The Importance of Orthostatic Radiography in the Management of Thoracolumbar Fractures: Case Report / A importância do raio-X em ortostase no manejo das fraturas toracolombares: Relato de caso

Patients who are victims of traumatic injuries in the spine are evaluated by radiological protocols, as recommended by Advanced Trauma Life Support (ATLS), including a computed tomography (CT) scan with the patient in the decubitus position. Spine fractures considered stable with initial nonoperative management should be further evaluated with a standard simple plain radiograph in orthostasis and/or a magnetic resonance image (MRI), to exclude any associated ligament injury and avoid neurological damage caused by occult instabilities. We present an illustrative case with an injury diagnosed through orthostasis X-ray to discuss its importance in the management of thoracolumbar fractures.

Pacientes vítimas de lesões traumáticas na coluna são avaliados por protocolos radiológicos, conforme recomendado pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS), incluindo uma tomografia computadorizada (TC) com o paciente em decúbito. Fraturas de coluna consideradas estáveis com tratamento inicial não operatório devem ser avaliadas posteriormente com uma radiografia simples padrão em ortostase e/ou uma ressonância magnética (RM), para excluir qualquer lesão ligamentar associada e evitar danos neurológicos causados por instabilidades ocultas. Apresentamos um caso ilustrativo com uma lesão diagnosticada por meio de raio-X em ortostase para discutir sua importância no tratamento de fraturas toracolombares.

Surgical outcome of spinal schwannoma and neurofibroma

SUMMARY OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate the outcome and surgical complications in patients with spinal schwannoma or neurofibroma surgically treated at the Hospital das Clínicas of the State University of Campinas. METHODS: This was a retrospective cohort study, using medical records of patients operated between 2011 and 2021. The sample distribution was verified using the Kolmogorov-Smirnov test. The dynamics between qualitative variables were assessed using Fisher's exact test. We used means analysis to assess patient improvement based on Frankel scores. RESULTS: A total of 16 patients were evaluated, of whom 56.25% (9) were men and 43.75% (7) were women. There were 13 (81.25%) patients with schwannomas and 3 (18.75%) with neurofibromas. Patients with deficits had neurological improvement, such as walking or with at least Frankel D or E after surgery. Laminectomy, performed in 8 patients (50%), and laminoplasty, used in 9 patients (56.25%), were the main techniques. CONCLUSION: The surgical approach was proved to be an effective and safe alternative to the treatment of these tumors, with neurological improvement and minor surgical complications.

Spinal Surgery in Patients with Type-1 Neurofibromatosis: A Comprehensive Review / Cirurgia da coluna em pacientes com neurofibromatose do tipo 1: Uma revisão abrangente

Type-1 neurofibromatosis (NF1) is a neurocutaneous syndrome classically known as peripheral NF to distinguish it from type-2 NF (central NF). Its main characteristic is the high predisposition to the growth of multiple tumors, which specially arouses the interest of spinal surgeons due to the presence of spinal cord compression and spinal deformities. Considering this, we have performed a comprehensive review, with illustrative cases of the main manifestations of NF1, focusing on the perspective of the spine surgeon. Articles were grouped according to the following subjects: diagnosis, skeletal complications, spinal deformity, and spinal tumors. For all of them, a detailed discussion on pearls for practice was presented. The diagnosis of NF1 is based on the presence of at least two out of seven criteria. Cutaneous findings are very common in NF1, and the most usual tumor is cutaneous neurofibroma (NFB). Plexiform neurofibromas are also found and present a high risk of becoming malignant peripheral nerve sheath tumors (MPNSTs), reducing life expectancy. Astrocytomas, especially pilocytic astrocytomas, are the most common central nervous system tumor, including in the spinal cord. Surgery is necessary to resect as much as possible without adding new neurological deficits. Spinal deformities are also commonly found (in 30­70% of the cases), potentially associated with dystrophic changes, which may result in acute and rapid progression. In the present review, we discuss specific characteristics found in this group of patients which are of paramount importance to properly manage this challenging disease.

A neurofibromatose do tipo 1 (NF1) é uma síndrome neurocutânea classicamente conhecida como NF periférica para distingui-la da NF do tipo 2 (ou NF central). Sua principal característica é a alta predisposição ao crescimento de múltiplos tumores, o que desperta especialmente a interesse dos cirurgiões de coluna devido à presença de compressão medular e deformidades. Diante disso, realizamos uma revisão abrangente, com casos ilustrativos das principais manifestações da NF1, com foco na perspectiva do cirurgião de coluna. Os artigos foram agrupados de acordo com os seguintes assuntos: diagnóstico, compli cações esqueléticas, deformidade da coluna vertebral e tumores da coluna vertebral. Para todos esses assuntos, uma discussão detalhada sobre dicas para a prática foi apresentada. O diagnóstico de NF1 é baseado na presença de pelo menos dois dos sete critérios. Achados cutâneos são muito comuns na NF1, sendo o tumor mais comum o neurofibroma cutâneo (NFB). Neurofibromas plexiformes também são encontrados e apresentam alto risco de se tornarem tumores malignos da bainha do nervo periférico (MPNSTs), reduzindo a expectativa de vida. Astrocitomas, especialmente astrocitomas pilocíticos, são os tumores mais comuns no sistema nervoso central, inclusive na medula espinhal. A cirurgia é necessária para ressecar tanto quanto possível sem adicionar novos déficits neurológicos. As deformidades da coluna também são comumente encontrada (em até 30­70% dos casos), potencialmente associada a deformidades distróficas que podem resultar em progressão aguda e rápida. No presente artigo, discutimos características específicas encontradas neste grupo de pacientes que são de suma importância para manejar adequadamente pacientes com esta doença desafiadora.

Correlation between angioarchitectural characteristics of brain arteriovenous malformations and clinical presentation of 183 patients / Impacto das características angioarquiteturais das malformações arteriovenosas cerebrais na apresentaçáo clínica: análise de 183 pacientes

ABSTRACT Background: The correlation between angioarchitecture and clinical presentation of brain arteriovenous malformation (bAVM) remains a subject of debate. Objective: The main purpose of the present study was to assess the correlation between angioarchitectural characteristics of bAVM and clinical presentation. Methods: A retrospective review of all consecutive patients presenting a bAVM who underwent a cerebral angiography at Beneficencia Portuguesa Hospital in São Paulo between January 2006 and October 2016 was carried out. Patients were divided in five groups: group 1 - hemorrhage; group 2 - seizure; group 3 - headache; group 4 - progressive neurological deficits (PND); group 5 - incidental). Results: A total of 183 patients were included, with group 1 comprising 56 cases, group 2 49 cases, group 3 41 cases, group 4 28 cases, and group 5 9 cases. Regarding hemorrhage presentation, a statistical correlation was observed with female gender (P < 0.02), Spetzler-Martin 3B (P < .0015), and lesions with low flow (P < 0.04). A positive association was found between group 2 and age less than 36 years (P < 0.001), male sex (P < 0.018), presence of superficial lesions not classified as SM 3B (P < 0.002), presence of venous ectasia (p <0.03), and arterial steal phenomenon (P < 0.03). Group 4 was associated with older age (P < 0.01). Conclusions: Angioarchitectural characteristics can be correlated with some clinical presentations as well as with some clinical data, making it possible to create predictive models to differentiate clinical presentations.

RESUMO Antecedentes: A correlação entre a angioarquitetura e a apresentação clínica da Malformação Arteriovenosa do cérebro (MAVc) permanece um assunto de debate. Objetivos: Correlacionar as características angioarquiteturais das MAVc com a apresentação clínica. Métodos: Estudou-se pacientes consecutivos atendidos no Hospital Beneficência Portuguesa-SP, entre 2006 a 2016. Após análise geral, criaram-se cinco grupos de acordo com a apresentação clínica: 1- Hemorragia; 2 - Epilepsia; 3 - Cefaléia; 4 - Déficit Neurológico Progressivo (DNP) e 5 - Incidental. Características epidemiológicas (clínica e topografia) e angioarquiteturais (Classificação de Spetzler-Martin Modificada - SMM; Fluxo intranidal; Aneurismas arteriais, intranidais e venosos; Ectasia venosa; Congestão venosa; "Roubo" arterial; Vascularização dural; Drenagem Venosa Profunda) foram analisadas. Resultados: 183 pacientes foram incluídos e analisados globalmente. Após essa etapa, foram divididos nos grupos: 1 - 56 casos (30,6%); 2 - 49 casos (26,7%); 3 - 41 casos (22,4%); 4 - 28 casos (15,3%) e 5 - 9 casos (4,9%). Principais achados foram referentes a apresentação hemorrágica, na qual observamos correlação estatística positiva com o sexo feminino (P<0,02), lesões classificadas como SMM 3B (P<0,0015) e baixo fluxo (P<0,04). Relacionado à epilepsia, encontramos significância estatística que possibilitou a correlação com pacientes com idade inferior a 36 anos (P<0,001), sexo masculino (P<0,018), lesões superficiais (P<0,002), presença de ectasia venosa (P<0,003) e "roubo" arterial (P<0,01). Pacientes com DNP se apresentam com idade superior aos demais (P<0,01). Conclusões: Após análise multivariada, foi possível separar as MAV em grupos de acordo com as características angioarquiteturais, comprovando que algumas dessas características estão fortemente relacionadas a determinada manifestação.

Traumatic Atlanto-occipital Dislocation in Children Followed by Hydrocephalus ­ A Case Report and Literature Review / Deslocamento atlanto-occipital em crianças seguido por hidrocefalia ­ Relato de caso e revisão da literatura

Traumatic atlanto-occipital dislocation (TAOD) are uncommon injuries associated with high immediate mortality rate and occurs more than twice in children than adults, due to biomechanical properties and immaturity of children's cervical spine. We report a pediatric patient with TAOD, who underwent occipitocervical stabilization and also developed a late hydrocephalus requiring a shunt procedure. A six-year-old boy was admitted to the emergency department after a car accident with refractory cervical pain. A cervical computed tomography (CT) scan showed an anterior C1­C2 level hematoma, and a dynamic CT scan demonstrated an increasing basion-dens interval on extension. Cervical magnetic resonance imaging (MRI) showed discontinuity of the tectorial membrane and diffused hyperintense signal on the left alar ligament. These findings were attributed to TAOD, and an occipitocervical fusion was performed. The pain and neurological status improved after surgery, but after 3 months he returned with persistent vomiting, headache, and a CT scan showing hydrocephalus. Then, a ventriculoperitoneal shunt was performed, improving the symptoms. One year after the injury, the patient remained asymptomatic, and a later radiography demonstrated satisfactory bone fusion. In conclusion, the decision-making process regarding treatment should consider several clinical and radiographic findings. Occipitocervical fusion is the treatment of choice, while hydroceph alus is not an unusual complication in children.

O deslocamento atlanto-occipital (DAO) é uma lesão incomum associada a uma alta taxa de mortalidade imediata que ocorre duas vezes mais em crianças do que em adultos, fato relacionado às propriedades biomecânicas e à imaturidade da coluna cervical pediátrica. Relatamos o caso de um paciente pediátrico com DAO traumático submetido à fixação occipitocervical, evoluindo com hidrocefalia e necessidade de um procedimento de derivação liquórica. Paciente do sexo masculino de 6 anos de idade admitido no pronto-socorro após um acidente automobilístico, apresentando dor cervical refratária. A tomografia computadorizada (TC) de coluna cervical demostrou um hematoma epidural ao nível de C1­C2, e a TC dinâmica evidenciou um intervalo basion-odontoide aumentado em extensão. A ressonância magnética (RM) da coluna cervical demonstrou descontinuidade da membrana tectorial e hiperintensidade difusa no ligamento alar esquerdo. Esses achados permitiram o diagnóstico de um DAO, sendo realizada uma fusão occipitocervical. A dor e o status neurológico melhoraram após a cirurgia, mas 3 meses após, o paciente evoluiu com vômitos persistentes, cefaleia e TC de crânio evidenciando hidrocefalia. Em seguida, foi realizada uma derivação ventriculoperitoneal, com melhora dos sintomas. Um ano após, o paciente permaneceu assintomático, e a radiografia demonstrou fusão óssea satisfatória. Em conclusão, o processo de tomada de decisão quanto ao tratamento deve levar em consideração diversos achados clínicos e radiográficos. A fixação occipitocervical é o tratamento de escolha, enquanto a hidrocefalia não é uma complicação incomum em crianças.

Traumatic Atlantoaxial Rotatory Subluxation in Adult: Case Report

Traumatic atlantoaxial rotatory subluxation (AARS) is generally found in pediatric patients, rarely found in adults, being a life-threatening condition especially when early diagnosis is not possible, which can lead to severe late neurological deficits.We describe a 38-year-old patient, victim of physical aggression caused by strangulation attempt who developed AARS, an uncommontraumatic cause. During the hospital care, the early diagnosis allowed us to institute a conservative treatment, which made the case uncommon, since most of the time surgical treatment is imperative. With the patient awake and under analgesia, a closed reduction was performed that promoted immediate pain relief, followed by a prescription of wearing a Philadelphia-type collar for 8 weeks. During the follow-up, cervical spine radiographies demonstrated no subluxation after removing the cervical collar. The patient was asymptomatic after 6months of treatment. This case supports the importance of nonoperative management of AARS in selected cases.

Terminology and Legislation referring to Percutaneous Facet Procedures to Treat Low Back Pain in Brazil ­ Current Status

Incongruities in the terminology and in the Brazilian legislation about percutaneous facet procedures (PFPs) for the treatment of chronic lower back pain are frequently the subject of litigations between health professionals and supplementary healthcare providers. The Brazilian Hierarchical Classification of Medical Procedures (CBHPM, in the Portuguese acronym) describes four types of PFPs, while the Brazilian Unified Supplementary Health Terminology (TUSS, in the Portuguese acronym) describes five distinct lumbar PFPs, which correlate with the ones described on the List of Procedures and Events in Health, created by the Brazilian National Agency of Supplementary Health (ANS, in the Portuguese acronym). In the present paper, we review the terminology of the procedures, proposing the unification of the terminology and the abolition of redundancies in the tables. Finally, we developed a single terminology proposal for the PFPs based on their complexity and objectives to be used for the treatment of lower back pain.

Spinal Cord Injuries ­ When Is the Initial Tomography Insufficient?

Introduction Spinal cord injury (SCI) is common in polytrauma patients. The standard exam for the initial evaluation is computed tomography (CT), due to its higher sensitivity and specificity when compared with plain radiographs. However, CT is insufficient for themanagement of some cases, especially to evaluate ligamentous and spinal cord injuries. The objective of the present study is to describe clinical scenarios in which the CT scan was insufficient to guide the treatment of SCIs. Methods We present the cases of four polytrauma patients with normal CT scans at admission and with unstable or surgically-treated lesions. Discussion The cases reported evidence the need for ongoing neurological surveillance with serial physical examination and magnetic resonance imaging (MRI) in cases of neurological injury not explained by CT or occult instability. Conclusion Computed tomography is not always sufficient to determine the management of SCIs. A comprehensive evaluation of the clinical data, CT findings and, occasionally, MRI findings is crucial in order to choose the best conduct.

Operative versus Non-Operative Management of Traumatic Thoracolumbar Injuries according to the AO Spine Thoracolumbar Spine Injury Classification System

Introduction The AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classification (AOSTSIC) system has been proposed to better characterize injury morphologies and improve the classification of thoracolumbar (TL) spine trauma. However, the indications for surgical treatment according to the AOSTSIC system are still debated. Additionally, the proposed Thoracolumbar AOSpine Injury Score (AOSIS) is quite complex, which may preclude its use in daily practice. The objective of this reviewis to discuss the AOSTSIC systemand its indications for initial nonoperative versus surgical management of acute TL spine trauma. Methods We analyzed the literature for each injury type (and subtype, when pertinent) according to the AOSTSIC system as well as their potential treatment options. Results Patients with AOSTSIC subtypes A0, A1, and A2 are neurologically intact in the vast majority of the cases and initially managed nonoperatively. The treatment of A3- and A4-subtype injuries (burst fractures) in neurologically-intact patients is still debated with great controversy, with initially nonoperative management being considered an option in select patients. Surgery is recommended when there are neurological deficits or failure of nonoperativemanagement,with the role of magnetic resonance findings in the Posterior Ligamentous Complex (PLC) evaluation still being considered controversial. Injuries classified as type B1 in neurologically-intact patients may be treated, initially, with nonoperative management, provided that there are no ligamentous injury and non-displacing fragments. Due to severe ligamentous injury, type-B and type-C injuries should be considered as unstable injuries that must be surgically treated, regardless of the neurological status of the patient. Conclusions Until further evidence, we provided an easy algorithm-based guide on the spinal trauma literature to help surgeons in the decision-making process for the treatment of TL spine injuries classified according to the new AOSTSIC system.

The natural history of patients with acute disc herniation: a series of 150 cases / A história natural de pacientes com herniação discal aguda: uma série de 150 casos / La historia natural de pacientes con herniación discal aguda: una serie de 150 casos

ABSTRACT Objective This study aims to analyze the characteristics of patients with acute lumbar/sciatic disc herniation who underwent conservative, pain block procedures and surgical treatment, in order to better understand the natural history of herniations and their surgical indications, as well as the impact of hernia volume. Methods We analyzed 150 patients with a diagnosis of acute lumbar disc herniation. The treatments considered were: conservative, infiltration/pain block procedures and microdiscectomy. For seven patients who were surgically treated, the lumbar sequestrectomy volume was submitted to pathological analysis. Results Of the 150 patients, 80% were treated conservatively; 15.31% were treated with pain block procedures and 4.66% underwent microdiscectomy. The mean age of the surgical group was 42.5 years, and 57.1% of the patients were men. Most of the hernias were at L5-S1 (55.5%), and 77.7% were on the left side. All patients had presented significant lumbar pain or sciatica for a long period prior to the surgery. The Lasègue sign was present in all patients. Of the total number of patients, 85.7% presented hypoesthesia and 42.8% presented focal motor deficits, among other findings. The mean hernia volume was 9.6 cm3. Conclusions Unresponsiveness to conservative treatment is an important indication for surgery. The clinical manifestations in patients with a lumbar/sciatic hernia can be very diverse, as can the disc herniation volume, so these are not good indicators for surgery. Level of evidence IV; Case series

RESUMO Objetivo O presente estudo tem como objetivo analisar as características dos pacientes com hérnia de disco lombar/ciática aguda que passaram por procedimentos conservadores, procedimentos de bloqueio de dor e tratamento cirúrgico, a fim de melhor entender a história natural das hérnias e suas indicações cirúrgicas, assim como o impacto do volume da hérnia. Métodos Analisamos 150 pacientes diagnosticados com hérnia de disco lombar aguda. Os tratamentos considerados foram: tratamento conservador, procedimentos para bloqueio da dor/infiltração e microdiscectomia. Para sete pacientes tratados cirurgicamente, o volume de sequestrectomia lombar foi enviado para análise patológica. Resultados Dos 150 pacientes analisados, 80% foram tratados de modo conservador, 15,31% com procedimentos de bloqueio da dor e 4,66% com microdiscectomia. A idade média do grupo submetido à cirurgia foi 42,5 anos, sendo que 57,1% dos pacientes eram homens. A maior parte das hérnias estavam localizadas em L5-S1 (55,5%) e 77,7% das hérnias estavam no lado esquerdo. Todos os pacientes apresentaram significativa dor lombar ou ciática por um longo período antes da cirurgia. O sinal de Lasègue estava presente em todos pacientes. Do número total de pacientes, 85,7% apresentaram hipoestesia e 42,8% apresentaram déficits motores focais, entre outros achados. O volume médio das hérnias foi 9,6 cm3. Conclusões A falta de resposta ao tratamento conservador é uma importante indicação para cirurgia. As manifestações clínicas dos pacientes com hérnia lombar/ciática podem ser muito diversas, assim como o volume da hérnia de disco, portanto, esses não são bons indicadores para cirurgia. Nível de evidência IV; Série de casos.

RESUMEN Objetivo El presente estudio tiene como objetivo analizar las características de los pacientes con hernia de disco lumbar/ciática aguda que pasaron por procedimientos conservadores, procedimientos de bloqueo de dolor y tratamiento quirúrgico, a fin de entender mejor la historia natural de las hernias y sus indicaciones quirúrgicas, así como el impacto del volumen de la hernia. Métodos Analizamos a 150 pacientes diagnosticados con hernia de disco lumbar aguda. Los tratamientos considerados fueron: conservador, procedimientos para bloqueo de dolor/infiltraci ón y microdiscectom ía . Para siete pacientes tratados quirúrgicamente, el volumen de secuestrectomía lumbar fue enviado para análisis patológico. Resultados De los 150 pacientes analizados, 80% fue tratado de modo conservador, 15,31% con procedimientos de bloqueo de dolor y 4,66% con microdiscectomía. La edad promedio del grupo sometido a cirugía fue de 42,5 años, siendo que 57,1% de los pacientes eran hombres. La mayor parte de las hernias estaban localizadas en L5-S1 (55,5%) y 77,7% de las hernias estaban en el lado izquierdo. Todos los pacientes presentaron dolor lumbar o ciático significativo por un largo período antes de la cirugía. La señal de Lasègue estaba presente en todos los pacientes. Del número total de pacientes, 85,7% de los pacientes present ó hipostesia y 42,8% present ó déficit s motores focales, entre otros hallazgos. El volumen promedio de las hernias fue de 9,6 cm3. Conclusiones La falta de respuesta al tratamiento conservador es una importante indicación para la cirugía. Las manifestaciones clínicas de los pacientes con hernia lumbar/ciática pueden ser muy diversas, así como el volumen de la hernia de disco, por lo tanto, é stos no son buenos indicadores para cirugía. Nivel de evidencia IV; Serie de casos.

Severe Cerebellar Degeneration and Chiari I Malformation - Speculative pathophysiology based on a systematic review

SUMMARY BACKGROUND Symptomatic Chiari Type I Malformation (CM) is treated with posterior fossa decompression with or without duroplasty. We have noticed some cases with concomitant severe cerebellar ataxia due to cerebellar atrophy. The aim of this study is to review the literature of CM associated with severe cerebellar atrophy and discuss its potential physiopathology. METHODS A systematic literature review in the Pubmed Database was performed using the following key-terms: "cerebellar atrophy Chiari", and "cerebellar degeneration Chiari". Articles reporting the presence of cerebellar degeneration/atrophy associated with CM were included. RESULTS We found only six studies directly discussing the association of cerebellar atrophy with CM, with a total of seven cases. We added one case of our own practice for additional discussion. Only speculative causes were described to justify cerebellar atrophy. The potential causes of cerebellar atrophy were diffuse cerebellar ischemia from chronic compression of small vessels (the most mentioned speculative cause), chronic raised intracranial pressure due to CSF block, chronic venous hypertension, and association with platybasia with ventral compression of the brainstem resulting in injury of the inferior olivary nuclei leading to mutual trophic effects in the cerebellum. Additionally, it is not impossible to rule out a degenerative cause for cerebellar atrophy without a causative reason. CONCLUSIONS Severe cerebellar atrophy is found in some patients with CM. Although chronic ischemia due to compression is the most presumed cause, other etiologies were proposed. The real reasons for cerebellar degeneration are not known. Further studies are necessary.

RESUMO OBJETIVO A Malformação de Chiari (MC) tipo I sintomática é tratada através da descompressão da fossa posterior com ou sem duroplastia. Observamos alguns casos com ataxia cerebelar grave concomitante devido à atrofia cerebelar. O objetivo deste estudo é revisar a literatura sobre MC associada à atrofia cerebelar grave e discutir sua possível fisiopatologia. METODOLOGIA Conduzimos uma revisão sistemática da literatura no banco de dados Pubmed utilizando as seguintes palavras-chave: "cerebellar atrophy Chiari", e "cerebellar degeneration Chiari". Artigos sobre a presença de degeneração/atrofia cerebelar associada à MC foram incluídos. RESULTADOS Encontramos apenas seis estudos que discutiam diretamente a associação entre atrofia cerebelar e MC, com um total de sete casos. Nós adicionamos um caso da nossa própria prática para ampliar a discussão. Apenas causas especulativas foram descritas para justificar a atrofia cerebelar, entre elas: isquemia cerebelar difusa devido à compressão crônica de pequenos vasos (a causa especulativa mais citada), pressão intracraniana elevada crônica devido ao bloqueio de LCR, hipertensão venosa crônica e associação com platibasia com compressão ventral do tronco cerebral, resultando em lesão do núcleo olivar inferior e levando a efeitos tróficos mútuos no cerebelo. Além disso, não é possível descartar uma causa degenerativa para atrofia cerebelar sem motivos claros. CONCLUSÃO A atrofia cerebelar grave é encontrada em alguns pacientes com MC. A isquemia crônica causada por compressão é a causa mais apontada como suspeita, porém outras etiologias foram propostas. As reais causas da degeneração cerebelar não são conhecidas. Mais estudos são necessários.

Intraoperative vancomycin powder and post-operative infection after spinal surgery: a systematic review and meta-analysis

SUMMARY

Axis screws: results and complications of a large case series

SUMMARY OBJECTIVE: To present the surgical results of patients who underwent axis screw instrumentation, discussing surgical nuances and complications of the techniques used. METHODS: Retrospective case-series evaluation of patients who underwent spinal surgery with axis instrumentation using screws. RESULTS: Sixty-five patients were included in this study. The most common cause of mechanical instability was spinal cord trauma involving the axis (36 patients - 55.4%), followed by congenital craniocervical malformation (12 patients - 18.5%). Thirty-seven (57%) patients required concomitant C1 fusion. Bilateral axis fixation was performed in almost all cases. Twenty-three patients (35.4%) underwent bilateral laminar screws fixation; pars screws were used in twenty-two patients (33.8%), and pedicular screws were used isolated in only three patients (4.6%). In fourteen patients (21.5%), we performed a hybrid construction. There was no neurological worsening nor vertebral artery injury in this series. CONCLUSION: Axis screw instrumentation proved to be a safe and efficient method for cervical stabilization. Laminar and pars screws were the most commonly used

RESUMO OBJETIVO: Apresentar os resultados cirúrgicos de pacientes submetidos à instrumentação com parafusos do áxis, discutindo nuances cirúrgicas e complicações das técnicas utilizadas. MÉTODOS: Série retrospectiva de pacientes submetidos à instrumentação do áxis utilizando parafusos. RESULTADOS: Sessenta e cinco pacientes foram incluídos neste estudo. A causa mais comum de instabilidade foi trauma raquimedular envolvendo o áxis (36 pacientes - 55,4%), seguida por malformação craniocervical congênita (12 pacientes - 18,5%). Trinta e sete (57%) pacientes necessitaram concomitante fusão de C1. Fixação bilateral foi realizada em quase todos os casos. Vinte e três pacientes (35,4%) foram submetidos à fixação com parafusos de lâmina; parafusos de pars foram utilizados em 22 pacientes (33,8%) e de pedículo, isoladamente, em três (4,6%). Em 14 casos (21,5%), realizamos técnicas combinadas. Não houve piora neurológica ou lesão de artéria vertebral nesta série de casos. CONCLUSÃO: A instrumentação com parafusos do áxis foi um método seguro e eficaz para estabilização cervical. A fixação da lâmina e a da pars foram as técnicas mais utilizadas.

Evaluation of safety, effectiveness and reproducibility of telemedicine for neurosurgical screening / Avaliação da segurança, da efetividade e da reprodutibilidade na utilização de telemedicina para triagem neurocirúrgica

ABSTRACT Objective: To ascertain the safety, effectiveness and reproducibility of screening potential neurosurgical patients by means of smartphones. Methods: This is a retrospective and multicentric study. Data were collected from the medical records of patients subjected to real emergency neurosurgical evaluations and compared with assessments by neurosurgeons using smartphones to determine the feasibility of identifying changes in cranial computed tomography scans, potentially serious conditions of patients, and the need for transfer to reference centers. Results: We analyzed 232 cases. The main diagnosis was traumatic brain injury, with 119 cases (51.3%). Of this, 105 (45.3%) patients were discharged immediately after the assessment. The telemedicine evaluators presented 95.69% accuracy in the identification of changes in computed tomography scans, with 0.858 concordance. Accuracy in the identification of severity was 95.26%, with 0.858 concordance. As for procedure, the concordance among evaluators was 0.672, increasing to 100% in cases that required surgical treatment. Conclusion: Our study indicated that the use of telemedicine for screening patients with acute neurological disorders was safe, effective and reproducible. Implementation of the method shows a promising potential to improve the patient's outcome by reducing unnecessary transfers and decreasing the time elapsed until a specialist can be consulted.

RESUMO Objetivo: Verificar a segurança, a efetividade e a reprodutibilidade da triagem de pacientes potencialmente neurocirúrgicos feita por smartphones. Métodos: Estudo retrospectivo e multicêntrico. Dados de prontuários dos pacientes submetidos à avaliação neurocirúrgica de urgência foram coletados e comparados com a avaliação realizada por neurocirurgiões por meio de smartphones, determinando a capacidade de identificar alterações na tomografia computadorizada de crânio, pacientes potencialmente graves e necessidade de transferência. Resultados: Foram analisados 232 casos. O principal diagnóstico foi traumatismo crânio encefálico, com 119 casos (51,3%). Destes, 105 (45,3%) tiveram alta após a avaliação. Os avaliadores por telemedicina apresentaram acurácia de 95,69% para identificação de alteração na tomografia computadorizada, com concordância de 0,858. Com relação à identificação de gravidade, a acurácia foi de 95,26%, com concordância de 0,858. Com relação à conduta, os avaliadores apresentaram concordância de 0,672, aumentando para 100% nos casos de tratamento cirúrgico. Conclusão: O uso da telemedicina em nosso estudo foi seguro, efetivo e reprodutível para triagem dos pacientes com afecções neurológicas agudas. A implementação do método tem potencial de impacto na melhora do resultado para o paciente devido à redução das transferências desnecessárias e do tempo até o atendimento.

Posterior L5-S1 transdiscal screws for high grade spondylolisthesis - a systematic review

SUMMARY OBJECTIVE: The surgical management of high-grade lumbar spondylolisthesis (HGLS) is complex and aims to achieve both a solid fusion that is able to support the high shear forces of the lumbosacral junction, as well as neural decompression. We performed a systematic literature review of the safety and efficacy of posterior transdiscal (PTD) screw fixation from L5S1 for HGLS and its variations. METHODS: A systematic literature review following the PRISMA guidelines was performed in the PubMed database of the studies describing the use of PTD screw fixation for HGLS. Clinical and radiological data were extracted and discussed. Study quality was assessed with the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence. RESULTS: Seven studies were included and reviewed; all of them were level IV of evidence. Two of them had large case series comparing different surgical techniques: one concluded that PTD was associated with better clinical outcomes when compared with standard screw fixation techniques and the other suggesting that the clinical and radiological outcomes of PTD were similar to those when an interbody fusion (TLIF) technique was performed, but PTD was technically less challenging. The remaining five studies included small case series and case reports. All of them reported the successful useful of PTD with or without technical variations. CONCLUSIONS: Our review concludes, with limited level of evidence that PTD fixation is a safe and efficient technique for treating HGLS patients. It is technically less demanding than a circumferential fusion, even though proper screw insertion is more demanding than conventional pedicle screw fixation.

RESUMO OBJETIVOS: O tratamento cirúrgico das listeses de alto grau da coluna lombar (LAGCL) é complexo, objetivando alcançar uma fusão sólida capaz de suportar o estresse biomecânico da junção lombo-sacra, bem como descompressão do tecido neural. Realizamos revisão sistemática da literatura para avaliar a segurança e a eficácia da fixação transdiscal (FTD) L5S1 em LAGCL e suas variações. MÉTODOS: Realizamos revisão sistemática conforme metodologia Prisma na base de dados PubMed dos estudos que utilizaram FTD no tratamento das LAGCL e suas variações. Dados clínicos e radiológicos foram extraídos dos trabalhos e discutidos. A qualidade dos estudos foi avaliada segundo o Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence. RESULTADOS: Sete estudos foram incluídos e analisados, todos com nível IV de evidência. Dois estudos tinham séries de casos maiores, comparando diferentes técnicas cirúrgicas: um concluiu que a FTD foi associada a melhor prognóstico clínico quando comparada à fixação pedicular tradicional, e o outro sugeriu que os resultados clínicos e radiológicos com a FTD foram semelhantes à fusão intersomática, porém com menor demanda técnica na FTD. Os demais cinco estudos eram pequenas séries ou relatos de casos. Todos reportaram o uso da FTD com sucesso, com e sem variações da técnica. CONCLUSÃO: Concluímos que, embora com evidências limitadas, a FTD é segura e efetiva no tratamento das LAGCL. É tecnicamente mais simples do que a fusão circunferencial (intersomática), porém com maior complexidade que a fixação pedicular convencional.

Spine surgery in patients with ankylosing spondylitis

SUMMARY INTRODUCTION: Ankylosing spondylitis (AS) is an idiopathic seronegative spondyloartropathy that involves mainly the axial skeleton and the sacroiliac joints. AS promotes biomechanical changes in the spine that predispose to fractures, spinal deformity and spondylodiscitis. The aim of this article is to report the clinical and laboratorial characteristics of patients with AS who underwent spinal surgery at our Institution. METHODS: Retrospective review of medical charts of patients who had AS and underwent spinal interventions. RESULTS: Nine patients were found and eight were included in the present study. There were three men and six women and the patients' mean age was 57 years old. All patients had pain at the involved spinal level and one patient had tetraparesis due to cervical myelopathy. Acute-phase proteins were positive in six patients (75%), and HLA-B27 was found in two patients (25%). Four patients had the radiological diagnosis of spondylodiscitis (50%) and underwent a spinal disc biopsy. They were all characterized as having aseptic spondylodiscitis. Three patients were free of pain with analgesics in their last follow-up and one patient had only partial solution of his pain. Three additional patients had spinal fractures surgically treated (37.5%) and one patient was operated because of a cervical kyphotic deformity (12.5%). There were no deaths or surgical complications in this series. CONCLUSIONS: the majority of our clinical and laboratories findings were discrepant with the medical literature. These differences may be secondary to regional characteristics or by the fact that our population included only those patients who underwent spinal surgery.

RESUMO INTRODUÇÃO: A espondilite anquilosante (EA) é uma espondiloartropatia soronegativa, caracterizada principalmente pelo envolvimento do esqueleto axial e das articulações sacroilíacas. A EA promove alterações biomecânicas que predispõem a coluna a fraturas, deformidades e à espondilodiscite. O objetivo do presente estudo é reportar as características clínicas e laboratoriais dos pacientes com EA que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos na coluna vertebral em nossa instituição. MÉTODOS: Estudo retrospectivo com revisão de dados médicos dos pacientes com EA que foram submetidos a intervenções na coluna vertebral. RESULTADOS: Nove pacientes foram encontrados e oito incluídos no presente estudo. Três pacientes eram homens e seis mulheres, com média de 57 anos de idade. Todos os pacientes apresentavam dor no segmento da coluna acometido pela doença e um paciente tinha tetraparesia por mielopatia cervical. Seis pacientes (75%) apresentaram proteínas de fase aguda com níveis séricos elevados e dois eram HLA-B27 positivos. Em quatro pacientes houve o diagnóstico radiológico presumido de espondilodiscite e estes foram submetidos à biópsia de disco (três por via percutânea e um com biópsia aberta) - em nenhum deles houve identificação de agente infeccioso. Desses, três pacientes tiveram melhora total da dor durante o seguimento, enquanto um deles mantinha dores leves. Houve três casos de fraturas tratadas cirurgicamente (37,5%) e um caso de deformidade cervical cifótica grave (12,5%). Não houve mortes ou complicações relacionadas às cirurgias nessa série. CONCLUSÕES: A maioria dos dados clínicos e laboratoriais de nosso estudo divergiu da literatura. Essas diferenças podem ser atribuídas às características regionais de nossa população ou pelo fato de incluirmos apenas pacientes que foram submetidos à intervenção cirúrgica.

Epidemiology of spinal trauma surgically treated at the unicamp hospital das clínicas / Epidemiologia do traumatismo raquimedular tratado cirurgicamente no hospital das clínicas da unicamp / Epidemiología del traumatismo raquimedular tratado quirúrgicamente en el hospital das clínicas de unicamp

ABSTRACT Objective: To report the epidemiological profile of patients operated for treatment of spinal trauma in the UNICAMP Hospital das Clínicas. Methods: Patients older than 14 years with spinal trauma operated in the service from 2012 to 2017 with complete radiological and clinical data were evaluated. Results: A total of 143 patients were included, 120 men and 23 women, with a mean age of 37.8 years. Falls from height (32%), motorcycle (26%) and car accidents (24%) were the most common trauma mechanisms. The most affected vertebral level was C6 (11%) and most patients (55%) had some neurological deficits. The overall postoperative complication rate was 23%. Conclusions: Spinal trauma has a high socioeconomic impact due to its high morbidity and mortality, and it is necessary to study its epidemiology for the development of public policies for prevention and treatment financing. Level of Evidence: III. Type of study: Retrospective study.

RESUMO Objetivo: Reportar o perfil epidemiológico dos pacientes operados para tratamento do TRM no Hospital das Clínicas da UNICAMP. Métodos: Pacientes maiores de 14 anos, com TRM operados no serviço no período de 2012 a 2017, com dados radiológicos e clínicos completos foram avaliados. Resultados: 143 pacientes foram incluídos, sendo 120 homens e 23 mulheres, com idade média de 37,8 anos. Quedas (32%), acidentes de motocicletas (26%) e de automóveis (24%) foram os mecanismos de trauma mais comuns. O nível vertebral mais acometido foi o de C6 (11%) e a maioria dos pacientes tinha algum déficit neurológico (55%). A taxa geral de complicação pós-operatória foi de 23%. Conclusões: O Traumatismo Raquimedular (TRM) tem alto impacto sócio-econômico devido sua alta morbi-mortalidade, sendo que é necessário estudar sua epidemiologia para o desenvolvimento de políticas públicas de prevenção e financiamento do tratamento do mesmo. Nível de evidência III. Tipo de estudo: Estudo Retrospectivo.

RESUMEN Objetivo: Describir el perfil epidemiológico de los pacientes operados para tratamiento quirúrgico debido a TRM en el Hospital das Clínicas de UNICAMP. Métodos: Se evaluaron pacientes mayores de 14 años con TRM operados en el servicio de 2012 a 2017, con datos radiológicos y clínicos completos. Resultados: Fueron incluidos 143 pacientes, siendo 120 hombres y 23 mujeres, con una edad promedio de 37,8 años. Caídas de altura (32%), accidentes de motocicleta (26%) y accidentes de autos (24%) fueron los mecanismos de trauma más comunes. El nivel vertebral más afectado fue C6 (11%) y la mayoría de los pacientes tenía algún déficit neurológico (55%). La tasa global de complicaciones postoperatorias fue del 23%. Conclusiones: El TRM tiene un alto impacto socioeconómico debido a su alta morbilidad y mortalidad; por lo tanto es necesario estudiar su epidemiología para el desarrollo de políticas públicas de prevención y financiamiento del tratamiento. Nivel de evidencia: III. Tipo de Estudio: Estudio retrospectivo.

Direct Intraoperative Reduction of Basilar Invagination Associated with Atlantoaxial Subluxation ­ Technical Note

In the present article, we describe a technique of direct intraoperative reduction of congenital atlantoaxial subluxation associated with severe basilar invagination and atlas assimilation. It consists of a wide dissection of the craniovertebral junction, exposing the region between the superior facet of C2 and the occiput (described as a "pseudoarticulation" by some authors). After exposure, a self-rotating small dissector or Kobe is used bilaterally, pushing C2 anteriorly and inferiorly, with reduction of the dislocation, followed by craniovertebral fixation. The technique is safe and eliminates the need for an anterior approach to the odontoid reduction, as well as the need to dissect the C1­2 joint.

Neste artigo, descrevemos a técnica de redução intraoperatória direta de subluxação atlantoaxial congênita associada a invaginação basilar grave e assimilação do atlas. Ela consiste em ampla dissecção da junção craniovertebral, expondo a região entre a face superior da C2 e o osso occipital (descrita como uma "pseudoarticulação" por alguns autores). Após exposição, um descolador pequeno ou Kobe é usado bilateralmente com rotação própria, deslocando C2 anterior e inferiormente, com redução da luxação, seguido de fixação craniovertebral. A técnica é segura e elimina a necessidade de uma abordagem anterior para a ressecção do odontoide, além de evitar a dissecação da junta C1­C2.