Negativas de cobertura pelas operadoras de planos de saúde: análise das denúncias de beneficiários encaminhadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) / Negative coverage by health plan operators: a review of complaints referred to the beneficiaries of National Health Agency (ANS)

O presente estudo originou-se de meu interesse em investigar aspectos sobre o acesso dos beneficiários às coberturas assistenciais no setor suplementar de saúde brasileiro. O objetivo dessa pesquisa é analisar as negativas de cobertura praticada pelas operadoras, do ponto de vista do item negado (procedimentos, medicamentos, próteses, órteses e materiais especiais), das características do paciente, do tipo de plano adquirido pelo consumidor, do tipo de contratação e da modalidade da operadora, bem como sob a perspectiva da adequação ou não dessas negativas de cobertura às cláusulas dos contratos assinados entre beneficiários e operadoras de planos de saúde. Trata-se de uma pesquisa documental exploratória, de caráter quantitativo, que utilizou informações existentes e disponíveis na Agência Nacional de Saúde Suplementar. O universo pesquisado correspondeu às denúncias de negativa de cobertura encaminhadas ao Núcleo/RJ, no ano de 2008, pelos beneficiários de operadoras de planos de assistência à saúde sediadas no estado do Rio de Janeiro. Os dados secundários utilizados foram obtidos através do Sistema Integrado de Fiscalização (SIF), sistema eletrônico utilizado para armazenar todos os tipos de denúncias oriundas do Disque ANS, bem como as denúncias dos beneficiários realizadas diretamente aos Núcleos/ANS e aquelas encaminhadas por meio do site da ANS. Como resultado, observou-se que vários foram os motivos alegados pelas operadoras para justificar suas negativas de cobertura assistencial, quais sejam, ausência de rede prestadora (17 por cento), o fato de o procedimento não constar do rol (16 por cento), divergência entre auditor da operadora e médico assistente (9 por cento), procedimento sem cobertura contratual (7 por cento), dentre outros...

This study stems from my interest in investigate the aspects of the beneficiaries' access to health care coverage in the supplemental health care sector in Brazil. The objective of this research is to analyze the coverage denials carried by health care insurance plans from the viewpoint of the item that is denied (procedures, medications, prosthetics, orthotics and special materials), characteristics of the patient, type of plan purchased by the customer, type of contract and the type of health care insurance company model, as well as from the perspective of adequacy or otherwise of such coverage denial to the terms of the contract signed both by the beneficiaries and the providers of health care insurance plans. This is an exploratory data research, based on quantitative aspects, in which was used existing and available information from the National Agency of Supplementary Health. The universe surveyed in this study corresponded to the number of complaints due to coverage denials reported to the Núcleo / RJ, in 2008, from beneficiaries of health care plans located on the State of Rio de Janeiro. The secondary data used in this study, were obtained through the Sistema Integrado de Fiscalização (SIF), the electronic system used to store all kinds of complaints that came to the agency from the ANS Dial, as well as complaints made by the beneficiaries directly to the Núcleo / ANS and those submitted through the ANS site. As result of this research, it was observed that there were several reasons given by the health care plans to justify denials of coverage, namely, the absence of network provider (17%), the fact that the procedure does not appear on the roster (16%), divergence between the auditor of the health insurance company and the physician (9%), procedure without contractual coverage (7%), among others...

Sistematização da assistência de enfermagem no gerenciamento da qualidade em saúde / Organizing nursing care for quality management in health care / Sistematización de la asistencia de enfermería en la gerencia de la calidad en salud

A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) tem sido apontada como uma ferramenta relevante paraa melhoria do desempenho institucional na área da saúde, até mesmo necessária à efetivação dos princípios evalores que norteiam a atual política de saúde, intervindo de maneira eficiente e competente sobre o complexosistema que configura esses serviços. Os objetivos do estudo foram: identificar os fatores intervenientes no processode implementação da SAE e discutir sua interferência na gestão da qualidade dos serviços de saúde. Trata-se deuma revisão bibliográfica sobre sistematização da assistência de enfermagem e gestão da qualidade, realizadanas bases de dados Scientific Electronic Library Online, Centro Latino-Americano e do Caribe de Informaçãoem Ciências da Saúde e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, utilizando os seguintesdescritores: sistematização da assistência, enfermagem, gestão da qualidade. Os dados permitiram a construção deduas categorias analíticas: Sistematização da Assistência de Enfermagem ? elementos dificultadores e facilitadoresno processo de implantação; e Sistematização da Assistência de Enfermagem: uma ferramenta de qualidade. Osresultados indicam que é longo o caminho a ser trilhado para que a Sistematização de Assistência de Enfermagemtorne-se uma realidade nas instituições de saúde brasileiras. Concluiu-se que muitos têm sido os esforços para efetivara implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem, uma vez que isto contribui significativamentepara otimizar a assistência de enfermagem prestada ao indivíduo, tornando o trabalho da equipe mais científico emenos empírico.

This is a bibliographical study on Nursing Care Systematization (SAE) and quality management, held in the ScientificElectronic Library Online, the Latin American and Caribbean Center on Health Sciences and the Latin American andCaribbean Health Sciences, using the following descriptors: care systematization, nursing, quality management. Theaims of this study are: to identify factors involved in the implementation process of the SAE and discuss its interferencein the management of the quality of health services. The results allowed the construction of two analytical categories:Nursing Care Systematization ? facilitating and hindering factors in the deployment process and systematizationof nursing care: a quality tool. The results show that there is a long way to go for the nursing care systematizationbecomes a reality in the Brazilian health. However, there have been a lot of efforts to implement the Nursing Care Systematization, as this contributes significantly to optimize nursing care to the individual, making the teamworkmore scientific and less empirical.

La Sistematización de la Asistencia de Enfermería (SAE) ha sido indicada como una herramienta relevante parala mejoría del desempeño institucional en el área de la salud, inclusive, necesaria para efectivar principios yvalores que nortean la actual política de salud, interviniendo de manera eficiente y competente sobre el complejosistema que configura esos servicios. Los objetivos del estudio fueron: identificar los factores que intervienen enel proceso de implementación de la SAE y discutir su interferencia en la gestión de la calidad de los servicios desalud. Se trata de una investigación bibliográfica sobre la sistematización de la asistencia de enfermería y degestión de calidad, realizada en la base de datos Scientific Electronic Library Online, Centro Latinoamericano ydel Caribe de Información en Ciencias de la Salud y Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de laSalud, utilizando los siguientes descriptores: sistematización de la atención, enfermería, gestión de calidad. Los datosobtenidos permitieron la construcción de dos categorías de análisis: Sistematización de la Asistencia de Enfermería elementos obstaculizadores y facilitadores en el proceso de implementación; y Sistematización de la Asistenciade Enfermería: una herramienta de calidad. Loa análisis indican que hay un largo camino por recorrer para quela sistematización de Asistencia de Enfermería se convierta en realidad en las instituciones de salud Brasileñas.Se concluye que han sido muchos los esfuerzos para hacer efectiva la implementación de la Sistematización de laAsistencia de Enfermería, considerando que esto contribuye de manera significativa para optimizar la asistencia deenfermería ofrecida al individuo, haciendo el trabajo en equipo más científico y menos empíricas.