RESUMEN
RESUMO Entre as potenciais complicações da oxigenação por membrana extracorpórea, as disfunções neurológicas, incluindo morte encefálica, não são desprezíveis. No Brasil, o processo diagnóstico é regulamentado pela resolução 2.173 de 2017 do Conselho Federal de Medicina. Entre os testes diagnósticos, está o de apneia, que objetiva verificar se existe resposta ventilatória ao estímulo hipercápnico. Contudo, trocas gasosas, incluindo a remoção de dióxido de carbono, são mantidas sob oxigenação por membrana extracorpórea, tornando o teste desafiador. Somado ao fato de que a citada resolução não contempla as especificidades do processo diagnóstico sob oxigenação por membrana extracorpórea, publicações sobre o tema são escassas. Esta revisão objetivou identificar estudos de casos (e/ou séries de casos) publicados nas bases PubMed® e Cochrane que descrevessem o processo. Foram identificadas 17 publicações (2011 - 2019). As estratégias práticas descritas foram: prover oxigenação suplementar pré-teste, via ventilador mecânico e oxigenação por membrana extracorpórea (fração inspirada de oxigênio = 1,0), e, ao início do teste, titular o sweep flow (0,5 - 1,0L/minuto), a fim de minimizar a remoção de dióxido de carbono. Recomenda-se também incrementar o fluxo sanguíneo e/ou do sweep ante hipoxemia e/ou hipotensão, podendo associar à infusão de fluidos e/ou ao escalonamento de drogas inotrópicas/vasoativas. Se o limiar da pressão parcial de dióxido de carbono não for alcançado, repetir o teste sob suplementação de dióxido de carbono exógeno ao circuito é uma alternativa. Finalmente, nos casos de oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial, para mensurar a variação de gases e excluir hipóxia diferencial, recomenda-se coletar amostras sanguíneas provenientes das circulações nativa e extracorpórea (pós-oxigenador).
Abstract Among the potential complications of extracorporeal membrane oxygenation, neurological dysfunctions, including brain death, are not negligible. In Brazil, the diagnostic process of brain death is regulated by Federal Council of Medicine resolution 2,173 of 2017. Diagnostic tests for brain death include the apnea test, which assesses the presence of a ventilatory response to hypercapnic stimulus. However, gas exchange, including carbon dioxide removal, is maintained under extracorporeal membrane oxygenation, making the test challenging. In addition to the fact that the aforementioned resolution does not consider the specificities of the diagnostic process under extracorporeal membrane oxygenation, studies on the subject are scarce. This review aims to identify case studies (and/or case series) published in the PubMed® and Cochrane databases describing the process of brain death diagnosis. A total of 17 publications (2011 - 2019) were identified. The practical strategies described were to provide pretest supplemental oxygenation via mechanical ventilation and extracorporeal membrane oxygenation (fraction of inspired oxygen = 1.0) and, at the beginning of the test, titrate the sweep flow (0.5 - 1.0L/minute) to minimize carbon dioxide removal. It is also recommended to increase blood flow and/or sweep flow in the presence of hypoxemia and/or hypotension, which may be combined with fluid infusion and/or the escalation of inotropic/vasoactive drugs. If the partial pressure of carbon dioxide threshold is not reached, repeating the test under supplementation of carbon dioxide exogenous to the circuit is an alternative. Last, in cases of venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, to measure gas variation and exclude differential hypoxia, blood samples of the native and extracorporeal (post-oxygenator) circulations are recommended.
Asunto(s)
Humanos , Adulto , Apnea/diagnóstico , Muerte Encefálica/diagnóstico , Oxigenación por Membrana Extracorpórea , Presión Parcial , Brasil , Dióxido de Carbono/metabolismoRESUMEN
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma importante causa de morbimortalidade nos pacientes submetidos a procedimentos neurocirúrgicos. O objetivo deste estudo foi apresentar um caso de trombólise intra-arterial pulmonar em pós-operatório recente de neurocirurgia. Paciente do sexo masculino, sendo submetido a clipagem de aneurisma de artéria comunicante anterior, apresentou como complicação no sétimo dia de pós-operatório, tromboembolismo pulmonar maciço, apresentando instabilidade hemodinâmica, sendo optado pela trombólise intra-arterial pulmonar com alteplase. Apresentou evolução satisfatória, sem complicações hemorrágicas, recebendo alta hospitalar. O tromboembolismo pulmonar é uma condição com alta morbi-mortalidade no pós-operatório de neurocirurgia, devendo ser a trombólise ser uma alternativa terapêutica nos casos refratários ao tratamento clínico.
Pulmonary thromboembolism is a major cause of morbidity and mortality of patients undergoing neurosurgical procedures. The purpose of this study was to present a case of intra-arterial pulmonary thrombolysis in recent neurosurgery postoperative period. Male patient, undergoing neurosurgery, presented as a complication on the seventh day of postoperative massive pulmonary embolism with hemodynamic instability and intraarterial pulmonary thrombolysis with alteplase was indicated. Evolution was satisfactory without bleeding complications and patient was discharged. Pulmonary thromboembolism is a high morbidity and mortality condition at neurosurgical postoperative period and thrombolysis should be an alternative therapy in cases refractory to clinical treatment.