Resolución quirúrgica de la colecistitis aguda: ¿influye el tiempo de evolución? / Cholecystectomy for acute cholecystitis: affect the time of evolution in the outcomes?

Introducción: La colecistectomía laparoscópica precoz es nuestra conducta para el tratamiento de la colecistitis aguda; sin embargo, la consulta tardía y el tratamiento postergado por dificultades de acceso hacen que el tiempo de resolución muchas veces sobrepase los 7 días de iniciados los síntomas. Nuestro objetivo es comparar los resultados quirúrgicos entre los pacientes operados antes y después de este periodo. Material y métodos: Serie de casos consecutivos de pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda operados entre junio de 2013 y diciembre de 2014 en el Servicio de Cirugía del Hospital de Coquimbo. De 358 casos, se excluyen aquellos asociados a colangitis, pancreatitis aguda, ASA ≥ 4 y cuadro mayor de 30 días. Consecuentemente se incluyen 233 pacientes que se dividen en «grupo precoz¼ (GP), operados antes del séptimo día de iniciados los síntomas, y «grupo tardío¼ (GT), operados después de este periodo. Se analizan la presentación de la serie y la asociación entre variables cualitativas y cuantitativas mediante la prueba de χ² y t de Student, respectivamente. Resultados: El GP presenta una estadía hospitalaria de 3,9 (± 2,0) días y el GT de 7,2 (± 5,2), (p = 0,0001); el periodo postoperatorio es de 1,9 (± 1,6) y de 2,9 (± 4,4) días, respectivamente (p = 0,055). La tasa de conversión en el GP es del 2,1% y en el GT del 9,7% (p = 0,027); la tasa global de complicaciones postoperatorias es del 3,2 y 10,7%, respectivamente (p = 0,033). Discusión: Nuestros resultados respaldan la colecistectomía precoz en pacientes con colecistitis aguda. Se pone de manifiesto un problema de gestión, en que la postergación de la resolución quirúrgica empeora los resultados y conlleva mayor riesgo de complicaciones.

Introduction: The treatment for acute Cholecystitis should be an early Laparoscopic Cholecystectomy. However, this resolution often exceed 7 days after the clinical symptoms onset. Mainly, for delayed consultation of the patients, access difficulties and delayed surgical resolution in our hospital. The aim is compare the surgical outcomes of patients that have had a Cholecystectomy before 7 days after the clinical symptoms onset with those operated after this period. Material and methods: Between June 2013 and December 2014, 358 patients were Cholecystectomy for acute Cholecystitis at the Hospital of Coquimbo. Those associated to Cholangitis, Acute Pancreatitis, ASA ≥ 4 and Gallbladder Cancer, were excluded; 233 patients were included. They were allocated into two groups according to the treatment timeframe: ‘Early Group’ (EG) for those operated before the seventh day of symptoms onset and ‘Late Group’ (LG) for those operated after this period. A retrospective study was used to collect data demographics, clinical and surgical outcomes. All these factors were compared between the two groups. Results: The EG had a hospital stay of 3.9 (± 2.0) days and the LG 7.2 (± 5.2) (P = .0001); the postoperative stay was 1.9 (± 1.6) and 2.9 (± 4.4) (P = .055) days, respectively. The conversion rate in the EG was 2.1% and 9.7% in the LT (P = .027); the overall rate of postoperative complications was 3.2% and 10.7% (P = .033), respectively. Conclusions: The findings support an early Cholecystectomy in patients with acute cholecystitis. There is a management problem in terms of delayed surgical resolution which worsens surgical outcomes and increase morbidity.

Sarcoma indiferenciado (embrionario) de hígado en el adulto / Undifferentiated (embryonal) sarcoma of the liver in adults

We report a 48 years old women presenting with a painful abdominal mass and hepatomegaly. An abdominal CAT scan showed a focal lesion of 14 cm diameter in liver segment 4. The patient was subjected to a left hepatectomy with a normal postoperative evolution. The pathological diagnosis of the surgical piece was an undifferentiated sarcoma. Nine months later, a local relapse was detected and the patient died 22 months after the operation.

Introducción: Los sarcomas indiferenciados (embrionario) del hígado (SIEH) son neoplasias infrecuentes. Se presentan principalmente en edad pediátrica y son considerados de mal pronóstico. En adultos, existen 71 pacientes publicados en el mundo, y en nuestro país no hay casos descritos en este grupo etario. Objetivos: Presentar el caso de una paciente adulta portadora de un SIEH, que fue sometida a cirugía resectiva y realizar una revisión del tema. Caso clínico: Mujer de 48 años de edad, con historia de dolor abdominal, masa palpable en epigastrio y hepatomegalia. Marcadores tumorales negativos, tomografía abdominal revela lesión focal de 14 centímetros en segmento 4. Se aborda quirúrgicamente, biopsia rápida revela tumor sólido maligno indiferenciado, y se realiza hepatectomía izquierda. Evolución postoperatoria favorable. Mediante el análisis histopatológico, histoquímico e inmunohistoquímico se diagnostica un SIEH y se corrobora una resección R0. Al noveno mes de evolución se pesquisa foco de recidiva hepática, inicia progresivo compromiso del estado general, falleciendo 22 meses después de la cirugía. Discusión: Actualmente se recomienda resección completa del tumor seguido de quimioterapia coadyuvante, con lo cual se han logrado sobrevidas libres de enfermedad mayores a 5 años. El dar a conocer las experiencias de casos aislados en esta patología tan infrecuente, permitiría aumentar la casuística mundial, mejorar las técnicas de enfrentamiento, y evaluar el impacto de la quimioterapia en el pronóstico.

Tumor fibroso solitario de la pleura: análisis de 41 casos / Solitary fibrous tumor of the pleura: analysis about 41 cases

Solitary fibrous tumor of the pleura (TFSP) is an uncommon and mostly benign neoplasm. It grows slowly and presents with scant symptoms. Recurrence after surgical excision has been described. The aim of this report is to show our experience in managing this disease. Clinical as well as radiological, surgical, histopathological and follow-up data were analyzed in a clinical series. Forty one cases of TFSP that underwent surgery at our institution between 1991 and 2004 were retrospectively analyzed; 27 were females and 14 males with a median age of 60.4 years old; 24.4% of the cases were asymptomatic. All tumors were surgically excised, in average they weighed 945 g and 36.5% of the lesions showed a pedicle. Most of the lesions were originated in the visceral pleura. Surgical morbidity was 12.1% and no mortality was recorded. Three tumor recurred. TFSP is usually a benign neoplasm but it can recur. Complete surgical excision is the treatment of choice of primary and recurrent tumors.

Introducción: El tumor fibroso solitario de la pleura (TFSP) es una neoplasia infrecuente, considerada benigna, de crecimiento lento y poco sintomática pero que puede recidivar tras la resección quirúrgica. El objetivo de este estudio es mostrar la experiencia de nuestro centro con el manejo de estos tumores. Pacientes y Método: Análisis retrospectivo de 41 pacientes con TFSP intervenidos en nuestro Servicio entre 1991 y 2004. Se analizan datos clínicos, radiológicos, quirúrgicos, morbimortalidad, recurrencia y seguimiento. Resultados: De los 41 pacientes con TFSP resecados, 27 eran mujeres y 14 hombres. Edad media 60,4 años. 24,4% de los pacientes fueron asintomáticos. Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente y se realizó estudio histopatológico en todas las piezas. El peso promedio de los tumores fue de 954 g y 36,5% eran tumores pediculados, el resto de base ancha. La mayoría (75,6%) se originaban de la pleura visceral. No hubo mortalidad operatoria y la morbilidad alcanzó el 12,1%. Tres tumores recidivaron. Conclusiones: El TFSP es una neoplasia rara generalmente benigna, pero que puede recidivar. El tratamiento es la resección quirúrgica completa y las recidivas deben ser resecadas nuevamente.

Tumores hepáticos benignos / Benign liver tumor

Los tumores hepáticos benignos corresponden a un grupo heterogéneo de lesiones, que carecen de condiciones clínicas de malignidad. La gran mayoría son pequeños y asintomáticos, y son pesquisados en forma incidental. El principal problema clínico es asegurar la naturaleza benigna de esta masa. La primera aproximación diagnóstica se realiza mediante una ecografía. La tomografía computada y resonancia magnética con uso de contrastes vasculares en distintas fases se han desarrollado en forma espectacular, lo que ha permitido obviar en un gran número de casos el diagnóstico histológico. Sin embargo otras lesiones irremediablemente deberán ir a un estudio anatomopatológico. La mayoría de los centros no recomiendan la biopsia percutánea, dado su alto riesgo de complicaciones y pobres resultados. Por lo tanto según las características del estudio se definirá finalmente si el paciente se destina a seguimiento o a una resección quirúrgica. El hemangioma corresponde al tumor hepático benigno más frecuente, seguido por la hiperplasia nodular focal y el adenoma. Los adenomas casi siempre tienen indicación quirúrgica, dado su riesgo de complicación y malignización. En el resto, es planteable la resección frente a la presencia de síntomas, desarrollo de complicaciones y duda diagnóstica. La morbimortalidad quirúrgica que se describe es muy baja.

Cáncer de recto / Rectal cancer

El cáncer colorectal es una de las tres principales causas de muerte por cáncer en los países occidentales. En Chile se ha observado un aumento en su incidencia. Su pronóstico es más favorable lográndose curar la enfermedad en más del 60 por ciento de los pacientes. Objetivo: describir las características epidemiológicas, tratamiento, complicaciones y mortalidad operatoria de los casos de cáncer rectal intervenidos en nuestro centro. Material y Método: estudio descriptivo, de corte transversal y retrospectivo, realizado mediante protocolo preestablecido. Muestra no probabilística por conveniencia. Se revisaron un total de 52 registros clínicos de pacientes tratados por cáncer rectal en nuestro hospital entre los años 2002 y primer trimestre del 2006. Datos procesados en software Epi-info 2002. Resultados: Se operaron 52 pacientes (60 por ciento masculino y 40 por ciento femenino). Edad media 61.4 años (27- 89). La ubicación más frecuente fue el 1/3 medio (39%). En un 96% de los casos se realizó cirugía electiva. Preservación esfintérica en el 81 por ciento. Un 29 por ciento de los pacientes presentaron complicaciones durante el postoperatorio, 8 por ciento filtración de la anastomosis. No hubo mortalidad operatoria en cirugías electiva. Conclusiones: La incidencia del cáncer rectal es más frecuente entre la 6ª y 7ª década de la vida. La gran mayoría son operados en forma electiva. Esta constituye una cirugía de gran envergadura con complicaciones postoperatorias que rondan el 30 por ciento. En nuestra experiencia fue posible preservar el aparato esfintérico en el 81 por ciento de los casos. La mortalidad operatoria en cirugía electiva es menor a las descritas en otras series.

Cirugía de la hemorragia digestiva alta no variceal / Surgery of the non variceal upper digestive bleeding

La hemorragia digestiva alta no variceal (HDANV) se mantiene como una causa frecuente de consulta en las unidades de emergencia de nuestro país. Su enfrentamiento y terapéutica son esencialmente endoscópicos, por lo que en la actualidad sólo van a cirugía aquellos pacientes que no logran ser manejados por el endoscopista. El objetivo de este trabajo es comunicar y analizar los resultados del tratamiento quirúrgico en el manejo de esta patología. Se presenta una serie retrospectiva de 39 pacientes sometidos a cirugía en la Unidad de Emergencia del Hospital Regional de Valdivia entre enero de 1998 y diciembre de 2003. Los datos fueron ingresados a un protocolo tipo y analizados en una plantilla Excel. La serie esta constituida por 27 pacientes de sexo masculino (69 por ciento) y 12 de sexo femenino ( 31 por ciento). La edad promedio fue de 62.3 años (31-91). El 67 por ciento de los pacientes tenía patología asociada, siendo la mas frecuente la hipertensión arterial seguida del alcoholismo. El 94.8 por ciento de los pacientes tuvo estudio endóscopico previo a la cirugía. Se realizaron en promedio 1.3 endoscopicas por caso con un rango de 1 a 4. El hallazgo más frecuente de sangrado fue la úlcera péptica en 26 casos (66, 6 por ciento), 15 pacientes con úlcera gástrica y 11 con úlcera duodenal. La cirugía más frecuente realizada fue la sutura de vaso sangrante en un 89,7 por ciento de los casos. Se efectuaron además 3 gastrectomías subtotales y una total. Un 90 por ciento de los pacientes requirió de transfusiones. La mortalidad en nuestra serie fue de un 17,9 por ciento. Se concluye que la causa más frecuente de cirugía en la HDANV es la úlcera gástrica, evidenciándose un alto porcentaje de éstas a nivel subcardial. La técnica quirúrgica más utilizada es la sutura del vaso sangrante y a pesar del tratamiento quirúrgico no resectivo, la mortalidad es elevada.

Resultados del tratamiento quirúrgico clásico de la colangitis aguda / Results of the classical surgical treatment of the acute cholangitis

La exploración quirúrgica de la vía biliar seguida de la instalación de una sonda de Kehr ha sido por años el tratamiento de elección de la colangitis aguda (CA) en los servicios de urgencia de nuestro país. El objetivo del presente estudio es mostrar y analizar los resultados de las cirugía clásica en el tratamiento de la CA. Se realizó una versión retrospectiva en base a protocolo tipo de 86 pacientes intervenidos con diagnóstico de CA entre enero de 2003 y diciembre de 2004 en el Hospital Clínico Regional de Valdivia. Los datos fueron analizados mediante planilla Excel. La serie está constituida por 56 pacientes de sexo femenino (65 por ciento) y 30 de sexo masculino (35 por ciento), con una edad promedio de 61.5 años (20-99). El 67 por ciento de los casos era de procedencia urbana. El 32.6 de los pacientes presentaba patología asociada, siendo la más frecuente la hipertensión arterial. El 69 por ciento de los enfermos se interviene dentro de las primeras 24 horas de hospitalización. El 86 por ciento de los casos presentó una colecistolitiasis causal que se resolvió durante el mismo acto quirúrgico. Hubo 5 casos de cáncer vesicular en la serie (5.8 por ciento). El promedio de días de hospitalización fue de 9.1 con rango de 4 a 44 días. Tres pacientes debieron ser reintervenidos, 2 por salida de la coledocostomía y 1 por eventración aguda. 15 pacientes (17.4 por ciento) presentaron complicaciones precoces, siendo la más frecuente la insuficiencia renal aguda. Hubo 3 casos de mortalidad operatoria (3.5 por ciento). Los pacientes mantuvieron en promedio la sonda Kehr por 34.7 días (12-189). El 87 por ciento de los pacientes se realizó la colangiografía ambulatoria. Hubo 7 casos de coledocolitiasis residual (8.1 por ciento), 3 salidas accidentales de la sonda T y 3 pacientes no asisten a control. Según nuestros resultados podemos afirmar que si bien el tratamiento quirúrgico clásico de la CA es efectivo, éste presenta una elevada morbimortalidad.

Antígeno carcinoembrionario preoperatorio y riesgo de metástasis en el cáncer colorectal / Preoperative carcinoembryonic antigen and metastasis risk in colorectal cancer

El antígeno carcinoembrionario (CEA) es normalmente producido durante el desarrollo fetal, su producción termina antes del nacimiento y en adultos sanos no se encuentran valores elevados. El CEA puede estar elevado en pacientes portadores de algunos tipos de cánceres, principalmente el colorectal. Su utilidad en el cáncer colorectal ha sido tema frecuente de debate, y en general uno de los principales usos es en el seguimiento postoperatorio para evaluar recurrencia y/o metástasis. El objetivo de este estudio es evaluar la correlación entre distintos intervalos de valores del CEA preoperatorio y el riesgo de metástasis en los pacientes con cáncer colorectal. Se identificaron los pacientes diagnosticados con cáncer colorectal entre los años 1990 y 2002, y se seleccionan aquellos que cumplen con CEA preoperatorio y pudieron ser estadificados según la clasificación TNM. Se determinan los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para distintos niveles de corte. El análisis de significancia estadística se realizó mediante la prueba Chi cuadrado (p<0,05) utilizando el programa GraphPad InStat. En el periodo comprendido en el estudio se diagnosticaron 262 pacientes con cáncer colorectal, 109 cumplían con los requisitos, 57 (52.3 por ciento) presentaban un CEA preoperatorio mayor o igual a 5 ug/L, hubo 9 pacientes clasificados como estadio I, 24 en estadio II, 44 en estadio III, y 32 en estadio IV; el 22, 37, 50 y el 75 por ciento de los pacientes con estadio I, II, III y IV respectivamente presentaban un CEA elevado. Con un valor de corte de 25 ug/L aumentaba significativamente el riesgo de metástasis. La especificidad del CEA mayor a 25 ug/L para el riesgo de metástasis fue de 88 por ciento. Los pacientes con cáncer colorectal que presentan un CEA preoperatorio menor a 5 ug/L tendrán un 15 por ciento de probabilidad de presentar metástasis. En general los valores del CEA orientan a un mayor o menor riesgo de metástasis, pero esto debe ser correlacionado con la clínica y otros exámenes complementarios.

Manejo conservador de la perforación esofágica / Conservative management of esophageal perforation

La perforación esofágica es la más grave de todas las perforaciones del tubo digestivo, con una morbilidad y mortalidad muy elevada. El enfrentamiento diagnóstico y terapéutico es complejo y controversial. Un diagnóstico precoz mejoraría los resultados y permitiría un manejo conservador. Se presenta el caso clínico de un paciente de 17 años que presenta una perforación esofágica secundaria a dilatación, debido a una estenosis producida por caústicos. Es manejado mediante tratamiento conservador en forma satisfactoria. Se realiza una revisión del tema dirigido principalmente hacia la orientación terapéutica de la perforación esofágica, en donde se concluye que ésta va a depender principalmente de un diagnóstico precoz y de las condiciones locales y generales de cada paciente. Se debe preconizar por un manejo conservador de cada caso que cumpla con los criterios para realizarlo.

Metástasis de primario desconocido / Metastasis of unknown primary

El cáncer metastásico de primario desconocido corresponde a un grupo heterogéneo de neoplasias que comparten algunas características clínicas y biológicas similares. Para realizar el diagnóstico se debe contar con la confirmación histológica de la metástasis y después de un estudio estándar no haber identificado un tumor primario. Existen varias teorías en relación al comportamiento biológico de esta entidad. Constituyen entre el 2,3 a 4,2 por ciento de todos los canceres diagnosticados, con una edad media de 60 años. Clínicamente se caracterizan por presentar una evolución breve, síntomas inespecíficos y un patrón metastásico inusual, existiendo en algunas oportunidades tres o más órganos comprometidos. Los órganos más frecuentemente involucrados son los linfonodos, hígado, hueso y pulmón. Histológicamente se dividen en cuatro grupos, siendo el adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado el más frecuente. En general, el pronóstico es ominoso con una sobrevida media de 10 a 12 meses en las mejores series, no obstante existen algunos grupos de buen pronóstico. El objetivo principal del estudio de estos tumores es definir los grupos de buen y mal pronóstico, evitando estudios exhaustivos para localizar el primario, puesto que ello no produce un impacto en la sobrevida. Un porcentaje pequeño de pacientes puede ser incluidos en un grupo favorable, los cuales manejados apropiadamente pueden tener un pronóstico alentador.

Cáncer colorectal complicado / Complicated colorectal cancer

El cáncer colorectal ha ido en franco aumento en nuestro medio. Entre el 7 y el 40 por ciento de los casos debuta con alguna complicación (obstrucción, perforación, obstrucción y perforación o hemorragia baja masiva) que requiere cirugía de urgencia. El objetivo de este estudio es describir las características epidemiológicas, clínicas y tratamiento realizado en los pacientes portadores de cáncer colorectal que fueron intervenidos de urgencia en el Hospital Clínico Regional de Valdivia entre los años 1990 y 2002. Se revisaron las fichas clínicas de los pacientes que se les diagnóstico cáncer colorectal, y se le seleccionaron aquellos que fueron intervenidos de urgencia, incluyéndolos en un protocolo preestablecido. En este período se diagnosticaron 262 pacientes con cáncer colorectal, 61 (23,2 por ciento) fueron operados de urgencia. La complicación más frecuente fue la obstrucción intestinal con un 14,1 por ciento. La cirugía más realizada fue la operación de Hartmann (45,9 por ciento). Cirugía en un tiempo fue realizada en 15 pacientes de los cuales 14 fueron de colon proximal al ángulo esplénico, y sólo uno distal a éste. La morbilidad precoz fue de 62,2 por ciento, morbilidad tardía se presentó en 18 pacientes. La mortalidad operatoria fue de un 3,2 por ciento y la hospitalaria de un 11,4 por ciento. La mayor parte de los pacientes fueron clasificados como estadio III según la clasificación TNM. El seguimiento promedio fue de 21,8 meses y la sobrevida global a 5 años fue de un 8,2 por ciento. Se analizan además las diferentes alternativas terapéuticas disponibles en la actualidad para este tipo de pacientes, poniendo énfasis en la cirugía en un tiempo.