. Excetuando-se uma elevaçäo nos títulos sorológicos para CMV, a despeito de intensas pesquisas, o diagnóstico permaneceu desconhecido. Após piora progressiva, caracterizada por angústia respiratória, hemorragia digestiva e choque séptico, o paciente faleceu. O estudo necroscópico revelou que apenas o CMV foi o agente responsável, confirmando os dados da literatura pertinente ao assunto

Prevençäo e controle de hepatite B em unidade de diálise / Prevention and control of hepatitis B in dialysis units

Com o objetivo de verificar o grau de infecçäo pelo vírus de hepatite B dentro de uma unidade de diálise, foram determinados os marcadores sorológicos da hepatite B em 11 pacientes portadores de insuficiência renal crônica terminal em amostras mensais durante o período de um ano. Os pacientes foram classificados em 3 grupos, sendo que a prevalência média encontrada foi de 40,7% de pacientes susceptíveis de HBV, 12,1% portadores de HBsAg e 47,1% imunes ao vírus da hepatite B. Os pacientes com quadro agudo apresentaram antigenemia média de HBsAg de 3 meses e 20% evoluíram para o estado crônico. Alteraçöes dos níveis de enzimas hepáticas apresentam-se em cerca de 50% dos pacientes agudos e crônicos, sendo estes últimos com presença de HBeAg. Foi evidenciada a ausência de correlaçäo entre a transfusäo e infecçäo, uma vez que semelhante distribuiçäo do número de unidade transfundidas foi observada indistintamente nos 3 grupos classificados em relaçäo ao HBV. A taxa de ataque do período foi de 3,35%. Estudo de marcadores de HBV foram também realizados em 57 funcionários, sendo observada prevalência média de 55,2% de susceptíveis, 1,9% infectados e 42,9% de imunes, apresentando taxa de ataque de 0,48% durante o período de 1 ano