Protocolo do Nascer no Brasil II: Pesquisa Nacional sobre Aborto, Parto e Nascimento / Protocolo del Nacer en Brasil II: Encuesta Nacional sobre Aborto, Parto y Nacimiento / Protocol of Birth in Brazil II: National Research on Abortion, Labor and Childbirth

Resumo: Com o passar do tempo, o Brasil vem apresentando avanços na assistência obstétrica em hospitais públicos e privados; no entanto, ainda existem pontos frágeis que necessitam de atenção. O Ministério da Saúde, ciente dessa necessidade, financiou a segunda versão da pesquisa Nascer no Brasil. Os objetivos gerais são: avaliar a assistência pré-natal, ao parto e nascimento, ao puerpério e ao aborto, comparando com os resultados do Nascer no Brasil I, e analisar os principais determinantes da morbimortalidade perinatal; avaliar a estrutura e processos assistenciais dos serviços de obstetrícia e neonatologia das maternidades; analisar os conhecimentos, atitudes e práticas de profissionais de saúde que prestam assistência ao parto e ao aborto; e identificar as principais barreiras e facilitadores para essa assistência no país. Com escopo nacional e amostra probabilística em dois estágios (1-hospitais e 2-mulheres), dividida em 59 estratos, foram selecionados 465 hospitais com total planejado de, aproximadamente, 24.255 mulheres, 2.205 por motivo de aborto e 22.050 por motivo de parto. A coleta de dados, realizada por meio de seis instrumentos eletrônicos, ocorre durante a internação hospitalar para o parto ou aborto, com duas ondas de seguimento, aos dois e quatro meses. Com o intuito de expandir o número de casos de morbidade materna grave, mortalidade materna e perinatal, três estudos caso controle foram incorporados ao Nascer no Brasil II. O trabalho de campo foi iniciado em novembro de 2021 com término previsto para 2023. Os resultados permitirão comparar a atenção atual ao parto e ao nascimento com a retratada no primeiro inquérito e, com isso, avaliar os avanços alcançados no decorrer desses 10 anos.

Resumen: Aunque Brasil ha presentado avances en la atención obstétrica en hospitales públicos y privados, todavía hay puntos débiles que necesitan atención. El Ministerio de Salud, consciente de esta necesidad, financió la segunda versión de la encuesta Nacer en Brasil. Los objetivos generales son: evaluar la atención prenatal, el parto y el nacimiento, el puerperio y el aborto, comparando con los resultados del Nacer en Brasil I, y analizar los principales determinantes de la morbimortalidad perinatal; evaluar la estructura y los procesos de atención de los servicios de obstetricia y neonatología en las maternidades; analizar los conocimientos, prácticas y actitudes de los profesionales de la salud que brindan atención para el parto y el aborto; e identificar las principales barreras y facilitadores para esta atención en el país. Tiene un alcance nacional y muestra probabilística en dos etapas (1-hospitales y 2-mujeres), la cual se dividió en 59 estratos; y se seleccionaron 465 hospitales con un total planificado de aproximadamente 24.255 mujeres, de las cuales 2.205 tuvieron procedimientos por aborto y 22.050 por parto. Para la recolección de datos se aplicó seis instrumentos electrónicos, que se realizó durante la hospitalización por parto o aborto, con dos rondas de seguimiento, a los dos y cuatro meses. Con el fin de ampliar el número de casos de morbilidad materna grave, mortalidad materna y perinatal, se incorporaron tres estudios de casos y controles en Nacer en Brasil II. El trabajo de campo comenzó en noviembre de 2021 y finalizará en 2023. Los resultados nos permitirán evaluar la atención al parto y al nacimiento actual con lo que se retrató en la primera encuesta, de esta manera se podrá evaluar los avances alcanzados a lo largo de estos 10 años.

Abstract: Brazil has made advances in obstetric care in public and private hospitals; however, weaknesses in this system still require attention. The Brazilian Ministry of Health, aware of this need, funded the second version of the Birth in Brazil survey. This study aimed to evaluate: prenatal, labor and birth, postpartum, and abortion care, comparing the results with those of Birth in Brazil I; and analyze the main determinants of perinatal morbidity and mortality; evaluate the care structure and processes of obstetrics and neonatology services in maternity hospitals; analyze the knowledge, practices, and attitudes of health professionals who provide birth and abortion care; and identify the main barriers and facilitators related to care of this nature in Brazil. With a national scope and a 2-stage probability sample: 1-hospitals and 2-women, stratified into 59 strata, 465 hospitals were selected with a total planned sample of around 24,255 women - 2,205 for abortion reasons and 22,050 for labor reasons. Data collection was conducted using six electronic instruments during hospital admission for labor or abortion, with two follow-up waves, at two and four months. In order to expand the number of cases of severe maternal morbidity, maternal and perinatal mortality, three case control studies were incorporated into Birth in Brazil II. The fieldwork began in November 2021 and is scheduled to end in 2023. It will allow a comparison between current labor and birth care results and those obtained in the first study and will evaluate the advances achieved in 10 years.

Mortalidade perinatal, morbidade materna grave e near miss materno: protocolo de um estudo integrado à pesquisa Nascer no Brasil II / Mortalidad perinatal, morbilidad materna severa y near miss materna: protocolo de un estudio integrado con la encuesta Nacer en Brasil II / Perinatal mortality, severe maternal morbidity and maternal near miss: protocol of a study integrated with the Birth in Brazil II survey

Resumo: O Brasil apresenta elevada morbimortalidade materna e perinatal. Casos de morbidade materna grave, near miss materno e óbitos perinatais são indicadores importantes de saúde e compartilham dos mesmos determinantes sociais, tendo estreita relação com as condições de vida e qualidade da assistência perinatal. Este artigo pretende apresentar o protocolo de estudo que visa estimar a taxa de mortalidade perinatal e a incidência de morbidade materna grave e near miss materno no país, assim como identificar seus determinantes. Trata-se de estudo transversal integrado à pesquisa Nascer no Brasil II, realizada entre 2021 e 2023. Serão incluídas neste estudo 155 maternidades públicas, mistas e privadas, com mais de 2.750 partos por ano, participantes do Nascer no Brasil II. Nessas maternidades, será realizada coleta retrospectiva de dados de prontuário materno e neonatal de todas as internações ocorridas num período de 30 dias, com aplicação de uma ficha de triagem para identificação de casos de morbidade materna e de óbito perinatal. Dados de prontuário de todos os casos identificados serão coletados após a alta hospitalar, utilizando instrumento padronizado. Casos de morbidade materna grave e near miss materno serão classificados por meio da definição adotada pela Organização Mundial da Saúde. Será estimada a taxa de mortalidade perinatal e a incidência de morbidade materna grave e near miss materno. Os casos serão comparados a controles obtidos na pesquisa Nascer no Brasil II, pareados por hospital e duração da gestação, visando a identificação de fatores associados aos desfechos negativos. Espera-se que os resultados deste artigo contribuam para o conhecimento sobre a morbidade materna e a mortalidade perinatal no país, bem como para a elaboração de estratégias de melhoria do cuidado.

Resumen: Brasil tiene una alta morbimortalidad materna y perinatal. Los casos de morbilidad materna severa, maternal near miss y muertes perinatales son importantes indicadores de salud y comparten los mismos determinantes sociales, y tienen una estrecha relación con las condiciones de vida y la calidad de la asistencia perinatal. Este artículo pretende presentar el protocolo de estudio que tiene como objetivo estimar la tasa de mortalidad perinatal y la incidencia de morbilidad materna severa y maternal near miss en el país, así como identificar sus determinantes. Se trata de un estudio transversal integrado a la investigación Nacer en Brasil II, realizada entre el 2021 y el 2023. Este estudio incluirá 155 maternidades públicas, mixtas y privadas, con más de 2.750 partos al año, que participan en el Nacer en Brasil II. En estas maternidades, se realizará una recopilación retrospectiva de datos de las historias clínicas maternas y neonatales de todas las hospitalizaciones ocurridas en un período de 30 días, con la aplicación de un formulario de triaje para identificar casos de morbilidad materna y de muerte perinatal. Los datos de las historias clínicas de todos los casos identificados se recopilarán tras el alta hospitalaria, mediante un instrumento estandarizado. Los casos de morbilidad materna severa y maternal near miss se clasificarán por medio de la definición adoptada por la Organización Mundial de la Salud. Se estimará la tasa de mortalidad perinatal y la incidencia de morbilidad materna severa y maternal near miss. Los casos se compararán con los controles obtenidos en el estudio Nacer en Brasil II, emparejados por hospital y duración del embarazo, para identificar factores asociados con desenlaces negativos. Se espera que los resultados de este artículo contribuyan al conocimiento sobre la morbilidad materna y la mortalidad perinatal en el país, así como a la elaboración de estrategias para mejorar el cuidado.

Abstract: Brazil presents high maternal and perinatal morbidity and mortality. Cases of severe maternal morbidity, maternal near miss, and perinatal deaths are important health indicators and share the same determinants, being closely related to living conditions and quality of perinatal care. This article aims to present the study protocol to estimate the perinatal mortality rate and the incidence of severe maternal morbidity and maternal near miss in the country, identifying its determinants. Cross-sectional study integrated into the research Birth in Brazil II, conducted from 2021 to 2023. This study will include 155 public, mixed and private maternities, accounting for more than 2,750 births per year, participating in the Birth in Brazil II survey. We will collect retrospective data from maternal and neonatal records of all hospitalizations within a 30-day period in these maternities, applying a screening form to identify cases of maternal morbidity and perinatal deaths. Medical record data of all identified cases will be collected after hospital discharge, using a standardized instrument. Cases of severe maternal morbidity and maternal near miss will be classified based on the definition adopted by the World Health Organization. The perinatal deaths rate and the incidence of severe maternal morbidity and maternal near miss will be estimated. Cases will be compared to controls obtained in the Birth in Brazil II survey, matched by hospital and duration of pregnancy, in order to identify factors associated with negative outcomes. Results are expected to contribute to the knowledge on maternal morbidity and perinatal deaths in Brazil, as well as the development of strategies to improve care.

Hypertensive disorders during pregnancy as a major cause of preterm birth and adverse perinatal outcomes: findings from a Brazilian National Survey

ABSTRACT Objective This study aimed to evaluate the prevalence of hypertensive disorders during pregnancy among Brazilian women with preterm births and to compare the epidemiological characteristics and perinatal outcomes among preterm births of women with and without hypertension. Methods This was a secondary cross-sectional analysis of the Brazilian Multicenter Study on Preterm Birth. During the study period, all women with preterm births were included and further split into two groups according to the occurrence of any hypertensive disorder during pregnancy. Prevalence ratios were calculated for each variable. Maternal characteristics, prenatal care, and gestational and perinatal outcomes were compared between the two groups using χ2 and t-tests. Results A total of 4,150 women with preterm births were included, and 1,169 (28.2%) were identified as having hypertensive disorders. Advanced maternal age (prevalence ratio (PR) 2.49) and obesity (PR= 2.64) were more common in the hypertensive group. The gestational outcomes were worse in women with hypertension. Early preterm births were also more frequent in women with hypertension. Conclusion Hypertensive disorders of pregnancy were frequent among women with preterm births, and provider-initiated preterm births were the leading causes of premature births in this group. The factors significantly associated with hypertensive disorders among women with preterm births were obesity, excessive weight gain, and higher maternal age.

Brazilian Black Women are at Higher Risk for COVID-19 Complications: An Analysis of REBRACO, a National Cohort / Mulheres negras brasileiras correm maior risco de complicações da COVID-19: uma análise do REBRACO, uma coorte nacional

Abstract Objective To evaluate the impact of the race (Black versus non-Black) on maternal and perinatal outcomes of pregnant women with COVID-19 in Brazil. Methods This is a subanalysis of REBRACO, a Brazilian multicenter cohort study designed to evaluate the impact of COVID-19 on pregnant women. From February2020 until February 2021, 15 maternity hospitals in Brazil collected data on women with respiratory symptoms. We selected all women with a positive test for COVID-19; then, we divided them into two groups: Black and non-Black women. Finally, we compared, between groups, sociodemographic, maternal, and perinatal outcomes. We obtained the frequency of events in each group and compared them using X2 test; p-values < 0.05 were considered significant. We also estimated the odds ratio (OR) and confidence intervals (CI). Results 729 symptomatic women were included in the study; of those, 285 were positive for COVID-19, 120 (42.1%) were Black, and 165 (57.9%) were non-Black. Black women had worse education (p = 0.037). The timing of access to the health system was similar between both groups, with 26.3% being included with seven or more days of symptoms. Severe acute respiratory syndrome (OR 2.22 CI 1.17-4.21), intensive care unit admission (OR 2.00 CI 1.07-3.74), and desaturation at admission (OR 3.72 CI 1.41-9.84) were more likely to occur among Black women. Maternal death was higher among Black women (7.8% vs. 2.6%, p = 0.048). Perinatal outcomes were similar between both groups. Conclusion Brazilian Black women were more likely to die due to the consequences of COVID-19.

Resumo Objetivo Avaliar o impacto da raça (negra versus não negra) nos desfechos maternos e perinatais de gestantes com COVID-19 no Brasil. Métodos Esta é uma subanálise da REBRACO, um estudo de coorte multicêntrico brasileiro desenhado para avaliar o impacto da COVID-19 em mulheres grávidas. De fevereiro de 2020 a fevereiro de 2021, 15 maternidades do Brasil coletaram dados de mulheres com sintomas respiratórios. Selecionamos todas as mulheres com teste positivo para COVID-19; em seguida, as dividimos em dois grupos: mulheres negras e não negras. Finalmente, comparamos, entre os grupos, os resultados sociodemográficos, maternos e perinatais. Obtivemos a frequência dos eventos em cada grupo e comparamos usando o teste X2; Valores de p <0,05 foram considerados significativos. Também estimamos o odds ratio (OR) e os intervalos de confiança (IC). Resultados 729 mulheres sintomáticas foram incluídas no estudo; desses, 285 foram positivos para COVID-19, 120 (42,1%) eram negros e 165 (57,9%) não eram negros. As mulheres negras apresentaram pior escolaridade (p = 0,037). O tempo de acesso ao sistema de saúde foi semelhante entre os dois grupos, com 26,3% incluídos com sete ou mais dias de sintomas. Síndrome respiratória aguda grave (OR 2,22 CI 1,17-4,21), admissão em unidade de terapia intensiva (OR 2,00 CI 1,07-3,74) e dessaturação na admissão (OR 3,72 CI 1,41-9,84) foram mais prováveis de ocorrer entre mulheres negras. A mortalidade materna foi maior entre as negras (7,8% vs. 2,6%, p = 0,048). Os resultados perinatais foram semelhantes entre os dois grupos. Conclusão Mulheres negras brasileiras tiveram maior probabilidade de morrer devido às consequências da COVID-19.

Diabetes among women with preterm births: outcomes of a Brazilian multicenter study

ABSTRACT Objective The objective was to compare the maternal and perinatal characteristics and outcomes between women with and without diabetes in a Brazilian cohort of women with preterm births. Methods This was an ancillary analysis of the Brazilian Multicenter Study on Preterm Birth, which included 4,150 preterm births. This analysis divided preterm births into two groups according to the presence of diabetes; pregestational and gestational diabetes were clustered in the same Diabetes Group. Differences between both groups were assessed using χ 2 or Student's t tests. Results Preterm births of 133 and 4,017 women with and without diabetes, respectively, were included. The prevalence of diabetes was 3.2%. Pregnant women aged ≥35 years were more common in the Diabetes Group (31.6% versus 14.0% non-diabetic women, respectively). The rate of cesarean section among patients with diabetes was 68.2% versus 52.3% in non-diabetic cases), with a gestational age at birth between 34 and 36 weeks in 78.9% of the cases and 62.1% of the controls. Large-for-gestational-age babies were 7 times more common in the Diabetes Group. Conclusion Preterm birth among Brazilian women with diabetes was more than twice as prevalent; these women were older and had regular late preterm deliveries, usually by cesarean section. They also had a greater frequency of fetal morbidities, such as malformations and polyhydramnios, and a higher proportion of large-for-gestational-age and macrosomic neonates.

The Use of Mid-Pregnancy Cervical Length to Predict Preterm Birth in Brazilian Asymptomatic Twin Gestations / O uso da medida do colo uterino no segundo trimestre de gestantes brasileiras como preditor de prematuridade na gestação gemelar

Abstract Objective To describe a reference curve for cervical length (CL) in mid-trimester twin gestations using transvaginal ultrasound (TVU) and to investigate whether short CL increases spontaneous preterm birth (sPTB) in asymptomatic twin pregnancies. Methods This was a prospective cohort study performed at 17 outpatient antenatal facilities of Brazil with women at 18 0/7 to 22 6/7 weeks of gestation who participated in a randomized clinical trial screening phase (P5 trial) between July 2015 and March 2019. TVU was performed to provide CL measurement in all screened women. Almost all women with CL ≤ 30 mm received vaginal progesterone 200mg/day and they were also randomized to receive cervical pessary or not. We considered data from the CL distribution among asymptomatic twin pregnancies and analyzed CL and its association with PTB generating receiver operating characteristics (ROC) curves and Kaplan-Meier curves. Results A total of 253 pregnant women with twins were included in the distribution curve. The mean CL was 33.7 mm and median was 35.5mm. The 10th percentile was 17.8mm. We identified a PTB rate of 73.9% (187/253) with 33.6% of sPTB < 37 (85/253) and 15% (38/253) of sPTB < 34 weeks. The best cutoff point to predict sPTB < 37 was 24.15 mm. However, the ROC curve showed a poor performance (0.64). The Kaplan-Meier survival curves identified that only CL values ≤ 20mm were associated to sPTB < 34 weeks. Conclusion A cutoff point of CL ≤ 20 mm can be interesting point to identify short cervix in Brazilian twin pregnancies. However, in Brazilian asymptomatic twin pregnancies, CL does not show a good performance to predict PTB.

Resumo Objetivo Descrever uma curva de referência da medida do colo uterino no Segundo trimestre de gestações gemelares através de ultrassonografia transvaginal (TVU) e investigar a correlação entre a medida do colo uterino (CL) e o parto prematuro espontâneo (sPTB) em pacientes assintomáticas. Métodos Foi realizado uma coorte prospectiva multicêntrica em 17 centros de referência do Brasil com mulheres com gestação gemelar entre 18 0/7 a 22 6/7 semanas de gestação que participaram da primeira fase de um ensaio clínico randomizado (P5 trial) entre Julho/2015 a Março/2019. TVU foi realizada para obter a medida do colo uterino em todas as mulheres. A maioria das mulheres com CL ≤30 mm receberam progesterona por via vaginal 200mg/dia e estas foram randomizadas para receber ou não um pessário cervical. Este estudo considerou dados da medida do colo uterino entre mulheres assintomáticas, desenvolvendo uma curva de referência para gestantes gemelares e sua capacidade de predição do parto prematuro através de curva ROC (receiver operating characteristics) e curvas de sobrevida de Kaplan-Meyer. Resultados O total de 253 gestantes foram incluídos no estudo, A média do CL foi 33.7mm e a mediana 35.5mm. O Percentil 10 do CL foi 17.8mm. A taxa de parto prematuro foi de 73.9% (187/253) com 33.6% de sPTB < 37 (85/253) e 15% (38/253) de sPTB < 34 semanas. O melhor ponto de corte para predizer sPTB < 37 foi 24.15 mm, entretanto a curva ROC demonstrou baixa performance (0.64). A curva de Kaplan-Meier para sPTB identificou que apenas CL ≤ 20 mm estavam associados a sPTB < 34 semanas. Conclusão Colo uterino ≤20 mm pode ser um interessante ponto de corte para identificar colo curto entre gestações gemelares assintomáticas brasileiras. Entretanto, a medida do colo uterino não apresentou boa performance para predizer parto prematuro.

Estimates of avoided costs attributed to a short cervix screening program to prevent preterm birth from the perspective of the Unified Health System (SUS) / Estimativa de custos evitados atribuídos a um programa de rastreio de colo curto para prevenção da prematuridade na perspectiva do SUS

ABSTRACT OBJECTIVE To perform an economic cost analysis of the implementation of a short cervix screening program to reduce preterm birth in singleton pregnancies in a short-term time horizon. METHODS We performed a cost-benefit economic analysis using the P5 trial database, a randomized multicenter clinical trial for prevention of preterm birth. Data collection was conducted from July 2015 to March 2019 in 17 different Brazilian hospitals. We conducted a cost analysis for universal cervical screening in singleton pregnancies between 18 weeks and 22 weeks plus 6 days. In subjects with a cervical length ≤ 25 mm, the analysis incorporated the costs of administering 200 mg/day of vaginal progesterone prophylactically until 36 weeks gestation. These findings were subsequently compared with the economic implications of forgoing cervical screening. The time horizon comprised from birth to 10 weeks postpartum. The outcome was measured monetarily in Brazilian real (R$) from the perspective of the Unified Health System. RESULTS Among 7,844 women, 6.67% (523) had a cervix ≤ 25 mm. The cost of screening with transvaginal ultrasound and vaginal progesterone for prevention of births with < 34 weeks was estimated at R$ 383,711.36, while non-screening generated an estimated additional cost of R$ 446,501.69 (related to the 29 non-screened preterm deliveries). Thus, screening and prophylaxis would generate a final cost reduction of R$ 62,790.33, constituting a possible cost-benefit strategy. CONCLUSION Universal short cervix screening for preterm birth has lower costs compared to non-screening within a short-term time horizon, which suggests an interesting benefit-cost ratio. Future studies should consider the cost-effectiveness of prophylactic treatment using sensitivity analyses in different scenarios within the Brazilian health system, as well as analyses that consider the long-term costs associated with preterm births, to robustly justify the implementation of a short cervix screening program.

RESUMO OBJETIVO Realizar uma análise econômica de custo da implementação de um programa de rastreio de colo curto para redução da prematuridade em gestações únicas num horizonte temporal de curto prazo. MÉTODOS Realizamos uma análise econômica do tipo custo-benefício utilizando o banco de dados do P5 trial, um ensaio clínico multicêntrico randomizado para prevenção da prematuridade. A coleta de dados ocorreu de julho de 2015 a março de 2019 em 17 diferentes hospitais do Brasil. Comparamos os custos do rastreamento universal em mulheres com gestação única de 18 a 22 semanas e 6 dias associado à progesterona vaginal profilática 200 mg/dia até 36 semanas naquelas com colo ≤ 25 mm com os do não rastreamento. O horizonte temporal foi do nascimento até 10 semanas após o parto. O desfecho foi medido monetariamente em real brasileiro (R$) na perspectiva do Sistema Único de Saúde. RESULTADOS Entre 7.844 mulheres, 6,67% (523) apresentaram colo ≤ 25mm. O custo do rastreio com a ultrassonografia transvaginal mais a progesterona vaginal para prevenção de nascimentos < 34 semanas foi estimado em R$ 383.711,36, enquanto o não rastreamento gerou custo adicional estimado de R$ 446.501,69 (relacionado aos 29 partos prematuros não rastreados). Assim, o rastreamento mais a profilaxia geraria uma redução de custo final de R$ 62.790,33, apresentando-se como uma possível estratégia de custo-benefício. CONCLUSÃO O rastreamento universal de colo curto para prematuridade apresenta menores custos em relação ao não rastreamento dentro de um horizonte temporal de curto prazo, o que sugere uma interessante relação de custo versus benefício. Novos estudos que considerem a custo-efetividade do tratamento profilático utilizando-se de análises de sensibilidade em diferentes cenários dentro do sistema de saúde brasileiro, assim como análises que considerem os custos de longo prazo atrelados ao nascimento prematuro, são necessários para justificar com robustez a implementação de um programa de rastreamento.

Understanding How Health Providers Identify Women with Postpartum Hemorrhage: A Qualitative Study / Compreendendo como os profissionais de saúde identificam as mulheres com hemorragia pós-parto: um estudo qualitativo

Abstract Objective To identify how health providers recognize postpartum hemorrhage early and the difficulties involved in it. Methods An exploratory, descriptive study using a qualitative approach through a semi-structured interview technique. In total, 27 health professionals (nursing tech nicians, nurses, medical residents in Gynecology and Obstetrics, hired medical doctors, and medicine professors) working in a tertiary-level hospital of reference in women's health care in the State of São Paulo, Brazil, participated in the study through an invitation. After they accepted the invitation, they signed the free and informed consent form. All interviews were recorded and transcribed, and a thematic analysis was conducted. We found three analysis categories: a) perception of the severity: "there is something wrong with the women"; b) difficulties in the early diagnosis of postpartum hemorrhage; and c) the process to improve obstetrical care. Results Caregivers believe teamwork and communication should be improved. Besides the visual estimation of blood loss, the nursing team is attentive to behavioral symptoms like irritability, while the medical staff follow protocols and look for objective signs, such as altered vital signs. Conclusion Besides the objective evaluations, the subjective perceptions of the providers are involved in the clinical judgement regarding the diagnosis of postpartum hemorrhage, and this should be included in a broader diagnosis strategy.

Resumo Objetivo Identificar como os profissionais de saúde reconhecem precocemente os casos de hemorragia pós-parto e as suas dificuldades. Métodos Realizou-se um estudo exploratório, descritivo, com uma abordagem qualitativa por meio da técnica de entrevista semiestruturada. Por meio de um convite, participaram do estudo 27 profissionais saúde (técnicas de enfermagem, enfermeiras, residentes de Ginecologia e Obstetrícia, e médicos contratados e docentes) que trabalhavam em um hospital de nível terciário de referência no atendimento à saúde da mulher no estado de São Paulo. Depois que os participantes aceitaram o convite, eles assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Todas as entrevistas foram gravadas, transcritas, e realizou-se uma análise temática. Identificaram-se três categorias de análise: a) percepção da gravidade: "há algo de errado com as mulheres"; b) dificuldades no diagnóstico precoce da hemorragia pós-parto; e c) o processo para melhorar a atenção em obstetrícia. Resultados Os profissionais de saúde acreditavam que o trabalho em equipe e a comunicação deviam ser aperfeiçoados. Além da estimativa visual da perda de sangue, a equipe de enfermagem estava atenta a sintomas comportamentais como irritabilidade, ao passo que o pessoal médico seguia protocolos e procurava sinais objetivos, como sinais vitais alterados. Conclusão Além das avaliações objetivas, as percepções subjetivas dos provedores estão envolvidas no julgamento clínico do diagnóstico de hemorragia pós-parto, e isto deve ser incluído em uma estratégia de diagnóstico mais ampla.

Risk factors for postpartum hemorrhage and its severe forms with blood loss evaluated objectively - a prospective cohort study / Fatores de risco para hemorragia pós-parto e suas formas graves com perda sanguínea avaliada objetivamente - Um estudo de coorte prospectivo

Abstract Objective To identify risk factors related to postpartum hemorrhage (PPH) and severe PPH with blood loss quantified objectively. Methods This is a complementary analysis of a prospective cohort study that included pregnant women delivering vaginally. The total blood loss was obtained through the sum of the volume collected from the drape with the weight of gauzes, compresses and pads used by women within 2 hours. Exploratory data analysis was performed to assess mean, standard deviation (SD), frequency, percentage and percentiles. The risk factors for postpartum bleeding were evaluated using linear and logistic regression. Results We included 270 women. Themean blood loss at 120 minutes was 427.49 mL (±335.57 mL). Thirty-one percent (84 women) bled > 500mL and 8.2% (22 women) bled > 1,000 mL within 2 hours. Episiotomy, longer second stage of labor and forceps delivery were related to blood loss > 500mL within 2 hours, in the univariate analysis. In the multivariate analysis, only forceps remained associated with bleeding > 500 mL within 2 hours (odds ratio [OR] = 9.5 [2.85-31.53]). Previous anemia and episiotomy were also related to blood loss > 1,000mL. Conclusion Prolonged second stage of labor, forceps and episiotomy are related to increased incidence of PPH, and should be used as an alert for the delivery assistants for early recognition and prompt treatment for PPH.

Resumo Objetivo Identificar os fatores de risco para hemorragia pós-parto e hemorragia pósparto grave com o sangramento pós-parto avaliado objetivamente. Métodos Trata-se de uma análise complementar de umestudo de coorte prospectivo que incluiu somente mulheres que evoluíram para parto vaginal. O total de perda sanguínea foi avaliado objetivamente durante 24 horas pós-parto através da soma da quantidade de sangue mensurada através de um coletor de sangue pós-parto somado ao peso de compressas, gases e absorventes utilizados no período pós-parto. Análises exploratórias dos dados foram realizadas através do cálculo de médias, desvio-padrão (DP), frequência, porcentagem e percentis. Os fatores de risco foram avaliados através de regressão linear e logística. Resultados Foram incluídas 270 mulheres. A média de perda sanguínea pós-parto após 120 minutos foi de 427.49 mL (±335.57 mL). Trinta e umpor cento (84 mulheres) sangraram> 500mL e 8,2% (22 mulheres) sangraram > 1.000mL em 2 horas. Episiotomia, segundo período do parto prolongado e uso de fórceps estiveram associados a perda sanguínea > 500mL em 2 horas. Na análise multivariada, somente fórceps manteve-se entre os fatores de risco para sangramentos superiores a 500mL em 2 horas (odds ratio [OR] = 9.5 [2.85-31.53]). Anemia prévia e episiotomia estiveram associadas com perda sanguínea > 1.000 mL. Conclusão Segundo período do parto prolongado, fórceps e episiotomia estão associados a aumento da incidência de hemorragia pós-parto e devem ser usados como um alerta para os profissionais de saúde para o reconhecimento precoce e tratamento imediato da patologia.

Parto pré-termo espontâneo sem rotura de membranas: intervenções para evitar o parto pré-termo / Spontaneous preterm birth without rupture of membranes: interventions to prevent preterm birth

A prematuridade é uma síndrome com múltiplos fatores de risco e cuja causa permanece desconhecida, mas, independentemente da etiologia, a parturição converge para uma via final comum de esvaecimento, dilatação e encurtamento do colo uterino. Do ponto de vista hormonal, o responsável por esse processo é a progesterona. A prevenção de quadros de prematuridade pode basear-se em tratamentos medicamentosos como a administração diária de comprimidos de progesterona; intervenções cirúrgicas para a contenção da cérvice uterina com fios inabsorvíveis mantidos até o termo, a cerclagem cervical; e o pessário cervical, dispositivo de silicone que envolve e inclina o colo uterino, evitando sua abertura. Para propor qualquer intervenção profilática ou terapêutica, a avaliação ultrassonográfica via transvaginal no segundo trimestre gestacional desempenha papel crucial. Apresentamos neste terceiro e último artigo da série sobre parto pré-termo espontâneo as intervenções terapêuticas e o rastreamento do colo uterino.(AU)

Preterm birth is a syndrome with multiple risk factors, with unknown etiology. Parturition converges to a final path with uterine cervix effacement, dilation and shortening and progesterone is the hormone responsible for this process. Preterm birth prevention relies on daily administration of progesterone pills; cerclage as a surgical intervention; or cervical pessary, a vaginal silicone device that enfolds and deflects the cervix, avoiding its opening. To propose any of these interventions it is crucial to evaluate the cervix during the second trimester by transvaginal ultrasound. Here, in the third and last article regarding preterm birth without membrane disruption, we present therapeutic interventions and ultrasound screening.(AU)

Advantages and disadvantages of medical abortion, according to brazilian residents in obstetrics and gynaecology / Vantagens e desvantagens do aborto medicamentoso, segundo os residentes brasileiros em ginecologia e obstetrícia

Abstract Objective To find out which was the opinion of residents in obstetrics and gynecology about the advantages and disadvantages of medical abortion as compared with surgical procedures. Method Cross-sectional multicenter study among residents in obstetrics and gynecology from 21 maternity hospitals located in 4 different geographical regions of Brazil, using a self-responded questionnaire with 31 questions related to their opinion and experience on providing abortion services. Results Most residents agreed that "being less invasive" (94.7%), "does not require anesthesia" (89.7%), "can be accompanied during the process" (89.1%), "prevents physical trauma" (84.4%) were the main advantages of medical abortion. Conclusion Residents perceived both clinical and personal issues as advantages of medical abortion.

Resumo Objetivo Descobrir qual foi a opinião dos residentes em ginecologia e obstetrícia sobre as vantagens e desvantagens do aborto medicamentoso em relação aos procedimentos cirúrgicos. Métodos Estudo multicêntrico transversal entre residentes de ginecologia e obstetrícia de 21 maternidades localizadas em 4 diferentes regiões geográficas do Brasil, utilizando um questionário autorrespondido com 31 questões relacionadas à sua opinião e experiência na prestação de serviços de aborto. Resultados A maioria dos residentes concordou que "ser menos invasivo" (94,7%), "não necessitar de anestesia" (89,7%), "poder ser acompanhado durante o processo" (89,1%), "prevenir trauma físico" (84,4%) foram as principais vantagens do aborto medicamentoso. Conclusão Os residentes perceberam tanto questões clínicas como pessoais como sendo vantagens do aborto medicamentoso.

Parto pré-termo espontâneo sem rotura de membranas: prevalência, fatores de risco e o papel do colo uterino / Spontaneous preterm birth without premature rupture of membranes: prevalence, risk factors and the role of the cervix

Cerca de 15 milhões de prematuros nascem por ano globalmente. Em 2015 ocorreram mais de 4 milhões de mortes de crianças menores de 5 anos, e as complicações da prematuridade são a principal causa de óbito em neonatos. O parto pré-termo é uma síndrome em que múltiplas etiologias convergem para uma via final única, e os fatores de risco mais importantes são antecedente de prematuridade e gestação gemelar. O colo uterino tem a função de manter a gestação desde a concepção até o parto, e seu processo de amadurecimento gera esvaecimento, dilatação e encurtamento, num continuum que pode compreender desde quadros de insuficiência cervical até o parto pré-termo espontâneo sem rotura de membranas. Este primeiro artigo, da série de três, descreve a prevalência da prematuridade, seus fatores de risco e o papel do colo uterino no processo de parturição.(AU)

Around 15 million preterm births happen globally. In 2015 over 4 million deaths in children under 5 years of age died and preterm birth complications is the leading cause in neonates. Preterm birth is a multiple etiology syndrome, in which various causes converge to a single parturition path. The most important risk factors are multiple gestation and obstetrical history of preterm birth. Uterine cervix is responsible for pregnancy maintenance from conception to birth, and its remodeling process generates effacement, dilation and shortening in a continuum that comprises conditions from cervical insufficiency to preterm birth without membrane disruption. This is a first article, of a series of three, describing preterm birth prevalence, risk factors and uterine cervix role in parturition.(AU)

Comprimento de colo uterino ao ultrassom transvaginal como preditor de risco do parto pré-termo espontâneo / Ultrasound cervical lenght predicting risk for spontaneous preterm birth

O encurtamento do colo uterino é parte da via final comum da parturição seja a termo ou pré-termo. A identificação precoce do comprimento cervical encurtado ao ultrassom transvaginal no segundo trimestre gestacional pode atuar como preditor de risco de prematuridade. Desde a década de 1990, vários estudiosos dedicaram-se a estabelecer parâmetros de referência para as medidas de colo uterino entre 16 e 24 semanas e até hoje o limite mais consensualmente aceito é de 25 mm. Especialistas são favoráveis à triagem universal, mas diretrizes internacionais são controversas quanto à investigação em casos sem antecedente de parto pré-termo, além de diversos estudos apresentarem que há custo-efetividade no rastreamento universal. Neste artigo, discutimos criticamente os parâmetros apresentados por estudos históricos e balizadores de conduta, a custo-efetividade e os guidelines internacionais. Propomos ainda uma reflexão ao pré-natalista, sugerindo a individualização da conduta perante os dados de cada gestante específica.(AU)

Cervical shortening is the final path of parturition, regardless if it is term or preterm. Precocious identification of a shortened cervix by transvaginal ultrasound during the second gestational trimester can act as a risk predictor of prematurity. Since the 1990´s decade, numerous studies established reference ranges for cervical length measurement between 16 to 24 gestational weeks and the most accepted cutoff limit is 25 mm. Experts indicate universal screening, however international guidelines are controversial, even in cases without a history of preterm birth, furthermore, many studies demonstrated cost-effectiveness about the universal screening of cervical length in middle gestation. In this article we discuss historical reference ranges, cost- -effectiveness, and international guidelines. We propose critical thinking and suggest individualized management according to specific characteristics of each patient.(AU)

Use of intensive care unit in women with severe maternal morbidity and maternal death: results from a national multicenter study / Uso de unidade de terapia intensiva em mulheres com morbidade materna grave: resultados de um estudo nacional multicêntrico

Abstract Objective To assess the use of the intensive care unit (ICU) and its effect on maternal mortality (MM) among women with severe maternal morbidity (SMM). Materials and Methods A secondary analysis of a cross-sectional study on surveillance of SMM in 27 Brazilian obstetric referral centers. The analysis focused on the association between ICU use and maternal death according to individual characteristics and disease severity. Two multivariate regressions considering use of the ICU, age, ethnicity, adequacy of care and the human development index were performed to identify the factors associated to maternal death and maternal near-miss. Results Out of 82,388 deliveries during the period, there were 9,555 (11.6%) women with SMM, and the MM ratio was of 170.4/100 thousand live births. In total, 8,135 (85.1%) patients were managed in facilities in which ICUs were available; however, only 2,059 (25.3%) had been admitted to the ICU. On the multivariate analysis, when the severity of the maternal disease was measured by the maternal severity score (MMS), the strength of the association between the use of the ICU and maternal death was greatly reduced, along with inadequate care and non-availability of the ICU at the facility. On the assessment of only the more critical cases (SMO, severe maternal outcome), the same pattern of association between ICU and MM was observed. In the models used, only inadequate care and MSS were significantly associated with MM. Conclusion The current study indicates that the main variables associated with maternal death are the severity and adequacy of the case management, which is more frequent in ICU admissions. The use of the ICU without the stratification of the patients by severity may not produce the expected benefits for part of the women.

Resumo Objetivo Avaliar o efeito da utilização de unidades de terapia intensiva (UTIs) na mortalidade materna (MM) entre mulheres com morbidade materna grave (MMG). Materiais e Métodos Foi realizada uma análise secundária de um estudo transversal de vigilância de morbidade materna grave em 27 centros de referência obstétrica no Brasil. O foco desta análise foi a associação entre a utilização de UTI e morte materna segundo características individuais e condições de gravidade. Análises múltiplas considerando as variáveis uso de UTI, idade, etnia, adequação do cuidado e índice de desenvolvimento humano foram realizadas para identificar os fatores associados à morte materna e near-miss materno. Resultados Dos 82.388 partos ocorridos durante o período de estudo, 9.555 (11,6%) mulheres apresentaram MMG, e a razão de MM foi de 170,4/100 mil nascidos vivos. Neste grupo, 8.135 (85,1%) pacientes foram atendidas em instituições com disponibilidade de leitos de UTI, mas apenas 2.059 (25,3%) foram de fato admitidas em leitos de UTI. Na análise de regressão multivariada, quando se considerou a gravidade do caso pelo maternal severity score (pontuação de severidade materna, MMS, na sigla em inglês), houve uma grande redução da força de associação entre utilização de UTI e morte materna, além da inadequação do cuidado e não disponibilidade de UTI na instituição. Na avaliação considerando apenas os casos de maior gravidade (desfecho materno grave, DMG), observou-se o mesmo padrão de associação entre UTI e MM. Nos modelos utilizados, apenas a inadequação do cuidado e o MSS apresentam associação significativa com a MM. Conclusão O presente estudo aponta que as principais variáveis associadas à morte materna são a gravidade e a adequação do manejo do caso, mais frequentes nas internações em UTI. A utilização dos leitos de UTI sem a estratificação da gravidade da paciente pode não trazer benefícios esperados para uma parte das mulheres.

Conhecimento de médicos residentes em Ginecologia e Obstetrícia sobre o aborto medicamentoso / Conocimiento de médicos residentes en Ginecología y Obstetricia sobre el aborto con medicamentos / Knowledge on medical abortion among Brazilian medical residents in Gynecology and Obstetrics

O aborto medicamentoso ou farmacológico tem demonstrado ser um meio eficaz para a interrupção da gravidez. Entretanto, o treinamento de provedores no uso do misoprostol tem sido limitado. O presente artigo tem como objetivo identificar o grau de conhecimento dos médicos residentes em Ginecologia e Obstetrícia sobre aborto medicamentoso. Realizou-se um estudo transversal multicêntrico com residentes regularmente inscritos no programa de residência em Ginecologia e Obstetrícia de vinte e um hospitais de ensino. Foi utilizado um questionário de autorresposta. As respostas corretas a cada uma das alternativas foram identificadas e uma variável de resposta binária (≥ P70, < P70) foi definida pelo percentil 70 do número de perguntas sobre o misoprostol. Quatrocentos e sete médicos residentes devolveram o questionário, sendo que 404 estavam preenchidos e três em branco. A maioria (56,3%) dos residentes tinha até 27 anos de idade, era do sexo feminino (81,1%) e não vivia junto com um(a) companheiro(a) (70%). A maior proporção (68,2%) estava cursando o primeiro ou segundo ano da residência. Apenas 40,8% dos participantes acertaram 70% ou mais das afirmativas. Na análise múltipla, cursar o terceiro ano de residência ou superior (OR = 2,18; IC95%: 1,350-3,535) e ter participado do atendimento a uma mulher com abortamento induzido ou provavelmente induzido (OR = 4,12; IC95%: 1,761-9,621) mostraram-se associados a um maior conhecimento sobre o tema. Entre os médicos brasileiros residentes em Ginecologia e Obstetrícia, o conhecimento sobre o aborto medicamentoso é muito reduzido e constitui um obstáculo para o bom atendimento dos casos de interrupção legal da gestação.

El aborto con medicamentos o farmacológico ha demostrado ser un medio eficaz para la interrupción del embarazo. No obstante, la capacitación de los médicos en el uso del misoprostol ha sido limitada. El objetivo de este artículo es identificar el grado de conocimiento de los médicos residentes en Ginecología y Obstetricia sobre el aborto con medicamentos. Se realizó un estudio transversal multicéntrico con residentes regularmente inscritos en el programa de residencia en Ginecología y Obstetricia de veintiún hospitales de enseñanza. Se utilizó un cuestionario de autorrespuesta. Las respuestas correctas de cada una de las alternativas fueron identificadas y una variable de respuesta binaria (≥ P70, < P70) se definió por el percentil 70 del número de preguntas sobre el misoprostol. Cuatrocientos siete médicos residentes devolvieron el cuestionario, siendo que 404 estaban cumplimentados y tres en blanco. La mayoría (56,3%) de los residentes tenía hasta 27 años de edad, eran de sexo femenino (81,1%); no vivía junto a un(a) compañero(a) (70%). La mayor proporción (68,2%) estaba cursando el primero o segundo año de residencia. Solamente un 40,8% de los participantes acertaron un 70% o más de las afirmaciones. En el análisis múltiple, estar en el tercer año de residencia o superior (OR = 2,18; IC95%: 1,350-3,535) y haber estado implicado en la atención a una mujer con aborto inducido o probablemente inducido (OR = 4,12; IC95%: 1,761-9,621) se mostraron asociados a un mayor conocimiento sobre el tema. Entre los médicos brasileños residentes en Ginecología y Obstetricia, el conocimiento sobre aborto con medicamentos es muy reducido y constituye en obstáculo para una buena atención de los casos de interrupción legal de la gestación.

Medical or drug-induced abortion has been proven as an effective means for termination of pregnancy. However, training of providers in the use of misoprostol has been limited. The current article aims to identify the degree of knowledge on medical abortion among Brazilian medical residents in Gynecology and Obstetrics. A multicenter cross-sectional study was performed with residents regularly enrolled in residency programs in Gynecology and Obstetrics in 21 teaching hospitals. A self-responded questionnaire was used. Correct responses to each of the alternatives were identified, and a binary response variable (≥ P70, < P70) was defined by the 70th percentile of the number of questions on misoprostol. Four hundred and seven medical residents returned the questionnaire, of which 404 were completed and three were blank. The majority (56.3%) of the residents were 27 years or younger, females (81.1%), and single or not living with a partner (70%). Two-thirds (68.2%) were in the first or second year of residency. Only 40.8% of the participants answered 70% or more of the questions correctly. In the multivariate analysis, enrollment in the third year of residency or greater (OR = 2.18; 95%CI: 1.350-3.535) and having participated in treatment of a woman with induced or probably induced abortion (OR = 4.12; 95%CI: 1.761-9.621) were associated with better knowledge on the subject. Among Brazilian medical residents in Gynecology and Obstetrics, knowledge on medical abortion is very limited and poses an obstacle to proper care in cases of legal termination of pregnancy.

Drug use during pregnancy and its consequences: A nested case control study on severe maternal morbidity / Uso de drogas na gestação e suas consequências: um estudo de caso-controle aninhado sobre morbidade materna grave

Abstract Objective To assess the relationship between the use of psychoactive substances during pregnancy and the occurrence of severe maternal morbidity (SMM), perinatal outcomes and repercussions on the neuropsychomotor development of exposed children. Methods A case-control study nested within a cohort of severe maternal morbidity (COMMAG) was performed. Women with SMM were considered cases. Controls were thosewith low-risk pregnancy,without SMMand admitted during the same time period as the cases. Cohort data were collected retrospectively in hospital records for childbirth. A face-to-face interview was also performed with 638 women (323 without SMM and 315 with SMM) and their children of the index pregnancy between 6 months and 5 years after childbirth. During the interview, substance abuse during pregnancy was assessed by a modified question from the Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test 2.0 (ASSIST) and the neuropsychomotor development in the children was assessed by the Denver Developmental Screening Test, 2nd edition. Results The prevalence of licit or illicit drug use during pregnancy was ~ 17%. Among drug users, 63.9% used alcohol, 58.3% used tobacco, 9.2% used cocaine/crack and 4.6% used marijuana. There was no association between drug use during pregnancy and SMM, although tobacco use during pregnancy was associated with bleeding, presence of near-miss clinical criteria (NMCC) and alteration in infant development; alcohol use was associated with neonatal asphyxia; and cocaine/crack use was associated with the occurrence of some clinical complications during pregnancy. Conclusion The use of psychoactive substances during pregnancy is frequent and associated with worse maternal, perinatal and child development outcomes.

Resumo Objetivo Avaliar a relação entre o uso de substâncias psicoativas na gestação e a ocorrência de morbidade materna grave (MMG), resultados perinatais e repercussões no desenvolvimento neuropsicomotor das crianças expostas. Métodos Estudo de caso-controle a partir de uma coorte de morbidade materna grave (COMMAG). Mulheres com MMG foram consideradas casos. Controles foram mulheres com gestação de baixo risco, admitidas no mesmo período que os casos. Os dados da coorte foram coletados retrospectivamente em prontuários de internação para o parto e entrevistas presenciais conduzidas com 638 mulheres e seus filhos da gestação-índice, entre 6 meses e 5 anos após o parto. Na entrevista, o uso de substâncias na gestação foi avaliado com uma pergunta modificada introduzida no questionário para triagem do uso de álcool, tabaco e outras substâncias 2.0 (ASSIST, na sigla em inglês) e o desenvolvimento neuropsicomotor das crianças foi avaliado pelo teste de triagem do desenvolvimento Denver II. Resultados A prevalência do uso de drogas lícitas ou ilícitas na gestação foi de cerca de 17%. Das usuárias, 63,9% usaram álcool, 58,3% usaram tabaco, 9,2% usaram cocaína/crack e 4,6% usaram maconha. Não houve associação entre o uso de drogas na gestação eMMG. Contudo, o uso de tabaco foi associado a hemorragia, presença de critérios clínicos de near miss e alteração no desenvolvimento infantil. O uso de álcool foi associado à asfixia neonatal e o uso de cocaína/crack à ocorrência de alguma complicação clínica na gestação. Conclusão O abuso de substâncias lícitas ou ilícitas na gestação é frequente e associado a piores desfechos maternos, perinatais e do desenvolvimento infantil.

Post-Traumatic Stress Disorder and severe maternal morbidity: is there an association?

OBJECTIVE: To evaluate the occurrence of Post-Traumatic Stress Disorder among women experiencing a severe maternal morbidity event and associated factors in comparison with those without maternal morbidity. METHODS: In a retrospective cohort study, 803 women with or without severe maternal morbidity were evaluated at 6 months to 5 years postpartum for the presence of Post-Traumatic Stress Disorder. Interviews were conducted by telephone and electronic data was stored. Data analysis was carried out by using χ2, Fisher's Exact test, and logistic regression analysis. RESULTS: There was no significant change in the prevalence of Post-Traumatic Stress Disorder related to a previous severe maternal morbidity experience. There were also no differences in diagnostic criteria for severe maternal morbidity (hypertensive syndromes, hemorrhage, surgical intervention or intensive care unit admission required, among other management criteria). Low parity (2.5-fold risk) and increasing age were factors associated with Post-Traumatic Stress Disorder. CONCLUSIONS: A severe maternal morbidity episode is not associated with Post-Traumatic Stress Disorder symptoms within five years of the severe maternal morbidity event and birth. However, a more advanced maternal age and primiparity increased the risk of Post-Traumatic Stress Disorder. This does not imply that women who had experienced a severe maternal morbidity event did not suffer or need differentiated care.