Impacto clínico del desescalamiento a ertapenem en pacientes críticos con infecciones por Enterobacteriaceae / Clinical impact of ertapenem de-escalation in critically-ill patients with Enterobacteriaceae infections

Resumen Introducción: Ertapenem ha demostrado eficacia frente a Enterobacteriaceae productoras de β-lactamasas de espectro extendido, pero carece de actividad contra bacterias no fermentadoras; el desescalamiento a este antimicrobiano cuando no existe la presencia de P. aeruginosa podría reducir la presión selectiva contra esta bacteria y mejorar los resultados clínicos. Objetivo: Evaluar el impacto clínico del desescalamiento de antimicrobianos con cobertura anti-pseudomonas a ertapenem, un agente sin este espectro, en pacientes críticos con infecciones por Enterobacteriaceae. Métodos: Se realizó un estudio de cohorte prospectivo en adultos admitidos a Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) con infecciones por Enterobacteriaceae, que habían sido desescalados de una cobertura anti-pseudomonas, a un antimicrobiano sin la misma (ertapenem). Se realizó un modelo de riesgo proporcional de Cox comparando mortalidad por cualquier causa y duración de estancia hospitalaria entre aquellos pacientes que permanecieron con cobertura anti-pseudomonas versus aquellos que fueron desescalados a ertapenem. Resultados: 105 pacientes en el grupo anti-pseudomonas fueron comparados con 148 pacientes del grupo de desescalamiento a ertapenem. El desescalamiento estuvo asociado con una menor mortalidad por cualquier causa comparado con los pacientes que permanecieron con cobertura anti-pseudomonas (hazard ratio ajustado 0,24; IC 95%: 0,12-0,46). La estancia hospitalaria en UCI fue similar en ambos grupos. Discusión: Los pacientes de UCI con infecciones por Enterobacteriaceae desescalados a terapia con ertapenem, tuvieron mejores resultados clínicos comparados con aquellos que permanecieron en terapia anti-pseudomonas, sugiriendo que el desescalamiento es una práctica segura en esta población.

Background: Ertapenem has proven to be effective for extended-spectrum beta-lactamases-producing Enterobacteriaceae but lacks activity against non-fermenters; de-escalation to this antibiotic may reduce the selection of resistance to Pseudomonas aeruginosa and improve clinical outcomes. Aim: To evaluate the clinical impact of de-escalation from broad-spectrum anti-pseudomonal agents to ertapenem, a non-pseudomonal antibiotics for Enterobacteriaceae infections in critically-ill patients. Methods: We conducted a prospective cohort study in adult patients admitted to intensive care units (ICUs) who had Enterobacteriaceae infections and were de-escalated from empiric anti-pseudomonal coverage to non-pseudomonal antibiotics. Cox proportional hazards models were performed comparing all-cause mortality and length of hospital stay between patients who remained on anti-pseudomonal coverage versus those who were de-escalated to ertapenem. Results: 105 patients in the anti-pseudomonal group were compared to 148 patients in the ertapenem de-escalation group. De-escalation was associated with lower all-cause mortality compared to patients who remained on anti-pseudomonal coverage (adjusted Hazard Ratio 0.24; 95% CI: 0.12-0.46). The length of ICU stay was similar between the groups. Discussion: ICU patients with Enterobacteriaceae infections de-escalated to ertapenem therapy had better outcomes compared to patients who remained on broad-spectrum, anti-pseudomonal therapy, suggesting that de-escalation is a safe approach amongst ICU patients.

Caracterización de los procedimientos para la realización de hemocultivos en pacientes adultos, en instituciones hospitalarias del Área Metropolitana del Valle de Aburrá / Characterization of procedures for performing blood cultures in adult patients, in hospitals of the Metropolitan Area of Aburrá Valley

Objetivo: Caracterizar procedimientos para la toma, análisis, reporte y aseguramiento de la calidad en hemocultivos en pacientes adultos, en instituciones hospitalarias. Material Y método: Estudio descriptivo en 15 Hospitales de Medellín y alrededores. Se empleó un formulario semiestructurado para recolectarla información, se utilizó SPSS(r) para el análisis. Resultados: Todas las instituciones tienen protocolos basados en fuentes de autoridad reconocida; con diferencias importantes en procesos pre-analíticos y postanalíticos. Los Productos más empleados para la antisepsia fueron gluconato declorhexidina al 2-4%(66,7%) Y alcohol isopropílico o etílico al 70% (20,0%),Con discrepancias en los tiempos de acción. El 73,3% emplea guantes estériles y la misma proporción usa sistema abierto (jeringa) para la venopunción. En el 46,6% se toman dos botellas aerobias y una anaerobia por episodio y en 33,3% dos botellas aerobias. El 66,6% lleva un indicador de contaminación, 53,3% de positividad y 26,6% de volumen de sangre. La tasa promedio de hemocultivos contaminados durante el semestre de seguimiento fue 1,61%. Conclusión: Se observa heterogeneidad en los procedimientos, especialmente en fases pre-analítica y post-analítica. En La búsqueda de la excelencia y la seguridad del paciente son necesarios protocolos estandarizados e indicadores para medir y controlar el desempeño de los hemocultivos.

Objective: To characterize the procedures that are performed for the collection, analysis, reporting and quality assurance of blood cultures in adult patients in hospital institutions. Material and Methods: Descriptive study in 15 hospitals of Medellin and its surroundings. A semi-structured collection instrument was used to collect the information provided by each hospital; SPSS(r) was used for the analysis. Results: All Institutions have protocols based o nauthorized sources; there were important differences in the pre-analytic and post-analytic processes. The Products employed for skin antisepsis were2-4% Chlorhexidine gluconate (66.7%)And70% Isopropyl or ethyl alcohol(20.0%), with discrepancies in product action times. 73.3% use sterile gloves and an equal proportion uses an open system (syringe) for venipuncture. Two aerobic and one anaerobic bottles are taken per episode in adult patients in 46.6% of institutions and only two aerobic bottles in 33.3% of them. Indicators of contamination were used by 66.6 % of institutions, of positivity in 53.3% and of blood volume in 26.6%. The average rate of contaminated blood cultures during the follow-up period was 1.61%. Conclusion: Heterogeneity in the procedures was observed especially in the pre-analytic and post-analytical phases. In the pursuit of excellence and patient safety, standardized protocols and the use of indicators to measure and control the performance of blood cultures are needed.

Efectividad de la profilaxis para enfermedad tuberculosa en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, Medellín, 2002-2005 / Effectiveness of prophylaxis against tuberculosis in patients infected with HIV

Introducción. La profilaxis para tuberculosis ha sido aceptada mundialmente para prevenir las formas activas de la enfermedad, especialmente, en pacientes positivos para VIH; pero en los países de alta prevalencia es aún controvertida su efectividad y sus indicaciones. Objetivo. Establecer en pacientes positivos para VIH el nivel de efectividad de dos esquemas de profilaxis contra la tuberculosis: con isoniacida durante nueve meses o pirazinamida/rifampicina durante 60 días, suministrados en forma autoadministrada, independientemente de la respuesta a la prueba de tuberculina. Materiales y métodos. Estudio observacional de cohorte. Se conformaron dos grupos, uno con 131 pacientes, quienes voluntariamente aceptaron recibir uno de los dos esquemas profilácticos, si el de pirazinamida/rifampicina no estaba contraindicado. El grupo control estuvo conformado por 200 pacientes seleccionados retrospectivamente, a partir de los registros de un programa de control de pacientes con VIH/sida. El seguimiento para ambos grupos se realizó durante dos años, mediante revisión de la historia clínica. Resultados. Los grupos no presentaron diferencias estadísticas significativas cuando se compararon sus características clínicas, ni demográficas. Una mayor proporción de pacientes del grupo control tuvieron recuento de CD4<200/ml y carga viral>100.000. En el grupo con profilaxis, 8 por ciento manifestó efectos adversos, una persona presentó tuberculosis (0,8 por ciento) y en el grupo control 10 (5 por ciento) [RR=0,15, IC95 por ciento 0,02-1,18, p=0,07], la protección de la profilaxis fue del 80 por ciento, independiente de CD4, carga viral y terapia antirretroviral recibida. Conclusión. La profilaxis para tuberculosis mostró ser efectiva en pacientes positivos para VIH, independientemente del estado inmune, virológico y el tratamiento antirretroviral recibido.

Introduction. Prophylaxis against tuberculosis has been recognized as important for preventing clinical forms of tuberculosis, mainly in HIV positive patients. However, in countries with high tuberculosis prevalence, prophylaxis application and effectiveness remains controversial. Objective. Effectiveness was established for two prophylaxis regimens -isoniazid treatment for nine months and pirazinamid/rifampin for 60 days. Materials and methods. Two cohort groups of patients diagnosed with HIV/AIDS were compared. One consisted of 131 volunteer patients, who received one of the two prophylactic regimens -pirazinamid/rifampin or isoniazid. The tuberculosis treatment drugs were self-administered and independent of tuberculin response tests. The second group consisted of 200 patients selected from the records of a HIV/AIDS control program. Follow up for both groups was conducted over a two-year period through clinical records. Results. The 2 groups were similar with respect to clinical and demographic variables. A higher proportion of patients in the control group had CD4 counts <200/ml and viral load >100,000 copies. In the prophylactic group, 8% of patients reported adverse effects due to the drug, and one person had tuberculosis in that group (0.8%). Ten persons in the control group contracted tuberculosis (5%) [RR=0.15, 95%CI 0.02-1.18, p=0.07]. The prophylaxis protective level was calculated to be 80%, after taking into account CD4, viral load, and effective antiretroviral therapy. Conclusion. The prophylaxis against tuberculosis was effective in HIV positive patients, independently of the immune status, viral load, and highly effective antiretroviral therapy.

Frecuencia de mutaciones en el correceptor CCR5 del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en diferentes grupos en Medellín, Colombia / Mutation frequency in CCR5 HIV virus Co-receptor, in different groups in Medellín

Introducción: la exposición repetida al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no siempre llevan la infección, multiples factores de resistencia han sido propuestos, pero sólo una mutación, la delección de 32 pares de base (delta 32)en el gen que codifica por la molécula CCR5, confiere un alto grado de protección; esta molécula es el principal correceptor del virus: Objetivos: determinar la frecuencia de delta 32 en Medellín, Colombia y buscar otros polimorfismos en el gen ccr5 en individuos expuestos al VIH y seronegativos (ESNs). Materiales y métodos: la mutación delta 32 se determinó por la técnica de reacción en cadena de la polimerasa en 218 individuos: 29 seropositivos (SP), 39 ESN y 150 individuos de la población general (PG). Por medio de la técnica de polimorfismos conformacionales de cadena simple (SSCP) se buscaron otras mutaciones en el gen ccr5 en la población de ESNs. Resultados: la frecuencia del alelo delta 32 fué de 3.8 por ciento para ESN, 2.7 por ciento para PG y 1.7 por ciento para SP. Entre los ESNs se encontró el único genotipo homocigótico mutado (ccr5/ delta 32/delta 32), se encontro en el 5.3 por ciento de la PG y en 2.6 por ciento de SP y de ESNs. Las diferencias en las frecuencias alélicas y genotipicas entre los grupos no fueron estadísticamente significativas. La comparación entre las frecuencias genotípicas esperadas y observadas mostró que estas frecuencias eran significativamente diferentes en el grupo de ESNs. Lo que sugirió en forma indirecta, un efecto protector del geneotipo gemocigótico mutado en delta 32/delta 32. No se encontró ninguna otra mutación en el gen ccr5. Conclusión: la baja frecuencia del genotipo homocigótico mutado delta 32/delta 32y la ausencia de otras mutaciones en ccr5 en los ESNs sugierén la presencia de otros mecanismos de resitencia a la infección por VIH en nuestra población

Frequency of CCR5 delta-32 mutation in human immunodeficiency virus (HIV)-seropositive and HIV-exposed seronegative individuals and in general population of Medellin, Colombia

Repeated exposure to human immunodeficiency virus (HIV) does not always result in seroconversion. Modifications in coreceptors for HIV entrance to target cells are one of the factors that block the infection. We studied the frequency of Delta-32 mutation in ccr5 gene in Medellin, Colombia. Two hundred and eighteen individuals distributed in three different groups were analyzed for Delta-32 mutation in ccr5 gene by polymerase chain reaction (PCR): 29 HIV seropositive (SP), 39 exposed seronegative (ESN) and 150 individuals as a general population sample (GPS). The frequency of the Delta-32 mutant allele was 3.8 for ESN, 2.7 for GPS and 1.7 for SP. Only one homozygous mutant genotype (Delta-32/Delta-32) was found among the ESN (2.6). The heterozygous genotype (ccr5/Delta-32) was found in eight GPS (5.3), in one SP (3.4) and in one ESN (2.6). The differences in the allelic and genotypic frequencies among the three groups were not statistically significant. A comparison between the expected and the observed genotypic frequencies showed that these frequencies were significantly different for the ESN group, which indirectly suggests a protective effect of the mutant genotype (Delta-32/Delta-32). Since this mutant genotype explained the resistance of infection in only one of our ESN persons, different mechanisms of protection must be playing a more important role in this population.

Atención de los pacientes infectados por VIH / Medical care of patients with HIV infection

En este excelente artículo se establecen las normas básicas de conducta frente al paciente con SIDA, enpezando con el diagnóstico y culminando con el tratamiento de las complicaciones. Los autores han querido darle al artículo un formato didáctico con múltiples cuadros simópticos y diagramas de flujo precisos que permitirán a quien lo consulte una toma de decisiones rápida y certera en el manejo integral del paciente infectado por VIH. Igualmente enfatiza el papel de los diferentes profesionales de la salud en el manejo global de un paciente que como todos los pacientes, debe ser considerado primero como ser humano, luego como ser social y sólo finalmente como caso clínico.

Infecciones observadas en 193 pacientes con SIDA. Estudio multicéntrico en la ciudad de Medellín 1987-1992

Se presenta un estudio multicéntrico realizado en Medellin con 193 pacientes con SIDA, diagnósticados entre 1987 y 1992. Se revisaron los historias clínicas buscando las distintas patologías presentadas y los instrumentos de corrobaración diagnóstica utilizados. El 76.6 por ciento del grupo tenía una edad comprendida entre 21 y 40 años y al 76 por ciento se le había diagnóticado la enfermedad por presentar alguna de las patologías consignadas en el grupo IV-C del CDC. El tiempo transcurrido entre el diagnóstico de infección por el HIV y la aparición del SIDA fue menor de seis meses en el 75 por ciento de los casos y cada paciente presentó un promedio de 3.5 infecciones durante la evolución de la enfermedad. La asociación clínica más frecuente fue la candidosis mucosa y la diarrea de diversa etiología, encontrando Cryptosporidium en 45.3 por ciento de los pacientes con diarrea. La neuminía por P. carinii se presentó en el 40.4 por ciento de los casos y la encefalitis por T. gondii en el 10.9 por ciento. El 45 por ciento de los pacientes murieron durante los trece meses siguientes al diagnóstico del SIDA.