Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP). Proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesiólogos cuyos casos estuviesen ya archivados. 5a. parte: Pérdida de la visión y otras complicaciones oculares del postoperatorio / Lessons learned from the ASA Closed Claims Project (ASACCP). ASA project about the reasons for wich claims against anesthesiologists were renewed in cases that had already been closed. Part 5: Loss of vision and other postoperative ocular complications

A pesar de ser la ceguera postoperatoria una complicación rara en la cual la neuropatía isquémica del nervio óptico parecer ser la causa predominante, ella se habría incrementado en los últimos tiempos, por lo menos en lo que respecta a la frecuencia con que aparece descripta en la literatura médica. El ASACCP, luego de analizar más de 5.800 expedientes cuyos juicios por presunta mala praxis estaban concluídos, descubrió que solamente el 3 por ciento de las demandas estaban relacionadas con amaurosis postoperatoria en cirugías no oftalmológicas. A partir de este estudio, y con el objeto de ahondar más en las causas de una complicación tan grave, en junio de 1999 la ASA formó una comisión especial dentro del ASACCP (ASA Closed Claims Proyect), el Postoperative Visual Loss Registry (PVLR) que elaboró un formulario para ser llenado, en forma anónima, por los miembros de la entidad cuando se enfrentan con un caso de lesión ocular postoperatoria. En este trabajo se analizan las causas dela ceguera postoperatoria y se describe su aparición durante distintos procedimientos quirúrgicos y anestésicos.

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP). Proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesiólogos cuyos casos estuviesen ya archivados: 4a. parte. Anestesia Regional. Análisis de las demandas sobre casos/hechos asociados con la anestesia regional en la sala de operaciones / Lessons learned fron the ASA Closed Claims Project (ASACCP). Project about the reasons for which claims against anesthesiologists were renewed in cases that had already been closed: part. 4. Regional Anesthesia. Analysis of claims concerning regional anesthesia in the OR

Cuando se comparan las consecuencias de los accidentes anestésicos reclamados que constan en la base de datos del ASA CCP (Closed Claims Project), es significativo señalar que hubo un alto porcentaje de lesiones temporarias o no incapacitantes en los casos de anestesia regional (64 por ciento vs 46 por ciento p<0,05). Entre las lesiones incapacitantes permanentes derivadas de injurias del sistema nervioso periférico se hallan manifestaciones como la paraplejía y la cuadriplejía. Catorce de las reclamaciones legales asociadas con la paraplejía se debieron a síndromes de la anestesia espinal anterior. Los daños neurológicos permanentes fueron la causa más común de los daños incapacitantes, el más frecuente de los cuales (23 por ciento) fue asociado a bloqueos nerviosos para anestesia ocular (13 retrobulbares, 3 peribulbares) en los que hubo pérdida de la visión del ojo afectado. De todas maneras, se debe señalar que las complicaciones neurológicas como manifestaciones secundarias a la utilización de anestésicos locales para anestesia regional son muy poco frecuentes (0,02 y 0,07 por ciento de los casos), aunque es bastante común observar la aparición de manifestaciones neurológicas transitorias (entre 0,01 y 0,8 por ciento). La parestesia y el dolor durante la inyección son señales peligrosas ya que anuncian la posibilidad de la complicación. Se han descripto también abscesos peridurales y meningitis, en especial cuando se realizan bloqueos centrales con catéteres de pequeño diámetro a fin de alcanzar analgesia central para el dolor crónico. En la base de datos de la Mutual de Médicos Anestesiólogos de Buenos Aires están registradas las demandas realizadas contra anestesiólogos y los casos en los cuales los médicos, enfrentados a un incidente crítico, notifican la situación en previsión de una eventual demanda. Al igual que en el estudio de la ASACCP, desconocemos el número total de anestesia realizadas por los colegas adheridos. Hasta el 2004 hubo 339 notificaciones que incluyen 74 demandas, 24 causas penales y 50 causas civiles; 124 casos correspondieron a la anestesia regional, mientras que 215 formaron el grupo de pacientes que recibieron anestesia general. En 8 de los pacientes que presentaron radiculopatías se realizó una anestesia subaracnoidea con bupivacaína al 0,5 por ciento en solución hiperbara, habiéndose inyectado 15 mg (3 ml) de la solución anestésica...

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP). Proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesiólogos cuyos casos estaban ya archivados (2a parte): La paciente obstétrica. Una actualización / Lessons learned from the ASA Closed Claims Project (ASACCP). ASA Project about the reasons for wich claims against anesthesiologists were rewed in cases that had already been close (part 2): The obstetric patient. An update

El análisis de los últimos casos relacionados con el tema fue publicado en el año 1996 cuando en la base de la ASACCP constaban 3533 demandas terminadas. De éstas, 434 estuvieron relacionadas con la anestesia obstétrica. De las 434 demandas relacionadas con la anestesia obstétrica, 310 correspondieron a la operación cesárea y 124 al parto por vía vaginal con anestesia regional. Las muertes maternas (n=83) y el daño cerebral del recién nacido (n=82) continúan siendo las injurias más frecuentes en las pacientes obtétricas. La muerte materna estuvo más comúnmente relacionada con la anestesia general y con la operación cesárea. A pesar de que el número de muertes maternas consecutivas a la anestesia general se mantuvo estable a través de los años, el número de muertes asociadas a la anestesia regional declinó en forma marcada. Este decremento de muertes maternas bajo anestesia regional ocurrió sobre todo en los años 80, coincidiendo con la prohibición del uso de bupivacaína al 0,75 por ciento. Además, esta declinación se debe, sin duda, a la solución de los problemas creados por la vía aérea, la cual es más difícil de acceder en la mujer embarazada (1:270 en la paciente obstétrica, contra 1:2.230 de la no obstétrica). La necesidad de controlar la vía aérea es crucial para reducir los casos de muerte durante anestesia general. Lo mismo sucede con la anestesia regional cuando la altura del bloqueo es muy elevada o por cualquier otra razón que obligue a convertir una anestesia regional en una general. Siempre existe el temido problema de la aspiración de contenido gástrico, que sigue siendo la primera causa de muerte materna durante la anestesia y casi siempre asociada con una intubación dificultosa o fallida. El daño cerebral del recién nacido se produjo en el 19 por ciento de las demandas estudiadas por la ASACCP. En una Unidad de Cuidados Intensivo de recién nacidos en EE.UU se realizó un estudio retrospectivo, como los estudios de la ASACCP, para analizar el número de demandas relacionadas con los casos internados en dicha unidad. El estudio comprendió el período 1972-1992 durante el cual se produjeron 31 demandas por mala praxis sobre 9367 internaciones, con una incidencia de 0,33 por ciento. Según los autores, la frecuencia de juicios contra los anestesiólogos por problemas vinculados con el recién nacido se incrementó del 0,19 por ciento entre los años 1772-1974 al 0,39 entre 1980 y 1992...

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP). Proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesi¢logos cuyos casos estaban ya archivados. (1¦ parte) / Lessons derived from the Closed Claims Project (ASACCP). ASA project about the reasons that motivated claims against anesthesiologists whose cases had already been closed. (1st part)

La base de datos del ASACCP comprende en la actualidad unas 5803 demandas relacionadas con aparente negligencia de los anestesi¢logos. La finalidad del proyecto es identificar aquellos casos que derivaron en muerte o lesiones de distinta localizaci¢n, gravedad y naturaleza, analizar sus posibles causas y dise¤ar las estrategias preventivas de los problemas que hubiesen podido originar la reclamaci¢n. En la base de datos actual, que comprende unos 5480 juicios, se incluyen aproximadamente, -667 demandas (12 por ciento) cuyos acontecimientos ocurrieron en la década de los a¤os 70; -2935 (54 por ciento) de sucesos ocurridos entre los a¤os 1980 y 1989; -1784 (33 por ciento) de eventos, que ocurrieron en los a¤os 90 pero antes de 1995. El estudio de los casos analizados por el ASACCP sugiere que, con el transcurso del tiempo, la naturaleza de las demandas contra los anestesi¢logos ha cambiado, como asi también la proporci¢n y el tipo de lesiones que las promovieron. La muerte y el da¤o cerebral, que correspondieron al 56 por ciento de todas las demandas en los a¤os 70, se redujeron al 45 por ciento en los a¤os 80 y al 32 por ciento en los a¤os 90. Se nota una real tendencia a la disminuci¢n de los casos de muerte y da¤o cerebral por lesiones originadas en problemas respiratorios. En estos cambios jugaron un rol significativo la aparici¢n y utilizaci¢n del ox¡metro de pulso y del capn¢grafo. Además, un Comité especial de la Sociedad Japonesa de Anestesi¢logos (JSA) envi¢ cuestionarios confidenciales a 794 hospitales que cumpl¡an funciones de ense¤anza, recibiendo respuestas del 67,6 por ciento de dichos centros. Los datos enviados con las respuestas fueron analizados con especial referencia a los grupos de edad. El n£mero total de anestesias disponibles para este análisis fue de 910.757, que en relaci¢n a la edad confirma los hallazgos de ASACCP. Los tres eventos respiratorios adversos más frecuentes asociados con muerte o con da¤o cerebral fueron la ventilaci¢n inadecuada, la intubaci¢n esofágica y la intubaci¢n dificultosa. Entre estos eventos adversos, los cambios más dramáticos operados con el transcurso del tiempo estuvieron relacionados con la ventilaci¢n inadecuada. La intubaci¢n dificultosa es la causa más frecuente de traumatismos de la v¡a aérea que se analizan en el presente trabajo, sobre todo los de la laringe y del es¢fago.

Riesgo quirúrgico, riesgo anestésico y riesgo terapéutico como eximentes de responsabilidad jurídica / Surgical, anesthetic and therapeutic risk as causal to relieve juridical responsibility

Desde el punto de vista jurídico, el concepto de riesgo tiene un límite muy difuso, cuyo criterio de aplicación no está determinado con toda precisión. En los escritos jurisprudenciales de nuestro medio se lo utiliza con la acepción general del término asimilable al que es empleado en otras esferas de actuación del hombre (seguros, organizaciones empresarias de distinta naturaleza, actividad corriente de las personas), mientras que en las normas y en los escritos doctrinarios se lo vincula con el "deterioro o pérdida de la cosa". Nos parece importante, por lo tanto, describir el alcance y significación que el concepto de riesgo tiene desde el punto de vista jurídico y galénico, en especial el relacionado con el riesgo anestésico-quirúrgico, ya que interesa en la consideración de algunos aspectos que reputamos esenciales para comprender mejor la naturaleza aleatoria de las obligaciones contraídas por el anestesiólogo con el paciente. Ello nos permitirá hacer algunas reflexiones sobre el alcance del problema desde el punto de vista jurídico, en especial a la luz del concepto de "riesgo terapéutico" y de "actividad riesgosa" con sus consecuencias, según lo ven juristas y doctrinarios nacionales y extranjeros. Lo cierto es que la predicción del riesgo anestésico, al igual que la de los fenómenos vinculados con los hechos en los que participa el hombre, está afectada de un cierto grado de incertidumbre que procede, en parte, del carácter incompleto de los conocimientos que poseemos acerca de los procesos en los que participa el ser humano. Evaluar el riesgo en cualquier situación (lo hace el hombre y todo ser viviente enfrentado a un peligro real o imaginario), significa tomar conocimiento, reunir y analizar cierto tipo de información proveniente directa o indirectamente de la experiencia y de los fenómenos percibidos en el entorno (olor de una presa para un animal, entorno social, condiciones clínicas del paciente para el médico) para tomar las decisiones o adoptar las conductas más apropiadas para sortear el peligro o el riesgo real o aparente que implica la presencia de la situación identificada como factor de riesgo. Mediante esta evaluación, el profesional (o cualquier ser viviente) trata de reconocer, descubrir e inferir el mayor número de factores que participan o que pueden interferir o influir sobre la marcha o evolución del proceso que se planea desarrollar en el paciente...

Algo más sobre el monitoreo del paciente bajo anaestesia / Something more about monitoring of the patient during anesthesia

Si se quiere evitar accidentes asociados con la administración de la anestesia durante la cirugía, es evidente que el anestesiólogo debe estar en condiciones de reconocer, medir, evaluar y controlar las modificaciones que se operan en el paciente durante el transcurso del acto médico que se está llevando a cabo. La introducción de nuevos procedimientos de monitoreo y de nuevos fármacos con acciones más específicas y menos efectos colaterales ha cambiado sustancialmente la morbimortalidad del paciente bajo cuidado anestésico. En su sentido más específico, el monitor es empleado para medir variables fisiológicas mediante señales generadas por el paciente. Eso equivale no sólo a reconocer la presencia de la cuestión que demanda nuestra atención, sino, además, a interpretar los datos aportados por el sistema, decidir cuándo ellos se alejan de los límites aceptados como "normales", tomar las decisiones apropiadas para anular los efectos negativos que sobre el organismo pudiese tener el fenómeno y, finalmente, evaluar la eficacia de la acción tomada y la necesidad de su posible corrección. El monitoreo se transforma, así, en un proceso intelectual dinámico y activo, cuya eficacia está intimamente relacionada con la naturaleza y el número de los sistemas de vigilancia que se utilicen y con los conocimientos y la experiencia vivida, simulada o aprendida por el anestesiólogo acerca de los episodios con que puede enfrentarse en la práctica concreta del momento.