Un desafío terapéutico: la heterorresistencia en Mycobacterium tuberculosis / An emerging problem: heteroresistance in Mycobacterium tuberculosis

Resumen Se considera infección mixta por Mycobacterium tuberculosis (Mtb) a la coexistencia en forma simul tánea y en un mismo paciente de 2 cepas diferentes de Mtb o 2 variantes distintas de la misma cepa. Cuando una de las variantes selecciona mutaciones de resistencia, se denomina heterorresistencia (HTR) monoclonal; en caso de que sean 2 cepas diferentes, una sensible y una resistente (o cepas con diferentes patrones de resistencia), se denomina HTR policlo nal. Se presentan 3 pacientes, HIV/sida, todos con reiterados problemas de adherencia al tratamiento, en los cuales a través de la secuenciación genómica completa de Mtb se diagnosticó HTR monoclonal con coexistencia de 2 variantes de la misma cepa aisladas de muestras de pulmón y ganglios linfáticos, con diferentes perfiles de resistencia en cada uno de los casos. Es importante pensar en la posibilidad de HTR, principalmente en pacientes con múltiples intentos terapéuticos previos y altas poblaciones bacilares, como en el sida avanzado, dado que esta situación compromete potencialmente los resultados del tratamiento al coexistir cepas o variantes de ce pas sensibles y resistentes.

Abstract Mixed infection by Mycobacterium tuberculosis (Mtb) consists in the simultaneous coexistence in the same patient of two different strains of Mtb or 2 different variants of the same strain. When one of the variants selects for resistance mutations, it is called monoclonal heteroresistance (HTR); if there are 2 different strains, one sensitive and one resistant (or with different resis tance patterns), it is called polyclonal HTR. Three cases of HIV/AIDS patients are presented, all with repeated treatment adherence problems, in whom monoclonal HTR was diagnosed through Mtb complete genomic sequentiation with the coexistence of two variants of the same strain isolated from samples from lung and lymph nodes, with different resistance profiles in each case. It is important to consider the possibility of HTR, especially in patients with multiple previous therapeu tic attempts and high bacillary populations, such as in advanced AIDS, since this situation potentially com promises treatment results by coexisting sensitive and resistant variants of a strain (or strains).

Endocarditis infecciosa por Mycobacterium mageritense asociada a dispositivo cardíaco electrónico / Electronic cardiovascular device-associated to infective endocarditis caused by Mycobacterium mageritense

Las micobacterias de crecimiento rápido son una rara causa de endocarditis bacteriana. Durante las últimas décadas han aumentado las infecciones debido a este tipo de micobacterias, en especial las postraumáticas y las posquirúrgicas. Estas infecciones pueden ser localizadas o diseminadas, y también pueden producir brotes nosocomiales debido a la contaminación del equipamiento médico. Por lo general, las tinciones para bacterias ácido-alcohol resistentes no se emplean de rutina en el procesamiento de hemocultivos positivos. Sin embargo, el microbiólogo debe estar atento al ver un bacilo gram positivo, ya que podría tratarse de una micobacteria de crecimiento rápido. Describimos un caso de endocarditis por de Mycobacterium mageritense en una paciente con parche pericárdico autógeno y un catéter para medir la presión en la aurícula izquierda. La bacteria fue identificada por espectrometría de masas (MALDI-TOF MS), score 2,3, y luego confirmada por secuenciación y análisis del gen ARNr 16s con las bases de datos del NCBI y EzTaxon, con una concordancia del 99,8 y el 100%, respectivamente.

Rapidly growing non-tuberculosis mycobacteria are a rare cause of bacterial endocarditis. During the last decades, there has been an increase in infections due to rapidly growing mycobacteria, mainly after trauma and post-surgical procedures, both localized and disseminated, as well as nosocomial outbreaks due to contamination of medical equipment. Routine acid-fast staining for blood culture bottles is not always performed; however, the microbiologist should be aware of potential RGM infections especially when gram positive bacilli are observed. We describe a case of endocarditis caused by Mycobacterium mageritense in a patient with an autologous pericardial patch and a pressure catheter in the left auricle. The bacterial species was identified as Mycobacterium mageritense by mass spectrometry (MALDI-TOF MS), score 2.3, and confirmed by 16S rRNA analysis with 99.8 and 100% agreement, respectively.

Enfermedad por Mycobacterium simiae y "Mycobacterium sherrisii" en la Argentina / Disease due to Mycobacterium simiae and "Mycobacterium sherrisii" in Argentina

Se presenta información reunida retrospectivamente sobre casos de micobacteriosis originados por Mycobacterium simiae (n = 4) y "M. sherrisii" (n = 6). Los casos ocurrieron entre pacientes con sida (n = 6), historia de silicosis (n = 2) o tuberculosis previa (n = 1). Un caso se perdió luego de diagnosticado y nueve fueron tratados con esquemas terapéuticos basados en claritromicina, etambutol y quinolonas. La respuesta fue muy pobre: cinco pacientes fallecieron (cuatro eran HIV positivos), tres permanecieron crónicos y sólo uno curó. Estas micobacterias originaron 2.1% de los casos de micobacteriosis registrados en un período de ocho años. La distinción de estas micobacterias raras de otras más frecuentes por métodos moleculares rápidos, parece ser clínicamente útil para advertir sobre la dificultad que puede presentar el tratamiento. Sin embargo, la diferenciación genotípica entre M. simiae y "M. sherrisii" parecería no ser clínicamente relevante, dado que no quedaron expuestas características que distingan a los pacientes afectados por los dos microorganismos tan estrechamente relacionados.

A revision of mycobacterial disease due to M simiae (n = 4) and "M. sherrisii" (n = 6) identified during an eight-year period is presented. Cases occurred among patients with AIDS (n = 6), previous history of silicosis (n = 2) or tuberculosis (n = 2). One case was lost to follow-up and the remaining nine responded poorly to chemotherapy based on clarithromycin, ethambutol and fluoroquinolones. Five patients died of whom four were HIV-positive, three remained chronic and one was cured. These microorganisms originated 2.1% of mycobacterioses cases detected in an eight-year period. Timely identification of this group of uncommon mycobacteria by molecular methods seems to be clinically relevant in order to warn of difficulties inherent to the treatment. However, the distinction between both closely related microorganisms might not be crucial for case management as no distinctive characteristics were evident among patients affected by M. simiae or "M. sherrisii".

Falso diagnóstico de tuberculosis por cultivo / False diagnosis of tuberculosis by culture

Las herramientas de genotipificación intra-especie de Mycobacterium tuberculosis desarrolladas durante los años 90 no sólo dieron un impulso notable a la epidemiología de la tuberculosis, también pusieron de manifiesto un fenómeno hasta entonces soslayado en los laboratorios de tuberculosis: la contaminación cruzada de muestras. Este error consiste en la transferencia accidental de bacilos de una muestra con alta carga bacilar a la o las procesadas subsecuentemente. La consiguiente aparición de falsos cultivos positivos puede inducir al diagnóstico erróneo de tuberculosis y la instauración de tratamientos prolongados con drogas potencialmente tóxicas. Esa secuencia de errores conduce al mal manejo de los pacientes involucrados, la distracción de los recursos del sistema de salud y la distorsión de los resultados de análisis epidemiológicos. Se detectó contaminación cruzada en todos los laboratorios donde fue investigada sistemáticamente, con tasas de alrededor del 3% de los cultivos positivos. La confirmación requiere confrontar resultados bacteriológicos, clínicos, epidemiológicos y de genotipificación. Realizamos aquí una revisión de la información nacional e internacional sobre el tema y describimos las medidas recomendadas para minimizar el riesgo, vigilar la ocurrencia y evitar las consecuencias clínicas de este error de laboratorio que vulnera la certeza de un cultivo positivo.

A remarkable input to the epidemiology of tuberculosis was not the only benefit of the molecular tools developed in the early nineties for Mycobacterium tuberculosis intra-species differentiation. These genotyping methods served also to unveil specimen crosscontamination, which was until then overlooked in laboratories culturing mycobacteria. This error consists in the accidental carry-over of bacilli from a specimen with high bacterial load to that, or those, processed subsequently. The ensuing detection of falsely positive cultures can result in a wrong diagnosis of tuberculosis and the initiation of a long-lasting treatment with potentially toxic drugs. This series of errors implies the mismanagement of patients, the distraction of public health system resources, and the distortion of epidemiological data. M. tuberculosis laboratory cross-contamination was detected wherever investigated systematically, with a median rate of 3% of all positive cultures. The confirmation of this error requires a critical appraisal of bacteriological, clinical, epidemiological and genotyping results. We present here a review of national and international information on laboratory crosscontamination and describe measures recommended for minimizing the risk, surveying the occurrence, and avoiding clinical consequences of this laboratory error that raises a question on the reliability of a positive culture.