RESUMEN
Objetivo: Identificar os riscos notificados em uma instituiçãopública e conhecer os principais riscos dos pacientes na opiniãodos enfermeiros. Métodos: Estudo retrospectivo, descritivo eexploratório. A pesquisa foi desenvolvida em um hospital domunicípio de Taboão da Serra, em São Paulo. Fizeram parte desteestudo todos os enfermeiros atuantes nas áreas assistenciais queconsentiram participar da pesquisa. Concomitantemente, foramlevantados os registros de eventos sentinela ocorridos no períodode Julho de 2006 a Julho de 2007. Resultados: Foram notificados440 eventos sentinela. Os principais riscos foram: queda do paciente,erro de medicação e úlcera de pressão. Foram entrevistados 65enfermeiros, que relataram também a queda de paciente, erros demedicação e úlcera de pressão como principais riscos. Conclusões:As avaliações dos riscos e a implementação de ações preventivaseficazes são indispensáveis para garantir a segurança do paciente. O envolvimento da equipe multidisciplinar é um dos passos para osucesso desse processo.