Un llamado a la responsabilidad con la historia clínica en manos de los estudiantes / A call to responsibility for the medical record handled by students

La historia clínica es el documento esencial del aprendizaje y la práctica clínica. Una buena historia clínica es necesariamente extensa, pero no por extensa es buena.1 Su elaboración requiere no solo tiempo sino también una gran pericia adquirida bajo la tutela de profesores experimentados en el arte de la semiología y la propedéutica clínica, que incentiven a los estudiantes a lograr la perfección en su redacción, e insistan en lo importante que resulta la veracidad de los datos introducidos en ella. La calidad de la atención médica depende en cierta medida de la historia clínica, pues su organización y minuciosa redacción benefician la interrelación entre los diferentes niveles de atención, y refleja la ejecución de la fase cognoscitiva del trabajo médico conocida como diagnóstico y tratamiento.2 El desarrollo de habilidades clínicas durante la carrera de medicina capacita a los estudiantes para la confección de la historia clínica, de acuerdo a la política docente de los hospitales universitarios cubanos. Los estudiantes ponen en práctica con su redacción los conocimientos adquiridos durante las asignaturas de introducción a la clínica, propedéutica clínica y semiología, así como por su rotación por las demás asignaturas que completan el plan de estudio de la carrera de medicina en Cuba. En el aprendizaje de este proceso, es necesario seguir un orden riguroso en el examen físico que grabará en la memoria todo lo que debe explorarse o recogerse. Los exámenes complementarios indicados y sus resultados deben quedar plasmados en la evolución médica, así como la constancia en el modelo de complementarios de dicho documento. Se debe dejar evidencias de los pasos seguidos para justificar cada opinión clínica como científicamente válida.2 En este documento, de carácter asistencial, ético y médico-legal, se registran las claves principales del diagnóstico de cualquier enfermedad y además, se orienta hacia su verdadera causa, pero lo cierto es que se observa con frecuencia un deterioro progresivo en la calidad de su redacción.3 La poca seriedad en su confección, así como las deficiencias en cuanto a la realización del interrogatorio y examen físico condicionan que en muchas ocasiones existan errores que, de no ser rectificados por los especialistas, residentes o internos, quedan plasmados en el documento que acredita la calidad de la atención médica al paciente. Es precisamente por esto que la evaluación del trabajo en sala mediante la revisión de historias clínicas y evoluciones médicas por parte de los profesores adquiere cada día mayor importancia, en un medio donde la masividad en ocasiones atenta contra el proceso docente. No controlar dicho trabajo conllevaría a la persistencia de sesgos en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes, quienes a fin de cuentas constituyen los principales afectados por los errores médicos. El valor responsabilidad constituye la unidad de análisis del proceso formativo integral en los estudiantes de las ciencias médicas, ya que aglutina otros subvalores como el humanismo, la laboriosidad, la justicia y la solidaridad, lo que caracteriza a este valor moral como categoría síntesis del sistema de valores de la ética médica socialista.4 La realización completa, detallada y veraz de la historia clínica por parte de los estudiantes de medicina, traduce conocimientos teóricos aplicados a la práctica médica y por tanto, la competencia profesional de estos para desempeñar la noble tarea de ser médico, ya que como afirma Gutiérrez J,5 una buena historia clínica mejora el cuidado del paciente, y crea en el estudiante de medicina una serie de actitudes de análisis, síntesis, sistematización, honestidad y empleo del método científico, más útiles para el ejercicio profesional, que los mejores conocimientos cambiantes transmitidos por los profesores. Es de esta manera que la evolución favorable del paciente depende en cierta medida de la calidad con que se realice la historia clínica en manos de los estudiantes de medicina, puesto que como plantea González Rodríguez R y otros2 el paciente, en ocasiones, por desconocimiento no brinda espontáneamente toda la información necesaria y el estudiante debe tener la pericia de investigar todas las circunstancias que se presentan alrededor de la enfermedad. Durante la exploración física o clínica, el estudiante debe ser exhaustivo. Los síntomas referidos en la anamnesis se complementan con los signos encontrados durante el examen y se integran en un pensamiento médico lógico, el cual debe estar reflejado fidedignamente en la historia clínica. La carga asistencial de los especialistas muchas veces propicia la no revisión exhaustiva de las historias clínicas y las evoluciones médicas, motivo por el cual los estudiantes deben tener presente que la repercusión legal de lo plasmado en ellas cae sobre el médico responsable de su revisión. Una historia ilegible y desordenada, perjudica tanto a médicos como a todo personal sanitario que intervenga en ella, además de contribuir desfavorablemente al proceso evolutivo del paciente.2 La detección de errores como la descripción de maniobras no realizadas y la identificación de datos inexistentes, así como la omisión de antecedentes patológicos personales o la invención de estos al azar, deben ser considerados como fraude y manejado como tal, al tratarse de un conflicto ético que podría potencialmente comprometer la vida del paciente. Los autores del presente artículo consideran de gran importancia la presencia de valores como la honestidad, la profesionalidad, la responsabilidad, el compromiso social y la solidaridad en los estudiantes de medicina para el desempeño médico profesional, y son estos los que junto a los conocimientos teóricos y prácticos se consideran indispensables en la realización de la historia clínica. La formación del médico debe ser integral, tanto científico-técnica, como ético-humanística. En conjunto con los fines universales de la medicina, la educación médica debe promover los valores fundamentales para la vida y la profesión, especialmente en esta época en la que la ética parece estar en crisis.6 Por estos motivos los autores de esta carta se proponen hacer un llamado a la responsabilidad en la confección de la historia clínica por parte de los estudiantes de medicina, no solo por su importancia como documento médico-legal, sino también por el componente ético que posee el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del ser humano enfermo. De esta manera se haría honor a la noble profesión de cuidar la salud del paciente y aliviar su sufrimiento(AU)

Identificación de necesidades de aprendizaje en materia de salud ocupacional por el especialista en Medicina General Integral / Identification of learning needs in occupational health by the family Medicine Specialist

Introducción: En Cuba, le corresponde a la atención primaria de salud asegurar una adecuada provisión de servicios sanitarios a los trabajadores. Objetivo: Identificar las necesidades de aprendizaje en materia de salud ocupacional por el especialista en Medicina General Integral del municipio de Santa Clara, para la atención médica integral a los trabajadores dispensarizados en su comunidad. Métodos: Se realizó una investigación descriptiva transversal, que incluyó a 30 especialistas en Medicina General Integral del municipio de Santa Clara, provincia de Villa Clara, en el periodo enero-abril del 2017. Del nivel teórico se utilizaron los métodos: análisis documental, analítico-sintético e inductivo-deductivo; y como empíricos una guía para la revisión del Análisis de la Situación de Salud y una prueba de desempeño. Resultados: En la revisión de los 30 informes de Análisis de la Situación de Salud se identificó la ocupación en el Componente 1 solo en un 30,0 por ciento (nueve documentos) y los factores de riesgo laboral en el Componente 2 en 13 informes (43,3 por ciento). Los resultados de la prueba de desempeño del 43,3 por ciento (13 médicos) fue de poco suficiente; sin embargo, las dimensiones formación-superación y atención médica obtuvieron como categoría predominante medianamente suficiente, a diferencia de las dimensiones promoción de salud y prevención de riesgo, que los mayores por ciento de calificación correspondieron a poco suficiente. Conclusiones: Los métodos y procedimientos utilizados permitieron identificar las necesidades de aprendizaje de los especialistas en Medicina General Integral en materia de salud ocupacional para la atención médica integral a la salud del trabajador(AU)

Introduction: In Cuba, primary health care must guarantee adequate healthcare services to workers. Objective: To identify the learning needs in occupational health of the Family Medicine specialist of Santa Clara Municipality, for comprehensive medical care of workers classified within the community. Methods: A cross-sectional descriptive research was carried out including 30 Family Medicine specialists of Santa Clara Municipality, Villa Clara Province, in the period from January to April 2017. We used, from the theoretical level, the following methods: document analysis, analysis and synthesis, and induction-deduction. The empirical methods included guidelines for the analysis of the health situation and a performance test. Results: In the review of the 30 reports of health situation analysis, occupation was identified in component 1 only in 30.0 percent (nine documents) and the occupational risk factors in Component 2 was identified in 13 reports (43.3 percent). The results of the performance test for 43.3 percent (13 doctors) was not enough. However, the dimensions of training-improvement and medical care obtained, as a predominant category, fairly enough, unlike the dimensions of health promotion and risk prevention, whose highest assessment percentages corresponded to scarcely enough. Conclusions: The methods and procedures used allowed to identify the learning needs of the Family Medicine specialists in the field of occupational health for comprehensive medical attention of the worker's health(AU)

Evaluación del desarrollo de habilidades clínicas en estudiantes de 3er año de Medicina, Villa Clara / Evaluation of the development of clinical skills in 3rd year Medicine students, Villa Clara

Fundamento: la adquisición de habilidades clínicas otorga al estudiante de Medicina las herramientas necesarias para su futuro desempeño. Objetivo: evaluar la realización de habilidades clínicas durante el examen práctico final de la asignatura Propedéutica Clínica y Semiología Médica en estudiantes de 3er año de la carrera de Medicina. Métodos: se realizó una investigación descriptiva transversal durante el curso 2015-2016 en la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Del nivel teórico se utilizaron los métodos: histórico-lógico, analítico-sintético e inductivo-deductivo; y empíricos se utilizó la observación científica. Resultados: se identificaron deficiencias en la confección de la historia de la enfermedad actual, más del 50 % de los estudiantes fue evaluado de insuficiente en la realización del examen físico regional y del sistema neurológico. Más del 40 % fue catalogado de insuficiente en la indicación e interpretación de electrocardiograma. Conclusiones: se evaluó la realización de habilidades clínicas durante el examen práctico final de la asignatura Propedéutica Clínica y Semiología Médica en estudiantes de 3er año de la carrera de Medicina, y se constataron insuficiencias determinantes para el desempeño profesional.

Background: the acquisition of clinical skills gives the medical student the necessary tools for their future performance. Objective: to evaluate the performance of clinical skills during the final practical exam of the Clinical Propaedeutics and Medical Semiology subject in 3rd year Medicine students. Methods: a cross-sectional descriptive research was carried out during the 2015-2016 academic year at Villa Clara University of Medical Sciences. Methods from the theoretical level were used: historical-logical, analytic-synthetic and inductive-deductive; and from the empirical level the scientific observation was used. Results: deficiencies were identified in the preparation of the history of the present illness; more than 50 % of the students were evaluated as insufficient in the performance of the regional physical exam and the neurological system. More than 40 % were classified as insufficient in the order and interpretation of the electrocardiogram. Conclusions: the performance of clinical skills during the final practical examination of the Clinical Propaedeutics and Medical Semiology subject in 3rd year Medicine students was evaluated, and determining insufficiencies for their professional performance were identified.

La administración universitaria en función de la estrategia académica de proyección hacia la comunidad / The university administration based on the academic strategy focusing on the community

Fundamento: la educación médica está comprometida con la realidad sanitaria del país, por lo que en la solución de los problemas de salud debe estar la fuente de la práctica de los procesos enseñanza aprendizaje. Objetivo: describir la implementación de la estrategia académica de proyección comunitaria aplicando las etapas del ciclo administrativo. Métodos: se realizó una investigación acción participativa, durante el primer trimestre del año 2016 en la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. La información se obtuvo mediante el uso de métodos del nivel teórico: análisis-síntesis e inducción-deducción, que permitieron de manera sintetizada analizar los principales referentes sobre el tema; y empíricos: el análisis documental. Resultados: la agrupación de las acciones previstas en la estrategia de proyección comunitaria según las etapas del ciclo administrativo permitió la participación activa de los educandos en las labores comunitarias curriculares, como parte de la educación en el trabajo; dirigidas a modificar el cuadro de salud y la situación higiénico-epidemiológica de la población donde fueron ubicados. Conclusiones: la estrategia académica de proyección comunitaria resulta socialmente pertinente para el trabajo de estudiantes y profesores de las ciencias médicas, y su aplicación debe estar en correspondencia con las etapas del ciclo administrativo de cada institución universitaria.

Background: medical education is committed to the health situation of the country, so the solving of health problems should be the source of the practice of the teaching-learning processes. Objective: to describe the implementation of the academic strategy focusing on the community applying the stages of the administrative cycle. Methods: a participatory action research work was carried out during the first quarter of 2016 at Villa Clara University of Medical Sciences. The information was obtained by using theoretical methods: analysis-synthesis and induction-deduction, which allowed a synthesized way to analyze the main reference on the subject; and empirical ones: documentary analysis. Results: the grouping of the actions envisaged in the strategy focusing on the community according to the administrative cycle stages allowed the active participation of students in curricular community work as part of the in-service training; aimed at changing the picture of health and hygienic-epidemiological situation of the population where they were located. Conclusions: the academic strategyfocusing on the community is socially relevant to the work of students and teachers of medical sciences and its implementation must be in line with the stages of the administrative cycle of each university.

Alternativas metodológicas para perfeccionar la adquisición de habilidades en residentes de Medicina Interna / Methodological alternative to improve the acquisition of abilities in the Internal Medicine residents

Se realizó una investigación de desarrollo con enfoque cualitativo en el Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro" de Villa Clara en el período comprendido entre septiembre del 2008 hasta julio del 2010, con el propósito de diseñar varias acciones metodológicas para perfeccionar la adquisición de habilidades del residente de Medicina Interna que se forma en esta institución. El proceso indagatorio fue concebido en tres etapas: diagnóstico, diseño de las acciones metodológicas y valoración por criterio de especialistas del producto final. Las principales dificultades detectadas en la adquisición de habilidades fueron: dificultad en la lectura de EKG, habilidades técnicas deficientes, dificultad en las habilidades diagnósticas y terapéuticas y bajo rigor en la evaluación del residente. A partir del diagnóstico realizado se diseñaron alternativas metodológicas que fueron valoradas como pertinentes por los especialistas seleccionados.

A qualitative study was carried out at "Arnaldo Milián Castro" University Hospital of Villa Clara from September 2008 to July 2010, with the purpose to design a series of methodological actions to improve the acquisition of abilities in the Internal Medicine residents which are formed in this institution. The process was organized in three stages: Diagnoses, designing of methodological actions and the valuation of the final product by the Specialists' Criteria Method. The principal difficulties detected in the acquisition of abilities were: Difficulties in the reading of EKGs, insufficiency in technical abilities, difficulties in the diagnosed and therapeutic abilities of the residents. A series of methodological actions were design according to the diagnoses, they were valued as pertinent by the selected specialists.

Presentación neurológica del adenocarcinoma de pulmón / Neurologic presentation of lung adenocarcinoma

Se presentó un caso con antecedentes de ser fumador inveterado que acudió a consulta y refirió cefalea difusa, opresiva, de carácter permanente y pérdida del conocimiento de forma ocasional desde hacia 2 meses, acompañado de pérdida de peso. Todo este cuadro asociado con disminución de la visión del ojo izquierdo con inestabilidad para la marcha, poliuria y polidipsia. Se le instauró una parálisis facial periférica izquierda y presentó la imposibilidad para desviar el ojo izquierdo hacia fuera y abajo, así como protrusión del ojo izquierdo en los días posteriores al ingreso. Se valoró la posibilidad inicial de un tumor cerebral y se llegó a la conclusión que se trataba de un adenocarcinoma poco diferenciado que debutó con síntomas neurológicos sin presentar manifestaciones respiratorias.

Authors presents the case of a inveterade smoker seen in consulting room, who refers a long term compressor diffuse headache and occasional loss of consciousness, accompanied by weight loss. All this picture associated to decrease of vision in left eye and instability for gait, polyuria, and polydipsia. She presented with left peripheral facial paralysis and inability for look aside left eye out and down, as well as protrusion of this same eye in post-admission days. Initial possibility of a brain tumor was assessed and we conclude that this was a not much differentiate adenocarcinoma emerging with neurological symptoms without respiratory manifestations.