Diez años del Registro Uruguayo de Peritonitis en Diálisis Peritoneal / Ten years of the Uruguayan Registry of Peritonitis in Peritoneal Dialysis

La peritonitis es una complicación grave de la diálisis peritoneal (DP), por lo que interesa conocer la incidencia y sensibilidad antibiótica de los gérmenes causantes. En Uruguay, desde el 1° de enero de 2004, se realiza un registro nacional de las peritonitis en DP, gérmenes, sensibilidad y evolución. Método: se analizaron los registros desde el 1° de enero de 2004 al 31 de diciembre de 2013. El registro fue aprobado por comités de ética institucionales. Resultados: en el período se registraron 850 peritonitis, con una incidencia que descendió de 0,49/paciente-año (2004-2005) a 0,37/paciente-año (2013). La incidencia de Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativo (SCoN) fue menor en 2009-2013 vs 2004-2005 (0,2 vs 0,12 peritonitis/paciente-año, test Poisson p<0,05). En 2009-2013: 14/54 S. aureus y 26/71 SCoN fueron meticilinorresistente, similar al período previo. El 98% de los gérmenes gramnegativos fueron sensibles a amikacina. En 145/467 (31%) episodios no se identificó germen. Se logró cura primaria en 71% de las peritonitis por grampositivos y en 45% por gramnegativos (chi2 p<0,05). En 2013 se observó mayor incidencia de peritonitis en los centros en los que no se controló el estado de portador nasal. Comentarios y conclusiones: se justifica implementar el control de portador de Staphylococcus aureus. La incidencia de peritonitis por S. aureus y SCoN meticilinorresistentes, la incidencia sostenida de gérmenes gramnegativos (con peor evolución), y el elevado porcentaje de cultivos sin desarrollo justifica mantener el protocolo antibiótico empírico inicial con vancomicina y amikacina. El descenso de la incidencia de S. aureus + SCoN podría ser atribuido a una mejor educación de los pacientes en DP.

Abstract Peritonitis is a severe complication of peritoneal dialysis (PD), so it is important to learn about the incidence and antibiotic sensitivity of the germs that cause it. In Uruguay, since January 1, 2004, a national record is kept for peritonitis in PD, germs, sensitivity and evolution. Method: the records from January 1, 2004 through December 31, 2013 were analyzed. The registry was approved by institutional ethical committes. Results: during the above mentioned period, 850 cases of peritonitis were recorded, and incidence dropped from 0.49/patient-year (2004-2005) to 0.37/patient-year (2013). Incidence of Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci (SCoN) was lower in 2009-2013 vs 2004-2005 (0.2 vs 0.12 peritonitis/patient-year, test Poisson p<0.05). In 2009-2013: 14/54 S. aureus and 26/71 SCoN were methicillin-resistant, similar to the previous period. 98% of Gram-negative were sensitive to amikacin. No germ was identified in 145/467 (31%) of episodes. Primary cure was achieved in 71% of peritonitis for Gram-positive and 45% for Gram-negative bacteria (chi2 p<0.05). In 2013 a greater incidence of peritonitis was observed in those centers where the nasal carriage was not controlled. Comments and conclusions: controlling Staphylococcus aureus nasal carriages is worth doing. The incidence of peritonitis by methicillin-resistant S. aureus y SCoN, the sustained incidence of Gram-negative germs (with a worse evolution), and the high percentage of cultures with no development justify keeping the initial empirical antibiotic protocol with vancomycin and amikacin. Reduction in the incidence of S. aureus + SCoN could be explained by a greater education in PD patients.

Resumo A peritonite é uma complicação grave da diálise peritoneal (DP), sendo, portanto, importante conhecer a incidência e a sensibilidade antibiótica dos gérmens causadores. No Uruguai, desde 1 de janeiro de 2004, realiza-se um registro nacional das peritonites em DP, com dados sobre gérmens, sensibilidade e evolução. Método: foram analisados os registros do período 1 de janeiro de 2004 - 31 de dezembro de 2013. O registro foi aprovado pelos comitês de ética das instituições envolvidas. Resultados: foram registradas 850 peritonites no período estudado; a incidência diminuiu de 0,49/paciente-ano no período 2004-2005 a 0,37/paciente-ano em 2013. A incidência de Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase negativo (SCoN) foi menor no período 2009-2013 comparada com 2004-2005 (0,2 vs 0,12 peritonite/paciente-ano, teste de Poisson p<0,05). No período 2009-2013: 14/54 S. aureus e 26/71 SCoN foram resistentes à meticilina, similar ao período prévio. 98% dos gérmens gramnegativos eram sensíveis a amicacina. Não se pode identificar o gérmen em 145/467 (31%) episódios. Em 71% das peritonites por grampositivos e em 5% por gramnegativos (chi2 p<0,05) foi possível obter cura primária. Em 2013 foi observada uma maior incidência de peritonite nos centros em que não se realizava controle de portador nasal. Comentários e conclusões: justifica-se a realização de controle de portador de Staphylococcus aureus. A incidência de peritonite por S. aureus e SCoN resistentes à meticilina, a incidência constante de gérmens gramnegativos (com pior evolução), e a alta porcentagem de cultivos sem crescimento justificam manter o protocolo antibiótico empírico inicial com vancomicina e amicacina. A redução da incidência de S. aureus + SCoN poderia ser atribuída a melhor educação dos pacientes em DP.

Objeción de conciencia en el ámbito de la salud / Conscientious objection in the legal context

La Ley N° 18.987 y el Decreto 375/012 suscitaron un debate que involucra el derecho de las mujeres de acceder a la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) y el derecho de los médicos a abstenerse a realizarla por motivos de conciencia moral. Desde una perspectiva bioética laica, este artículo procura definir argumentos en pos de consensos mínimos que respeten los valores y principios morales de todos los actores.La objeción de conciencia es la negativa a realizar ciertos actos jurídicamente exigibles, para evitar una lesión grave de la propia conciencia del sujeto. Es expresión del respeto de un Estado de derecho a la libertad ideológica y religiosa de las personas. Es un acto individual que no pretende modificar lanorma ni que la mayoría revise su decisión. Se diferencia de la desobediencia civil que es la expresión de un grupo de personas sobre una norma jurídica que ese colectivo no quiere cumplir, procura su eliminación y expresa una presión grupal sobre el Estado. Desde el punto de vista bioética principialista: a) existe un respeto por la autonomía de la mujer que decide la IVE en la forma establecida por la ley; b) el acceso de la mujer a la IVE en forma controlada por el equipo de salud se corresponde con los principios de beneficencia y no maleficencia; c) laregulación de la ley en todo el Sistema Nacional Integrado de Salud garantiza el acceso universal de las mujeres a laprestación, en concordancia con el principio de justicia.

Act N° 18.987 and Decree 375/012 brought up a debate involving womenÆs right to voluntary interruption ofpregnancy and the right of physicians to refrain from performing it, due to moral consciousness issues. From a secular and bioethical perspective, this article aims to determine arguments seeking for minimal consensus that will respect the moral values and principles of allactors. Conscientious objection is the refusal to perform certain legal, enforceable actions in order to avoid a serious lesion in the person ìs own conscience. It evidences respect to freedom of ideas and religion by a state under the rule of law. It is an individual act that does not aim to change the law, and neither does it seek for others to revise their decision. It is different from civil disobedience since it consists of a group of people who state they do not want to observe a legal provision, it aims to abolish it and to exert a group pressure on the government. From the point of view of the principlism bioethics: a) there is respect for womenÆs autonomy who decide to interrupt their pregnancy according to the legal provisions in force; b) access of women to voluntary interruption ofpregnancy under the health team control is connected to the beneficence and nonmaleficence principles; c) the application of the law in the entire National Integrated Health System guarantees womenÆs universal access to these services, according to the justice principle.

A Lei N° 18.987 e o Decreto 375/012 iniciaram um debate sobre o direito das mulheres de ter acesso a interrupção voluntaria da gravidez (IVG) e o direito dos médicos de abster-se a realizá-la por motivos de consciência moral. Este artículo procura definir argumentos em favor de consensos mínimos que respeitem os valores e princípios morais de todas as partes a partir de umaperspectiva bioética laica. A objeção de consciência é a negativa a realizar certosatos juridicamente exigíveis, para evitar uma lesão grave da própria consciência da pessoa. É a expressão do respeitode um Estado de direito à liberdade ideológica e religiosa das pessoas. É um ato individual que não pretende modificar a norma nem fazer que a maioria revise sua decisão. É diferente da desobediência civil que é a expressão de um grupo de pessoas sobre uma norma jurídica que esse grupo não quer cumprir e procura sua eliminação, e expressa uma pressão grupal sobre o Estado. Do ponto de vista da bioética principialista: a) existe um respeito pela autonomia da mulher que decide a IVGda maneira estabelecida pela lei; b) o acesso da mulher â IVG controlada pela equipe de saúde corresponde aosprincípios de beneficência e não maleficência; c) a regulação da lei em todo o Sistema Nacional Integrado deSaúde garante o acesso universal das mulheres à prestação, de acordo com o principio de justiça.

Glomerulopatía membranosa / Membranous glomerular disease

La glomerulopatía membranosa (GM) es la causa más frecuente de síndrome nefrótico (SN) en el adulto y la cuarta parte de los pacientes evolucionan a la insuficiencia renal extrema. Estudiamos 51 pacientes con GM idiopática confirmada por histología (33 hombres, edad media 49+-15 años, mediana de seguimiento 34 meses) con el fin de identificar factores de riesgo de progresión de la insuficiencia renal. En el momento de la biopsia, el 90 por ciento de los pacientes presentaban un SN, la mitad de ellos tenían hipertensión arterial y 60 por ciento función renal normal. La sobrevida de la función renal a los 5 años fue del 89 por ciento, siendo de 83 por ciento para los pacientes nefróticos. Ningún paciente con proteinuria no nefrótica evolucionó a la insuficiencia renal extrema en el período de seguimiento. La sobrevida renal a los 5 años en pacientes con Creatinina 1,5 mg/dl (p<0,03). Los pacientes con remisión total o parcial del SN con el tratamiento tuvieron una sobrevida de la función renal a los 5 años del 100 por ciento comparado a los sin respuesta al tratamiento que fue de 66 por ciento (p<0,04). De los pacientes tratados con el protocolo de Ponticelli ninguno evolucionó a la insuficiencia renal extrema. Estos resultados están de acuerdo con lo referido en la literatura en que los pacientes con SN por GM deben ser tratados con corticoides y agentes alquilantes, y que los factores de riesgo de progresión son la proteinuria nefrótica, el grado mayor de insuficiencia renal y lesiones tubulointersticiales