Desafios do rastreamento do câncer de mama / Challenges of breast cancer screening

A mamografia é o método de eleição para o rastreamento do câncer de mama, sendo o único que demonstra redução de mortalidade na população de risco habitual. A periodicidade de realização e a idade de início do rastreamento mamográfico são um tema controverso na literatura. Entretanto, dados no nosso país apontam para uma porção significativa de neoplasia de mamas em mulheres abaixo dos 50 anos. A Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) concordam que o rastreamento mamográfico deveria ser realizado, anualmente, por todas as mulheres a partir de 40 anos de idade. No Brasil, há uma distribuição desigual de mamógrafos nas várias regiões. As políticas de rastreamento devem considerar essa desigualdade. A grande maioria dos serviços no Brasil realiza rastreamento oportunístico para o câncer de mama. A implantação de rastreamento organizado por faixa etária e estratificação de risco pode otimizar os custos do sistema público de saúde. Pacientes de alto risco precisam ser rastreadas de forma diferente das pacientes de risco habitual. Essas pacientes precisam ter acesso à ressonância magnética das mamas e também iniciar seu rastreamento em idade mais precoce. O protocolo abreviado da ressonância magnética para rastreamento de pacientes de alto risco para câncer de mama pode melhorar a adesão e o acesso dessas pacientes ao programa de rastreamento. A ultrassonografia das mamas não é método de rastreamento isoladamente. Entretanto, ela tem seu papel como método complementar à mamografia e à ressonância magnética em cenários específicos, bem como em substituição à ressonância magnética em pacientes com contraindicação ao uso desse método. As mamas densas possuem baixa sensibilidade para o rastreamento por mamografia

Diagnóstico de precisão das lesões mamárias / Accurate diagnosis of breast lesions

PONTOS-CHAVE As lesões mamárias compreendem uma ampla variedade de diagnósticos que apresentam comportamentos diversos. As lesões mamárias podem ser classificadas como lesões benignas, de potencial de malignidade indeterminado (B3), carcinoma in situ e carcinoma invasor. Na era da medicina personalizada, individualizar e obter um diagnóstico preciso faz grande diferença no desfecho final da paciente, principalmente no caso do câncer de mama. Exames de imagem direcionados e de qualidade, métodos de biópsia adequadamente selecionados e análises de anatomopatologia convencional, imuno-histoquímica e até molecular são determinantes no diagnóstico e no manejo das pacientes.

Free nipple graft: current indications and applications of a centenary breast surgery technique ­ an integrative review

Introduction: Free nipple graft is a mammaplasty technique first described about 100 years ago. Its indication, restricted to reduction mammoplasty earlier, has been expanding into areas in mastology intervention, such as transgender and oncological surgery. Aim: The aim of this study was to evaluate the efficacy and outcomes of the technique. Methods: Electronic literature search was conducted, using PubMed and LILACS databases. The search strategy consisted of the keywords, MeSH terms, and free text words and variants for the free nipple graft and its application in reduction and mammaplasty, transgender, and oncoplastic surgery. Results: A total of 397 articles were found and, after inclusion and exclusion criteria, 15 were selected. Their outcomes have been shown, despite lack of standardized scores, as well as clinical trials to postulate better scientific evidence on its use and indications, that the technique, analyzed in over 1290 patients, achieved high safety rates and reproducibility. Conclusion: Aesthetics and patients satisfaction were found positive, as recommended by the authors in different studies discussed in this article.

Breast reconstruction and radiotherapy: a literature review

Breast cancer is the most common malignancy in women worldwide. After mastectomy, many women wish to reconstruct the affected breast and immediate breast reconstruction has been proven oncologically safe compared to mastectomy only. In addition, indications for post-mastectomy radiotherapy (PMRT) sessions are becoming more frequent, due to their relationship with reduced mortality and locoregional recurrence. For this reason, many women who opted for immediate reconstruction underwent radiotherapy with implants or expanders. The objective of this study was to compare the outcome of patients with breast cancer undergoing adjuvant radiotherapy after breast reconstruction with an implant or expander with that of patients who did not need irradiation. A literature review was carried out on the CAPES Journal Portal. The studies are unanimous when it comes to the increased risk of complications between control groups and patients who have undergone PMRT. Reconstruction failure rates were lower and the esthetic results were better in surgeries with implants compared with tissue expanders. Autologous surgeries are apparently safe and should be considered in the context of PMRT. This review did not find sufficient scientific evidence to determine the best technique and the best period for radiotherapy in PMRT indications. The choice of the surgical technique and the time of radiotherapy must be at the discretion of the surgeon and multidisciplinary team of each service, always in a shared decision with the patient.

Pseudoangiomatous stromal hyperplasia of the breast: a rare condition ­ from diagnosis to treatment

Pseudoangiomatous Stromal Hyperplasia (PASH) of the breast is a rare condition that consists of the proliferation of the breast myofibroblastic stromal cells, lining anastomosing vascular slit-like spaces. This condition is not considered a pre-malignant lesion and affects mainly premenopausal women. Its etiology is still uncertain, but its behavior points to a hormonal cause. It has a varied clinical presentation and can be diagnosed as an incidental finding of biopsies or with the manifestation of clinical signs and symptoms. As for the diagnosis, it can be performed with the correlation between clinical data, imaging and histopathological analysis. Due to its rare nature, there are still no prospective studies regarding treatment, but, in most cases, clinical and radiological follow-up is a safe strategy. The aim of this paper is to synthesize the data available in the literature about this condition, which, although benign in nature, can bring important aesthetic, musculoskeletal and psychological repercussions

Surgical Margins in Breast Cancer: Finally Defined?.

It is proven that breast conservative surgery plus radiotherapy is safe and has equivalent results when compared to mastectomy. It is known that positive surgical margins increase the risk of local recurrence. The effect of increasing negative margin width after breast-conserving therapy on local recurrence is controversial. There is no consensus on what constitutes adequate negative margins in breast conservative surgery. There is also an evident association between widely negative margins and excessive breast tissue ressection, with poor cosmetic outcomes. Besides, reexcisions represent elevated costs and psychological trauma to the patients. Definition of what constitutes an adequate margin for both invasive and noninvasive breast cancer is clearly needed. We review here the evolution of surgical margins concepts in breast cancer and try to establish the ideal and current surgical approach for each patient.

Cirurgia oncoplástica e reconstrutiva da mama: Reunião de Consenso da Sociedade Brasileira de Mastologia / Oncoplastic and reconstructive surgery of the breast: Consensus Meeting of the Brazilian Society of Mastology

Objetivo: Apesar do grande número de publicações em cirurgia oncoplástica e reconstrutiva da mama, diversas questões permanecem controversas. Assim, o objetivo desta Reunião de Consenso, foi desenvolver um guia prático de recomendações baseadas nas melhores evidências disponíveis na literatura. Método: Os painelistas foram os membros da Comissão de Cirurgia Oncoplástica e Reconstrutiva da Sociedade Brasileira de Mastologia. A reunião foi realizada em agosto de 2015 em Bento Gonçalves (RS). Cada painelista recebeu e respondeu previamente um questionário com 46 itens, com base na melhor evidencia cientifica e em sua experiência. Foi considerado consenso a concordância de 75% entre painelistas. Resultados: Houve consenso em 25 itens, dos quais para oito houve concordância de 100%. O mais importantes foram: comprometimento das margens em cirurgia oncoplástica pode ser resolvido com ampliação de margens na maioria dos casos; tumores multifocais não são contraindicação para cirurgia oncoplástica; idade >70 anos não representa contraindicação para uso de técnicas oncoplásticas; reconstrução imediata pode ser indicada com segurança para a maioria das candidatas à mastectomia; pacientes com indicação de radioterapia pós-mastectomia podem ser submetidas à reconstrução imediata, devendo ter ciência dos riscos maiores para mau resultado estético; mastectomia com preservação do complexo areolopapilar é segura nos casos de câncer; radioterapia após a mastectomia com preservação do complexo areolopapilar não está indicada fora dos critérios clássicos de irradiação do plastrão; tela abdominal reduz chances de hernia no caso de reconstrução com TRAM. Conclusão: através desta reunião foi possível estabelecer importantes pontos consensuais de acordo com a opinião dos especialistas, que poderão auxiliar os mastologistas na tomada de decisões em cirurgias oncoplásticas e reconstrutivas da mama.

Objective: Despite the large number of publications in oncoplastic and breast reconstructive surgery, several issues remain controversial. The aim of this Consensus Meeting was to develop a practical guide of recommendations based on the best evidence in the literature. Method: All panelists were members of the Oncoplastic Commission of the Brazilian Society of Mastology. The Consensus Meeting was held in Bento Gonçalves (RS), in August 2015. Each panelist received and answered a questionnaire with 46 items, based on the best evidence in the literature and in their expertise. It was considered consensus the agreement of 75% between panelists. Results: There was consensus on 25 items, of which eight were for 100% agreement. The most important of these topics were: involvement of the margins in oncoplastic surgery can be solved by resection of margins in most cases; multifocal tumors is not a contraindication for oncoplastic surgery; age >70 years is not a contraindication for use of oncoplastic techniques; immediate reconstruction can be performed safely to most candidates for mastectomy; patients for post-mastectomy radiotherapy may be subject to immediate reconstruction and should be aware of the risks for poor aesthetic result; mastectomy with preservation of the nipple and areola complex is safe in cancer; radiotherapy after mastectomy with preservation of the nipple and areola complex is not indicated outside the classical criteria of irradiation chest wall; abdominal mash reduces chances of hernia in TRAM flaps. Conclusion: In this meeting it was possible to establish important consensus points according to the opinion of experts, which can help breast surgeons in their decision-making in oncoplastic and reconstructive surgery of the breast.

Como proceder quando uma gestante HIV positivo omite seu status ao parceiro sexual? / How to proceed when a HIV positive pregnant woman omits her status to the sexual partner?

A gravidez é um momento importante para o diagnóstico do HIV, devido ao rastreamento de rotina das gestantes que são atendidas durante o pré-natal nos serviços de saúde, ou mesmo na ocasião do parto. O rastreio deve ser estendido ao parceiro sexual da gestante, caso ela seja soropositiva. A grande questão para o médico que lida com gestantes HIV positivo é saber como agir diante daquela paciente que omite ao seu parceiro sexual ser portadora do vírus. A presente revisão buscou embasamento ético e jurídico para tentar responder aos questionamentos dos profissionais, e orientá-los sobre a melhor conduta a adotar. De acordo com o que preceituam os artigos e resoluções do Código de Ética Médica e de outras instâncias jurídicas, apesar da paciente ter direito ao sigilo, o médico deve convencê-la a revelar sua condição de ser soropositiva ao seu parceiro sexual. Se a paciente se mostrar resistente a desvelar o status, o médico tem o dever de intervir e informar ao parceiro, para a proteção deste. A quebra de sigilo, nesse caso, é feita por justa causa, o que isenta o médico de problemas ou implicações legais.

The gestation period is an important time for detection of HIV due to the screening routinely performed in pregnant women who are attended at the health services during prenatal, or at delivery. The screening should be extended to her sexual partner, if the pregnant woman is seropositive. The big question for the physician who frequently attends pregnant HIV positive is to know how to deal with the HIV patient who omits her positive status to the sexual partner. The present review sought ethical and legal basement in order to answer the professionals' inquiries and to guide them about the best management to adopt. According to rules established in articles and resolutions of the Medical Ethics Code, and other juridical instances, despite patient has the right to secrecy, the doctor should convince her to reveal to the sexual partner that she is seropositive. If the patient shows resistance to reveal her status, the doctor has the duty to intervene and tell the partner in order to protect him. The breach of confidentiality, in this case, is made for just cause, which exempts the doctor of problems of legal implications.

Prognosis for patients diagnosed with pregnancy-associated breast cancer: a paired case-control study / Prognóstico para pacientes grávidas portadoras de câncer de mama: estudo caso-controle pareado

CONTEXT AND OBJECTIVE: Previous studies have suggested that the occurrence of pregnancy concomitantly with a diagnosis of breast cancer may affect the evolution of the neoplasia. The present study aimed to compare pregnancy-associated breast cancer (PABC) patients with non-pregnant cancer patients (controls) in relation to the time taken to diagnose the disease, tumor characteristics and mortality. DESIGN AND SETTING: A retrospective, paired case-control study was conducted at the Hospital da Santa Casa de Misericórdia and Centro de Quimioterapia Antiblástica e Imunoterapia in Belo Horizonte, Brazil. METHODS: The study involved 87 PABC and 252 control patients. The influence of covariables (interval between first symptoms and diagnosis, tumor histology, size of primary tumor, distant metastasis, grade of malignancy, hormone receptor status and axillary lymph node involvement) and the pregnancy variable on overall survival was investigated using univariate and multivariate analyses. RESULTS: The median overall survival for PABC patients of 30.1 months (95 percent confidence interval, CI: 19.4-40.9 months) was significantly different (P = 0.005) from that of the control group (53.1 months; 95 percent CI: 35.1-71.0 months). The cumulative overall survivals after five and ten years were, respectively, 29.7 and 19.2 percent for PABC patients, and 47.3 and 34.8 percent for control patients (P = 0.005). Tumor size, grade of malignancy, distant metastasis and pregnancy were independent factors that significantly modified disease prognosis. CONCLUSIONS: Pregnancy was an independent prognostic factor. The overall survival of PABC patients was shorter than that of non-pregnant patients.

CONTEXTO E OBJETIVO: Estudos prévios sugerem que a ocorrência de gravidez simultaneamente com o diagnóstico de câncer de mama pode afetar a evolução da neoplasia. O presente estudo objetivou comparar pacientes com câncer de mama associado à gravidez (PABC) e pacientes com câncer não grávidas (controles) com relação ao tempo decorrido até o diagnóstico de câncer, características tumorais e mortalidade. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo retrospectivo, tipo caso-controle pareado, foi conduzido no Hospital da Santa Casa de Misericórdia e Centro de Quimioterapia Antiblástica e Imunoterapia em Belo Horizonte, Brasil. MÉTODOS: O estudo envolveu 87 pacientes PABC e 252 controles. A influência das covariáveis (intervalo entre os primeiros sintomas e diagnóstico, histologia do tumor, tamanho do tumor primário, metástase a distância, grau de malignidade, dosagem de receptor hormonal e acometimento dos linfonodos axilares) e da variável gravidez sobre a sobrevida global foram avaliados através de análises univariada e multivariada. RESULTADOS: A mediana da sobrevida global para as pacientes PABC de 30,1 meses (intervalo de confiança, IC 95 por cento: 19,4-40,9 meses) foi significativamente (P = 0,005) diferente daquela dos controles (53,1 meses; IC 95 por cento: 35,1-71,0 meses). A sobrevida global acumulada após 5 e 10 anos foi 29,7 e 19,2 por cento no grupo PABC e 47,3 e 34,8 por cento nos controles. Tamanho do tumor, grau de malignidade, metástase a distância e gravidez foram fatores independentes e significativamente condicionantes do prognóstico da doença. CONCLUSÕES: A gravidez foi um fator independente para o prognóstico da doença. A sobrevida global das pacientes PABC foi mais curta do que aquela dos controles.

A mamografia e a ultra-sonografia no diagnóstico de lesões mamárias palpáveis suspeitas de malignidade / The mammography and ultrasonocraphy in suspect palpable breast lesions

As principais técnicas de detecção das doenças mamárias podem ser divididas em clínicas e instrumentais (mamografia e ultra-sonografia), confirmadas por diagnóstico cito-histológico. O importante papel da propedêutica disponível é definir se uma anormalidade está presente ou não e qual a probabilidade de malignidade. Objetivo: O presente trabalho foi realizado com o objetivo de avaliar a acuidade da mamografia e da ultra- sonografia no diagnóstico de lesões mamárias palpáveis, suspeitas de malignidade. Método: Foram avaliadas 119 pacientes atendidas no Serviço de Mastologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Os testes de validade da mamografia e da ultra-sonografia foram calculados, considerando-se o exame anatomopatológico da peça cirúrgica como o padrão ouro. Resultados: A mamografia e a ultra-sonografia mostraram, respectivamente, sensibilidade de 96,6% e 94,8%, especificidade de 44,4% e 34,8%, valor preditivo positivo de 89,7% e 85,8% e valor preditivo negativo de 72,7% e 61,5%. Conclusões: Nossos resultados foram semelhantes aos dos trabalhos da literatura que mostram alta sensibilidade e baixa especificidade da mamografia e ultra-sonografia no diagnóstico das lesões mamárias, com considerável sobreposição entre as características de benignidade e malignidade nos métodos avaliados. A ultra-sonografia mostrou-se como importante método complementar à mamografia em pacientes com alta densidade do parênquima mamário.

lntroduction: The most used techniques to detect mammary diseases can be divided in physical and instrumentals (mammography and ultrasonography), confirmed by cyto-histopathological exam. Objective: To evaluate the accuracy of mammography and ultra-sound in the diagnosis of suspect palpable breast lesions. Method: These methods were performed in 119 patients admitted in the Masthology Service of the Hospital das Clinicas, Universidade Federal de Minas Gerais. The histopathologic exam of the surgical specimens was used as a golden standard to establish the validity tests. Results: The mammography and ultrasonography showed respectively: sensibility of 96.6 and 94.8%, specificity of 44.4 and 34.8%, positive predictive value of 89.7 and 85.8% and negative predictive value of 72.7 and 61,5%. Conclusions: The results were similar to those reported by other authors who showed high sensibility and low specificity of mammography and ultrasonography in breast lesions. A considerable overlap between benign and malignant lesion characteristics in both methods was foumd. The ultra-sonography is an important diagnostic method to supplement the mammography, mainly in patients with dense glandular breast tissue.

Controvérsias no rastreamento do câncer de mama / Controversies in breast cancer screening

As Ações de prevenção primária para o câncer de mama estão em fase de estudo e a sua aplicabilidade clínica ainda não está disponível. Dentro desse contexto deve-se priorizar a detecção precoce. Apesar do auto-exame das mamas e o exame clínico não apresentarem evidências na redução da mortalidade em estudos clínicos randomizados controlados (ECRC), ao se conhecer a história natural do câncer de mama, é razoável empregá-los com o objetivo de detecção precoce da doença. A mamografia é universalmente empregada como a principal ferramenta no rastreamento, pois há evidências em ECRC do seu benefício na redução da mortalidade da doença. Não existe ainda nenhum estudo prospectivo de lesões detectadas somente pela ultra-sonografia que valide sua utilização na detecção do carcinoma de mama clinicamente e mamograficamente oculto em mulheres assintomáticas, entretanto poderia ser um rastreamento secundário em adição à mamografia para mulheres com alto risco para carcinoma apresentando tecido mamário denso