Características epidemiológicas de la endocarditis infecciosa. Experiencia de seis años / Epidemiological characteristics of infective endocarditis. Six years of experience

Resumen Introducción: La endocarditis infecciosa continúa siendo una condición amenazante para la vida, que puede afectar cualquier órgano y sistema, con alta mortalidad, atribuible principalmente a Staphylococcus aureus. Implica un reto diagnóstico y terapéutico, que requiere un cuidado multidisciplinario. Objetivo: Describir las características clínicas y microbiológicas en pacientes con endocarditis infecciosa. Materiales y método: Estudio observacional descriptivo basado en la revisión de historias clínicas en un centro médico de referencia en Medellín, Colombia, incluyendo pacientes mayores de 18 años hospitalizados durante el periodo de enero de 2011 a febrero de 2017. Resultados: 130 pacientes, con edad promedio de 53 años (± 16). La hipertensión arterial y la enfermedad renal crónica fueron la comorbilidad más frecuente (55% y 38%, respectivamente). La fiebre fue el síntoma cardinal (90%). Predominó la endocarditis infecciosa de válvula nativa (85.7%), afectando principalmente la mitral (40%). El agente etiológico más frecuente fue S. aureus (sensible a oxacilina 44%), y se complicaron con embolia el 52.5% y con falla cardiaca el 30.8%. La mortalidad intrahospitalaria fue del 39.2%. Conclusiones: La endocarditis infecciosa tiene variadas manifestaciones clínicas, entre las que destacan la embolia sistémica y la falla cardiaca aguda, que condicionan una mortalidad elevada (mayor que la reportada en otros estudios). El aislamiento microbiológico más frecuente es el bacteriano, principalmente S. aureus, como lo muestra la tendencia global.

Abstract Background: Infective endocarditis continues to be a life-threatening condition, can involve every organ system, with high mortality, attributable mainly to Staphylococcus aureus. It implies a diagnostic and therapeutic challenge, which requires multidisciplinary care. Objective: To describe the clinical and microbiological characteristics in patients with infectious endocarditis. Materials and method: Descriptive observational study, based on the review of medical records in a reference medical center in Medellín, Colombia. Including patients over 18 years hospitalized during the period from January 2011 to February 2017. Results: 130 patients, with an average age of 53 years (± 16). Hypertension and chronic kidney disease was the most common comorbidity (55% and 38%, respectively). Fever was the cardinal symptom (90%). Native valve infective endocarditis predominated (85.7%), mainly affecting the mitral valve (40%). The most frequent etiologic agent was Staphylococcus aureus (oxacillin sensitive 44%), embolism was the main complication by 52.5% followed by heart failure (30.8%). In-hospital mortality was 39.2%. Conclusions: Infective endocarditis has varied clinical manifestations, including systemic embolism and acute heart failure, which lead to high mortality (higher than that reported in other studies). The most frequent microbiological isolation is bacterial, mainly Staphylococcus aureus, as shown by the global trend.

Péptidos natriuréticos en la detección de disfunción ventricular izquierda en población de alto riesgo. Metaanálisis de pruebas diagnósticas / Natriuretic peptides in the detection of left ventricular dysfunction in a high risk population. A meta-analysis of diagnostic tests

Resumen Introducción: Las concentraciones de los péptidos natriuréticos en el plasma se han propuesto como un método de tamización para disfunción ventricular temprana. Objetivo: Comparar las características operativas del péptido natriurético tipo B (BNP) y de la fracción N-terminal (NT-proBNP) en población con factores de riesgo. Método: Metaanálisis de pruebas diagnósticas. Resultados: Se aplicó una estrategia de búsqueda mediante la cual se encontraron 86 referencias, de las cuales se seleccionaron 12 por criterios de inclusión. En 8 de estos estudios se evaluó el desempeño del BNP, en 3 el NT-proBNP y en uno ambas pruebas. Los puntos de corte para el BNP oscilaron entre 8 y 169,5 pg/ml, con una sensibilidad agrupada de 82,1% (IC 95%, 76,7-86,4%), una especificidad agrupada de 69% (IC 95%, 61,5-75,6%), un LR+ 2,65 (IC 95%, 2,17-3,23) y un LR( 0,26 (IC 95%, 0,21-0,32). Cuando solo se analizaron los datos para puntos de corte por debajo de 50 pg/ml la sensibilidad agrupada mejoró a 89,2% (IC 95%, 82,6-94%) y el LR( fue 0,23 (IC 95%, 0,14-0,40). Solo se analizaron 3 estudios sobre NT-proBNP, con puntos de corte entre 125 y 902 pg/ml, con sensibilidad agrupada del 97,2% (IC 95%, 90,2-99,7%), especificidad agrupada del 76,9% (IC 95%, 74,5-79,1%), LR+ 3,39 (IC 95%, 1,67-6,85) y LR( 0,07 (IC 95%, 0,02-0,23). Conclusión: El BNP y el NT-proBNP pueden ser útiles para descartar disfunción ventricular izquierda asintomática en pacientes en riesgo.

Abstract Introduction: The concentration of natriuretic peptides in plasma has been proposed as a screening method for early ventricular dysfunction. Objective: To compare the operative characteristics of B-type natriuretic peptide (BNP) and N-terminal pro b-type natriuretic peptide (NT-proBNP) fraction in a population with risk factors. Method: A meta-analysis of diagnostic tests. Results: A search strategy was applied that found 86 references, of which 12 were selected according to the inclusion criteria. The role of BNP was evaluated in 8 of these studies, that of NT-proBNP in 3, and both tests in one of them. The cut-off points for BNP varied between 8 and 169.5 pg/mL, with a grouped sensitivity of 82.1% (95% CI; 76.7-86.4%), a grouped specificity of 69% (95%CI; 61.5-75.6%), a positive likelihood ratio (LR+) of 2.65 (95% CI; 2.17-3.23) and a negative likelihood ratio (LR() of 0.26 (95% CI; 0.21-0.32). When the data were only analysed for cut-off points below 50 pg/mL, the grouped sensitivity improved to 89.2% (95% CI; 82.6-94%), and the LR( was 0.23 (95% CI; 0.14-0.40). Only 3 studies on NT-proBNP were analysed, with cut-off points between 125 and 902 pg/mL, a grouped specificity of 97.2% (95% CI; 90.2-99.7%), a grouped sensitivity of 76.9% (95% CI; 74.5-79.1%), LR+ 3.39 (95% CI; 1.67-6.85), and LR( 0.07 (95% CI; 0.02-0.23). Conclusion: BNP and NT-proBNP can be useful in ruling out asymptomatic left ventricular dysfunction in patients at risk.

Efecto de los inotrópicos sobre la mortalidad en falla cardiaca aguda. Metaanálisis en red de ensayos clínicos / Effect of inotropic drugs on mortality in acute heart failure. Network meta-analysis of clinical trials

Resumen Introducción: en pacientes con falla cardiaca aguda es necesario el uso de inotrópicos para lograr su estabilización. Objetivo: definir cuál de los medicamentos inotrópicos se asocia con menor mortalidad. Metodología: se realizó un metaanálisis en red con la aproximación frecuentista. La búsqueda sistemática incluyó PUBMED, EMBASE, CENTRAL, DARE, Epistemonikos, SieELO, LILACS y Open- Gray. Se incluyeron ensayos clínicos con asignación aleatoria en pacientes con falla cardiaca aguda que recibieron dobutamina, levosimendán o milrinone que reportaran datos de mortalidad. Resultados: los 20 estudios incluidos asignaron en forma aleatoria 5.315 pacientes a cinco comparaciones. La mayoría de estudios mostró riesgo de sesgos de selección de la población y en el cegamiento de la intervención. Las diferentes comparaciones con placebo, dobutamina (OR 1,30 IP 95% 0,54-3,09), levosimendán (OR 0,86 IP 95% 0,38-1,93) y milrinone (OR 1,69 IP 95% 0,49-5,85), no mostraron diferencias estadísticamente significativas, al igual que las comparaciones entre ellos, dobutamina vs. levosimendán (OR 0,66 IP 95% 0,30-1,48), dobutamina vs. milrinone (OR 1,30 IP 95% 0,34-4,96) y levosimendán vs. milrinone (OR 1,97 IP 95% 0,53-7,29). El análisis por rangos demostró mayor probabilidad para milrinone seguido de dobutamina. Discusión: no hay diferencias en el uso de inotrópicos como dobutamina, levosimendán o milrinone en términos del desenlace de mortalidad, así que su utilización dependerá de otras consideraciones.

Abstract Introduction: Inotropic drugs are required in order to stabilise patients with acute heart failure. Objective: To determine which of the inotropic drugs are associated with lower mortality. Materials and method: A network meta-analysis was performed using the frequentist approach. The systematic search included PUBMED, EMBASE, CENTRAL, DARE, Epistemonikos, ScieELO, LILACS, and OpenGray data bases. Randomised clinical trials were included that provided data on mortality on patients with acute heart failure who received dobutamine, levosimendan or milrinone. Results: A total of 5,315 patients in the 20 studies include were randomly assigned to five comparisons. The majority of the studies showed bias risks in population selection and in the blinding of the intervention. The different comparisons with placebo, dobutamine (OR 1.30; 95% probability interval (PI); 0.54-3.09), levosimendan (OR 0.86; 95% PI; 0.38-1.93), and milrinone (OR 1.69; 95% PI; 0.49-5.85), did not show any statistically significant differences. The same applied to the comparisons between themselves, dobutamine vs. levosimendan (OR 0.66; 95%PI; 0.30-1.48), dobutamine vs. milrinone (OR 1.30; 95% PI; 0.34-4.96), and levosimendan vs. milrinone (OR 1.97; 95% PI; 0.53-7.29). The analysis by ranges showed a higher probability for milrinone, followed by dobutamine. Discussion: There are no differences in the use of inotropic drugs, such as dobutamine, levosimendan or milrinone in terms of mortality outcomes. Their use, therefore, will depend on other factors.

Prueba de vasorreactividad con iloprost en hipertensión arterial pulmonar / Proof of vasoreactivity with iloprost in pulmonary arterial hypertension

Resumen Introducción: la detección de vasorreactividad pulmonar en hipertensión pulmonar es importante para determinar el beneficio del tratamiento con calcioantagonistas a largo plazo. En los últimos años se ha utilizado el iloprost como alternativa para la realización de la prueba con buenos resultados, por lo que es importante evaluar su respuesta en pacientes con esta enfermedad. Métodos: estudio cuasiexperimental no controlado con diseño de antes y después para evaluar la respuesta a un vasodilatador inhalado en pacientes remitidos al laboratorio de hemodinamia para pruebas de reactividad pulmonar. Se analizó una muestra no probabilística por conveniencia con la cohorte descrita. Se les realizó cateterismo derecho con medición de parámetros hemodinámicos y se evaluó la respuesta a la administración de 10 mcg de iloprost inhalado. Se consideró positiva la prueba si la presión arterial pulmonar media disminuía > 10 mmHg hasta < 40 mmHg, con aumento del gasto cardiaco o sin cambios en éste. Resultados: se incluyeron 30 pacientes; el promedio de edad fue de 55.5 ± 12 años, el 76.7% fueron mujeres y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue de 52 ± 10%. La prueba se consideró positiva en 16.7% de los casos, sin complicaciones relacionadas al uso del medicamento. Se observó aumento no significativo del gasto cardiaco, con descenso importante en la resistencia vascular sistémica (1279 ± 438 vs 1110± 379, p=0.000004), resistencia vascular pulmonar (483 ± 210 vs 383 ± 185, p=0.000002), presión arterial pulmonar (47 ± 6 vs 39 ± 7, p=0.000002) y presión en cuña de la arteria pulmonar (16 ± 5 vs 15 ± 4, p<0.00009). Conclusión: el uso de iloprost inhalado en dosis de 10 mcg, en pacientes con hipertensión pulmonar llevados a cateterismo cardiaco derecho es una alternativa para identificar vasorreactividad, con baja tasa de eventos adversos. (Acta Med Colomb 2016; 40: 229-234).

Abstract Introduction: the detection of pulmonary vasoreactivity in pulmonary hypertension is important to determine the benefit of treatment with long-term calcium antagonists. In recent years, iloprost has been used as an alternative to perform the test with good results, so it is important to evaluate its response in patients with this disease. Methods: a quasi-experimental, uncontrolled study with before and after design to evaluate the response to an inhaled vasodilator in patients referred to the hemodynamic laboratory for pulmonary reactivity tests. A non-probabilistic sample was analyzed for convenience with the described cohort. Right catheterization was performed with measurements of hemodynamic parameters and the response to administration of 10 mcg of inhaled iloprost was performed in these patients. The test was considered positive if mean pulmonary artery pressure decreased >10 mmHg to <40 mmHg, with or without cardiac output increase. Results: 30 patients were included; mean age was 55.5 ± 12 years, 76.7% were women and the left ventricular ejection fraction was 52 ± 10%. The test was considered positive in 16.7% of cases, without complications related to the use of the drug. There was significant increase in cardiac output with an important decrease in systemic vascular resistance (1279 ± 438 vs 1110 ± 379, p = 0.000004), pulmonary vascular resistance (483 ± 210 vs 383 ± 185, p = 0.000002), blood pressure (47 ± 6 vs 39 ± 7, p = 0.000002), and wedge pressure of the pulmonary artery (16 ± 5 vs. 15 ± 4, p <0.00009). Conclusion: The use of inhaled iloprost in doses of 10 mcg in patients with pulmonary hypertension taken to right cardiac catheterization is an alternative to identify vasoreactivity with low rate of adverse events. (Acta Med Colomb 2016; 40: 229-234).

Modelo de predicción del riesgo a corto plazo en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST / Prediction model of short-term risk in patients with acute coronary syndrome without ST segment elevation

Introducción: teniendo en cuenta los diversos factores relacionados con el pronóstico adverso en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, es importante determinarlos que se relacionan con aumento en la tasa de eventos. Objetivo: desarrollar un modelo de predicción a corto plazo en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, con base en las escalas TIMI y GRACE, que incluya otras variables predictoras. Metodología: estudio observacional, analítico, de cohorte prospectiva, de desarrollo de un modelo de regresión logística, en pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, que ingresan a dos centros con unidad de cuidados coronarios. Se construyeron modelos de predicción con las escalas de riesgo GRACE y TIMI como modelos independientes (modelo nulo), y comparados con un modelo de dos o tres variables formado por cada una de las escalas asociado a la creatinina y la fracción de eyección (Modelo completo). El desenlace evaluado fue el compuesto de muerte, reinfarto, ACV y sangrado. Resultados: se recolectaron datos de 422 pacientes que ingresaron con impresión diagnóstica de SCA sin elevación del segmento ST y tuvieron seguimiento al menos durante el primer mes posterior el evento. El promedio de edad fue de 64.36 ± 11.9 años, el 54.1% fueron hombres y la mayoría ingresaron con diagnóstico de infarto sin elevación del segmento ST (52.7%). La mayoría de los pacientes ingresaron en Killip I (90.8%) y el acceso vascular para el cateterismo fue radial en el 57.7%. La discriminación de los dos modelos es adecuada con estadístico C de 0.65 para TIMI y 0.69 para GRACE. La comparación de las dos curvas ROC no demuestra diferencias estadísticamente significativas (p=0.39). Los modelos completos demuestran mejor poder predictivo; sin embargo la diferencia no es significativa. Los dos modelos finales muestran adecuada calibración (Hosmer Lemershow p=0.96 para la escala TIMI y 0.86 para la escala GRACE). Conclusión: en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST los modelos basados en las escalas TIMI y GRACE predicen adecuadamente el riesgo de eventos a corto plazo. (Acta Med Colomb 2015; 40: 109-117).

Introduction: considering the various factors associated with adverse prognosis in patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation, is important to identify those factors associated with an increase in the rate of events. Objective: to develop a prediction model of short-term risk in patients with acute coronary syndrome without ST segment elevation, based on the TIMI and GRACE scales, including other predictor variables. Methodology: observational, analytical, prospective cohort study of development of a logistic regression model, in patients older than 18 years diagnosed with acute coronary syndrome without ST segment elevation, entering two coronary care unit centers. Prediction models were constructed with risk scales GRACE and TIMI as independent models (null model), and compared with a modelof 2 or 3 variables formed by each of the scales associated with creatinine and ejection fraction (full Model ) .The outcome evaluated was the composite of death, re-infarction, stroke and bleeding.Results: data from 422 patients admitted with diagnostic impression of ACS without ST-segment elevation who were followed for at least the first month after the event, were collected. The average age was 64.36 ± 11.9 years. 54.1% were men and most were admitted with diagnosis of myocardial infarction without ST segment elevation (52.7%). Most patients were admitted in Killip I (90.8%) and vascular access for catheterization was radial at 57.7%. Discrimination of the two models is adequate with C statistic of 0.65 for TIMI and 0.69 for GRACE. Comparison of the two ROC curves shows no statistically significant difference (p = 0.39). Complete models show better predictive power, but the difference is not significant. The final two models show proper calibration (p = 0.96 HosmerLemershow for the TIMI scale and 0.86 for the GRACE scale). Conclusion: in patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation models based on the TIMI and GRACE scales adequately predict the risk of short-term events. (Acta MedColomb 2015; 40: 109-117).

Estenosis aórtica severa con fracción de expulsión normal de flujo bajo paradójico y bajo gradiente / Paradoxical low-flow/low-gradient severe aortic stenosis with normal ejection fraction

Introducción: La estenosis aórtica severa impacta la morbilidad y mortalidad de los pacientes. Ésta se define como un área valvular menor a 1 cm² o menor a 0,6 cm²/m² de superficie corporal, gradientes transvalvulares mayores a 40 mm Hg y velocidades pico mayores a 4 m/s. Cuando los pacientes tienen estenosis aórtica severa y fracción de expulsión del ventrículo izquierdo conservada, se espera que estos valores sean elevados, pero se ha encontrado un subgrupo donde estos valores son menores, hecho que ha llevado a revaluar los puntos de corte para definir dicha enfermedad. Objetivo: Evaluar la prevalencia de estenosis aórtica severa con fracción de expulsión preservada de bajo flujo paradójico y determinar las características hemodinámicas e impacto clínico en los pacientes. Métodos: Estudio retrospectivo llevado a cabo durante 1999-2010, en un servicio de ecocardiografía, en el que se evaluaron 839 pacientes con diagnóstico de estenosis aórtica severa y fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada. La muestra fue subdividida en dos grupos: flujo normal definido como un volumen latido indexado (VLI) > 35 mL/m² y grupo bajo flujo paradójico con un VLI ≤ 35 mL/m² y se evaluaron sus características hemodinámicas, valvulares y de geometría ventricular, además de la supervivencia. Resultados: El 49,1% se clasificó como bajo flujo paradójico y el 50,9% como flujo normal. La edad promedio de fue 66,4 años y el 56,1% eran mujeres. La presión arterial media promedio fue 92,5 mm Hg, el gradiente medio 41,2 mm Hg y la fracción de expulsión promedio de 60%. Al comparar ambos grupos se encontró que los pacientes con bajo flujo paradójico tenían mayor impedancia válvulo-arterial (6,2 versus 4,25 mm Hg/mL/m, p < 0,001), mayor diámetro diastólico (4,76 versus 4,62 cm, p < 0,001) y mayor resistencia vascular sistémica (2,18 versus 1,51 mm Hg*min/L, p < 0,001). No hubo diferencias en la supervivencia. Conclusión: La estenosis aórtica de bajo flujo paradójico y bajo gradiente, es una entidad frecuente que se asocia con mayor postcarga del ventrículo izquierdo. Para mejorar el tratamiento de estos pacientes se requiere revaluar los criterios diagnósticos y obtener una evaluación más profunda del funcionamiento miocárdico además de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo. Aunque no se hallaron diferencias en la supervivencia entre ambos grupos, los estudios previos alertan que estos pacientes requieren un seguimiento más estrecho y un mejor entendimiento de su fisiología.

Introduction: severe aortic stenosis impacts the morbidity and mortality of patients. It is defined as a valve area < 1 cm² or < than 0.6 cm²/m² of BSA, transvalvular gradients > 40 mm Hg and peak velocities > 4 m/s. When patients have severe aortic stenosis and preserved left ventricle ejection fraction, these values are expected to be high, but a subset of patients where these values are lower has been found and this fact has led to reassess the cutoff points to define the disease. Objective: To assess the prevalence of paradoxical low-flow/low-gradient severe aortic stenosis with preserved ejection fraction and determine the hemodynamic characteristics and clinical impact in patients. Methods: A retrospective study conducted during 1999-2010 in an echocardiography service, which evaluated 839 patients with severe aortic stenosis and preserved left ventricle ejection fraction. The sample was divided into two groups: normal flow group, defined as an indexed stroke volume > 35 mL /m² and paradoxical low-flow group, with indexed stroke volume ≤ 35 mL/m² and their hemodynamic characteristics, valvular and ventricular geometry as well as survival were evaluated. Results: 49.1% were classified as paradoxical low-flow and 50.9 % as normal flow. The average age was 66.4 years and 56.1% were women. The average mean arterial pressure was 92.5 mm Hg, mean gradient 41.2 mm Hg and mean ejection fraction 60%. When comparing the two groups, patients with paradoxical low flow had higher valvular-arterial impedance (6.2 versus 4.25 mm Hg/mL/m, p < 0.001), greater LV diastolic diameter (4.76 versus 4.62 cm, p < 0.001) and higher systemic vascular resistance (2.18 versus 1.51 mm Hg * min/L, p < 0.001). There was no differen ce in survival. Conclusion: Paradoxical low-flow/low-gradient aortic stenosis is a common entity that is associated with increased left ventricular afterload. To improve the treatment of these patients it is necessary to reassess the diagnostic criteria and obtain a more thorough evaluation of myocardial function in addition to the left ventricle ejection fraction. Although there was no difference in survival between the two groups, previous studies warn that these patients require closer monitoring and better understanding of their physiology.

Hipertensión arterial resistenteEstrategias de tratamiento y papel de la terapia de denervación simpática renal / Resistant hypertension Treatment strategies and role of renal sympathetic denervation therapy

Resumen Introducción: la hipertensión arterial (HTA) es una de las enfermedades crónicas de mayor prevalencia en el mundo, es así como se estima que afecta a 77.9 millones de americanos mayores de 20 años, de los cuales 78% eran conscientes de su diagnóstico, 68% usaron medicación antihipertensiva, pero tan solo 64% de los pacientes tratados estaban controlados. Métodos: se realizó una búsqueda sistemática de la literatura científica en las bases de datos PUBMED, SCIELO y EMBASE, de artículos primarios y secundarios con una estrategia definida, limitados a idioma español e inglés, utilizando diversas combinaciones de términos libres y tipo Mesh que incluyeron: hipertensión arterial resistente, hipertensión arterial secundaria, pseudorresistencia y denervación simpática renal Resultados: la HTA resistente se define como aquella que permanece fuera de metas, >140/90 mmHg en población general, luego del uso de tres agentes antihipertensivos de diferentes clases, en dosis óptimas y donde uno de ellos es un diurético. También se incluyen pacientes que a pesar de estar controlados, requieren del uso de cuatro medicamentos o más. La tasa de HTA resistente se ha incrementado en los últimos años, de la mano de la obesidad y la diabetes. El fenómeno está relacionado con causas secundarias, pseudorresistencia e hiperactividad simpática. La búsqueda y control de estos factores en conjunto con la optimización del manejo médico, constituyen el pilar fundamental del tratamiento. En pacientes que no se controlan adecuadamente a pesar de estas medidas, la terapia de denervación simpática renal se convierte en un arma terapéutica efectiva. Conclusión: la prevalencia de la HTA resistente ha aumentado en forma significativa en la última década. El manejo médico óptimo y la consideración de la terapia de denervación simpática renal se convierte en la piedra angular del tratamiento. (Acta Med Colomb 2014; 39: 57-63).

Abstract Introduction: hypertension ( HT) is one of the most prevalent chronic diseases in the world, and affects an estimated 77.9 million Americans over 20 years old, of which 78% were aware of their diagnosis, 68 % used antihypertensive medication , but only 64% of the treated patients were controlled. Methods: a systematic search of the scientific literature on the basis of PUBMED , SCIELO and EMBASE data of primary and secondary items with a defined strategy limited to Spanish and English was performed using various combinations of free terms and Mesh type that included: resistant hypertension, secondary high blood pressure, pseudo-resistance and renal sympathetic denervation. Results: resistant hypertension is defined as that which remains outside goals, > 140/90 mmHg in the general population after the use of three antihypertensive agents of different classes at optimal doses being one of them a diuretic. Patients who despite being controlled required the use of four or more drugs were also included. The rate of resistant hypertension has increased in recent years along with obesity and diabetes. The phenomenon is related to secondary causes, pseudo-resistance and sympathetic hyperactivity. Search and control of these factors together with the optimization of medical management are the mainstay of treatment. In patients not adequately controlled despite these measures, the renal sympathetic denervation therapy becomes an effective therapeutic tool. Conclusion: the prevalence of resistant hypertension has increased significantly in the last decade. Optimal medical management and consideration of renal sympathetic denervation therapy becomes the mainstay of treatment. (Acta Med Colomb 2014; 39: 57-63).

Necrosis cutánea por warfarina / Warfarin-Induced skin necrosis

La necrosis cutánea por warfarina aparece entre 0.01-0.1% de los pacientes, afecta más a mujeres con obesidad y antecedentes de enfermedad tromboembólica luego del quinto día de su inicio. Se debe a un imbalance transitorio de los sistemas anticoagulante y procoagulante, caracterizado por flictenas hemorrágicas en zonas con tejido graso. Reportamos el caso de una necrosis cutánea por warfarina con un desenlace fatal. (Acta Med Colomb 2012; 37: 138-141).

Warfarin-induced skin necrosis appears between 0.01% to 0.1% of patients. It affects mostly women with obesity and a history of thromboembolic disease after the fifth day of its administration, and is caused by a transient imbalance of procoagulant and anticoagulant systems, characterized by hemorrhagic blisters in areas with fatty tissue. (Acta Med Colomb 2012; 37: 138-141). We report the case of a warfarin-induced skin necrosis with fatal outcome.