Estudo prospectivo em angina refratária: evolução clínica e o papel da troponina ultrassensível / A prospective study of patients with refractory angina: clinical outcome and the role of high-sensitivity troponin

INTRODUÇÃO: Aproximadamente 10% dos pacientes com doença arterial coronária (DAC) apresentam angina refratária, condição crônica causada por insuficiência coronariana, que não pode ser controlada pela combinação de tratamento medicamentoso, angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica (RM). Os preditores de eventos cardiovasculares neste grupo crescente de pacientes são escassos. Os ensaios para a troponina T cardíaca ultrassensível (TnTc-us) são valiosos biomarcadores que podem ser utilizados para determinar o prognóstico de pacientes com DAC estável, mas não há evidência que esta habilidade se mantenha em indivíduos com doença mais grave e extensa, como ocorre na angina refratária. Os objetivos deste estudo são: avaliar a eficácia de um protocolo de otimização terapêutica para pacientes encaminhados por angina refratária, os preditores de óbito e infarto do miocárdio (IM), assim como o papel da TnTc-us como ferramenta prognóstica neste cenário. MÉTODOS: Estudo prospectivo e observacional que incluiu 117 pacientes (83 homens, 62,7 ± 9,4 anos), por amostragem consecutiva, de Outubro de 2008 a Setembro de 2013. Os critérios de inclusão foram: angina pectoris estável classificada pela Canadian Cardiovascular Society (CCS) de II a IV, evidência de isquemia miocárdica documentada por um teste não invasivo e DAC obstrutiva considerada desfavorável para RM após a avaliação de uma coronariografia recente por um "Heart Team". O tratamento medicamentoso foi titulado de acordo com a tolerância dos pacientes durante um período de três meses e a seguir, o seguimento ambulatorial foi semestral. As dosagens de TnTc-us foram obtidas na consulta inicial e após três meses. O desfecho primário foi a incidência combinada de óbito por todas as causas e IM não fatal. RESULTADOS: Houve significativa prevalência de DAC triarterial (75,2%), angina CCS III ou IV (60,7%) e antecedentes de procedimentos de RM prévia (91,5%). A maioria dos pacientes apresentou...

BACKGROUND: Approximately 10% of patients with symptomatic coronary artery disease (CAD) suffer from refractory angina, a chronic condition caused by coronary insufficiency which cannot be controlled by a combination of medical therapy, angioplasty and coronary bypass surgery. The predictors of cardiovascular events in this growing group of patients are limited. High-sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT) assays are valuable biomarkers that may be used to determine the prognosis of patients with stable CAD, but there is no evidence that this ability would be retained in individuals with more severe and extensive disease, as is the case in refractory angina. The aims of this study are to evaluate the effectiveness of a maximally tolerated medical therapy, the predictors of death and nonfatal myocardial infarction (MI), as well as the role of hs-cTnT as a prognostic tool in this setting. METHODS: We prospectively enrolled 117 consecutive patients (83 men, 62.7 ± 9.4 years) in this study between October 2008 and September 2013. All patients had angina as classified by the Canadian Cardiovascular Society (CCS) II to IV at their first visit, and evidence of myocardial ischemia via any stress test. A heart team ruled out myocardial revascularization feasibility after assessing recent coronary angiograms. Optimal medical therapy was up-titrated over three months. Patients were followed every 6 months via outpatient visits; plasma hs-cTnT levels were determined at baseline and after three months. The primary endpoint was the composite incidence of death and nonfatal MI. RESULTS: There were high prevalence of three-vessel CAD (75.2%), angina CCS class III or IV (60.7%) and history of previous myocardial revascularization (91.5%); most of the patients had preserved left ventricular function (61.5%). Hs-cTnT values were either at or above the limit of detection (3 ng/L) in 79.5% of patients and we noted concentrations either at or greater than the 99th...

Emergências hipertensivas: [revisão] / Hypertensive emergencies: [review]

As urgências e as emergências hipertensivas são ocorrências clínicas que podem representar mais de 25 por cento dos atendimentos a urgências médicas. O médico deverá estar habilitado a diferenciá-las, pois o prognóstico e o tratamento são distintos. Estima-se que 3 por cento de todas as visitas às salas de emergência decorrem de elevações significativas da pressão arterial. Nos quadros relacionados a estes atendimentos, a emergência hipertensiva é a entidade clínica mais grave que merece cuidados intensivos. É caracterizada por pressão arterial marcadamente elevada e sinais de lesões de órgãos-alvo (encefalopatia, infarto agudo do miocárdio, angina instável, edema agudo de pulmão, eclâmpsia, acidente vascular encefálico). O objetivo deste estudo foi apresentar os principais pontos sobre o seu apropriado diagnóstico e tratamento. Foi realizada busca por artigos originais com os unitermos "crise hipertensiva" e "emergência hipertensiva" nas bases de dados Pubmed e MedLine nos últimos dez anos. As referências disponíveis destes artigos foram verificadas. Os artigos foram identificados e revisados e o presente estudo condensa os principais resultados descritos. Para esta revisão foram considerados ensaios clínicos em língua inglesa, estudos retrospectivos e artigos de revisão. A crise hipertensiva é a entidade clínica com aumento súbito da PA (> 180 x 120 mmHg), acompanhada por sintomas, que podem ser leves (cefaléia, tontura, zumbido) ou graves (dispnéia, dor precordial, coma e até morte), com ou sem lesão aguda de órgãos-alvo. Se os sintomas forem leves e sem lesão aguda de órgãos alvos, define-se a urgência hipertensiva. Se o quadro clínico apresentar risco de vida e refletir lesão aguda de órgãos-alvo têm-se, então, a emergência hipertensiva. Muitos pacientes também apresentam uma PA elevada demais, por não usarem suas medicações, tratando-se apenas de hipertensão arterial sistêmica crônica não controlada. Este conhecimento deve ser rotineiro ...

Emergencies and hypertensive crises are clinical situations which may represent more than 25 percent of all medical emergency care. Considering such high prevalence, physicians should be prepared to correctly identify these crises and differentiate between urgent and emergent hypertension. Approximately 3 percent of all visits to emergency rooms are due to significant elevation of blood pressure. Across the spectrum of blood systemic arterial pressure, hypertensive emergency is the most critical clinical situation, thus requiring special attention and care. Such patients present with high blood pressure and signs of acute specific target organ damage (such as acute myocardial infarction, unstable angina, acute pulmonary edema, eclampsia, and stroke). Key elements of diagnosis and specific treatment for the different presentations of hypertensive emergency will be reviewed in this article. The MedLine and PubMed databases were searched for pertinent abstracts, using the key words "hypertensive crises" and "hypertensive emergencies". Additional references were obtained from review articles. Available English language clinical trials, retrospective studies and review articles were identified, reviewed and summarized in a simple and practical way. The hypertensive crisis is a clinical situation characterized by acute elevation of blood pressure followed by clinical signs and symptoms. These signs and symptoms may be mild (headache, dizziness, tinnitus) or severe (dyspnea, chest pain, coma or death). If the patient presents with mild symptoms, but without acute specific target organ damage, diagnosis is hypertensive urgency. However, if severe signs and symptoms and acute specific target organ damage are present, then the patient is experiencing a hypertensive emergency. Some patients arrive at the emergency rooms with high blood pressure, but without any other sign or symptom. In these cases, they usually are not taking their medications ...