Incontinencia Pigmenti: rara genodermatosis ligada con el cromosoma X. Reporte de un caso clínico / Incontinentia pigmenti: a rare X-linked genodermatosis. A case report / Incontinência pigmenti: rara genodermatose ligada com o cromossoma x. Reporte de um caso clínico

La incontinencia pigmenti (síndrome de Bloch-Sulzberger) es una genodermatosis rara causada por una mutación en el gen NEMO localizado en el cromosoma X. Las manifestaciones cutáneas son marcadoras de esta entidad y se dan de forma temprana y cronológica. El compromiso extra cutáneo se da hasta en el 80% de los casos y las alteraciones neurológicas y oftalmológicas son marcadores del pronóstico porque tienen el potencial de producir secuelas irreversibles. Se presenta el caso de una paciente que desde el primer día de vida inició con lesiones cutáneas que, con la evolución, desarrollaron características clásicas de una incontinencia pigmenti. Se resalta el antecedente familiar asociado, el compromiso neurológico extenso y la importancia de un manejo multidisciplinario.

Incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzberger Syndrome) is a rare genodermatosis. The disease is X-linked and the most common molecular defect includes mutations in the NEMO gene on chromosome Xq28 in approximately 70% of patients. It is characterized by a multisystem compromise in which the skin manifestations occur in all patients. Also, the dermatological findings occur early and in chronological order. The prevalence of extra skin compromise is approximately 80% of patients. The ophthalmological and neurological manifestations are the major cause of disability in patients and may have a great impact on the quality of life. Some of damages are irreversible. We present the clinical case of a child on her first day of life. It began with skin manifestations typical of incontinentia pigmenti and extensive neurological involvement. In addition, the family history includes a sister with the disease. A multidisciplinary approach is necessary to care for patients and to detect and prevent long-term complications.

A incontinência pigmenti (síndrome de Bloch-Sulzberger) é uma genodermatose rara causada por uma mutação no gene NEMO localizado no cromossoma X. As manifestações cutâneas são marcadoras desta entidade E se dá de forma precoce e cronológica. O compromisso extra cutâneo se dá até em 80% dos casos e as alterações neurológicas e oftalmológicas são marcadores do prognóstico porque tem o potencial de produzir sequelas irreversíveis. Se apresenta o caso de uma paciente que desde o primeiro dia de vida iniciou com lesões cutâneas que, com a evolução, desenvolveram características clássicas de uma incontinência pigmenti. Se ressalta o antecedente familiar associado, o compromisso neurológico extenso e a importância de um manejo multidisciplinar.

Volumetría del remanente gástrico poscirugía de manga gástrica / Post-Sleeve Gastric Pouch Volumetry

La cirugía bariátrica, en sus diferentes modalidades, es una técnica empleada cada vez más en el manejo de los pacientes con obesidad. La cirugía de manga gástrica es una técnica restrictiva utilizada ampliamente y que presenta buenos resultados; sin embargo, al igual que cualquier otro procedimiento, no está exento de complicaciones. En este artículo se indica una manera precisa de evaluar el volumen del remanente gástrico, ya que el incremento de este posterior a la cirugía de manga gástrica es una de las principales causas por las cuales no hay pérdida de peso luego este procedimiento.

Bariatric surgery, through its various forms, is a technique which is increasingly used in the management of patients with obesity. The gastric sleeve is a widely used restrictive technique and it has good results, however, like any other procedure is not exempt of complications. This paper discusses an accurate measurement of gastric pouch, since its increased size is a major cause of absence of weight loss after this procedure.

Caracterización de pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólica en un hospital de alta complejidad, Colombia 2013 / Characterization of Patients with Non-Alcoholic fatty Liver Disease in a Highly Complex Colombian Hospital in 2013

La enfermedad del hígado graso no alcohólica compromete de 2 a 8% de la población general; esta se relaciona con obesidad, diabetes tipo 2, síndrome metabólico y resistencia a la insulina. Objetivo: caracterizar a los pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólica que consultaron al servicio de hepatología del hospital de 4to nivel, entre los años 2006 y 2011. Metodología: estudio observacional descriptivo retrospectivo; la población estuvo constituida por la totalidad de los pacientes atendidos en el servicio de hepatología del hospital de 4to nivel, durante el periodo de estudio con diagnóstico de enfermedad del hígado graso no alcohólica, se excluyeron pacientes con hepatopatía de otro origen. La recolección de información se realizó por medio de las historias clínicas en un formulario de recolección de datos diseñado por los investigadores, luego fueron tabulados y analizados en el SPSS ® versión 17.0. Se calcularon medidas de tendencia central, posición y dispersión para variables cuantitativas, frecuencias absolutas y relativas para las cualitativas. Se aplicaron las pruebas de U de Mann-Whitney y chi-cuadrado según correspondiera. Resultados: el 58,5% fueron pacientes de sexo femenino. Se encontró que 52,3% del total de la muestra tenían sobrepeso según el índice de masa corporal y 72,1% mostraron hígado graso por ecografía. Conclusión: se encontró que la mayoría de los pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólica tienen elevado el índice de masa corporal, datos similares a los reportados en otras series.

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) affects 2% to 8% of the general population. It is associated with obesity, type 2 diabetes, metabolic syndrome and insulin resistance. Objective: The objective of this study was to characterize patients with NAFLD who were treated in the Hepatology Department of a 4th level hospital between 2006 and 2011. Methods: This was a descriptive, observational and retrospective study of a population consisting of all patients treated in the hepatology department of a 4th level hospital who had been diagnosed with NAFLD. Patients with other liver diseases were excluded. Data was collected from medical records on a form designed by the researchers. Data were then tabulated and analyzed in SPSS ® version 17.0. Measures of central tendency, position and dispersion were calculated for quantitative variables, and absolute and relative frequencies were calculated for qualitative variables. The Mann-Whitney U test and the and chi-square test were used as appropriate. Results: 58.5% of the sample were female patients. We found that 52.3% of the sample were overweight according to BMI, and 72.1% were diagnosed with fatty liver by ultrasound. Conclusion: We found that most patients with NASH have elevated body mass indices similar to reports published elsewhere.

Uveitis and glaucoma associated with Hepatozoon canis infection: a case report / Uveítis y glaucoma asociados a infección por Hepatozoon canis: reporte de un caso / Uveitis e glaucoma em um canino compatível com infecção por Hepatozoon canis: Reporte de um caso

We report the case of a five years old German Shepherd dog, who presented anterior uveitis in his left eye which then led him to glaucoma and corneal ulcer. Clinical examination found a patient with low body condition, muscle weakness, dull and brittle coat, and unspecific symptomatology. During both the cell blood count (CBC) and blood smears, gamonts of Hepatozoon canis were found in blood and aqueous humor. Diagnosis, treatment and progress are reported.

Se expone el caso de un perro Pastor Alemán de cinco años y medio de edad, el cual presentó uveítis anterior en ojo izquierdo que luego le condujo a glaucoma y úlcera corneal. En el examen clínico se encontró un paciente con baja condición corporal, debilidad muscular, además de un pelaje opaco y quebradizo, con sintomatología inespecífica. Tanto en el hemograma como en los extendidos sanguíneos se encontraron gamontes de Hepatozoon canis en sangre y humor acuoso. Se discute su diagnóstico, tratamiento y evolución.

Expõe-se um caso de um cão Pastor Alemão de cinco anos de idade, o qual apresentou uveitis anterior no olho esquerdo e que levou à presencia de um glaucoma e uma úlcera de córnea. No exame clínico encontrou-se um paciente com baixa condição corporal, debilidade muscular e pelagem opaca e quebradiça, com sintomatologia inespecífica. No hemograma e nos estendidos sanguíneos encontraramse gamontes de Hepatozoon canis no sangue e humor aquoso. Discute-se o seu diagnóstico, tratamento e evolução.

Percepción sobre el acceso a los servicios de salud mental que tienen los residentes de tres municipios de Antioquia, 2004-2006 / Perceived access to mental health services in three municipalities of Antioquia, 2004-2006

OBJETIVO: Conocer la percepción de usuarios, familiares, prestadores de servicios de salud y funcionarios sobre los servicios de salud mental y las condiciones de acceso en tres municipios. METODOLOGÍA: la información parte de usuarios, familiares, prestadores y funcionarios. Incluye una mirada médica y social desde un enfoque etnográfico. Se entrevistaron 29 ciudadanos en los sectores de la salud, educativo, social y judicial. RESULTADOS: la descripción del problema de salud mental es diferente en los tres municipios, tanto en su dimensión patológica como en las explicaciones causales, ya que se atribuye causalidad a la violencia social y a las condiciones laborales. Se evidenciaron dificultades en la prestación de los servicios, como también sobresalieron algunos aspectos positivos. El trauma posterior a la violencia es común en los municipios, pero los desencadenantes son particulares a las personas. DISCUSIÓN: además de los trastornos mentales, los problemas psicosociales también se relacionan con la salud mental. Entre las dificultades de acceso, se encontró la afiliación al Sistema de Seguridad Social, recursos económicos y escaso personal calificado.

OBJECTIVE: To know the perception of users, family, health providers and staff on mental health services and access conditions in three municipalities. METHODOLOGY: The information was extracted from users, family members, providers and officials. It includes medical and social gaze from an ethnographic approach. We interviewed 29 citizens in the sectors of health, educational, social and judicial. RESULTS: the description of mental health problem is different in the three municipalities, both in its pathological dimension as causal explanations, because causation is attributed to social violence and working conditions. The results showed that difficulties in providing services, but also highlights some positive aspects. Post-Trauma Violence is common in the municipalities but the triggers are specific to humans. DISCUSION: In addition to mental disorders, psychosocial problems are also related to mental health. Among the difficulties of access, it was found affiliation to the Social Security System, financial resources and scarce qualified personnel.

Uveítis y glaucoma asociados a infección por Hepatozoon canis: reporte de un caso / Uveitis e glaucoma em um canino compatível com infecção por Hepatozoon canis: reporte de um caso / Uveitis and glaucoma associated to Hepatozoon canis infection: a case report

Se expone el caso de un perro Pastor Alemán de cinco años y medio de edad, el cual presentó uveítisanterior en ojo izquierdo que luego le condujo a glaucoma y úlcera corneal. En el examen clínico seencontró un paciente con baja condición corporal, debilidad muscular, además de un pelaje opaco yquebradizo, con sintomatología inespecífica. Tanto en el hemograma como en los extendidos sanguíneosse encontraron gamontes de Hepatozoon canis en sangre y humor acuoso. Se discute su diagnóstico,tratamiento y evolución.

This paper is about the clinical case of a five in a half years old German Sheeper, which presented anterioruveitis in his left eye that later became into galucoma and corneal ulcers. The clinic exam performed to thedog showed a patient with low corporal condition, muscular weekeness, accompanied by dull and fragile hair which are associated symptoms of hepatozoonosis. In the studies performed to the dog It was found gamontsof Hepatozoon canis in blood and aqueous humor. Diagnosis, treatment and progress are reported.

Expõe-se um caso de um cão Pastor Alemão de cinco anos de idade, o qual apresentou uveitis anteriorno olho esquerdo e que levou à presencia de um glaucoma e uma úlcera de córnea. No exame clínicoencontrou-se um paciente com baixa condição corporal, debilidade muscular e pelagem opaca e quebradiça,com sintomatologia inespecífica. No hemograma e nos estendidos sanguíneos encontraram-se gamontes deHepatozoon canis no sangue e humor aquoso. Discute-se o seu diagnóstico, tratamento e evolução.

Síndrome de Peutz - Jeghers. Seguimiento de una familia / Syndrome of Peutz - Jeghers. Follow to family

El síndrome Peutz - Jeghers es una enfermedad con pólipos del colon con un patrón autosómico dominante, su tipo histológico es hamartomatoso y aunque es muy rara la transformación maligna, se ha postulado una secuencia hamartoma - carcinoma. Este artículo describe el seguimiento de un caso índice y su familia.

La bioética y su responsabilidad con la infancia / La bioética y su responsabilidad con la infancia

La sociedad actual requiere abordar con mayor responsabilidad y solidaridad los complejos problemas de la infancia y de la adolescencia, que vulneran la dignidad humana de esta franja de población y ponen en juego la estructura y futuro de la sociedad. Con una infancia vulnerada, agobiada por la incomprensión, el olvido y la desesperanza, difícilmente podremos esperar que ella crezca hacia la perfectibilidad humana, y no se convierta también en verdugo de sus otros congéneres. La reflexión bioética, en este sentido, ha logrado reconocer y delimitar los problemas, pero no puede quedarse simplemente en la descripción: requiere que la misma posibilite la búsqueda de soluciones y genere programas y acciones que contrarresten las actuales tendencias. Si no es así, la bioética pierde a su vez su propia esencia y razón de ser. Es necesario, a través de un compromiso más allá de acuerdos, voluntades, convenciones, tratados, cartas constitucionales, legislaciones nacionales y supranacionales, que nos esforcemos por desarrollar e implementar acciones que verdaderamente permitan evitar las prácticas de abandono, rechazo, maltrato y violencia, a las que las generaciones actuales están siendo sometidas.

El derecho a la vida y la objeción de conciencia en torno al aborto / El derecho a la vida y la objeción de conciencia en torno al aborto

La despenalización del aborto en Colombia, para unas causas específicas, ha traído consigo una honda reflexión en algunos círculos académicos y en una no desestimable franja de población, sobre temas que están en el núcleo del análisis bioético. Sin embargo, el derecho a la vida y el respeto a la dignidad humana del no nacido, lamentablemente, se ha ido al traste, la sociedad se ha polarizado y los legisladores han impuesto una visión pragmática y utilitarista, donde el hombre como persona se ha convertido en medio y ha perdido su fuero y su esencia como fin en sí mismo. A esta cadena de sucesos se le suma ahora un Estado que impone, y que no contento con vulnerar la vida, pretende vulnerar las conciencias de quienes no estando de acuerdo se oponen a la práctica del aborto, convirtiéndose así en un Estado opresor y contradictorio, que con sus argumentos de libertad para unos, transgrede los principios y deberes morales de otros, ya sea en forma individual o cuando desconoce que los mismos pueden agruparse en instituciones que, bajo una misión y unos principios respetuosos de la vida, trabajan por el bien de una sociedad.

Cuidado paliativo: una aproximación a los aspectos éticos en el paciente con cáncer / Palliative care: an aproximation to ethic aspects in cancer patient

El actual perfil epidemiológico ha dado paso a que enfermedades crónicas y degenerativas, como el cáncer, ocupen los primeros lugaresde morbimortalidad. En la atención de estos pacientes, el cuidado paliativo desempeña un papel desde el inicio de la enfermedadhasta el final, donde se constituye en el centro de atención, con un manejo integral que permite mejorar la calidad de vida de estospacientes. El cuidado paliativo destaca la dignidad de la persona humana que sufre, y atiende sus diferentes dimensiones a través deequipos terapéuticos interdisciplinarios y especializados. La atención de estos pacientes al final de la vida devela una serie de problemascomplejos desde el punto de vista ético, que incluyen aspectos de justicia sanitaria, entre los que están: ausencia de políticas ensalud que garanticen la implementación y desarrollo de unidades de dolor y cuidado paliativo; falta de una adecuada disponibilidadde opiodes para la atención del dolor; dificultades en la comprensión de la fase de la enfermedad y el tipo de tratamientos que debenbrindarse, en cuanto a si son proporcionados/ordinarios/útiles vs. desproporcionados/extraordinarios/fútiles; problemas en la comunicación:respecto a la información y abordaje a las familias, entre otros. Asimismo, la no adecuada atención de los pacientes al final dela vida, entre otros factores, ha llevado a que se planteen medidas contrarias a la dignidad de la persona humana, como la eutanasia yel suicido asistido, con su consecuente implicación ética. Este trabajo presenta el panorama de dilemas éticos al final de la vida, a partirde la experiencia en el manejo del enfermo, y reivindica la importancia del cuidado paliativo en la atención integral de estos pacientes,desde el inicio de la enfermedad hasta el final de la misma

Tumor de células granulares en el tracto gastrointestinal / Granular cells tumor in the gastrointestinal tract

Los tumores de células granulares son lesiones ubicuas en el tracto gastrointestinal, raras y asintomáticas, y generalmente son un hallazgo incidental a la endoscopia alta o baja. En el tracto gastrointestinal se ubican más frecuentemente en el esófago, colon y recto, estómago, apéndice, intestino delgado o tracto biliopancreático. Este artículo describe tres pacientes con cuatro tumores de células granulares en recto, esófago (2 lesiones) y apéndice. Se hace especial énfasis en su origen neural, su comportamiento benigno que justifica las resecciones endoscópicas o quirúrgicas limitadas y la necesidad de un seguimiento por la posibilidad, aunque poca, de transformación maligna

Revisión del sistema de información para los programas de vigilancia del maltrato al menor: problema de gestión o de tecnología? / A review of the information system of the monitoring programs of mistratment of children: a management or technology problem?

Un problema como el del maltrato a los menores de edad atañe a la familia, la comunidad y al Estado. Ante la gravedad del hecho y de las secuelas que se derivan de él, la salud pública ha diseñado diversos sistemas de vigilancia intentando captar la magnitud del fenómeno y los factores asociados; sin embargo, los estudios han mostrado que no solo las herramientas tecnológicas dan como resultado una información oportuna y completa. En Antioquia se han puesto en operación, en los últimos cuatro años, dos sistemas de vigilancia para la violencia intrafamiliar: el primero de ellos se denomina Vivir y el segundo, Haz paz, propuesto por la Consejería Presidencial para la Política Social. En este artículo se especifican las necesidades de los sistemas de vigilancia desde la salud pública, se exponen los resultados de un estudio que caracterizó el sistema de información en la ciudad de Medellín en el año 2001, y se discute cuáles son las posibles razones para que en la actualidad no se cuente con información suficiente para una adecuada planificación en salud pública. Se concluye que la responsabilidad de la vigilancia no puede dejarse en manos de unas instituciones y que la gestión del Estado es indispensable para que, a través de un trabajo en red, intersectorial e interinstitucional, la información obtenida permita orientar los programas de atención y prevención del maltrato al menor y evaluar sus beneficios

Alternativas para mejorar las propiedades mecánicas de dientes de PMMA utilizados en prótesis total - Estudio de Viabilidad / Alternatives to improve the mechanical properties of teeth of PMMA used in total prosthesis – viability study

Con el objetivo de mejorar la resistencia al desgaste de dientes de PMMA utilizados en prótesis total, en la etapa preliminar se evaluaron diferentes alternativas de materiales de refuerzo como hidroxiapatita, esferas cerámicas y Wollastonita. Una vez seleccionada la Wollastonita se definieron una adecuada relación monómero-polímero y un silano como agente de acople. Sobre las muestras elaboradas siguiendo un procedimiento industrial estándar, se realizaron pruebas cualitativas y cuantitativas para evaluar la calidad del PMMA reforzado respecto al PMMA sin esfuerzo comúnmente utilizado...

Bezoares: reporte de dos casos y revision de la literetura / Bezoars: report of two cases and review of the literature

Los bezoares son cuerpos extraños, conglomerados de pelo, fibras vegetales, medicamentos y otras sustancias en el tracto gastrointestinal de los humanos y ciertos animales, predominando en la niñez y en las mujeres; usualmente está asociado a desórdenes de la conducta; en adultos, son encontrados frecuentemente después de cirugía gástrica. Se describen dos casos clínicos y se revisa la literatura.

Bewars are foreign bodies, conglomerates of hair, vegetable fibers, medicaments and other substances in the gastrointestinal tract of humans and certain animals, predominant in childhood, in women, usually associated to behavioral disorders, in adults, are frequently encountered after a gastric surgery. We describe two clinical cases and review literature.

Evaluación mecánica de un nuevo sistema de instrumentación posterior de columna / Mechanical testing of a new spine instrumentation

Se diseño un sistema de instrumentación posterior de columna con un nuevo metodo de fijación entre las barras y los elementos de anclaje vertebrates, el cual se decidió probar mecanicamente y compararlo con los instrumentales existentes. Se valoro la dureza del acero inoxidable 316 LVM, utilizado para la fabricación del instrumental. Se realizaron 4 pruebas de carga estatica: 1. Fuerza al deslizamiento axial; 2. Rigidez en compresion axial con modelo de corpectomía total, hasta la falla; 3. Fuerza al doblamiento del sistema barra-tornillo-candado; 4. Medición del maximo torque de la fijación barra-tornillo-candado. Finalmente se realizó la prueba de fatiga ciclica en un modelo de corpectomía total, hasta la falla, con una carga de 500 /Yen/ton a una frecuencia de 5 hertz. Los resultados obtenidos permiten concluir que el instrumental evaluado en este trabajo, con un sistema nuevo de fijación barra-elemento de anclaje vertebral y desarrollado completamente en nuestro pais, es comparable en sus características biomecanicas a sistemas de fijación de columna posteriores de uso a nivel mundial. Los resultados obtenidos en las pruebas mecanicas permiten la utilización de este instrumental en la practica clínica

Endometriomas extrapelvicos / Extrapelvic endometriosis

Todas las mujeres fueron premenopáusicas. El diagnóstico de masa en la pared abdominal fue, en la mayoría de los casos, el motivo del procedimiento quirúrgico, en algunas ocasiones sobre cicatrices antiguas.

La aparición de masas en la pared abdominal, con dolor, en algunos casos cíclico y de difícil diagnóstico prequirúrgico, pueden ser los hallazgos de una endometriosis, cuyo manejo quirúrgico debe hacerse por una excisión amplia con bordes libres para prevenir las recurrencias.

Construcción de un concepto de prevención del uso indebido de drogas / Building a concept for the prevention of inappropriate use of drugs

El objetivo de la prevención del Uso Indebido de Sustancias Psicoactivas o Drogas (UID) es la intervención de los factores de riesgo que generan este uso en las poblaciones, cuyas consecuencias deterioran la calidad de vida de las comunidades. Para llevar a cabo esta acción, es necesario construir el concepto "prevención" asociado al UID, teniendo en cuenta los diferentes paradigmas que intentan explicar el tema. Los métodos utilizados para comprender el fenómeno del UID y su prevención, además de las realidades étnicas y culturales circundantes, aportan, cada uno, un saber que pretende llenar el vacío entre el conocimiento de las causas del problema y las estratégias idóneas para realizar la acción preventiva. A pesar del desconocimietno en la actualidad, se comienza a estructurar la prevención como un sistema en el cual los componentes de la acción se identifican, como también las múltiples estratégias con que cada uno de ellos opera, lo que permite adoptarlos a los requerimientos del medio, donde la "participación" aparece como un requerimiento esencial para obtener los resultados esperados de acuerdo a diagnósticos previamente realizados. Estos componentes son: la educación, la investigación, la normatización, la intervención y la comunicación. Debido a la multicausalidad del fenómeno UID, se han desarrollado, no sólo múltiples estratégias, sino también, múltiples niveles o estamentos de intervención, donde más que una pugna por poseer el saber, existe una complementariedad en las visiones y misiones que forman parte de la llamada Prevención Integral. L a Corporación SURGIR justifica su inserción en el quehacer preventivo, revisando el significado de algunos tópicos específicos que usualmente se asocian con el tema, aportando su saber y experiencia acerca de la prevención del UID, sin pretender dogmatizar, basada en su comprensión dinámica de las diferentes realidades en que opera

Uso del amnioscopio en embarazadas con trabajo de parto activo para valoración del meconio y edad gestacional. Hospital General de Medellín – Junio 1990 / Use of amnioscopy on pregnant women in active labor to predict meconium and gestational age. Medellín General Hospital, June 1990

En el servicio de urgencias obstétricas del Hospital General de Medellín entre abril y junio de 1990se realizaron 100 amnioscopias a pacientes con embarazo mayor de 32semanas en trabajo de parto activo. Se usó un amnioscopio marca Karl-Storz con su fuente de luz fría, siguiendo la técnica de Saling. Se evaluó la capacidad de la amnioscopia para detectar edad gestacional y sufrimiento fetal, según las características del líquido amniótico. Dos tercios de las pacientes tenían factores de riesgo, la sensibilidad para detectar meconio mediante la amnioscopia fue de 85 por ciento y la especificidad del 100 por ciento, encontrándose sólo dos falsos negativos y ningún falso positivo. No hubo indicio de asociación estadísticamente significativa entre meconio, monitoreo fetal positivo y Apgar. Para la detección de la edad gestacional se encontró indicio de relación estadísticamente significativa principalmente en las pacientes a término. Se encontró indicio de asociación estadísticamente significativa entre lo observado para amnioscopia y la inspección clínica. En vista de que la amnioscopia es un método sencillo, barato y eficaz debería utilizarse en nuestros hospitales, en las embarazadas con trabajo de parto activo...