Quando indicar ablação para as principaisarritmias atriais e ventriculares? / When is ablation indicated for the principal atrial and ventricular arrhythmias?

Arritmias supraventriculares são distúrbios do ritmo comuns na prática clínica diária. As duas principais opções de tratamento são o medicamentoso, considerado de segunda linha devido à baixa eficácia, necessidade de uso por longa data, efeitos colaterais, interaçãomedicamentosa e potencial efeito proarrítmico; e o invasivo com ablação, atualmente o padrão ouro devido a baixa complicação e alta eficácia. As arritmias ventriculares são menos comuns, podendo estar associadas a prognóstico e risco de morte súbita cardíacadiferentes, de acordo com a presença ou não de alteração estrutural cardíaca. A ablação por cateter possui papel diferente no tratamento das arritmias ventriculares nestes dois grupos de pacientes. O objetivo desta revisão é avaliar o papel da ablação por cateter,resumindo as principais indicações deste procedimento no manuseio das arritmias supraventriculares e ventriculares...

Supraventricular arrhythmias are common rhythm disturbances in daily clinical practice. The two main treatment options are pharmacological, and catheter ablation. Pharmacologicaltreatment is considered the second line option due to its low efficacy, the need for long-term adherence, the risk of side effects, drug interactions, and potential proarrhythmic effects. Catheter ablation is currently the gold standard therapy, due to its low complications and high efficacy. Ventricular arrhythmias are less common, and may be associated with different prognoses and levels of risk of sudden cardiac death, depending on the presence or absence of structural heart disease. Catheter ablation has a different role in the treatment of ventricular arrhythmias in these two groups of patients. The objective ofthis review is to evaluate the role of catheter ablation, summarizing the main indications of this procedure in the management of supraventricular and ventricular arrhythmia...

Recomendações da sociedade brasileira de arritmias cardíacas para serviços de holter / Recommendations of the Brazilian society of cardiac arrhythmias for holter monitoring services

FUNDAMENTOS: Inúmeros indicadores são utilizados para assegurar a qualidade de um serviço; entretanto, a competência médica e o adequado fluxo de realização de um procedimento são determinantes da qualidade final. Nesse contexto, a Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas pretende recomendar parâmetros mínimos necessários para garantir a excelência dos serviços de monitorização eletrocardiográfica ambulatorial. OBJETIVOS: Recomendar competências médicas mínimas e as informações necessárias para emissão do laudo de Holter. MÉTODOS: O documento foi fundamentado no conceito de medicina baseada em evidência, e nas circunstâncias em que a evidência não estava disponível a opinião de uma comissão de redação foi utilizada para a formulação da recomendação. Essa comissão foi formada por profissionais que apresentam vivência nas dificuldades do método e gestão na prestação de serviços nessa área. RESULTADOS: O profissional responsável pela análise de Holter deve conhecer as patologias cardiovasculares e ter formação consistente em eletrocardiografia, incluindo arritmias cardíacas e seus diagnósticos diferenciais. O laudo deve ser redigido de forma clara e objetiva. Os parâmetros mínimos que devem constar no laudo incluem as estatísticas do exame, assim como quantificação e análise dos distúrbios do ritmo observados durante a monitorização. CONCLUSÃO: A monitorização eletrocardiográfica ambulatorial deve ser realizada por profissionais com vivência em análise eletrocardiográfica e o laudo deve conter os parâmetros mínimos mencionados nesse documento.

BACKGROUND: There are innumerous indicators to assure the quality of a service. However, medical competence and the proper performance of a procedure determine its final quality. The Brazilian Society of Cardiac Arrhythmias recommends minimum parameters necessary to guarantee the excellence of ambulatory electrocardiographic monitoring services. OBJECTIVE: To recommend minimum medical competences and the information required to issue a Holter monitoring report. METHODS: This study was grounded in the concept of evidence-based medicine and, when evidence was not available, the opinion of a writing committee was used to formulate the recommendation. That committee consisted of professionals with experience on the difficulties of the method and management in providing services in that area. RESULTS: The professional responsible for the Holter monitoring analysis should know cardiovascular pathologies and have consistent formation on electrocardiography, including cardiac arrhythmias and their differential diagnoses. The report should be written in a clear and objective way. The minimum parameters that comprise a Holter report should include statistics of the exam, as well as quantification and analysis of the rhythm disorders observed during monitoring. CONCLUSION: Ambulatory electrocardiographic monitoring should be performed by professionals knowledgeable about electrocardiographic analysis, whose report should comprise the minimum parameters mentioned in this document.

Anticoagulação em situações especiais: sangramentos, peroperatório, pós-stent coronário, prevenção secundária da coronariopatia / Anticoagulation in special clinical situation: high INR, bleedings, peroperatory period, post-coronary stent, secondary prevention of coronary artery disease

São abordados aspectos da anticoagulação em portadores de fibrilação atrial diante de situações clínicas especiais, como INA alto, sangramentos, peroperatório, pós-stent coronário e prevenção secundária da coronariopatia. São também detalhados os princípios de abordagem na avaliação para decisões baseadas na relação risco-benefício. As sugestões terapêuticas e de manuseio clínico são, sempreque possível, baseadas em diretrizes nacionais e internacionais sobre o assunto.

Tratamento do paciente com risco de morte súbita cardíaca: utilização de fármacos e implante de desfibrilador automático / Treatment of patients with sudden cardiac death risk: drugs or implantable defibrillators?

Em 1998, morreram subitamente, nos Estados Unidos, mais de 450 mil pessoas, o que corresponde a mais de 60 por cento de todas as mortes de origem cardíaca. A maioria das mortes súbitas cardíacas ocorre por arritmia, principalmente fibrilação ventricular (70 por cento), precedida (62 por cento) ou não (8 por cento) de taquicardias ventriculares. Para reduzir esses números, há três estratégias: prevenção das condições que favorecem seu aparecimento, medidas que evitem as arritmias potencialmente letais ou recuperação pronta dos atingidos por essas arritmias. Pode-se, portanto, prevenir o aparecimento do primeiro episódio ou tratá-lo imediatamente quando ocorrer (prevenção primária), evitar seu reaparecimento ou tratá-lo (prevenção secundária). Na prevenção secundária, quando não existem causas transitórias ou removíveis, a principal escolha, baseada em mega-ensaios comparativos, tem sido o implante de cardioversor-desfibrilador automático. Mas, pelo seu alto custo, há necessidade de se identificar subgrupos com pouco benefício, comparativamente à amiodarona. Meta-análise recente desses ensaios sugere que, em cardiopatas isquêmicos com fração de ejeção superior a 35 por cento, não há evidências de vantagens do desfibrilador sobre a amiodarona. Quanto às cardiomiopatias não-isquêmicas, ainda faltam estudos que nos auxiliem a decidir. Isso também ocorre na prevenção primária, que, obrigatoriamente, tem que atingir população muito maior. Ainda não há evidências importantes de benefício adicional do desfibrilador para alguns subgrupos, principalmente os de fração de ejeção não tão reduzida, em taquicardias ventriculares hemodinamicamente bem toleradas ou, ainda, em síncopes sem indução de arritmias ventriculares sustentadas no estudo eletrofisiológico. Até que mais evidências surjam, para esses casos a amiodarona associada à otimização do controle clínico pode continuar a ser uma opção terapêutica válida.

Fibrilaçäo atrial e insuficiência cardíaca congestiva / Atrial fibrilation and heart failure

A fibrilaçäo atrial e a insuficiência cardíaca congestiva säo doenças que frequentemente se associam. Além de ambas aumentarem suas prevalências com o avanço da idade, exercem mutuamente uma relaçäo causa-efeito.A insuficiência cardíaca congestiva e o precursor mais frequente de fibrilaçäo atriial, aumentando sua ocorrência em aproximadamente cinco vezes. A prevalência de fibrilaçäo atrial na insuficiência cardíaca congestiva varia de 15 'por cento' a 30 'por cento'. O conhecimento de pontos-chave da fisiopatologia da insuficiência cardíaca congestiva e da fibrilaçäo arterial é importante para que se atue com métodos terapêuticos eficazes, já que estudos apontam a fibrilaçäo atrial como um fator independente de mortalidade. Na terapêutica da fibrilaçäo atrial na insuficiência cardíaca congestiva, quase sempre o controle da frequência ventricular após compensaçäo cardíaca e eletrolítica e afastamento das causas reversíveis será a opçäo de esolha. Entretanto, näo se pode deixar de considerar a reversäo naqueles casos de fibrilaçäo atrial de início recente, com descompensaçäo marginal e/ou com átrio näo muito grande. Estudos têm demonstrado que a amiodarona é o único antiarritmico seguro para ser utilizado em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. Antiarritmicos de classe I näo devem ser usados em pacientes com disfunçäo ventricular. O emprego de betabloqueadores parece ser útil sob o ponto de vista da insuficiência cardíaca congestiva e provavelmente também da fibrilaçäo atrial. A anticoagulaçäo oral é imprescindível na maioria dos casos de fibrilaçäo atrial permanente.

Síndrome de Wolff-Parkinson-White / Wolff-Parkinson-Write syndrome

A avaliaçäo de pacientes com pré-excitaçäo ventricular é frequente nos consultórios de Cardiologia. Este artigo apresenta uma revisäo prática do manuseio clínico desses pacientes. Para tratarmos os pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-Write, devemos considerar os sintomas e o possível risco de morte súbita. Embora muito baixa, a incidência de morte súbita. Embora muito baixa, a incidência de morte súbita é maior nos sintomáticos (4 "por cento"). Pacientes assintomáticos apresentam apresentam risco de morte súbita de 1/1.000 anos-pacientes. A minoria dos pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White é sintomática (20 "por cento). Os sintomas mais frequêntes säo crises de taquicardia supraventricular, que utilizam uma via acessória como parte do circuito macro-reentrante atrioventricular. O tratamento da crise de taquicardia ortodrômica pode ser feito com verapamil ou adenosina, caso as manobras vagais näo surtam efeito. O tratamento de escolha vagais para a reversäo das taquicardias antidrômicas e taquiarritmias atriais pré-excitadas é a cardioversäo elétrica, ou drogas do grupo 1A e 1C. A presença de fibrilaçäo atrial em portadores de via acessória com período refratário anterógrado curto gera uma frequência ventricular e consequente morte súbita. O tratamento definitivo para os pacientes sintomáticos com síndrome de Wolff-Parkinson-White é a ablaçäo por cateter com radiofrequência. Os pacientes assintomáticos devem ser avaliados com Holter, teste ergométrico e ecocardiograma, na tentativa de se identificar aqueles com maior risco de morte súbita. O estudo eletrofisiológico está indicado nos pacientes assintomáticos, nos quais há suspeita de maior risco de morte súbita. Se este for confirmado, a ablaçäo por cateter estará indicada. O estudo eletrofisiológico näo está indicado de maneira indiscriminada para todos os assintomáticos, apenas para os acima mencionados e para aqueles com risco pessoal ou coletivo.

Função ventricular esquerda na fase aguda de infartados submetidos aleatoriamente a 750000 ou 1. 5 milhão de unidades de estreptoquinase / Left ventricular function in the acute phase of patients with myocardial infarction randomly treated with 750000 or 1. 5 million units of streptokinase

PURPOSE--To compare the doses of 750,000 and 1.5 million units (U) of streptokinase (SK), relatively to the left ventricular (LV) systolic function analyzed through contrasted ventriculography. METHODS--We included 110 patients with acute myocardial infarction (AMI) within 6h of the onset (mean-age 60 years, 83.6 men), that were randomized to receive 750,000U of SK in 15 min (55 patients), or 1.5 million U in 30 min (55 patients). The study main goal was the comparison between the groups relatively to LV ejection fraction, global and regional shortening, obtained at the fifth day of the AMI. RESULTS--The 750,000 and 1.5 million groups were homogeneous relatively to 15 analyzed variables. Relatively to the main goal of the study, it was found respectively: a) ejection fraction analysis (median): 64 and 60.5 for the total population (p = 0.25, 95 CI -2.7 to 10), 64 and 57.5 for anterior AMI (p = 0.2, 95 CI -3.6 to 16.3), 65 and 65 for inferior AMI (p = 0.99, 95 CI -8.4 to 8.4); b) global shortening analysis: -2.53 and -2.66 for the total population (p = 0.3, 95 CI -0.47 to 0.87), -2.27 and -2.53 for anterior AMI (p = 0.18, 95 CI -0.3 to 1.4), -1.82 and 1.72 for inferior AMI (p = 0.9, 95 CI -0.82 to 0.75); c) regional shortening analysis: anterior AMI -2.6 and -2.67 (p = 0.47, 95 CI -0.7 to 1.5), inferior AMI -2.3 and -2.32 (p = 0.9, 95 CI -0.82 to 0.75). CONCLUSION--The dose of 750,000U was as efficacious as the 1.5 million relatively to LV systolic function, one of the best survival predictors of short-medium and long-term survival post AMI.

Objetivo −Comparar as doses de 750.000 e 1,5 milhão de unidades (U) de estreptoquinase (EQ), em relação à função sistólica do ventrículo esquerdo (VE), analisada através da ventriculografia contrastada. Métodos − Incluíram-se 110 pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) <6h de evolução (idade mediana 60 anos, 83,6% homens) que receberam, aleatoriamente, 750.000U de EQ em 15min (55 pacientes), ou 1,5 milhão em 30min (55 pacientes). A meta principal do estudo foi a comparação entre os grupos em relação à fração de ejeção (FE), encurtamento global e regional do VE, obtidas no 5º dia do IAM. Resultados − Os grupos 750.000 e 1,5 milhão mostraram-se homogêneos em relação a 15 variáveis analisadas. Em relação à meta principal do estudo, encontraram-se, respectivamente para os grupos: a) análise da FE (mediana): 64% e 60,5% para o total da população (p=0,25, 95% IC -2,7 a 10), 64% e 57,5% para os IAM anteriores (p=0,2, 95% IC -3,6 a 16,3), 65% e 65% para os IAM inferiores (p=0,99, 95% IC -8,4 a 8,4); b) análise do encurtamento global: -2,53 e -2,66 para o total (p=0,3, 95% IC -0,47 a 0,87), -2,27 e -2,53 para os IAM anteriores (p=0,18, 95% IC -0,3 a 1,4), -1,82 e -1,72 para os IAM inferiores (p=0,9, 95% IC -0,82 a 0,75); c) análise do encurtamento regional: IAM anterior -2,6 e -2,67 (p=0,47, 95% IC -0,7 a 1,5), IAM inferior -2,3 e -2,32 (p=0,9, 95% IC -0,82 a 0,75). Conclusão − A dose de 750.000U mostrou-se tão eficaz quanto a de 1,5 milhão no que se refere à função sistólica do VE, um dos melhores preditores de sobrevida a curto, médio e longo prazos pós IAM

Estudo aberto e prospectivo da eficacia e tolerabilidade da amlodipina e da nifedipina de liberacao programada(retard)no tratamento da hipertensao arterial leve e moderada / Open and prospective study on the efficacy and tolerability of amlodipine and programed release nifedipine(retard)for treatment of mild to moderate hypertension

Avaliar na preatica clinica a seguranca e a eficacia a curto prazo de amlodipina comparada a nifedipina de liberacao programada(retard)no tratamento de hipertensao essencial leve e a moderada.

Electrocardiology in Chagas' heart disease

Conventional ECG still plays an important role in the overall knowledge of Chagas' cardiopathy, because of its importance in longitudinal and epidemiological studies, its diagnostic value, and its utility in prognostic evaluation. The authors discuss these aspects, as well as the use of ECG in the acute phase and the significance of a normal ECG in Chagas' disease. Correlations were made between ECG and hemodynamic/angiographic variables among 1010 patients with positive laboratory tests for Chagas' disease: a) in the group with normal ECG there were no significant differences between symptomatic and non-symptomatic patients with regard to ejection fraction and angiographic abnormalities; b) slight abnormalities on the ECG corresponded to an intermediate level of severity of the disease, that is, between normal ECG and ECG with significant abnormalities; c) fibrosis on the ECG was not predictive of akinesia in the related area on the angiography; d) combined ECG abnormalities generally correlated with greater myocardial compromise compared to isolated abnormalities; e) under multiple regression analysis the ECG abnormalities that independently correlated with depressed ejection fraction were: premature ventricular beats, ventricular tachycardia, left bundle branch block, atrial fibrillation, complete AV block, and anterior and inferior fibrosis. Male sex, cardiac insufficiency and cardiomegaly on the thorax radiography were also significantly related.

O uso do marcapasso de dupla-câmara com sensor dirigido pelo sistema nervoso autônomo em pacientes chagásicos / Dual-chamber pacemakers with autonomic nervous system sensor in Chagas patients

Apesar da importância da contratilidade miocárdica, a contribuição da frequência cardíaca para aumentar o débito cardíaco é substancial durante o exercício. A necessidade de ter um marcapasso cada vez mais fisiológico, especialmente para melhorar a função hemodinâmica durante o exercício, levou ao desenvolvimento de geradores que acomodam a frequência cardíaca às necessidades fisiológicas. a partir de Outubro de 1992, foram acompanhados 19 pacientes chagásicos, portadores de marcapasso de dupla-câmara com sensibilidade às variações do sistema nervoso autônomo: 9 do sexo masculino, idade entre 27 e 66 anos(média de 45 anos), 6(31,5 por cento) com doença do nó sinusal isolada e associada com distúrbio na condução atrioventricular em 13 pacientes(68,5 por cento). O uso da estimulação baseada na impedância intracardíaca, que utiliza o período de pré-ejeção como sinal para regular as funções cardíacas, tem mostrado resultados clínicos surpreendentes. Entretanto, avanços da microeletrônica ainda devem ser aprimorados e novas realizações na estimulação cardíaca deverão surgir...

Eletrocardiografia na cardiopatia chagásica / Eletroctrocardiography in Chagas'cardiopathy

O ECG convencional ainda desempenha papel importante no conhecimento da cardiopatia chagásica pela sua importância nos estudos longitudinais e epidemiológicos, e pelo seu valor diagnóstico e utilidade na avaliaçäo prognóstica. Esses aspectos säo revistos e discutidos neste artigo, assim como o ECG na fase aguda e o significado do ECG normal na doença de Chagas. Numa casuística de 1.010 soropositivos foram feitas correlaçöes entre as alteraçöes do ECG e variáveis hemodinâmicas e cineangiográficas: a) a presença ou näo de sentomas nos indivíduos com ECG normal näo correspondeu a diferenças nas prevalências de alteraçöes na cineangioventriculografia ou de fraçäo de ejeçäo de ventrículo esquerdo deprimida; b) um "ECG pouco alterado" corresponde a uma gravidade intermediária entre o ECG normal e o ECG com alteraçöes mais importantes quanto à fraçäo de ejeçäo e alteraçöes na cineangioventriculografia de ventrículo esquerdo; c) áreas inativadas no ECG näo tiveram valor preditivo para detectar assinergias em paredes correspondentes na cineangioventriculografia; d) as alteraçöes combinadas do ECG geralmente correspondem a maior comprometimento miocárdio que as isoladas; e0 as alteraçöes eletrocardiográficas que se relacionaram independentemente com a fraçäo de ejeçäo deprimida em análises de regressäo múltipla foram: extra-sístoles ventriculares, taquicardia ventricular, bloqueio do ramo esquerdo, fibrilaçäo atrial, bloqueio atrioventricular total e áreas inativas anterior e inferior. O sexo masculino, a insuficiência cardíaca e a cardiomegalia na radiografia do tórax também se relacionaram significativamente.

Fibrilacao atrial na cardiopatia chagasica cronica / Atrial fibrillation in chronic chagas'heart disease

A literatura refere que a fibrilacao atrial e incomum na cardiopatia chagasica cronica, estando geralmente associada a insuficiencia cardiaca e indicando pior prognostico. De 1.010 chagasicos submetidos a investigacao clinica e hemodinamica-cineangiocardiografica foram identificados 25 casos (2,5 por cento) com fibrilacao atrial acompanhados por ate 168 meses (media, 45,8; mediana, 23). Esse grupo foi pareado com um grupo controle de 75 chagasico em ritmo sinusal quanto a idade, sexo e fracao de ejecao do ventriculo esquerdo. No grupo fibrilacao atrial, 80 por cento eram homens, com media de idade de 49,9 mais ou menos 8,8 anos, dos quais 80 por cento tinham quadro de insuficiencia cardiaca e 76 por cento tinham cardiomegalia a radiografia de torax. Na cineangiocardiografia a fracao de ejecao do ventriculo esquerdo estava diminida em 23 casos (92 por cento), acinesia apical estava presente em 44 por cento e trombose mural, em 24 por cento. Essas prevalencias foram similares as do grupo controle em ritmo sinusal. As analises de regressao simples e multipla demonstraram que a fibrilacao atrial e uma variavel significativamente relacionada de forma negativa e independente a fracao de ejecao do ventriculo esquerdo. Dos 24 casos com fracao de ejecao seguidos restaram vivos 21 por cento aos 5 anos, 8 por cento aos 10 anos e 4,2 por cento (1 caso) ao final do seguimento. A comparacao das curvas de sobrevida dos grupos fibrilacao atrial e ritmo sinusal nao mostrou diferenca significativa mas o grupo fibrilacao atrial teve mais obitos por insufuciencia cardiaca (69,5 por cento) do que o grupo ritmo sinusal (41,1 por cento) (p = 0,041). Portanto, em nossa casuistica a presenca de fibrilacao atrial em chagasicos parece ser mais um marcador de pior prognostico do que propriamente sua causa.