Craneotomía bajo sedación para resección de tumor de fosa cerebral posterior guiada con técnica estereotáxica; reporte de un caso / Awake craniotomy for posterior cerebral fossa tumor resection-case report

La craneotomía bajo sedación para la resección de tumores en la corteza cerebral es una técnica bien establecida que permite el mejor abordaje con una mínima disfunción neurológica (corteza motora y área de la palabra de Broca en el lóbulo frontal, y área de la palabra de Wernicke en el lóbulo temporal). Nosotros reseñamos la técnica anestésica utilizada en la resección de un tumor cerebeloso metastásico en una paciente de sexo femenino de 71 años de edad, tabaquista severa, con un tumor pulmonar sin diagnóstico histológico previo. Con la paciente en posición supina, y bajo una sedación con midazolam y petidina IV, se realizó una broncoscopía con fibrobroncoscopio y una biopsia endobraquial. A continuación se llevó a cabo una marcación estereotáxica guiada por imágenes de tomografía axial computada (TAC), la craneotomía y la resección del tumor. El hombro izquierdo de la paciente fue elevado con compresas, y la cabeza se giró hacia la derecha a fin de mejorar el acceso a la fosa cerebral posterior. Para la craneotomía utilizamos midazolam-droperidol-fentanilo por vía IV más sevofluorano a bajas concentraciones >(0,5-1,5 por ciento) a través de una cánula nasal con oxígeno a 3 l/min. El monitoreo consistió en pulsioximetría, electrocardiografía, medición de la tensión arterial no invasiva ciclada en forma automática, frecuencia respiratoria y crapnografía. El tiempo total de cirugía fue de 285 minutos, siendo bien tolerada. La paciente fue transferida a la Sala de Cuidados Postanestésicos 50 minutos después de finalizada la operación, y dada de alta del hospital después de tres días.

Comparación de glucemia e índice biespectral en la anestesia con sevofluorano versus remifentanilo y concentraciones mínimas del inhalatorio / Comparison of glycaemia and bispectral index (BIS) in sevoflurane anesthesia versus remifentanil plus low concentration sevoflurane

Introducción: El remifentanilo permite profundizar la analgesia sin afectar la recuperación de la anestesia y disminuir la concentración del isoflurano hasta un 90 por ciento. Objetivos: Estudiar la evolución de un índice metabólico (glucemia) y de la hipnosis (índice biespectral) comparativamente entre anestesia por sevofluorano y remifentanilo con reducción del inhalatorio a concentraciones mínimas. Métodos: 75 pacientes ASA I-II programados para cirugía laparoscópica fueron anestesiados con sevofluorano (grupo control) seguido, luego de estabilización y control de la glucemia, por reducción del inhalatorio a 0.23 por ciento (ñ0.06) y administración de una infusión de remifentanilo. Se efectuaron determinaciones pareadas de la glucemia en estado vigil, bajo sevofluorano, y a los 20 minutos de infusión de remifentanilo más concentración mínima de sevofluorano. Cada paciente actuó como control de sí mismo. Resultados: Con sevofluorano la glucemia basal (99.25 mg.dl-û) se elevó a 110.47 ñ 15 mg.dl-û. Al agregar remifentanilo, la evolución de la glucemia permitió distinguir 3 grupos en relación a los valores bajo anestesia inhalatoria solamente: sin cambios (111.21ñ 15.86 mg.dl-û), elevación (125.23ñ 16.59 mg. dl-û) y disminución de glucemia (104.44ñ 12.21 mg.dl-û). La TA y FC descendieron sin diferencias en los tres grupos. Mayor proporción de pacientes necesitaron atropina por bradicardia en el grupo con descenso de glucemia y mayor tasa de infusión de remifentanilo, variables asociadas por la prueba de contingencia. El índice biespectral ascendió a nivel superficial de hipnosis, sin asociación con la tasa de infusión de remifentanilo o con variaciones en la glucemia. Conclusiones: El descenso de TA y FC no indica por sí mismo reducción de estrés, dependiendo de la dosis de remifentanilo, con mayor incidencia de bradicardia. El monitoreo de la glucemia es un indicador rápido y confiable de la reacción metabólica al estrés en la anestesia con remifentanilo. El índice biespectral, con analgesia adecuada, no correlaciona con la dosificación de remifentanilo, sino con el nivel de hipnosis.

Cambios cardiorespiratorios asociados con la hernioplastía inguinal endoscópica: intraperitoneal vs. extraperitoneal / Cardiorespiratory changes associated with intra vs. extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair

Se estudio comparativamente la evolución de parámetros cardiorespiratorios en 50 pacientes adultos (ASA I y II) divididos en dos grupos de 25 enfermos cada uno, según la vía endoscópica elegida para intervenciones de hernia inguinal, en ambos casos con anestesia general balanceada con sevoflurano, fentanilo y vecuronio (con monitoreo de TOF). En el grupo 1 se practicó la vía intraperitoneal y en el grupo 2 la vía extraperitoneal. Las variables evaluadas fueron: frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica, tensión arterial diastólica, saturación de oxígeno de la hemoglobina, dióxido de carbono de fin de espiración, compliance tóracopulmonar y presión intraabdominal. Todas las variables observadas en forma contínua se registraron a los efectos del estudio en los siguientes tiempos: 1.- postinducción anestésica, 2.- posición horizontal, una vez inyectado el capnoperitoneo (vía intraperitoneal) o formada la "capnocámara intraparietal" (vía extraperitoneal), 3.- capnoperitoneo o capnocámara instalados y en posición de Trendelenburg, 4.- inmediatamente fijada la malla de prolene y 5.- tres minutos postexsuflación y/o aspiración activa del gas remanente intraperitoneal en posición horizontal. Se compararon los valores de cada variable en tiempos pareados intergrupo y entre los distintos tiempos de cada vía quirúrgica intragrupo. En la comparación entre grupos no fueron estadísticamente significativas las diferencias en las cifras de frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica y tensión arterial diastólica con el grupo intraperitoneal; pero si lo fueron las diferencias en la presión intraabdominal, en la que se observó una mayor magnitud en el grupo de la vía intraperitoneal, con una disminución significativa de la compliance tóracopulmonar de dichos pacientes con respecto a los de la vía extraperitoneal. En las comparaciones intragrupo fueron significativos los aumentos en el etC02 y la disminución en la compliance tóracopulmonar con las dos vías quirúrgicas, especialmente en los tiempos en que estuvo presente el capnoperitoneo y la posición de Trendelenburg. Se concluye que las diferencias de presión intraabdominal y compliance tóracopulmonar encontradas entre las dos vías quirúrgicas no alcanzaron a repercutir (al comparar las cifras de frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica y tensión arterial diastólica de ambos grupos) en forma significativa sobre las variables cardiovasculares estudiadas.