Expressões da precarização do trabalho nas regras do jogo: Organizações Sociais na Atenção Primária do município do Rio / Expressions of precarious working conditions in the rules of the game: Social Organizations in Primary Care in the municipality of Rio

RESUMO Objetivou-se analisar as relações de trabalho no âmbito da Atenção Primária (AP) operada pelas Organizações Sociais (OSs) no município do Rio de Janeiro no período de 2009 a 2019. Foram utilizadas contribuições do neoinstitucionalismo histórico para analisar as regras formais das relações de trabalho e sua relação com a precarização a partir dos documentos elaborados pelas instâncias legislativa, executiva e prestadora de serviços. Foram consideradas as modalidades de contratação; contribuições previdenciárias ou trabalhistas; modalidades de recrutamento e seleção; representação dos trabalhadores; plano de cargos, salários e benefícios; remuneração; escopo de práticas e composição das equipes. Destacaram-se como expressões da precarização as incertezas na garantia de direitos trabalhistas, a insegurança quanto ao futuro profissional, a sobrecarga de trabalho, entre outros. O estudo da trajetória da política de AP no período considerado permitiu reconstruir argumentos, dimensões legislativas e regulamentares, bem como as inflexões e a evolução da política. As regras do jogo contidas nas normativas expressam a flexibilização e a precarização do trabalho na AP do município, colocando em questão a sustentabilidade dos serviços baseados no modelo das OSs.

ABSTRACT The objective was to analyze the labor relations in the scope of Primary Care operated by Social Organizations in the city of Rio de Janeiro in the period from 2009 to 2019. The contributions of historical neoinstitutionalism were used to analyze the formal rules of labor relations and their relationship with precarious working conditions based on documents prepared by the legislative, executive and service providers. The following hiring modalities were considered: social security or labor contributions; recruitment and selection modalities; worker representation; job, salary and benefits plan; remuneration; scope of practices and team composition. The uncertainties in guaranteeing labor rights, insecurity about the professional future, work overload, among others, stood out as expressions of precarious working conditions. The study of the trajectory of Primary Care policy in the considered period reconstructs arguments, legislative and regulatory dimensions, as well as the inflections and evolution of the policy. The rules of the game contained in the regulations express the flexibility and precarious working conditions in Primary Care in the municipality, calling into question the sustainability of services based on the model of Social Organizations.

Produção de conhecimento em política, planejamento e gestão na Revista Ciência & Saúde Coletiva / Production of knowledge on policy, planning, and management in Journal Ciência & Saúde Coletiva

Resumo A área de Políticas, Planejamento e Gestão em Saúde (PPG) é um dos pilares do campo da Saúde Coletiva, expressando a interseção entre pesquisa, intervenção e ação política. O artigo analisa a dinâmica da produção de conhecimento em PPG, na revista Ciência & Saúde Coletiva (C&SC), de 1996 a 2019, articulando abordagem bibliométrica e qualitativa para caracterizar três dimensões: temática, metodológica e autoria/parcerias institucionais. Identificaram-se 1.680 manuscritos, correspondendo a 28,3% do total de publicações da revista no período. A análise temática mostrou influência do contexto e da trajetória de implantação do Sistema Único de Saúde (SUS). Destacaram-se estudos empíricos qualitativos, seguidos dos quantitativos e dos com outros desenhos. A combinação de procedimentos metodológicos foi frequente, sendo mais citadas a revisão bibliográfica e entrevistas/questionários. A maioria dos artigos foi publicada em português e, apesar do aumento das publicações em inglês no final do período, parcerias com autores de outros países foram raras, persistindo o desafio da internacionalização. Conclui-se que a área de PPG se destaca na revista C&SC, periódico que expressa o vigor do campo da Saúde Coletiva na produção de conhecimento científico relevante para o SUS e para a saúde da população.

Abstract The area of Policy, Planning and Health Management (PPG) express the intersection between research, intervention and political action. The article analyzes the dynamics of knowledge production about PPG in the Journal Ciência & Saúde Coletiva (C&SC) from 1996 to 2019. The study articulates a bibliometric and qualitative approach to explore the profile of articles in three dimensions: thematic, methodological and authorship/institutional partnerships. 1680 PPG manuscripts were identified, corresponding to 28.3% of the total publications. Thematic analysis showed a strong influence of the context and the implementation of Unified Health System (SUS). Qualitative empirical studies predominated, followed by quantitative and quanti-qualitative studies. The combination of methodological procedures was frequent, with bibliographic review and interviews being the most cited. The average number of authors per article and national institutional partnerships increased. As most articles were published in Portuguese, the challenge of internationalization persists. The PPG area stands out in the Journal C&SC and in the production of scientific knowledge relevant to SUS.

Contribuições do modelo Fatores Críticos de Sucesso para análise da gestão de Parcerias para o Desenvolvimento Produtivo de um laboratório oficial / Contributions from the Critical Success Factors model to analysis of the management of Product Development Partnerships in a government laboratory / Contribuciones del modelo de Factores Críticos de Éxito para el análisis de la gestión de Alianzas para el Desarrollo Productivo de un laboratorio oficial

Resumo: A Parceria para o Desenvolvimento Produtivo (PDP) é uma das medidas usada pelo Estado brasileiro para incentivar a política de inovação, ampliar o acesso da população a medicamentos estratégicos e reduzir a dependência tecnológica do país, por meio do fortalecimento da base produtiva nacional de medicamentos. O trabalho procurou identificar os Fatores Críticos de Sucesso (FCS) para a implantação dessas parcerias, tendo como referência as PDPs de um dos maiores laboratórios farmacêuticos oficiais do país. FCS são compreendidos como áreas-chave nas quais os resultados devem ser satisfatórios para assegurar um desempenho de sucesso para a organização ou projeto. Como estratégias metodológicas, além da revisão bibliográfica e análise de documentos internos, foram realizadas entrevistas semiestruturadas com atores-chave. Foram consideradas as parcerias aprovadas para o laboratório no período de 2009 a maio de 2018. O estudo permitiu uma visão crítica sobre as fases do processo de uma PDP e a identificação de fatores críticos específicos para esse tipo de projeto. Os resultados encontrados demonstram existir desafios organizacionais a serem superados para o aumento da executabilidade das parcerias, e podem servir de referência para outros laboratórios oficiais que tenham acordos de PDPs em andamento ou que pretendam apresentar propostas.

Abstract: Product Development Partnerships (PDP) are one of the measures used by the Brazilian government to incentivize innovation policy, to expand the population's access to strategic medicines, and to reduce the country's technological dependence by strengthening the national pharmaceutical manufacturing base. The study aimed to identify the Critical Success Factors (FCS in Portuguese) for the implementation of these partnerships, using as the reference one of the largest Brazilian government pharmaceutical laboratories. FCS are seen as key areas in which the results must be satisfactory in order to ensure successful performance in the organization or project. The methodological strategies included literature review, analysis of internal documents, and semi-structured interviews with key actors. We analyzed the partnerships approved for this public laboratory from 2009 to May 2018. The study enabled a critical view of the phases in a PDP and identification of specific critical factors for this type of project. The findings reveal persistent organizational challenges for increasing the executability of partnerships, which can serve as a reference for other government laboratories that have PDP agreements under way or that intend to submit proposals for them.

Resumen: Las Alianzas para el Desarrollo Productivo (PDP por sus siglas en portugués) es una de las medidas usadas por el estado brasileño para incentivar la política de innovación, ampliar el acceso de la población a medicamentos estratégicos y reducir la dependencia tecnológica del país, a través del fortalecimiento de la base productiva nacional de medicamentos. El trabajo buscó identificar los Factores Críticos de Éxito (FCS por sus siglas en portugués) para la implementación de esas colaboraciones, teniendo como referencia las PDPs de uno de los mayores laboratorios farmacéuticos oficiales del país. Los FCS se entienden como las áreas-clave en las que los resultados deben ser satisfactorios para asegurar un desempeño de éxito para la organización o proyecto. Como estrategias metodológicas, además de la revisión bibliográfica y análisis de documentos internos, se realizaron entrevistas semiestructuradas con actores-clave. Se consideraron las colaboraciones aprobadas para el laboratorio durante el período de 2009 a mayo de 2018. El estudio permitió una visión crítica sobre las fases del proceso de una PDP y la identificación de factores críticos específicos para ese tipo de proyecto. Los resultados encontrados demuestran que existen desafíos organizativos que deben superarse para que aumente la posibilidad de ejecución de colaboraciones y puedan servir de referencia para otros laboratorios oficiales que tengan acuerdos de PDPs en transcurso o que pretendan presentar propuestas.

Indicadores hospitalares de acesso e efetividade e crise econômica: análise baseada nos dados do Sistema Único de Saúde, Brasil e estados da região Sudeste, 2009-2018 / Access and effectiveness inpatient care indicators and economic crisis: analysis based on the Brazilian Unified Health System data, Brazil and Southern Brazil states, 2009-2018

Resumo No contexto de crise e restrições de recursos é razoável supor o agravamento de fragilidades do Sistema Único de Saúde (SUS), como desigualdades regionais, subfinanciamento e problemas na qualidade do cuidado. Este estudo explorou a aplicação de indicadores de acesso e efetividade, facilmente compreensíveis e calculados, passíveis de refletir a crise na rede hospitalar. Cinco indicadores extraídos do Sistema de Informações Hospitalares, relativos ao Brasil e a estados da Região Sudeste, foram analisados no período de 2009-2018: internações resultantes em morte; internações cirúrgicas resultantes em morte; cirurgias eletivas no total das internações cirúrgicas; próteses de quadril na população de idosos; e angioplastias na população de 20 anos ou mais. Utilizaram-se gráficos de controle estatístico para a comparação dos indicadores entre estados, antes e a partir de 2014. No Brasil, as mortes hospitalares tiveram um leve crescimento enquanto que as mortes cirúrgicas uma queda; as cirurgias eletivas e próteses de quadril também diminuíram. No Sudeste, o Rio de Janeiro apresentou os piores resultados, em especial a queda de cirurgias eletivas. Os resultados ilustram o potencial dos indicadores para monitorar efeitos da crise sobre o cuidado hospitalar.

Abstract In the context of crisis and resource constraints, it is reasonable to assume the deteriorated weaknesses of the Unified Health System (SUS), such as regional inequalities, underfinancing, and care quality issues. This study explored the application of easily comprehensible and calculated access and effectiveness indicators that could reflect the hospital network crisis. Five indicators extracted from the Hospital Information System, related to Brazil and states of the Southeastern region, were analyzed in the 2009-2018 period: hospitalizations resulting in death; surgical hospitalizations resulting in death; elective surgeries in the total of surgical hospitalizations; hip prostheses in the senior population; and angioplasties in the population aged 20 years and over. Statistical control charts were used to compare indicators between states, before and from 2014. In Brazil, overall hospital deaths had a slight increase while surgical deaths declined; elective surgeries and hipprosthesis also decreased. In Southeastern Brazil, Rio de Janeiro was the worst performer, especially the decrease of the elective surgeries. The results illustrate the potential of indicators to monitor crisis effects on hospital care.

Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf): panorama nacional a partir de dados do PMAQ / Family Health Support Center (Nasf): a national panorama based on National Program for Access and Quality Improvement (PMAQ) data

O Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf) foi criado em 2008 visando aumentar a resolutividade e o escopo das ações da Atenção Básica (AB). Composto por uma equipe multiprofissional deve desenvolver atividades conjuntas com as equipes AB, seguindo a lógica do apoio matricial e das ações técnico-pedagógicas ou clínico-assistenciais, pretendendo a integralidade do cuidado. O objetivo deste estudo foi analisar o trabalho do Nasf no território brasileiro, considerando a integração entre as equipes Nasf e AB, a partir de dados provenientes da avaliação externa do Programa Nacional para Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ) segundo ciclo. Os resultados encontrados apontam adequação quanto à infraestrutura, às atividades de apoio matricial e às atividades integradas com as equipes AB. Contudo, o monitoramento e análise de indicadores, a formação inicial e a educação permanente carecem de maior desenvolvimento.(AU)

The Family Health Support Center (Nasf) was created in 2008 and aims to increase the resolution and scope of Primary Care (AB) actions. Composed by a multiprofessional team, it should develop joint activities with the AB teams, following the logic of matrix support and technical-pedagogical or clinical-assistancial actions, aiming at the integrality of care. The objective of this study was to analyze the work of the Nasf in Brazilian territory, considering the integration between the Nasf and AB teams, based on data from the external evaluation of the National Program for Access and Quality Improvement (PMAQ) in the second cycle. The results found show adequacy of the infrastructure, matrix support activities and activities integrated with the AB teams. However, the monitoring and analysis of indicators, the initial training and the continuing education need greater attention.(AU)

Improvement Science: conceptual and theoretical foundations for its application to healthcare quality improvement / Ciencia de la Mejora del Cuidado de la Salud: bases conceptuales y teóricas para su aplicación en la mejoría del cuidado de salud / Ciência da Melhoria do Cuidado de Saúde: bases conceituais e teóricas para a sua aplicação na melhoria do cuidado de saúde

Abstract: The development and study of healthcare quality improvement interventions have been reshaped, moving from more intuitive approaches, dominated by biomedical vision and premised on easy transferability, to gradually acknowledge the need for more planning and systematization, with greater incorporation of the social sciences and enhancement of the role of context. Improvement Science has been established, with a conceptual and methodological framework for such studies. Considering the incipient of the debate and scientific production on Improvement Science in Brazil, this article aims to expound its principal conceptual and theoretical fundamentals, focusing on three central themes: the linkage of different disciplines; recognition of the role of context; and the theoretical basis for the design, implementation, and evaluation of interventions.

Resumen: El desarrollo y estudio de intervenciones para la mejora del cuidado de la salud está perfilándose de otras maneras, moviéndose desde los enfoques más intuitivos, con dominio de la visión biomédica y asentados en el presupuesto de su fácil transferibilidad, hacia el reconocimiento gradual de la necesidad de más planificación y sistematización, con una mayor incorporación de las ciencias sociales y valorización del papel del contexto. La Ciencia de la Mejora del Cuidado de Salud se va estableciendo, propiciando un referencial conceptual y metodológico para tales estudios. Considerando la insipiencia del debate y producción sobre Ciencia de la Mejora del Cuidado de Salud en Brasil, este artículo visa discurrir sobre las principales bases conceptuales y teóricas que lo sostienen, enfocándose en tres temas centrales: la coordinación de diferentes disciplinas; el reconocimiento del papel del contexto; y el fundamento teórico para el diseño, implementación y evaluación de las intervenciones.

Resumo: O desenvolvimento e estudo de intervenções para a melhoria do cuidado de saúde tem ganhado novo contorno, movendo-se das abordagens mais intuitivas, com domínio da visão biomédica e assentadas no pressuposto de fácil transferibilidade, para gradativamente reconhecer a necessidade de mais planejamento e sistematização, com maior incorporação das ciências sociais e valorização do papel do contexto. A Ciência da Melhoria do Cuidado de Saúde vem se estabelecendo, propiciando referencial conceitual e metodológico para tais estudos. Considerando a incipiência do debate e produção sobre Ciência da Melhoria do Cuidado de Saúde no Brasil, este artigo objetiva discorrer sobre as principais bases conceituais e teóricas que a sustentam, com foco em três temas centrais: a articulação de diferentes disciplinas; o reconhecimento do papel do contexto; e o embasamento teórico para o desenho, implementação e avaliação das intervenções.

Organizações Sociais e Fundações Estatais de Direito Privado no Sistema Único de Saúde: relação entre o público e o privado e mecanismos de controle social / Social Organizations and State Foundations of Private Law at the Unified Health System: relation between the public and the private and social control mechanisms

Objetivou-se caracterizar, no âmbito nacional, os modelos de governança das Organizações Socais e das Fundações Estatais de Direito Privado, pressupondo-se que as regras interferem no funcionamento das instituições e na atuação dos atores, com base no referencial analítico do neoinstitucionalismo histórico. Foram caracterizadas especificamente à relação entre o público e o privado e aos mecanismos de controle social, a partir dos marcos legais existentes. A análise evidencia diferenças importantes entre os modelos, especialmente quanto ao alinhamento aos princípios do Sistema Único de Saúde. De diferentes formas, os dois modelos são permeáveis ao setor privado e pouco abertos à participação social.

This article aimed to characterize, at national level, the governance models of Social Organizations and State Foundations of Private Law, assuming that the rules interfere with the functioning of institutions and the performance of the actors, based on the analytical framework of historical neo-institutionalism, specifically regarding the relation between the public and the private and the mechanisms of social control, from the existing legal frameworks. The analysis shows important differences between models, especially regarding the alignment to the principles of the Unified Health System. However, in different ways, both models are penetrable to the private sector and less open to social participation.

Avaliação do SISVAN na gestão de ações de alimentação e nutrição em Minas Gerais, Brasil / Evaluation of the Food and Nutrition Surveillance System (SISVAN) in food and nutritional management services in the State of Minas Gerais, Brazil

Resumo O objetivo deste artigo é avaliar o SISVAN como instrumento para o planejamento, gestão e avaliação de ações de alimentação e nutrição na atenção básica do SUS. Estudo transversal composto por uma amostra aleatória estratificada dos municípios do estado de Minas Gerais. Os sujeitos da pesquisa foram os responsáveis municipais pelo SISVAN, que responderam a um questionário estruturado. A análise descritiva dos dados foi realizada com a construção de tabelas simples e bivariadas. Observou-se que os responsáveis pelo SISVAN coletam (50%) e digitam (55%) dados de peso, altura e consumo alimentar, enquanto que 53%, 59% e 71% não os analisam, não recomendam e nem executam ações de nutrição, respectivamente. Sendo assim, a maior parte dos responsáveis não utiliza as informações para o planejamento, a gestão e a avaliação da alimentação e nutrição. Os achados evidenciam que o SISVAN não é utilizado em seu potencial; as informações geradas não têm sido empregadas para o planejamento, a gestão e a avaliação dos serviços de nutrição na atenção básica no SUS.

Abstract The scope of this article is to evaluate the SISVAN as a tool for planning, management and evaluation of food and nutrition actions in primary healthcare in the Unified Health System (SUS). It involved a cross-sectional study composed of a stratified random sample of the municipalities in the State of Minas Gerais. The subjects of the research were municipal officials of SISVAN who filled out a structured questionnaire. Descriptive analysis of the data was performed with the construction of simple and bivariate tables. It was observed that those responsible for SISVAN, collect (50%) and input (55%) weight, height, and food consumption data; whereas 53%, 59% and 71% do not analyze and do not recommend or perform nutrition actions, respectively. This being the case, most of those responsible do not use the information for planning, management and evaluation of food and nutrition traits. The findings show that the SISVAN is not used to its full potential; the data generated have not been used for planning, management and evaluation of nutrition services in primary healthcare in the SUS.

Tuberculosis Control Program and patient satisfaction, Rio de Janeiro, Brazil / Programa de Controle da Tuberculose e satisfação dos usuários, Rio de Janeiro

OBJECTIVE To evaluate factors associated with users’ satisfaction in the Tuberculosis Control Program. METHODS A cross-sectional study of 295 patients aged ≥ 18 years, with two or more outpatient visits in the Tuberculosis Control Program, in five cities in the metropolitan region of Rio de Janeiro, RJ, Southeastern Brazil, in 2010. Considering an estimated population of 4,345 patients, the sampling plan included 15 health care units participating in the program, divided into two strata: units in Rio de Janeiro City, selected with probability proportional to the monthly average number of outpatient visits, and units in the other four cities. In the units, four temporal clusters of five patients each were selected with equal probability, totaling 300 patients. A questionnaire investigating the users’ clinical and sociodemographic variables and aspects of care and service in the program relevant to user satisfaction was applied to the patients. Descriptive statistics about users and their satisfaction with the program were obtained, and the effects of factors associated with satisfaction were estimated. RESULTS Patients were predominantly males (57.7%), with a mean age of 40.9 and with low level of schooling. The mean treatment time was 4.1 months, mostly self-administered (70.4%). Additionally, 25.8% had previously been treated for tuberculosis. There was a high level of satisfaction, especially regarding medication provision, and respect to patients by the health professionals. Patients who were younger (≤ 30), those on self-administered treatment, and with graduate level, showed less satisfaction. Suggestions to improve the services include having more doctors (70.0%), and offering exams in the same place of attendance (55.1%). CONCLUSIONS Patient satisfaction with the Tuberculosis Control Program was generally high, although lower among younger patients, those with university education and those on ...

OBJETIVO Avaliar fatores associados à satisfação de usuários do Programa de Controle de Tuberculose. MÉTODOS Estudo transversal realizado com 295 pacientes ≥ 18 anos que tiveram duas ou mais consultas no Programa de Controle da Tuberculose em cinco municípios da região metropolitana do Rio de Janeiro, RJ, em 2010. Contemplando população estimada de 4.345 pacientes, o desenho da amostra incluiu 15 unidades com o programa, divididas em dois estratos: unidades da cidade do Rio de Janeiro, selecionadas com probabilidade proporcional à média de consultas mensais, e unidades dos outros quatro municípios, incluídas com certeza. Nas unidades, quatro conglomerados temporais com cinco pacientes cada foram selecionados com equiprobabilidade, totalizando 300 pacientes. Utilizou-se questionário que investigou variáveis clínicas e sociodemográficas dos usuários e aspectos dos serviços e do atendimento no programa relevantes na percepção de satisfação desses. Estatísticas descritivas e a satisfação com o programa foram obtidas e os efeitos dos fatores associados à satisfação foram estimados. RESULTADOS Predominaram pacientes do sexo masculino (57,7%), com média de 40,9 anos e baixa escolaridade. O tempo médio de tratamento foi 4,1 meses, majoritariamente do tipo autoadministrado (70,4%). Ainda, 25,8% já tinham realizado tratamento prévio de tuberculose. Houve elevado nível de satisfação, sobretudo com relação à provisão de medicamentos e respeito aos pacientes pelos profissionais de saúde. Mostraram-se mais insatisfeitos: pacientes mais jovens (≤ 30 anos), submetidos a tratamento autoadministrado e com nível superior. Sugestões de melhoria dos serviços incluíram aumento da quantidade de médicos (70,0%) e r...

Regulacao dos servicos de radioterapia e quimioterapia pelas operadoras de planos de saude no Brasil / Regulation of radiotherapy and chemotherapy services by health plan organizations in Brazil

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A contratualização nos Hospitais de Ensino no Sistema Único de Saúde brasileiro / The contracting of teaching hospitals in the Brazilian Unified Health System

São discutidas as possibilidades e os limites da contratualização para a melhoria do desempenho, o incremento da prestação de contas, o aprimoramento da gestão, a melhoria da assistência e a maior inserção dos hospitais de ensino na rede de serviços no âmbito do Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino no Sistema Único de Saúde/SUS. Quatro hospitais contratados e suas secretarias contratantes são entrevistados. Segundo os dirigentes de hospitais, é frágil a associação entre contratualização e a presença de mecanismos de inserção na rede, de práticas e estruturas de qualificação assistencial e gerencial nos hospitais. Hospitais mais estruturados assistencial e gerencialmente apresentaram uma contratualização mais estruturada com a secretaria. Houve um aumento de produção da média complexidade ambulatorial e uma diminuição dos procedimentos de atenção básica em todos os hospitais. Sugere-se o desenvolvimento gerencial contínuo do hospital e da secretaria, a revisão do plano operativo, orçamento, mecanismos de monitoramento e sistema de incentivos, pactuação com as equipes, dentre outros.

This study identifies the potential and limitations of contracting to improve health care management, accountability and quality, and expand the participation of teaching hospitals in the health service network in the context of the Restructuring Program of Teaching Hospitals in the Brazilian Unified Health System. It is a case study of four teaching hospitals and their contracting State Health Departments. According to the hospital managers, the association is weak between contracting and the presence of mechanisms for hospital insertion into the health service network with practices and structures for managerial and healthcare qualification in the hospital. More structured hospitals in managerial and healthcare terms were more structured between contracting and the State Health Department. There was an increase in production of medium complexity outpatient care and a decrease in primary healthcare procedures. The proposal is for ongoing managerial development of the hospital and of the State Health Department, review of the operational plan, budgeting, monitoring mechanisms and an incentive system, bonding in the teams, among others.

O papel necessário da Agência Nacional de Saúde Suplementar na regulação das relações entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços / The necessary role of the National Supplementary Health Agency in the regulation of relations between managed care companies and service providers

Este artigo trata do papel regulatório que caberia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) desempenhar, a partir do resultado de um conjunto de pesquisas e estudos sobre as práticas de microrregulação exercidas pelas operadoras de planos de saúde sobre os prestadores hospitalares privados. O trabalho se baseia em diversos estudos e, especialmente, nos resultados da pesquisa de Ugá et al. (2007), cujos resultados permitiram a problematização de questões relativas à necessidade de regular alguns elementos da relação entre operadoras e prestadores hospitalares, fundamentais para a garantia do acesso e da qualificação da atenção recebida por clientes de operadoras de planos privados de saúde; e também relativas à importância que os prestadores hospitalares privados possuem para o SUS. Busca-se, assim, a partir dos estudos sobre o tema, refletir tanto sobre o papel regulador a ser desempenhado pela ANS nas relações contratuais entre operadoras e prestadores, quanto sobre o papel que ao SUS caberia exercer.

This paper discusses the regulatory role that would fit the National Supplementary Health Agency (ANS), from the results of researches and studies on the practices of micro-regulation performed by private managed care companies on hospital providers they contract. It is based on several studies, especially on the research by Ugá el al (2007), whose results allowed the questioning of issues related to the necessary regulation of some elements of the relationship between health managed care companies and hospital providers, key to ensuring access and qualification of health care received by customers of those companies, as well as the importance that hospital providers have for the public health system, SUS. The paper aims, therefore, from the studies on the subject, to reflect on the regulatory role to be played by ANS in the contractual relations between managed care companies and providers and on the role that would fit to the SUS on this matter.

Implementando diretrizes clínicas na atenção ao infarto agudo do miocárdio em uma emergência pública / Implementing clinical guidelines on acute myocardial infarction care in an emergency service / Implementando directrices clínicas en la atención al infarto agudo de miocardio en un emergencia pública

FUNDAMENTO: A implementação de diretrizes clínicas na atenção ao infarto agudo do miocárdio (IAM) produz melhores resultados. OBJETIVO: Apresentar um programa multidisciplinar de implementação dessas diretrizes em uma grande emergência pública e verificar seu impacto. MÉTODOS: Estudo de avaliação de serviços de saúde, com desenho do tipo "antes e após", para avaliar os indicadores da qualidade da atenção ao IAM antes e após a implementação de estratégias de treinamento e de facilitação da adesão das equipes da emergência a diretrizes clínicas. Isso inclui a elaboração de material didático e de sensibilização e a supervisão continuada. Estimativa de risco relativo (RR) e intervalos de confiança (IC95 por cento). RESULTADOS: Grupo pré-programa de diretrizes clínicas, 78 casos de IAM; grupo pós-programa, 66 casos de IAM. A maioria dos casos foi tratada apenas na emergência, por limitação de vagas na unidade coronariana. Observou-se aumento significativo (p<0,05) no uso de diversas intervenções avaliadas (indicadores de processo): betabloqueadores, 83 por cento; inibidores da enzima conversora do angiotensinogênio, 22 por cento; hipolipemiantes, 69 por cento; nitrato intravenoso, 55 por cento; reperfusão coronariana em IAM com supradesnivelamento de segmento ST, 98 por cento. O uso de ácido acetilsalicílico desde o primeiro dia do IAM alcançou 95,5 por cento dos casos. A perda de oportunidade de reperfusão coronariana, nos casos com essa indicação, reduziu de 71,4 por cento para 17,6 por cento pós-treinamento. CONCLUSÃO: O programa obteve um impacto expressivo e a sua multiplicação para outras unidades pode contribuir para melhorar a assistência ao IAM no SUS.

BACKGROUND: The implementation of clinical guidelines on acute myocardial infarction (AMI) care produces better results. OBJECTIVE: To present a multidisciplinary program to implement these guidelines in a large public emergency center and check its impact. METHODS: Evaluation study on health services, with "before and after" type design, to assess the indicators of quality of AMI care before and after implementation of training strategies and to facilitate emergency teams' acceptance of clinical guidelines. This includes the development of educational and awareness-raising materials and continued supervision. Relative risk estimate (RR) and confidence intervals (95 percent). RESULTS: Pre-program group, 78 cases of AMI; post-program group, 66 cases of AMI. Most cases were treated only in the emergency room, due to small number of vacancies in the coronary care unit. We observed a significant increase (p<0.05) in the use of various interventions evaluated (process indicators): beta-blockers, 83 percent; angiotensin-converting enzyme inhibitors, 22 percent; lipid-lowering agents, 69 percent; intravenous nitrate, 55 percent; coronary reperfusion in acute myocardial infarction with ST-segment elevation, 98 percent. The use of aspirin from the first day of the IAM reached 95.5 percent of cases. The loss of opportunity of coronary reperfusion in patients with this indication, reduced from 71.4 percent to 17.6 percent post-training. CONCLUSION: The program achieved a significant impact and its propagation to other units may contribute to better assist IAM in the public health system.

FUNDAMENTO: La implementación de directrices clínicas en la atención al infarto agudo de miocardio (IAM) produce mejores resultados. OBJETIVO: Presentar un programa multidisciplinario de implementación de estas directrices en una grande emergencia pública y verificar su impacto. MÉTODOS: Estudio de evaluación de servicios de salud, con diseño del tipo "antes y después", para evaluar los indicadores de la calidad de la atención al IAM antes y después de la implementación de estrategias de entrenamiento y para facilitar la adhesión de los equipos de la emergencia a directrices clínicas. Esto incluye la elaboración de material didáctico y de sensibilización y la supervisión continuada. Estimación de riesgo relativo (RR) e intervalos de confianza (IC95 por ciento). RESULTADOS: Grupo pre programa de directrices clínicas, 78 casos de IAM; grupo pos programa, 66 casos de IAM. La mayoría de los casos se trató solamente en la emergencia, por limitación de vagas en la unidad coronaria. Se observó aumento significativo (p<0,05) en el uso de diversas intervenciones evaluadas (indicadores de proceso): betabloqueantes, el 83 por ciento; inhibidores de la enzima convertidora del angiotensinógeno, el 22 por ciento; hipolipemiantes, el 69 por ciento; nitrato intravenoso, el 55 por ciento; reperfusión coronaria en IAM con supradesnivelación de segmento ST, el 98 por ciento. El uso de ácido acetilsalicílico desde el primer día del IAM alcanzó un 95,5 por ciento de los casos. La pérdida de oportunidad de reperfusión coronaria, en los casos con esa indicación, redujo de un 71,4 por ciento para un 17,6 por ciento pos entrenamiento. CONCLUSIÓN: El programa obtuvo un impacto expresivo y su multiplicación para otras unidades puede contribuir a la mejora de la asistencia al IAM en el Sistema Único de Salud (SUS).

Estrutura e qualidade assistencial dos prestadores de serviços hospitalares à saúde suplementar no Brasil / Healthcare structure and quality among inpatient care providers for health plans in Brazil

Este trabalho objetivou caracterizar os prestadores de serviços hospitalares no setor de saúde suplementar, uma vez que o conhecimento sobre tais prestadores ainda é incipiente, particularmente em relação à estrutura e à qualidade assistencial. Foi realizado um inquérito nacional, tendo como universo de interesse 3.817 hospitais. Uma amostra estratificada de 83 hospitais foi selecionada. A coleta de dados ocorreu entre setembro e dezembro de 2006, por meio de entrevistas com os dirigentes dos hospitais. Para a caracterização assistencial dos hospitais, foram contempladas variáveis relativas à capacidade instalada e produção de serviços, bem como às práticas e estruturas de garantia e monitoramento da qualidade do cuidado. A amostra final pesquisada resultou em 74 hospitais, correspondendo a um universo estimado de 3.799 unidades. Os hospitais prestadores de serviços para operadoras, majoritariamente provedores de serviços ao Sistema Único de Saúde (SUS), apresentaram baixa presença de estruturas e práticas de qualificação da gestão e de monitoramento da qualidade assistencial.

This study aimed to characterize inpatient care providers for health plans in Brazil, considering that knowledge on healthcare providers is still incipient, particularly in relation to healthcare structure and quality. A national survey was performed, focusing on 3,817 hospitals. A stratified sample of 83 hospitals was selected, and data were collected from September to December 2006 using interviews with hospital administrators. Hospital care was characterized using variables related to installed capacity and services output, as well as practices and structures for healthcare quality assurance and control. The final sample consisted of 74 hospitals, representing an estimated universe of 3,799 hospitals. Inpatient care providers for health plans, mainly for the Unified National Health System (SUS), showed limited presence of structures and practices for improving management and healthcare quality.

Mecanismos de microrregulação aplicados por operadoras de planos de saúde sobre hospitais privados / Mechanisms of microregulation of private hospitals by health plan operators

OBJETIVO: Analisar os mecanismos de microrregulação aplicados pelas operadoras de planos de saúde nas práticas de gestão da clínica e de qualificação assistencial em hospitais prestadores de serviços. MÉTODOS: Estudo transversal realizado em inquérito de abrangência nacional, cujo universo foi constituído pelos hospitais prestadores de serviços às operadoras de planos de saúde em 2006. Foi construída uma amostra de 83 unidades, estratificada segundo macrorregião do Brasil e tipo de hospital. Os dados foram obtidos por meio de aplicação de questionário em entrevista aos dirigentes dos hospitais. RESULTADOS: A microrregulação que as operadoras de planos de saúde exercem sobre os hospitais em termos da qualificação da assistência foi muito baixa ou quase nula. A atuação das operadoras foi majoritariamente destinada ao intenso controle da quantidade de serviços utilizados pelos pacientes. Os hospitais que prestavam serviços a operadoras de planos de saúde não constituíam micro-sistemas de saúde paralelos ou suplementares ao Sistema Único de Saúde (SUS). Observou-se que os prestadores hospitalares privados eram majoritariamente vinculados ao SUS. Entretanto, não pertenciam à rede alguma de prestadores privados, ainda que fossem objeto de forte regulação da utilização de seus serviços, exercida pelas operadoras de planos de saúde. A intervenção das operadoras de planos de saúde enquanto gestoras de sistemas de cuidado foi incipiente ou quase ausente. Aproximadamente a metade dos hospitais declarou adotar diretrizes clínicas, enquanto apenas 25,4 por cento afirmaram exercer a gestão da patologia e 30,5 por cento mencionaram a gestão dos casos. CONCLUSÕES: As relações contratuais entre hospitais e operadoras de planos de saúde se constituem em contratos meramente comerciais com pouca ou nenhuma incorporação de aspectos relativos à qualidade da assistência contratada, limitando-se, em geral, a aspectos como definição de valores, de prazos e procedimentos ...

OBJECTIVE: To analyze the mechanisms employed by health plan operators for microregulation of clinical management and health care qualification within care-providing hospitals. METHODS: A nation-wide cross-sectional study was carried out. The universe consisted of hospitals which provided care to health plan operators in 2006. A sample of 83 units was selected, stratified by Brazilian macroregion and type of hospital. Data were obtained by means of a questionnaire administered to hospital managers. RESULTS: Microregulation of hospitals by health plan operators was minimal or almost absent in terms of health care qualification. Operator activity focused predominantly on intense control of the amount of services used by patients. Hospitals providing services to health plan operators did not constitute health micro-systems parallel or supplementary to the Sistema Único de Saúde (SUS - Brazilian National Health System). The private care-providing hospitals were predominantly associated with SUS. However, these did not belong to a private care-provider network, even though their service usage was subject to strong regulation by health plan operators. Operator intervention in the form of system management was incipient or virtually absent. Roughly one-half of investigated hospitals reported adopting clinical directives, whereas only 25.4 percent reported managing pathology and 30.5 percent reported managing cases. CONCLUSIONS: Contractual relationships between hospitals and health plan operators are merely commercial contracts with little if any incorporation of aspects related to the quality of care, being generally limited to aspects such as establishment of prices, timeframes, and payment procedures.

Utilização de diretrizes clínicas e resultados na atenção básica à hipertensão arterial / Use of clinical guidelines and the results in primary healthcare for hypertension

Este estudo objetivou identificar estratégias facilitadoras da implantação de diretrizes clínicas de hipertensão arterial em uma unidade de atenção básica, focalizando os efeitos do Programa Saúde da Família (PSF) e do Programa Remédio em Casa na adesão dos profissionais e nos resultados assistenciais. Partiu-se de um cadastro com 5.499 pacientes hipertensos, estratificados segundo inscrição no PSF e no Programa Remédio em Casa. O procedimento de seleção aleatória adotado resultou em amostras de 150 prontuários em três estratos e um estrato (sem PSF e sem PRC) com somente 22 prontuários. Estatísticas descritivas e modelos de regressão linear foram obtidos, incorporando-se as informações estruturais do desenho da amostra utilizado (estratos e peso amostrais). A adesão às diretrizes clínicas, segundo registros nos prontuários, foi muito baixa. Esperava-se um efeito positivo das estratégias PSF e Programa Remédio em Casa na adesão às diretrizes clínicas e resultados assistenciais. Observou-se a tendência de um efeito positivo do Programa Remédio em Casa nos resultados assistenciais e um desempenho levemente favorável do PSF na adesão às diretrizes clínicas.

This study aimed to identify strategies to implement clinical guidelines for hypertension in a primary healthcare unit, focusing on the effects of the Family Health Program (FHP) and government Pharmaceutical Home Delivery Program (PHDP) on adherence to guidelines by health professionals and the results of care. The data were obtained from a registry of 5,499 hypertensive patients, stratified according to registration in the FHP and PHDP. The random selection procedure resulted in samples of 150 patient charts in three strata and one stratum (without the FHP or PHDP) with only 22 patient charts. Descriptive statistics and linear regression models were obtained, incorporating the structural information from the sample design (sample strata and weight). Based on information recorded on the patient charts, adherence to clinical guidelines was extremely low. A positive effect had been expected from the FHP and PHDP in terms of adherence to clinical guidelines and results of care. A trend towards a positive effect was observed for the PHDP and a slightly favorable performance for the FHP for adherence to clinical guidelines.

Possibilidades e limites da contratualização para o aprimoramento da gestão e da assistência em hospitais: o caso dos Hospitais de Ensino no Sistema Único de Saúde brasileiro / Possibilities and limits of contracting for the improvement of management and assistance in hospitals: the case of Teaching Hospitals Health System in Brazil

O objetivo geral do estudo foi identificar possibilidades e limites da contratualização para a melhoria do desempenho, o incremento da prestação de contas, o aprimoramento da gestão, a melhoria da assistência e a maior inserção dos hospitais de ensino na rede de serviços de saúde, no âmbito do Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino do Ministério da Educação no Sistema Único de Saúde/SUS, fornecendo ainda contribuições para o aperfeiçoamento dos processos de contratualização dos hospitais de ensino no país, assim como para outras práticas de contratualização de serviços de saúde. Como objetivos específicos enumeraram-se: (1) identificar mecanismos indutores de inserção do hospital na rede e sua relação com a contratualização; (2) identificar a presença de estruturas e práticas qualificadoras da assistência e da gestão no hospital e sua relação com a contratualização; (3) identificar alterações na produção de atividades e de alguns indicadores de desempenho no hospital e sua relação com a contratualização; (4) caracterizar o processo de contratualização entre secretarias e hospitais considerando as recomendações do Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino do Ministério da Educação no Sistema Único de Saúde/SUS; e (5) identificar os aspectos facilitadores, as dificuldades, os benefícios e finalmente sistematizar as proposições de ajustes à contratualização. Caracterizou-se como um estudo de caso de quatro hospitais de ensino e respectivas secretarias contratantes, pré-identificados como experiências de contratualização maisou menos estruturadas...

The overall objective of the study was to identify possibilities and limitationsof the contracting to improve performance, increase accountability, improve management, improve care and expand the insertion of teaching hospitals in the network of health services within the Teaching Hospitals Restructuring Program of the Ministry of Education in the Single Health System / SUS (Sistema Único de Saúde), providing contributions to the improvement of contracting procedures of teaching hospitals in the country, as well as other contracting practices of health services. The specific objectives are enumerated: (1) identify mechanisms that induce the insertion of the hospital in the network and its relationship with contracting, (2)identify the presence of structures and practices that qualify care and management in the hospital and its relationship with contracting, (3) identify changes in the production of activities and of some indicators of hospital performance and itsrelationship with the contracting, (4) characterize the process of contracting between departments and hospitals considering the recommendations of the Teaching Hospitals Restructuring Program of the Ministry of Education in the Single Health System / SUS, and (5) identify the facilitator aspects, the difficulties, the benefits, and finally to systematize the proposals for adjustments to contracting. It was characterized as a case study of four teaching hospitals and their respective contracting departments, pre-identified as more or less structured experiences of contracting. Eleven leaders of hospitals and secretariat as well as aleader of the Ministry of Health were interviewed...

Fatores associados ao uso de diretrizes clínicas em operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços hospitalares no campo da Saúde Suplementar no Brasil / Factors associated with the use of clinical guidelines by health plan operators and their inpatient care providers

Este artigo objetiva identificar fatores associados ao uso de diretrizes clínicas, segundo percepção de dirigentes respondentes, em operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços hospitalares no campo da saúde suplementar no Brasil. Utiliza dados de dois inquéritos de abrangência nacional: um envolvendo 90 operadoras selecionadas aleatoriamente de um universo de 1.573, voltado para a caracterização da implementação de diretrizes clínicas e outros instrumentos e práticas de gestão da clínica; e outro envolvendo 74 hospitais, selecionados de um universo de 3.817 prestadores de serviços hospitalares a planos de saúde, destinado a apreender os mecanismos de microrregulação das operadoras e suas possíveis repercussões sobre as práticas dos hospitais. Referiram o uso de diretrizes clínicas 32,3 por cento das operadoras e 51,6 por cento dos hospitais. Entre as primeiras, mostraram-se independentemente associados ao uso de diretrizes, localização geográfica, tipo e porte da operadora, enquanto que, entre os hospitais, porte, complexidade e uso de outras ferramentas da gestão da clínica. Os resultados evidenciam o quanto ainda é incipiente e insatisfatória a gestão, por operadoras e hospitais, sobre a qualidade dos cuidados à saúde providos aos pacientes.

This paper is aimed at identifying factors related to the use of clinical guidelines by health plan operators and their inpatient care providers in the supplementary care sector in Brazil from the viewpoint of managers. The study is based on two national surveys: one involving 90 health plan operators randomly selected from a universe of 1573, oriented towards characterizing the implementation of clinical guidelines and other tools of clinical governance; and another involving 74 hospitals, selected from a universe of 3817 inpatient care providers, aimed at capturing micro-regulation mechanisms applied by health plan operators and their repercussions on hospital practices. Use of clinical guidelines was reported by 32.3 percent of the health plan operators, and 51.6 percent of the hospitals interviewed. Among the first, geographical location, type and size of the organization were independently associated with use of clinical guidelines while among the hospitals size, complexity and use of other tools of clinical governance were independently associated with the dependent variable. The results show how incipient and unsatisfactory the intervention of the health plan and hospital managements still is with regard to the quality of health services offered to the beneficiaries.