Análisis de serie de tiempo de patrones estacionales en defunciones por neumonía en el Perú, periodo 2003-2017

Introducción. Es un concepto generalizado que las infecciones respiratorias son estacionales, pero pocas veces se precisan localmente estos períodos de alta frecuencia en un país con diversidad de climas. Anticipar la temporada de neumonía a nivel local puede proveer de un mejor uso de recursos críticos. Objetivo. Examinar la variabilidad estacional en defunciones mensuales por neumonía en el Perú. Métodos. Estudio observacional retrospectivo de análisis de serie de tiempo para identificar períodos de alta mortalidad por neumonía en siete ciudades del Perú. Se revisaron registros administrativos del Ministerio de Salud sobre defunciones por neumonía durante los años 2003-2017. Se calcularon estadísticas descriptivas y se analizó mediante una serie de tiempo a escala mensual la frecuencia de defunciones por neumonía, precipitación acumulada, y la temperatura ambiental máxima y mínima. Resultados. El 94,4% de las defunciones por neumonía (N = 166 844) reportaron como causa "organismo no especificado", y el 75,6% eran adultos mayores de 65 años. En Tarma, Arequipa y Cusco la temperatura mínima tiene una correlación negativa con las defunciones por neumonía en todas las edades y al menos uno de los grupos de riesgo. En Iquitos la temperatura mínima tiene una correlación positiva con las defunciones en menores de 5 años. Pucallpa y Cajamarca no tuvieron correlaciones significativas. El clima de Lima es un caso particular. La distribución durante el año de las muertes por neumonía sugiere una secuencia norte-sur, mientras que el análisis espaciotemporal del clima sugiere un patrón que va de sur-norte. Conclusión. Existen diferentes patrones estacionales en diferentes ciudades y grupos de riesgo.

Introduction. It is generally accepted that respiratory infections are seasonal, but high-frequency periods are rarely identified at the local level in a country with diverse climates. Anticipating the pneumonia season locally can provide a better use of critical resources. Objective. The aim of the study was to examine seasonal variability in monthly deaths due to pneumonia in Peru. Methods. Observational retrospective study using time series analysis to identify periods of high pneumonia mortality in seven cities in Peru. We reviewed administrative reports from the Ministry of Health for pneumonia deaths during 2003-2017. Descriptive statistics were calculated and a time series analysis at a monthly scale was performed on the frequency of deaths due to pneumonia, cumulative rainfall, and maximum and minimum environmental temperatures. Results. 94.4% of pneumonia deaths (N = 166,844) were reported as pneumonia due to "unspecified organism", and 75.6% were adults older than 65 years. In the cities of Tarma, Arequipa and Cusco, minimum ambient temperature is negatively correlated to pneumonia deaths in all age groups and at least one risk group. In Iquitos, minimum temperature is positively correlated with deaths among children under 5 years of age. The cities of Pucallpa and Cajamarca reported no statistically significant correlation. The climate in Lima is a peculiar case. The distribution of pneumonia deaths throughout the year suggests a north-south sequence, while the climate space-time analysis suggests a south-north pattern. Conclusion. Results show different seasonal patterns for pneumonia deaths in different cities and risk groups.

El virus Zika: una revisión de literatura / The Zika virus: a literature review

Presentamos una breve revisión del nuevo virus emergente en América: el virus ZIKA, por ello tocamos los principales aspectos de la historia, epidemiología, clínica, diagnóstico y control de esta dolencia. Esta enfermedad procedente de África, llega a América el 2014 y desde el 2015 se ha expandido de manera rápida y sostenida a casi todo el continente, si bien la enfermedad es de curso benigno y autolimitado, ha creado una seria preocupación, debido a que un grupo importantes de pacientes en Brasil han presentado en forma importante el síndrome de Guillain-Barré y muchas gestantes al ser expuestas al virus han presentado microcefalia con una probable asociación, por ello se ha declarado emergencia sanitaria, siendo el control de esta nueva enfermedad ligado al control del principal vector, el Aedes aegypti. Finalmente un aspecto importante en la lucha contra el virus Zika es el acceso a información práctica, por ello se presentan algunas herramientas informáticas que permita orientar al médico y al paciente en la toma de decisiones...

We present a brief review of the new emerging virus in the Americas: the ZIKA virus. For this reason we deal with the main aspects of its history, epidemiology, clinical features, diagnosis, and control. This disease originated in Africa, reached the Americas in 2014, and from 2015 it expanded quickly and steadily affecting almost the whole continent. Although most cases are benign and self-limited, its spread has created a serious concern, since an important group of patients in Brazil have developed the Guillain-Barré syndrome, and many babies from women exposed to the virus were born with microcephaly, being this occurrence described as probably associated to the Zika virus infection. For these reasons, a sanitary emergency has been declared, and the main strategy for fighting the disease is vector control, limiting the spread of Aedes aegypti. Finally, another important aspect in the fight against the Zika virus is the access to practical information, since there are some computer tools which may orient physicians and patients for decision-making...

Enfermedad de Carrión grave complicada con leptospirosis aguda: reporte de un caso / Carrión´s disease complicated with severe acute leptospirosis: a case report

Se reporta el caso de un adulto varón de 56 años, procedente de Sihuas (Ancash) que acude al Hospital Nacional Dos de Mayo con cuadro clínico caracterizado por un síndrome ictérico febril anemizante, en cuya evolución tórpida de solo tres días de hospitalizado presenta anemia severa (Hb: 11,8 a 6,7 g/dL) así como mialgias generalizadas asociadas a un empeoramiento brusco de la ictericia correlacionada con elevación de bilirrubinas (BT: 3,2 a 19,6 mg/dL a predominio directo) y deterioro general del paciente; por ello, se realizó la investigación microbiológica donde se encontró frotis y cultivo positivo para Bartonella bacilliformis, posteriormente, la serología (microaglutinación) resultó positiva para Lesptospira serovar Pomona. El paciente recibe tratamiento antibiótico específico (ceftriaxona y ciprofloxacino), se le transfunde dos paquetes globulares, mejora clínicamente y es dado de alta.

The case of an adult, 56 year old male is reported, from Sihuas (Ancash) who presented at Hospital Nacional Dos de Mayo with fever, jaundice and anemia. In three days of hospitalization, he developed severe anemia (Hb: 11.8 to 6.7 g / dL) and generalized myalgias associated with a sudden worsening jaundice correlated with elevated bilirubin (TB 3.2 to 19.6 mg / dL direct dominance) and general deterioration. Microbiological smear and culture were positive for Bartonella bacilliformis. Subsequent serology (microagglutination) was positive for Lesptospira serovar Pomona. The patient was given specific antibiotic therapy (ceftriaxone and ciprofloxacin), transfused two units of packed red blood cells, improved clinically and was discharged.

Respuesta inmune en pacientes con bartonelosis humana en un área endémica de Perú / Immune response in patients with human Bartonella infection in an endemic area of Peru

Se llevó a cabo un estudio piloto en una zona de bartonelosis endémica humana en el Perú, con la captación de pacientes en fase aguda y crónica para el mejor conocimiento de su respuesta inmunitaria.

Cytokines and T-Lymphocute count in patients in the acute and chronic phases of Bartonella bacilliformis infection in an endemic area in peru: a pilot study / Citoquinas y recuento de Linfocitos T en pacientes en fase aguda y crónica de infección por Bartonella bacilliformis, en una área endémica del Perú: estudio piloto

Human Bartonellosis has an acute phase characterized by fever and hemolytic anemia, and a chronic phase with bacillary angiomatosis-like lesions. This cross-sectional pilot study evaluated the immunology patterns using pre- and post-treatment samples in patients with Human Bartonellosis. Patients between five and 60 years of age, from endemic areas in Peru, in the acute or chronic phases were included. In patients in the acute phase of Bartonellosis a state of immune peripheral tolerance should be established for persistence of the infection. Our findings were that elevation of the anti-inflammatory cytokine IL-10 and numeric abnormalities of CD4+ and CD8+ T-Lymphocyte counts correlated significantly with an unfavorable immune state. During the chronic phase, the elevated levels of IFN-γ and IL-4 observed in our series correlated with previous findings of endothelial invasion of B. henselae in animal models.

La Bartonelosis Humana, tiene una fase aguda caracterizada por fiebre y anemia hemolítica, así como una fase crónica con lesiones semejantes a angiomatosis bacilar. En un estudio transversal piloto los patrones inmunológicos en pacientes con Bartonelosis Humana fueron estudiados mediante muestras pre y post tratamiento. Pacientes entre 5 y 60 años en fase aguda y crónica fueron incluidos en área endémica del Perú. En aquellos pacientes con fase aguda, una fase de tolerancia inmunológica periférica es necesaria para la persistencia de la infección. Los hallazgos de significativa elevación de citoquina anti-inflamatoria (IL-10) y anormalidades numéricas en el recuentos de Linfocitos T CD4+ y CD8+ correlacionan con un estado inmune que favorece la infección. Durante la fase crónica, elevados niveles de INF-γ y IL-4 observados en la serie de pacientes correlacionan con previos hallazgos en modelos animales que favorecen la invasión del endotelio por B. henselae.

Hidatidosis muscular primaria: reporte de un caso / Primary muscular hydatidosis: a case report

Se presenta el caso de una mujer saludable de 28 años con un tumor en la pierna dependiente de tejidos blandos, no tiene antecedentes epidemiológicos de viajes fuera de Lima Metropolitana, sin compromiso pulmonar, hepático osistémico y con serología negativa para Equinococcus granulossus antes, durante y después de la extirpación de la lesión. En una primera oportunidad se realiza la extracción del tumor y no se sospecha de hidatidosis por lo que no sele dio el manejo adecuado, 16 semanas después regresa por recidiva, donde con un diagnóstico específico se realizala intervención quirúrgica y el tratamiento con albendazol, seis meses de seguimiento después, la paciente no presentó recidiva.

It presents a case of a healthy woman of 28 years with a tumor in his leg attached to soft tissue, she doesn't have epidemiological history of travel outside Lima, without pulmonary, hepatic or systemic disease and with negative serology for Equinococcus granulosus before, during and after the surgical excision. In a first opportunity, they removed tumor and they didn't suspect of hydatidosis so they didn't give a proper treatment, so 16 weeks after, she came back with a relapse, where with a specific diagnosis was performed the surgery and treatment with albendazole, followed up after six months, the patient didn't have recurrence.

Immunological response in cases of complicated and uncomplicated bartonellosis during pregnancy

Bartonellosis (Carrion's Disease) during pregnancy is associated with high rates of maternal and perinatal mortality. We report the immunological patterns in two cases of human bartonellosis during pregnancy. One patient had an uncomplicated course while the second patient developed life threatening anasarca and cardiac tamponade. The patient with a complicated course had a Th1 response with a higher elevation of IL-10. This elevation has been associated with poor outcome pregnancies during bacterial infections.

Bartonelosis (Enfermedad de Carrión) durante el embarazo esta asociado a una alta tasa de mortalidad maternal y perinatal. Reportamos el perfil inmunológico de dos casos de Bartonelosis humana en el embarazo. Una paciente tuvo un curso sin complicaciones, mientras la segunda presento complicaciones severas de anasarca y tamponamiento cardiaco. La paciente con curso complicado tuvo un patrón de repuesta Th1, con una elevación de IL-10, que se ha asociado a mal pronóstico en infecciones durante embarazo.

Loxocelismo en niños hospitalizados, Perú, 1970- 1990 / Loxocelism in hospitalized children, Peru, 1970-1990

Objetivo: Describir las características clínicas de los casos de loxocelismo en niños. Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo, que incluye a todos los niños hospitalizados con diagnóstico de alta de loxoscelismo en el servicio de Pediatría del Hospital Nacional Cayetano Heredia entre 1970 y 1990, y los servicios de Medicina, Cirugía y Nefrología del Instituto Nacional de Salud del Niño entre 1980 y 1990, Lima-Perú. Resultados: Se incluyeron 89 casos (56.1% varones), el grupo más afectado (38.2%) tenía entre 5 y 10 años. Las regiones corporales comprometidas en orden de frecuencia fueron cabeza y el cuello (32.6%), miembros superiores (26.9%) e inferiores (23.6%), tórax y abdomen (12.4%) y genitales (4.5%). Los primeros signos y síntomas se presentaron durante las primeras 24 a 48 horas del accidente. Las complicaciones sistémicas más importantes fueron anemia hemolítica (49.4%) e insuficiencia renal aguda (37.1%). El 43.8% presentó la forma cutánea y el 56.2% la víscero-hemolítica (18.0% de letalidad para esta forma). La mortalidad fue mayor en niños menores de un año. Conclusiones: La presentación de sintomatología fluctúa entre las 24 a 48 horas siguientes a la mordedura. La forma víscero-hemolítica no fue un evento infrecuente. El único factor de riesgo aparente para mortalidad fue tener una edad menor de un año (AU)

Objective:To describe the clinical features of loxoscelism in children. Methods: Retrospective descriptive study, that included all children admitted as in-patients because of loxocelism at the Hospital Nacional Cayetano Heredia from 1970 to 1990, and at Instituto de Salud del Niño between 1980 to 1990 in Lima-Peru.The clinical files were reviewed. Results:89 were included (56.1% males).The most affected age-group (38.2%) was between 5 and 10 years old.The most frequently affected areas of the body were: head and neck (32.6%), upper extremities (26.9%), inferior extremities (23.6%) thorax and abdomen (12.4%) and genitals (4.5%).The first signs and symptoms appeared during the first 24 to 48 hours of the accident.The most important systemic complications were hemolytic anemia (49.4%) and acute renal failure (37.1%). 43.8% of patients presented the cutaneous form and 56.2% the visceral-hemolytic (18% of lethality). Mortality was greater in smaller children. Conclusions: The onset of disease fluctuates between 24 and 48 hours following the bite. The visceralhemolytic form was infrequent.The sole apparent risk factor for mortality was age less than one year old (AU)

Rhinoscleroma: eight Peruvian cases / Rinoscleroma: oito casos peruanos

Rhinoscleroma is a rare infection in developed countries; although, it is reported with some frequency in poorer regions such as Central Africa, Central and South America, Eastern and Central Europe, Middle East, India and Indonesia. Nowadays, rhinoscleroma may be erroneously diagnosed as mucocutaneos leishmaniasis, leprosy, paracoccidioidomycosis, rhinosporidiasis, late syphilis, neoplasic diseases or other upper airway diseases. From 1996 to 2003, we diagnosed rhinoscleroma in eight patients attended in the Dermatologic and Transmitted Diseases service of "Cayetano Heredia" National Hospital, in Lima, Peru. The patients presented airway structural alterations producing nasopharyngeal, oropharyngeal and, in one patient, laryngeal stenosis. Biopsy samples revealed large vacuolated macrophages (Mikulicz cells) in all patients. Ciprofloxacin 500 mg bid for four to 12 weeks was used in seven patients and oxytetracycline 500 mg qid for six weeks in one patient. After follow-up for six to 12 months the patients did not show active infection or relapse, however, all of them presented some degree of upper airway stenosis. These cases are reported because of the difficulty diagnosing the disease and the success of antibiotic treatment.

O rinoscleroma é uma infecção rara nos países desenvolvidos, no entanto, tem sido relatado com alguma freqüência nas regiões pobres da Africa Central, América Central e do Sul, Europa Central e Oriental, Oriente Médio, índia e Indonésia. A doença pode ser erroneamente diagnosticada como leishmaniose mucocutânea, hanseníase, paracoccidioidomicose, rinosporidiose, sífilis tardia, neoplasias ou outras doenças que afetam a via respiratória superior. No período de 1996 a 2003, foram diagnosticados oito casos de rinoscleroma no serviço de Doenças Dermatológicas e Infecciosas do Hospital Nacional "Cayetano Heredia", em Lima, Peru. Os pacientes apresentaram alterações estruturais das vias respiratórias, caracterizadas por estenose da nasofaringe e orofaringe, e em um paciente, a nível da laringe. As biópsias mostraram macrófagos com grandes vacúolos (células de Mikulicz). A ciprofloxacina 500 mg de 12/12 horas por quatro a 12 semanas foi usada em sete pacientes e oxitetraciclina 500 mg de 6/6 horas por seis semanas em um paciente. Durante o acompanhamento por seis a 12 meses todos os pacientes apresentaram cura clínica, sem recaída, embora exibissem algum grau de estenose na via respiratória superior. O motivo do relato deve-se ao fato desta doença constituir um grande desafio diagnóstico e pelo sucesso alcançado com o tratamento antibiótico.

Cutaneous anthrax in Lima, Peru: retrospective analysis of 71 cases, including four with a meningoencephalic complication

El ántrax es una zoonosis producida por el Bacillus anthracis y la infección humana es endémica en diversas partes del mundo, incluyendo el Perú. Más del 95% de las infecciones adquiridas naturalmente son cutáneas y aproximadamente 5% de ellas pueden evolucionar para meningoencefalitis. En este estudio revisamos las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con diagnóstico de ántrax cutáneo evaluados entre 1969 y 2002 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) y en el Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, en Lima, Perú. Se incluyeron 71 pacientes [49/71 (69%) del sexo masculino], con edad media de 37 años. Los diagnósticos fueron clasificados como definitivos (44%) o probables (56%). La ocupación más frecuente fue la agricultura (39%). La fuente de infección fue identificada en 63 (88.7%) pacientes. Todos presentaron lesiones ulcerativas con necrosis central. La mayoría de ellos (65%) tuvieron lesiones múltiples, principalmente localizadas en miembros superiores (80%). Cuatro pacientes (5.6%) desarrollaron meningoencefalitis y tres de ellos fallecieron. En conclusión, considerando sus particulares características clínicas y epidemiológicas, el ántrax cutáneo debe ser siempre incluido en el diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas ulcerativas. Los pacientes con sospecha clínica de la enfermedad deben recibir tratamiento precoz con el objetivo de evitar complicaciones neurológicas, las cuales presentan elevados índices de fatalidad.

Bartonelosis (Carrion's Disease) in the pediatric population of Peru: an overview and update

Bartonellosis, or Carrion's Disease, is an endemic and reemerging disease in Peru and Ecuador. Carrion's Disease constitutes a health problem in Peru because its epidemiology has been changing, and it is affecting new areas between the highland and the jungle. During the latest outbreaks, and previously in endemic areas, the pediatric population has been the most commonly affected. In the pediatric population, the acute phase symptoms are fever, anorexia, malaise, nausea and/or vomiting. The main signs are pallor, hepatomegaly, lymphadenopathies, cardiac murmur, and jaundice. Arthralgias and weight loss have also commonly been described. The morbidity and mortality of the acute phase is variable, and it is due mainly to superimposed infections or associated respiratory, cardiovascular, neurological or gastrointestinal complications. The eruptive phase, also known as Peruvian Wart, is characterized by eruptive nodes (which commonly bleed) and arthralgias. The mortality of the eruptive phase is currently extremely low. The diagnosis is still based on blood culture and direct observation of the bacilli in a blood smear. In the chronic phase, the diagnosis is based on biopsy or serologic assays. There are nationally standardized treatments for the acute phase, which consist of ciprofloxacin, and alternatively chloramphenicol plus penicillin G. However, most of the treatments are based on evidence from reported cases. During the eruptive phase the recommended treatment is rifampin, and alternatively, azithromycin or erythromycin.

Carrion's disease (Bartonellosis bacilliformis) confirmed by histopathology in the High Forest of Peru

A bartonelose ou doença de Carrión é endêmica em algumas regiões do Peru, descrevendo-se classicamente nos vales inter-andinos, entre 500 e 3.200 metros acima do nível do mar. Os autores relatam o caso de um paciente de 43 anos de idade, fazendeiro, natural do distrito de Pichanaki (Chanchamayo, Junín), localizado na Selva Alta do Peru. O paciente apresentou-se com lesões disseminadas, elevadas e eritematosas, algumas delas com sinais de sangramento. Distribuiam-se também na mucosa nasal e no penis. Foram também observados nódulos subcutâneos no tronco e nas extremidades. Os exames laboratorais evidenciaram anemia moderada. Os testes sorológicos para detectar anticorpos contra o HIV e Treponema pallidum foram negativos. Os resultados dos estudos histopatológicos de duas biópsias de pele foram compatíveis com verruga peruana. Iniciou-se antibioticoterapia com ciprofloxacina (500 mg duas vezes ao dia). Após dez dias de tratamento, o paciente apresentou melhora clínica importante. Este relato representa o primeiro caso autóctone confirmado da fase eruptiva da bartonelose em um paciente da Selva Alta do Peru, sugestiva da expansão geográfica da doença.

A prospective study of cat-scratch disease in Lima-Peru

Cat-Scratch Disease (CSD) is a benign lymphadenitis that may progress to severe or recurrent forms, and it is occasionally associated with morbidity. Between January of 1998 and March of 1999, forty-three suspected CSD patients were assessed in the Hospital Cayetano Heredia and the Instituto de Salud del Niño, in Lima, Peru. Twelve patients had a confirmed diagnosis, 8 of whom were women, and the mean age was 10 years old. The majority (53 percent) of the cases were encountered in the summer. All patients reported having had contact with cats. Fever, malaise, lymphadenopathy and skin lesions were the most frequent clinical features. Twelve patients had indirect immunofluorescence antibody test titers of between 1/50 and 1/800 for Bartonella henselae and Bartonella clarridgeiae. Two lymph node biopsies were histologically compatible with CSD. No positive blood cultures could be obtained. This is the first Peruvian prospective study able to identify B. henselae and B. clarridgeiae in pediatric patients

Estudios de nuevas zonas endémicas de bartonellosis humana o enfermedad de Carrión en el Perú / Studies of new endemic zones of bartonellosis humanizes or Carrión's disease in Peru

Desde 1980 se realiza una vigilancia clínica y epidemiológica de los casos sospechosos de enfermedad de Carrión o bartonellosis humana en el IMT Alexander von Humboldt y en el Departamento de Enfermedades Transmisibles y Dermatológicas del Hospital Nacional Cayetano Heredia, tratando de identificar posibles nuevas zonas endémicas. Se hospitalizaron y trataron tres pacientes en fase aguda hemática anemizante procedentes de nuevas zonas, diagnósticados en base a a frotis positivo de Bartonella bacilliformes (formas bacilar y cocoide)y/o cultivo positivo para Bartonella bacilliformis. Dese 1996 hemos tenido tres casos procedentes de zonas no endémicas: Costa, Pasamayo-Boza (Huaral); y Selva Alta: Chinche y Maranura (Quillabamba-Cusco), además reportamos el caso de un paciente peruano que radica en Estados Unidos de Norteamérica y que adquirió la enfermedad de Carrión cuando visitó Chincha (Ica-Grocio Prado); cuyo diagnóstico se realizó en los Estados Unidos de Norteamérica. Posteriormente, en vista de tener dos pacientes procedentes de Quillabamba (Chinche y Maranura); se hizo un estudio para determinar posible casos de bartonellosis humana o enfermedad de Carrión en la población de Chinche-Quillabamba; para ello se realizó in situ e inclusive se efectuó un estudio de los posibles vectores hematófagos en dicha zona (maranura), esta fue censada y evaluada del 27 de setiembre de 1997 al 11 de octubre de 1997, a través de una ficha clínico-epidemiológica, evaluándose 300 pobladores. En Chinche no se obtuvo antecedentes de historia previa de bartonellosis, salvo el paciente que estuvo en nuestro hospital y que lo pudimos ubicar en la zona de Chinche Bajo. De 38 frotis y hemocultivos obtenidos en Chinche no se ha observado presencia de Bartonella bacilliformis, llegándose a contaminar tres de éstos. De los 200 insectos recolectados se encontraron 8 Lutzomyas hembras antropofílicas. L nuñeztovari fue la única especie encontrada que pertenecía al grupo verrucarum...

Since 1980 we studied bartonellosis o Oroya Fever at "The Alexander von Humboldt Institute", and after 1996 we had detected three patients with Carrion's Disease who just for three different and new areas: Quillabamba (Cusco), Pasamayo-Boza (Huaral) and a report from a patient from Grocio Prado-Ica. So we decided to evaluate and determinate the seroprevalence of possible cases of Carrion's Disease in Chinche (Quillabamba); because we had two attended patients who had been hospitalized for Carrion's Disease. We estudied four cases with bartonellosis: and since September 27th to October 11 th, we went to Cusco. Three hundred persons had been evaluated in Chinche (Maranura). At the first one we reported 4 cases of bartonellosis or Oroya Fever. At Chinche, we didn't find history of previous bartonellosis in these people. One patient who had diagnosis of Carrion's Disease was found in the community 38 smears and cultures for Bartonella bacilliformis were negative. From two hundred insects collected, we found eight antrophofillic females Lutzomyas. A unique, the disease just spread to another areas because of new distribution of Lutzomias in new areas (jungle and coast). Fortunalety we didn't find Bartonella in Quillabamba but there's Lutzomyas from verrucarum's team.

Síndrome neurológico agudo: manual de manejo sindrómico / Acute neurological syndrome: syndromic management manual

El presente documento describe las presentaciones clínicas que comprometen el sistema nervioso central de diferentes niveles, que causan sobreposición en los cuadros clínicos, pudiendo tener enfermedades con la aparición aguda de disfunción neurológica como síndrome neurológico agudo.

Síndrome respiratorio agudo. Manual de manejo sindrómico / Acute respiratory syndrome. Syndromic Management Manual

La publicación describe las presentaciones clínicas que comprometen el sistema respiratorio de diferentes niveles, que causan sobreposición en los cuadros clínicos, pudiendo tener enfermedades con la aparición aguda de disfunción respiratoria como síndrome respiratorio agudo