Estudo de três modelos de predição de gravidade em uma unidade de terapia intensiva especializada no atendimento de pacientes com extensas queimaduras / Study of three severity prediction models in an intensive care unit specialized in the care of patients with extensive burns

OBJETIVO: Não existe na literatura consenso indicando o melhor índice mortalidade a ser aplicado para pacientes vítimas de grandes queimaduras. Contudo, os índices de gravidade podem determinar o quadro apresentado pelo paciente, além de avaliar a probabilidade de mortalidade e morbidade a partir do quadro patológico, possibilitando uma melhor compreensão sobre a gravidade da doença e efetividade do tratamento. O objetivo é avaliar se o índice de gravidade clínica fornecido por três escalas de prognóstico (LODS, APACHE II e Charlson) reflete a situação clínica dos pacientes nas primeiras 24 horas posteriores a sua admissão na UTI de queimados. MÉTODO: Trata-se de um estudo documental com análise retrospectiva utilizando dados de 225 pacientes internados em UTI especializada em tratamentos de grandes queimados. Os valores registrados no prontuário nas primeiras 24 horas de internação foram aplicados nos escores LODS, APACHE II e índice de comorbidade de Charlson. Os pacientes foram divididos em grupo 1 (alta, 229 pacientes) e grupo 2 (óbito, 26 pacientes). RESULTADOS: Como resultado, foi obtida diferença estatística entre os dois grupos no escore de LODS e APACHE II, havendo uma média de pontuação superior no grupo 2. Também houve diferença estatística significante em relação aos parâmetros renais e pulmonares no escore de LODS, predição da mortalidade do escore APACHE II e superfície corporal queimada. CONCLUSÕES: Este estudo indica que a porcentagem de superfície corporal queimada, a função pulmonar e renal são preditores significantes de morte para pacientes queimados. Os índices calculados pelo APACHE II e o LODS se mostraram úteis para uso junto a esta população.

OBJECTIVE: There is no consensus in the literature indicating the best mortality rate to be applied to patients suffering from major burns. However, the severity indexes can determine the condition presented by the patient, in addition to evaluating the probability of mortality and morbidity from the pathological condition, allowing a better understanding of the severity of the disease and the effectiveness of the treatment. The aim is to assess whether the clinical severity index provided by three prognostic scales (LODS, APACHE II and Charlson) reflects the clinical situation of patients in the first 24 hours after their admission to the burn ICU. METHODS: This is a study with a retrospective analysis using data from 225 patients admitted to an ICU specializing in the treatment of major burns. The values recorded in the medical records in the first 24 hours of hospitalization were applied to the LODS, APACHE II and Charlson comorbidity index scores. Patients were divided into group 1 (discharge, 229 patients) and group 2 (death, 26 patients). RESULTS: As a result, a statistical difference was obtained between the two groups in the LODS and APACHE II scores, with an average of higher scores in group 2. There was also a statistically significant difference in relation to renal and pulmonary parameters in the LODS score, predicting the mortality of the APACHE II score and burned body surface. CONCLUSIONS: This study indicates that the percentage of body surface burned, lung and kidney function are significant predictors of death for burn patients. The indices calculated by APACHE II and the LODS proved to be useful for use with this population.

Manejo da dor em crianças queimadas: Revisão integrativa / Management of pain in burned children: An integrative review / Manejo del dolor en niños quemados: Revisión integrativa

A dor e o sofrimento estão associados com queimaduras, trazem efeitos fisiológicos e emocionais adversos, principalmente em crianças. O controle adequado da dor é um fator importante na melhora dos resultados clínicos. Este estudo tem como objetivo identificar na literatura os princípios ativos mais utilizados para a analgesia em crianças vítimas de queimaduras. Foi realizada uma revisão com um período de busca entre 2008 e 2018, consultando as bases de dados LILACS, Scielo e Medline/PubMed. Duzentas e vinte e cinco publicações foram encontradas e, após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 12 artigos relatavam os princípios ativos medicamentosos utilizados para analgesia em crianças queimadas. Os medicamentos mais encontrados foram paracetamol, morfina, ketamina, propofol, AINEs e fentanil. Os profissionais de saúde precisam reconhecer o significado da dor relacionada às crianças queimadas e estar atualizados sobre as várias opções farmacológicas disponíveis. Assim, ter aprofundamento sobre dosagem e via de administração, bem como o conhecimento com queimaduras pediátricas, pode romper barreiras para beneficiar o paciente com o início precoce da administração de analgésicos.

Pain and suffering are associated with burns, they bring adverse physiological and emotional effects mainly on children. Adequate pain control is an important factor in improving clinical outcomes. This study aims to identify in the literature the active principles most used for analgesia in children victims of burns. A review was conducted with a search period between 2008 and 2018, consulting the LILACS, Scielo and Medline / PubMed databases. Two hundred and twenty five publications were found and, after the application of the inclusion and exclusion criteria, 12 articles reported the active drug principles used for analgesia in burned children. The most commonly found drugs were paracetamol, morphine, ketamine, propofol, NSAIDs and fentanyl. Health professionals need to recognize the meaning of pain related to burned children and be up to date on the various pharmacological options available. Thus, having in-depth dosing and route of administration as well as knowledge with pediatric burns can break down barriers to benefit the patient with the early onset of analgesic administration.

El dolor y el sufrimiento están asociados con quemaduras, traen efectos fisiológicos y emocionales adversos principalmente en los niños. El control adecuado del dolor es un factor importante en la mejora de los resultados clínicos. Este estudio tiene como objetivo identificar en la literatura los principios activos más utilizados para la analgesia en niños víctimas de quemaduras. Se realizó una revisión con un período de búsqueda entre 2008 y 2018, consultando las bases de datos LILACS, Scielo y Medline / PubMed. Se encontraron doscientas veinticinco publicaciones y, después de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, 12 artículos relataban los principios activos medicamentosos utilizados para la analgesia en niños quemados. Los medicamentos más encontrados fueron paracetamol, morfina, ketamina, propofol, AINES y fentanil. Los profesionales de la salud deben reconocer el significado del dolor relacionado con los niños quemados y estar al día sobre las diversas opciones farmacológicas disponibles. Así, tener profundización sobre dosificación y vía de administración, así como el conocimiento con quemaduras pediátricas pueden romper barreras para beneficiar al paciente con el inicio precoz de la administración de analgésicos.

Estabelecimento de protocolo para armazenamento de pele autógena refrigerada / Establishment of a protocol for storage of refrigerated autologous skin

Introdução: Enxertos de pele autólogos são utilizados em tratamento de pacientes queimados. Esses enxertos podem ser armazenados e preservados, desde que o processo de armazenamento seja realizado com rígido controle de qualidade, para garantir a redução dos riscos de infecção. Métodos: Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo na Unidade de Queimados do Hospital das Clínicas de São Paulo no período de fevereiro de 2015 a julho de 2016, em que foi estabelecido um protocolo para armazenamento de pele refrigerada com controle de coleta, preservação, embalagem e registro de todos os processos. Para garantia de qualidade, foram coletadas biópsias dos enxertos para microbiologia pré e pós-armazenamento e realizado um estudo transversal de prevalência de contaminação pré e pós-estocagem. Resultados: Os pontos críticos encontrados foram inadequação de embalagem, ausência de registros de processos, falta de coleta de biópsias para microbiologia e falhas no descarte. A maior parte das amostras estava contaminada tanto pré como pós-estocagem (84,2%). Apenas dois pacientes apresentaram microbiologia estéril no pré e contaminada no pós, porém foram encontrados germes da pele do tipo gram+. Conclusão: Foi estabelecido um método promissor de armazenamento de pele refrigerada que necessita alguns pequenos ajustes para adequação ao controle de qualidade.

Introduction: Autologous skin grafts are used for treatment of burn patients. These grafts can be stored and preserved, as long as the storage process is performed with strict quality control to reduce the risk of infection. Methods: A retrospective cohort study was conducted in the Burn Unit of the Hospital das Clínicas de São Paulo from February 2015 to July 2016. During this period, a protocol was established to store refrigerated skin, with control of collection, preservation, and packaging, and recording of all processes. To ensure quality, graft biopsies were collected for pre- and poststorage microbiology testing and a cross-sectional study for contamination was performed. Results: Critical deficiencies included inadequate packaging, lack of processing records, lack of biopsies for microbiology testing, and failure to discard specimens. Most of the samples were contaminated before and after storage (84.2%). Only two samples were sterile before storage but became contaminated after storage, with growth of Gram-positive skin bacteria. Conclusion: A promising method for the storage of refrigerated skin was established, but requires minor adjustments in quality control.

Perfil epidemiológico do doador de pele do Banco de Tecidos do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo / Epidemiological characteristics of skin donors from São Paulo University Clinical Hospital / El perfil epidemiológico de los donantes de piel del Banco de tejidos del Hospital de las Clínicas de la Universidad São Paulo

OBJETIVO: Identificar o perfil epidemiológico dos doadores de pele do Banco de Tecidos do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. MÉTODO: Trata-se de um estudo documental, retrospectivo, transversal, com abordagem quantitativa de análise de prontuários de doadores de pele do Banco de Tecidos do Hospital das Clínicas de São Paulo, no período entre 2000 a 2015, para identificar as principais características epidemiológicas dos doadores de pele sendo analisadas por método estatístico descritivo. Inicialmente, foram encontrados 183 prontuários, porém 15 foram excluídos devido à falta de informações completas dos doadores. Aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (Nº CAAE 42751915.5.0000.0068). RESULTADOS: Entre os doadores pesquisados, houve predomínio do sexo masculino, com média de idade 43,3 anos, sendo a principal causa dos óbitos os acidentes cerebrais vasculares e causas externas. A retirada do tecido ocorre em geral entre 1 e 4 horas (76,1% dos casos) após a parada cardíaca. A maior parte recebeu antibioticoterapia (92,2%) e não apresenta comorbidades (81,54%). CONCLUSÃO: O doador de pele em geral é do sexo masculino, jovem e previamente hígido, sendo fundamental esta caracterização para o fortalecimento dos mecanismos de busca de doadores e aumento da oferta de tecidos no país.(AU)

OBJECTIVE: To identify the skin donors epidemiological profile from Clinical Hospital Tissue Bank. METHODS: This is a retrospective, cross-sectional documentary study with a quantitative approach to analysis medical records of skin donors from Clínicas' Hospital Tissue Bank, between 2000 and 2015, to identify the main epidemiological characteristics of skin donors, being analyzed by descriptive statistical method. Initially, 183 medical records were found, but 15 were excluded due to lack of complete donor information. Approved by the Ethics Committee for Analysis of Research Projects of HCFMUSP (CAAE No. 42751915.5.0000.0068). RESULTS: Among the donors surveyed, there was a predominance of males, with a mean age of 43.3 years, the main cause of death was cerebrovascular accidents and external causes. Tissue withdrawal usually occurs between 1 and 4 hours (76.1% of cases) after cardiac arrest. The majority received antibiotic therapy (92.2%) and was healthy (81.54%). CONCLUSION: The skin donor in general is male, young and previously healthy, and this characterization is fundamental for the strengthening of donor search mechanisms and an increase in the supply of tissues in Brazil.(AU)

Objetivo: Identificar el perfil epidemiológico de los donantes del Banco de Tejidos del Hospital das Clínicas de la Universidad de São Paulo. Método: Se realizó un estudio documental, retrospectivo, transversal, con un enfoque cuantitativo para el análises de las histórias clínicas de los donadores de piel del Banco de tejidos del Hospital das Clínicas de São Paulo, en el periodo de 2000 a 2015, para identificar las principales características epidemiológicas de los donantes de piel, siendo analisados popr método estadístico descriptivo. Inicialmente, se encontraron 183 registros, pero 15 fueron excluidos debido a la falta de información completa de los donantes. Aprobado por el Comité de Ética en Investigación (núm. CAAE 42751915.5.0000.0068). Resultados: Entre los donantes estudiados, hubo un predominio del sexo masculino, una edad media de 43,3 años, es la principal causa de muerte de los accidentes vasculares cerebrales y las causas externas. El tejido extraído es generalmente entre 1 y 4 horas (76,1% de los casos) después de un paro cardíaco. La mayoría recibió antibióticos (92,2%) y muestra comorbilidades (81,54%). Conclusión: La piel del donante es generalmente de sexo masculino, jóvenes y previamente sanos, siendo fundamental la caracterización para fortalecer los mecanimos de bísqueda de donadores y aumento de la oferta de tejidos en el país.(AU)

Análise do atendimento clínico de portadores de úlceras crônicas em membros inferiores / Analysis of the clinical care of patients with chronic ulcers of the lower limbs

Introdução: Úlceras crônicas em membros inferiores podem apresentar diferentes etiologias, sendo as mais frequentes: venosa, arterial, traumática, infecciosa e diabética. O tratamento dessas feridas é dinâmico e depende da evolução da reparação tecidual. Esse tratamento inclui métodos clínicos e cirúrgicos, sendo o curativo o método não cirúrgico mais frequentemente utilizado. Curativos podem ser desde de coberturas inertes até veículos para atuação de princípios ativos no leito da ferida. A principal indicação de ativos está relacionada a efeitos de desbridamento e controle da população bacteriana, possibilitando o preparo desses leitos para resolução cirúrgica ou espontânea. Método: Esse estudo é observacional, longitudinal, retrospectivo, de amostra randomizada no qual pretendemos analisar o atendimento prestado aos portadores de úlceras crônicas em membros inferiores no Ambulatório de Feridas Crônicas da Divisão de Cirurgia Plástica do HCFMUSP entre 2011 e 2013. Resultados: Foram analisados prontuários de indivíduos de ambos os gêneros, idade média 60 anos, portadores de úlceras crônicas em diferentes estágios evolutivos. Foram pesquisadas comorbidades, doença de base, tamanho da lesão, tratamentos utilizados e evolução das feridas. Notouse predomínio das causas vasculares (69,2%) como doenças de base. Todos os pacientes foram primeiramente tratados com curativos contendo princípios ativos, para preparo do leito das feridas. Desses, 84% foram encaminhados para resolução cirúrgica das feridas. Houve fechamento espontâneo em 1,5% dos casos. Os demais pacientes (14,5%) apresentaram piora das lesões com tratamento tópico, necessitando outras formas de preparo desse leito. Conclusão: Agentes tópicos podem ser uma forma ambulatorial/domiciliar efetiva de preparo do leito de úlceras crônicas para resolução cirúrgica.

Introduction: Chronic ulcers of the lower limbs may have different etiologies, with the most frequent being venous, arterial, traumatic, infectious, and diabetic. The treatment of these wounds is dynamic and depends on the evolution of tissue repair. This treatment includes clinical and surgical methods, and dressings are the most frequently used. Dressings can range from inert covers to vehicles for actuation of active substances in the wound bed. The main indication for these substances is related to the effects of debridement and control of the bacterial population, enabling the preparation of wound beds for surgical or spontaneous resolution. Method: This study is an observational, cross-sectional, retrospective study, with random sampling, aimed at assessing the care provided to patients with chronic ulcers of the lower limbs in the Outpatient Clinic for chronic wounds of the Plastic Surgery Division, HCFMUSP, between 2011 and 2013. Results: The clinical charts of 481 patients of both sexes, with a mean age 60 years, were analyzed; all had chronic ulcers in different stages of evolution. Comorbidities, underlying disease, size of the lesion, treatments, and evolution of wounds were evaluated. A predominance of vascular disease (69.2%) was the underlying cause. All patients were initially treated with dressings containing active agents, for preparation of the wound bed. Of these, 84% were referred for surgical management of wounds. There was no spontaneous closure in 1.5% of cases. The remaining patients (14.5%) showed worsening of lesions with topical treatment, and required other forms of preparation of the wound bed. Conclusion: Topical agents may be an effective outpatient/home method to prepare the wound bed of chronic ulcers for surgical management.

Cultivo de células-tronco derivadas de tecido adiposo: uma análise crítica / Culture of adipose-derived stem cells:a critical analysis

Introdução: células-tronco derivadas de tecido adiposo (ADSCs) são pluripotentes, tem coleta poucoinvasiva e apresentam alto rendimento celular em cultura, além do fato de o número de lipoaspirações, a principalfonte destas células, estar aumentando ao redor do mundo. A Cirurgia Plástica tem encontrado benefícios de seu usoem diversas áreas, o que ressalta a importância de se analisar criticamente os protocolos de cultivo atualmenteutilizados. Objetivo: descrever detalhadamente o protocolo de cultivo adotado pelo nosso laboratório para podermos realizar uma análise crítica sobre o cultivo de ADSCs. Método: excedentes de tecido adiposo foram doados ao laboratório com finalidade de pesquisa por cinco pacientes de ambos os sexos e faixa etária de 20 a 45 anos. De cada paciente, 30 mL do material gorduroso foram coletados em frasco estéril e transportados ao laboratório de cultura celular, onde foram submetidos, por 45 min, à digestão enzimática por 30 mg de colagenase tipo IA diluída em30mL de meio de Dulbecco Modificado por Eagle (DMEM) e posteriormente centrifugados para que se isolem ascélulas da matriz extracelular. A amplificação das culturas foi feita com solução de tripsina 0,05% + EDTA 0,02%. Para congelamento, utilizou-se meio de congelamento composto por 60% DMEM, 10% dimetilsulfóxido (DMSO) e 30% SBF. Resultados: o protocolo apresentado para o cultivo de ADSCs demonstrou um cultivo celularsatisfatório, completando três passagens de cultura em todas as amostras, com posterior congelamento edescongelamento. Conclusões: a literatura científica nos indica que a colagenase possibilita extração e isolamento de ADSCs, devendo-se atentar ao tipo utilizado. Quanto ao congelamento, dado a citotoxicidade do DMSO, novos protocolos com grandes amostras substituindo este crioprotetor por trealose devem ser testados, visto que este último produziu bons resultados e não apresentou efeitostóxicos nos estudos já publicados.

Introduction: adipose-derived stem cells (ADSCs) are pluripotent and present little invasive collectionand high cell yield in culture, besides the fact that the number of liposuctions, the main source of these cells, is increasing around the world. Plastic Surgery has found the benefits of the use of those cells in several areas, which increases the importance of critically analyzing the protocolscurrently used for cell cultivation. Objective: to describe in detail the cultivation protocol adopted by our laboratory in order to perform a critical analysis of the culture of ADSCs. Method: surpluses of adipose tissue were donated to the laboratory with research purposes for 5 patients of bothgenders and age between 20 and 45 years. From each patient, 30 mL of fatty material was collected in a sterile flask and transported to the laboratory for cell culture, where they were subjected during 45 min to enzymatic digestion by 30 mg of type IA collagenase diluted in 30mL of Dulbecco’s Modified Eagle Medium (DMEM) and thencentrifuged to isolate the cells from the extracellular matrix. The amplification of the cultures was made with 0.05%trypsin solution + EDTA 0.02%. For cryopreservation was used freezing media consisting of 60% DMEM, 10%dimethylsulfoxide (DMSO) and 30% FBS. Results: The above protocol for growing ADSCs obtained a satisfactorycell culture, completing three cell passages in all samples, with subsequent freezing and thawing. Conclusions: The scientific literature indicates that collagenase get the bestresults in the extraction and isolation of ADSCs, paying attention to the type used. Regarding freezing, given thecytotoxicity of DMSO, new protocols with large samples replacing this cryoprotectant by trehalose should be tested, since the latter has produced good results and showed no toxic effects in published studies.

Estabelecimento de protocolo de glicerolação de membranas amnióticas para uso como curativo biológico / Establishing protocol glicerolação of amniotic membranes for use as a biological dressing

Introdução: Pesquisadores têm procurado explorar várias alternativas terapêuticas (substitutos dérmicos), biológicas ou sintéticas, capazes de assegurar condições ideais ao leito da ferida que favoreça o processo de cicatrização. Uma opção de substituto dérmico menos oneroso é o uso de membranas amnióticas. Os curativos constituídos de âmnion formam uma barreira protetora contra as bactérias ambientais, aceleram a reepitelização das lesões e diminuem a dor local. Objetivo: Estabelecer protocolo de processamento de membranas amnióticas em altas concentrações de glicerol. Método: Foram obtidas três amostras de membranas amnióticas, que preenchiam os critérios de inclusão e que a gestantes concordaram em ceder o material para pesquisa. Resultados: Os exames de cultura do material no momento da captação demonstraram ausência de crescimento bacteriano ou de fungos. As sorologias das pacientes foram todas negativas. Conclusão: Neste trabalho, buscamos estabelecer um protocolo de conservação de membranas amnióticas baseado na glicerolação, pois se trata de um método de baixo custo, relativamente simples e de fácil estocagem do material. Este método apresenta como desvantagem a sua alta toxicidade celular, resultando em destruição das células do tecido, porém preserva a integridade estrutural tecidual, conforme demonstrado nos resultados macroscópicos e microscópicos obtidos neste estudo.

Introduction: Researchers have attempted to explore various alternative therapies (dermal substitutes), biological or synthetic, capable of providing ideal conditions to the wound bed to promote the healing process. An option of dermal substitute less costly is the use of amniotic membranes. Dressings consist of amnion forms a protective barrier against environmental bacteria, accelerate reepithelialization of lesions and reduce local pain. Objective: To establish protocol processing of membranes in high concentrations of glycerol. Methods: Three samples were obtained from amniotic membranes who met the inclusion criteria and that the women agreed to donate the material for research. Results: The examinations of material culture at the time of capture showed no bacterial or fungal growth. The serology of the patients was all negative. Conclusion: In this study, we establish a protocol for the conservation of membranes based on glycerol because it is a low-cost, relatively simple and easy storage of the material. This method presents the disadvantage of its high cell toxicity, resulting in destruction of tissue cells, but preserves the structural integrity of tissue as shown in the microscopic and macroscopic results of this study.

Proliferação in vitro de fibroblastos oriundos de feridas de diabéticos / In vitro proliferation of fibroblast obtained from diabetic wounds

Introdução: A presença de úlceras em membros inferiores é uma das graves complicações do diabetes melito. Cerca de 15% dos diabéticos estão propensos a desenvolver úlcera de membros inferiores, o que pode levar a amputações desses membros. Úlceras nos diabéticos são de difícil cura, em decorrência de anormalidades celulares e moleculares existentes no tecido de granulação dessas feridas. Tais fibroblastos podem apresentar dificuldades de proliferação in vitro, explicando os achados clínicos de cronicidade ferida. Neste estudo pretendemos comparar a proliferação celular in vitro de fibroblastos derivados de úlceras diabéticas com fibroblastos não diabéticos oriundos de pele normal. Método: Fibroblastos foram isolados a partir de amostras de tecido de granulação de cinco indivíduos portadores de úlceras diabéticas e comparados a fibroblastos obtidos amostras de pele íntegra de cinco indivíduos não-diabéticos. As células foram cultivadas em monocamadas durante 27 dias e sua capacidade proliferativa foi analisada em intervalos de 3-4 dias. Resultados: Foi observado que fibroblastos originados de úlceras diabéticas apresentaram proliferação reduzida após 27 dias de cultura celular, quando comparado aos fibroblastos oriundos de pele normal (controle), mas essa diferença não foi estatisticamente significativa (p=0,113). Conclusão: Apesar de não haver diferenças matemáticas entre as proliferações de fibroblastos de ambas as origens, diferenças fisiológicas e morfológicas foram observadas no comportamento das células estudadas.

Introduction: Lower extremity ulceration is one of the serious diabetic complications. About 15% of diabetic patients are supposed to develop lower limb ulceration what may lead to amputations. Ulcers associated with diabetes are recalcitrant to healing due to cellular and molecular abnormalities, present in this pathology. It has been described behavioral changes in fibroblasts which are responsible for the granulation tissue formation. Under experimental conditions those fibroblasts can present difficulties to proliferate, explaining the clinical findings of wound chronicity. Our purpose in this study was to investigate the fibroblasts from diabetic patients in cell cultures, comparing with non-diabetic skin fibroblasts. Methods:Cells were taken and isolated from five diabetic ulcers granulation tissue andcompared to those taken from five non-scarred non-diabetic skin samples. Cells were grown in monolayers during 27 days and their proliferative capacity was analyzed at 3 to 4 days intervals. Results: Fibroblasts from diabetic ulcers presented reduced proliferation after 27 days of cell culture when compared to fibroblasts from normal skin (control),but this difference was not statistically significant (p=0.113). Conclusion: Despite no mathematical differences were observed between the proliferations of fibroblast from both origins, physiologic and morphologic differences were seen in the cell behavior.

Substitutos cutâneos: conceitos atuais e proposta de classificação / Skin substitutes: current concepts and a new classification system

Feridas complexas podem resultar na perda completa do revestimento cutâneo. A solução consagrada pela cirurgia plástica é a enxertia de pele autógena, porém há casos em que ocorre escassez de área doadora cutânea, um problema ainda não totalmente solucionado. Assim, atualmente há muito interesse por materiais sintéticos ou biológicos que possam ser utilizados como substitutos cutâneos. O objetivo deste estudo foi introduzir uma forma mais didática de agrupar diferentes tipos de substitutos cutâneos. Acreditamos que esses produtos podem ser classificados de forma mais abrangente se forem divididos segundo três critérios: camada substituída da pele, subdivididos em epidérmicos (E), dérmicos (D) e compostos dermoepidérmicos (C); duração no leito da ferida, subdivididos em temporários (T) e permanentes (P); e origem do material constituinte, subdivididos em biológicos (b), biossintéticos (bs) e sintéticos (s).

Complex wounds are characterized by complete loss of cutaneous cover. The most common plastic surgery technique is the autogenous skin graft; however, the amount of material available from donor areas is often limited. The development of synthetic or biological products as skin substitutes is therefore an area of interest. The present study aimed to classify the different types of skin substitutes available based on three criteria: the skin layer to be replaced, which can be categorized into epidermal (E), dermal (D), and dermal-epidermal composites (C); the durability in the wound bed, which can be temporary (T) or permanent (P); and the origin of the material, subdivided into biological (b), biosynthetic (bs), and synthetic (s).

Role of keratinocytes in wound contraction: an impact assessment using a model of collagen matrix populated with fibroblasts / Papel do queratinócito na contração da ferida: avaliação de impacto usando um modelo de matriz de colágeno povoada por fibroblastos

BACKGROUND: The possible participation of keratinocytes in wound remodeling has been widely studied. This study investigated the impact of keratinocytes in wound contraction. METHODS: Murine type I collagen gels populated by human fibroblasts and seeded with human keratinocytes on the surface to form a dermo-epidermal equivalent were used as the study group. Collagen gels populated by only fibroblasts were used as the control group. The criteria for the preparation and storage of gels were similar for both groups. RESULTS: An evident and statistically significant increase in gel contraction was observed in samples populated by keratinocytes compared to the control group. CONCLUSIONS: These results suggest that keratinocytes not only modulate fibroblast proliferation but also play an active role in wound contraction per se. Further research on the mechanisms involved in the communication pathways between cells and between cells and the matrix shall be assessed from the perspective of keratinocyte participation in wound healing and pathologic scarring.

INTRODUÇÃO: A eventual participação de queratinócitos na remodelagem da ferida tem sido estudada há muito tempo. Este trabalho investigou o impacto dos queratinócitos na contração da ferida. MÉTODO: Foi utilizado gel de colágeno tipo I murino povoado por fibroblastos humanos com queratinócitos humanos semeado na superfície (grupo estudo), formando um equivalente dermoepidérmico. Géis de colágeno povoado apenas por fibroblastos foram utilizados como grupo controle. Os critérios de confecção e armazenagem dos géis foram iguais para ambos os grupos. RESULTADOS: Houve aumento evidente e estatisticamente significante na contração de gel das amostras povoadas por queratinócitos, em comparação ao grupo controle. CONCLUSÕES: Esses resultados sugerem que os queratinócitos não só podem modular a proliferação de fibroblastos, mas também, por si só, desempenhar papel ativo na contração da ferida. Novas investigações sobre mecanismos envolvidos nas vias de comunicação entre células e entre célula e matriz devem ser avaliadas sob o ponto de vista de participação dos queratinócitos na cicatrização de feridas e formação de cicatrizes patológicas.

Replacement of fetal calf serum by human serum as supplementation for human fibroblast culture / Substituição de soro bovino fetal por soro humano como suplemento para cultura de fibroblastos humanos

INTRODUCTION: Fetal calf serum (FCS) is commonly used as a supplement in the culture medium for fibroblast cells. This supplementation is far from ideal as sample quality varies from batch to batch and the composition of FCS is not completely known. In addition, FCS may be contaminated with viruses and/or prions and may also cause adverse immunologic responses in humans. Due to these facts, a worldwide effort is being made to find alternatives for xenobiotic elements in cell cultures. Human serum could be a safer alternative, especially for clinical application. METHODS: We investigated human serum as a substitute for FCS in human fibroblast culture. Fresh human serum was obtained from 10 healthy volunteers. Fibroblasts were cultivated in multiwell plates containing either Dulbecco's modified Eagle's medium (DMEM) plus 10 percent FCS (D10) or DMEM plus 10 percent human serum (D10H). Cell counts were obtained between 24 and 264 hours of cultivation; results were expressed as the mean number of cells ± standard error of the mean to create cell proliferation curves. RESULTS: There was no statistical difference in fibroblast proliferation between the two groups. Human serum supported human fibroblast growth and proliferation, suggesting that it may be a potential substitute for FCS in human cell culture. Cells cultivated with human serum presented a different morphology, appearing smaller and more rounded as compared to cells cultivated in D10. CONCLUSIONS: These results demonstrate that human serum can be substituted for FCS in human fibroblasts culture and that fibroblasts cultivated in the presence of human serum have a morphology that is similar to in vivo fibroblasts.

INTRODUÇÃO: Soro bovino fetal (SBF) é comumente usado como suplemento no meio de cultura para cultivar fibroblastos. Essa forma de suplementação, porém, não é ideal, pois a qualidade das amostras de SBF é variada e sua composição não é completamente conhecida. Além disso, o SBF pode apresentar contaminação por vírus e príons ou causar complicações imunológicas. Assim, a comunidade científica tem buscado alternativas ao uso de elementos xenobióticos em cultura celular. O soro humano pode ser uma dessas alternativas, principalmente para aplicação clínica. MÉTODO: Soro humano, obtido de sangue de 10 voluntários saudáveis submetidos a avaliação sorológica prévia, foi testado como substituto do SBF em cultura de fibroblastos humanos. As células foram cultivadas em placas multipoços, contendo Dulbecco's Modified Eagle's Medium (DMEM) mais 10 por cento de SBF (D10) ou DMEM mais 10 por cento de sroro humano (D10H). Entre 24 e 264 horas de exposição aos meios testados, as células foram contadas e os resultados foram expressos em média ± erro padrão da média, para obtenção de curvas de proliferação celular. RESULTADOS: Não houve diferença estatística entre os grupos de proliferação. Fibroblastos na presença de soro humano aparentavam ser menores e mais arredondados em comparação àqueles mantidos em D10. CONCLUSÕES: Os resultados permitem inferir que o soro humano pode substituir o SBF em cultura de fibroblastos e que fibroblastos cultivados em meio suplementado por soro humano apresentam morfologia mais semelhante àqueles in vivo.

Úlceras nos membros inferiores de pacientes diabéticos: mecanismos moleculares e celulares / Lower limb ulcers in diabetic patients: molecular and cellular mechanisms

Diabetes mellitus representa um grupo de desordens metabólicas heterogêneas que surge como resultado de hiperglicemia por déficit na secreção e/ou ação da insulina. Sua prevalência e gastos relacionados vêm crescendo no mundo todo. Entre suas complicações de longo prazo, a que mais gera admissões hospitalares é a úlcera de membros inferiores. Estas feridas frequentemente tornam-se crônicas devido a uma série de aberrações moleculares e celulares do processo de cicatrização, sendo as principais: alta concentração de metaloproteinases(MMPs), neuropatia, alta probabilidade de infecção e resposta inflamatória não fisiológica, estresse oxidativo, formação excessiva de AGEs (produtos de glicoxidação avançada), neoangiogênese deficiente, desbalanço entre metabolismo e entrega de nutrientes, concentrações inadequadas de fatores de crescimento e reguladores de expressão gênica, e anormalidades celulares. Com melhor compreensão científica desses eventos e da cicatrização fisiológica, novas abordagens da patologia poderão fornecer resultados mais satisfatórios ao seu tratamento.

Diabetes depictures a heterogeneous group of metabolic disorders that arise as a result of hyperglycemia due to the deficit of secretion and/or insulin action. Its prevalence and related costs have been growing around the world. Among its long-term complications, foot ulcer is the one that generates morehospital admissions. These wounds often become chronic due to a series of molecular and cellular aberrations of the healing process, being the main mechanisms the following: high concentrations of matrix metalloproteinases (MMPs), neuropathy, high probability ofinfection and non-physiological inflammatory response, oxidativestress, excessive formation of AGEs (advanced glicoxidation end-products), deficient neoangiogenesis, imbalance between metabolism and nutrient delivery, inadequate concentrationsof growth factors and gene expression regulators, and cellular abnormalities. With better scientific understanding of these events and physiological healing, new approaches to disease can providemore satisfactory results to the treatment.

Efeitos da radiação ionizante em membranas amnióticas gliceroladas empregadas como substrato ao cultivo de epitélio humano / Effects of ionizing radiation on glycerolated amniotic membranes as a substract for cultured human epithelium

A membrana amniótica (MA) é considerada um biomaterial com propriedades biológicas benéficas ao processo de reparação tecidual, servindo ao tratamento de feridas e queimaduras. Recentemente, tem sido usada como substrato para a construção de substitutos cutâneos, possibilitando o cultivo de queratinócitos humanos. Contudo, por se tratar de um material biológico, com risco de transmissão de doenças infectocontagiosas, necessita ser conservado e esterilizado antes de seu uso clínico. O objetivo deste trabalho foi avaliar os efeitos da radiação ionizante sobre membranas amnióticas gliceroladas, com ênfase em sua compatibilidade ao cultivo de queratinócitos humanos. Quatro MA foram conservadas em altas concentrações de glicerol (>85%), sendo metade delas enviadas para radioesterilização a 25 kGy. Constituíram-se dois grupos de estudo: MA não irradiadas (MA-ni) e MA irradiadas (MA-i). Ambos os grupos foram submetidos a protocolo padronizado de desepitelização e avaliados por microscopia óptica (Hematoxilina-eosina e Picrossirius), imunofluorescência para colágeno IV e laminina e microscopia eletrônica. Posteriormente, foram cultivados queratinócitos humanos sobre as superfícies desepitelizadas das bases de MA-ni e MA-i em situação imersa e em interface ar-líquido. Foram comparados os resultados nos instantes 14 e 21 dias de cultivo, por microscopia óptica e eletrônica. As análises microscópicas, após a denudação epitelial, demonstraram que no grupo não irradiado a continuidade da membrana basal encontrava-se preservada, enquanto no grupo irradiado não existia nenhum indício de resquício da presença da membrana basal na superfície do material. O resultado das culturas de queratinócitos mostrou que no grupo não irradiado houve crescimento de um epitélio multiestratificado e diferenciado, inclusive com a formação de estrato córneo na situação de interface ar-líquido. No grupo irradiado, o epitélio formado era composto por duas a três camadas de estratificação...

The amniotic membrane (AM) is a biomaterial with biological properties that are beneficial to tissue repair. It has been used as a temporary coverage to threat burns and chronic wounds. Recently, it has been served as a substrate for keratinocytes culture to construct a living skin equivalent. However, MA is a biological material, and its transplantation could cause infectious disease for receptors. So, it must be preserved and sterilized before clinical use. The aim of this study was to evaluate the radiation effects on glycerol-preserved MA, considering its compatibility to support human keratinocytes culture. Four MA were stored in high concentrations of glycerol (> 85%) and half of them were radio sterilized with a dose of 25 kGy. Then, we established two groups: non-irradiated MA (MA-ni) and irradiated MA (MA-i). Both groups was de-epithelialized by a standardized protocol and was investigated morphologically, immunohistochemical and ultraestructural. Subsequently human keratinocytes were cultivated immersed and in air-liquid interface on denuded surface of MA-i and MA-ni. The results were compared at 14 and 21 days of culture by light and electron microscopy. After epithelial denudation, analyses demonstrated the continuity of the basement membrane in MA-ni group, whereas in the irradiated group, there was no indication of the basement membranes presence on the surface of MA.The cell cultures showed that in the non-irradiated group, there was growth of a multi-layered and differentiated epithelium, with a stratum corneums formation in air-liquid interface. In the irradiated group, the epithelium had only two or three layer, little cell differentiation, with the same results immersed or air-liquid interface system. Glycerol-preserved MA was biocompatible with the growth of a cultivated epithelium, showing its potential as a skin substitute. Irradiation at 25 kGy cause structural damage to the tissue, making changes in basement membrane, that facilitates...

Princípios gerais do tratamento de feridas / Treatment of wounds: general principles

O tratamento de feridas complexas é considerado um desafio para os especialistas, pois envolve múltiplos aspectos locais e sistêmicos os quais influenciam o sucesso terapêutico.Este artigo tem por objetivo rever os princípios gerais do tratamento das feridas e esclarecer acadêmicos e médicos generalistas acerca de conceitos básicos a serem seguidos em todos pacientes portadores de feridas complexas. Os conceitos universais do tratamento das feridas incluem avaliação completa do paciente assim como controle de suas comorbidades. Aotratar um paciente com ferida complexa atentar ao seu estado nutricional, ao controle de suas comorbidades e patologias de base, controlar infecção local na ferida ou sistêmica, aliviar apressão nas feridas e nos plégicos aliviar as posições viciadas, contraturas e espasmos...

The treatment of complex wounds is considered a challenge to experts, due to many local and systemic aspects involved in the therapeutic success. This article aimed to discuss the general principles of wound treatment, to provide students and general physicians about basic concepts to be followed in all patients who have complex wounds. The universal concepts of wound treatment include full assessment of the patient as well as control of their comorbidities. In order to correctly treat a complex wound all physicians must pay attention to the nutritional status of the patients, to the control of pathologies and comorbidities, to a local or systemic wound infection, to relieve pressure and the addicted positions due to paralysis as well as contractions and spasms...

Terapia por pressão negativa-vácuo / Negative pressure therapy - vacuum

O tratamento das feridas ditas complexas é um desafio para o médico por constituir oneroso problema para os portadores, profissionais e gestores de saúde. O desenvolvimento de uma ferida de difícil tratamento aumenta o tempo de hospitalização, eleva os custos e acarreta maiores taxas de morbi-mortalidade. O método de utilizar a pressão negativa sobre o leito daferida através de esponja de poliuretano, popularizado como terapia a vácuo, foi introduzido por Argenta et al. há cerca de 15 anos, atribuindo seu sucesso ao controle do edema, reduçãodo número de colônias de bactérias e aumento do fluxo sangüíneo local,com conseqüente melhoria do tecido de granulação. A partir de então, estudos têm sido desenvolvidos, com o objetivo de esclarecer o mecanismo de ação de pressões abaixo da pressão atmosférica no leito da ferida. A avaliação desse sistema iniciou-se em São Paulo, Brazil, pela Disciplina de Cirurgia Plástica no Hospital das Clínicas da FMUSP em 2001, inicialmente no tratamento deferidas complexas como úlceras por pressão, úlceras venosas e pé diabético, que são lesões crônicas com presença de tecido desvitalizado e dificuldade de formar um bom leito para receber um enxerto. Com o uso do vácuo, observa-se a formação mais precoce do tecido degranulação, o que possibilitou enxertia também mais precoce e fechamento mais rápido dessas feridas quando comparados com os longos tempos antes observados. Os resultados obtidosaté o momento revelam que a terapia a vácuo é de grande auxilio também nas feridas agudas traumáticas, no tratamento de lesão cirúrgica infectada no esterno e no abdôme complicadoe na integração de enxertos de pele...

Treatment of complex wounds is still a challenge for the Medicine; it constitutes a burden for the patients, professionals and healthcare providers. The development of a wound followed by a onerous treatment increases the hospitalization time, raises the overall cost and increases morbid-mortality rates. The negative pressure method applied to the wound bed through apoliuretane foam, popularized nowadays as “the vacuum method” was introduced by Argenta and colleagues 15 years ago. Its success in reducing the time of wound preparation was attributed to the reduction of edema, reduction of the bacterial colonies counting and increasing of local bloodflow with corresponding better granulation tissue. Many studies have been done since then in order to better clarify the mechanism of action of vacuum in the wound. Evaluation of this method was started by us at the Division of Plastic Surgery, “Hospital das Clínicas - FMUSP” in 2001. Initially it was used in chronic complex wounds as diabetic, venous and pressure sores, lesions that do not heal due to lack of good healthy granulating tissue at the wound bed, preventing also the take ofskin grafts. In our experience the time for wound bed preparation was much shortened than with conventional therapies allowing earlier skin grafting and definite closure. Our results pointed out also for new indications for the use of negative pressure as in acute traumatic cases, particularly in lower extremities, in complicated surgical cases like in thoracic and abdominal complications and over the skin graft to enhance better take of grafting procedure...

Tratamento cirúrgico das feridas complexas / Surgical treatment of complex wounds

Surgical treatment of the wounds includes a variety of procedures ranging from débridement to complex procedures such as use of free flaps using microsurgical techniques. Often surgery is important for closing of a chronic wound or a complex wound. These procedures include preoperative evaluation and proper decision on which type of coverage will be usedthat may be grafts, local flaps or free flaps...

O tratamento cirúrgico das feridas inclui uma série de procedimentos que vão desde o desbridamento até os procedimentos complexos como a utilização de retalhos livres utilizando técnicas microcirurgicas. Muitas vezes o tratamento cirúrgico é indispensável para o fechamento de uma ferida crônica ou uma ferida complexa. Estes procedimentos incluem a avaliação pré operatória adequada e a decisão de qual tipo de cobertura vai ser utilizado,podendo ser enxertos, retalhos locais ou retalhos livres...

Avaliação da sensibilidade cutânea em pés de pacientes diabéticos através do pressure specified sensory deviceTM / Evaluation of cutaneous sensibility threshold on the feet of Brazilian diabetic patients pressure with the specified sensory deviceTM

Introdução: A neuropatia diabética causa diminuição ou perda da sensibilidade protetora do pé, tornando-o mais vulnerável ao trauma mecânico e térmico. O Pressure Specified Sensory DeviceTM (PSSD) é um equipamento desenvolvido para quantificar o limiar de pressão, aplicada sobre a pele, necessária para que o paciente perceba o estímulo provocado por: um ponto estático, um ponto em movimento, dois pontos estáticos e dois pontos em movimento. Método: Denominamos grupo estudo, aos 34 pacientes diabéticos do tipo 2, sem história prévia de feridas e/ou amputações nos pés que foram submetidos à avaliação de sensibilidade cutânea utilizando-se o PSSDTM. Foram realizados testes nos territórios cutâneos dos nervos fibular profundo, plantar medial e ramo calcâneo do nervo tibial posterior. Estímulos foram provocados segundo as modalidades: um ponto estático (1 PE), um ponto em movimento (1 PD), dois pontos estáticos (2 PE) e dois pontos em movimento (2 PD), para as duas últimas modalidades. Previamente às modalidades 2PE e 2PD, determinou-se o limiar de discriminação entre dois pontos estáticos (D2PE) e em movimento (D2PD). Foram realizados apenas no grupo estudo, testes com o monofilamento de Semmes-Weisntein nº 5,07 (MSW) e com o diapasão de 128 Hz. Vinte e oito pacientes não-diabéticos, submetidos aos mesmos testes, formaram o grupo controle. Resultados: Para os limiares de sensibilidade, encontramos valores superiores no grupo estudo (p < 0,05). Ao compararmos os limiares de sensibilidade alcançados pelos pacientes diabéticos sensíveis e não sensíveis ao estímulo promovido pelo MSW nº 5,07, verificamos que o p-valor variou entre 0,018 < p < 0,113 para 1 PE e 0,002 < p < 0,083 para 2 PE, conforme o território cutâneo estudado. Na comparação dos limiares de sensibilidade da modalidade 1 PD entre diabéticos sensíveis e insensíveis à vibração do diapasão de 128 Hz, as diferenças não foram estatisticamente significantes (p = 0,183). Conclusão: Os resultados obtidos nos permitiram sugerir que o dispositivo PSSDTM seja utilizado como forma de acompanhamento do comprometimento da fibra nervosa.

Introduction: Neuropathy is a severe progressive loss of protective sensation on the feet, making the patient more vulnerable to mechanical trauma and consequently more suitable to the development of chronic wounds, major distortion of the foot bone architecture and eventually to limb amputation. The PSSD (Pressure Specified Sensory DeviceTM) was developed in order to quantify the threshold of pressure applied to the skin that could be recognized as positive by the patient. Pressure of one or two points is tested both statically and with movement, thus assessing the function of fast and slow response nerve fibers. Threshold of two-point discrimination was also measured in mm. Methods: Thirty four (n = 34) diabetic patients, type II, with no previous history of wounds on the lower extremity were studied using the tests, one point static (1PE), one point moving (1PD) and two points static (2 PE), and moving (2 PD) on the cutaneous territory of the fibular nerve and posterior tibial nerve (two territories - medial plantar and calcaneous nerves). The control group (28 non diabetic patients) was assessed by the same exams and the results were compared. In the diabetic group the cutaneous territories were also evaluated using the conventional Semmes-Weinstein filament nº 5.07 e vibrometer of the 128 Hz. Results: Altered values were o bserved for the static and dynamic tests over the three studied nerve territories. The differences were statistically significant (p < 0.05). Comparing the threshold of sensibility between sensitive and non sensitive diabetic patients to MSW nº 5.07 test, we observed that p-value range was 0.018 < p > 0.113 when 1PE test was applied, and 0.002 < p > 0.083 when 2PE test was applied, according to the cutaneous territories evaluated. Numeric quantification of the threshold of pressure allows us to determine the status of the fiber/receptor structures as well as the functional deficit of nerve fibers. Conclusion: Our findings suggest that PSSDTM is an adjuvant tool to evaluate the degree of loss of sensation on the skin.