Predicción de hospitalizaciones por crisis asmática severa en la emergencia: comparación de oximetría de pulso con la medida del pico de flujo espiratorio / Predicting hospital admissions in severe acute asthmatic crisis in emergency: comparing pulse oxymetry with espiratory peak flow measurement

Objetivos: 1) determinar si la saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso (SpO2) es un test idóneo para predecir ingresos hospitalarios de asmáticos adultos en crisis severa; 2) compararlo con las medidas de función pulmonar (PEF). Material y método: fueron incorporados 176 pacientes (edad promedio: 33,8 ± 10,3 años) (PEF o FEV1 < 50 por ciento del valor predicto) a un estudio doble ciego, prospectivo y observacional. Todos los pacientes fueron tratados con salbutamol e ipratropio administrados con inhalador de dosis medida (IDM) y una inhalocámara a una dosificación de cuatro disparos cada 10 minutos. El protocolo terapéutico duró tres horas (24 disparos o 2.880 ug de salbutamol y 504 yg de ipratropio por hora). Resultados: sobre la base de criterios predeterminados, 18,1 por ciento de los pacientes fueron hospitalizados. Estos difirieron de aquellos dados de alta en la edad, sexo, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, PEF, FEV1, SpO2 y broncoespasmo. Los pacientes dados de alta presentaron mejor SpO2 que los ingresados en todo el tiempo del estudio (p<0,0001), así como un PEF mejor a los 30, 60, 90, 120, y 180 minutos (p<0,0001). También hubo interacción grupo-tiempo (p=0,0001), lo que sugiere que la diferencia entre los grupos se incrementa con el tiempo. El análisis multivariado identificó sólo dos variables (PEF por ciento del predicto y la variación del PEF en L/min sobre el inicial con el tratamiento), ambos medidos a los 30 minutos, como elementos significativos para predecir el ingreso hospitalario. Sobre la base de estos dos factores predictores, se ha desarrollado un índice de necesidad de ingreso hospitalario (test positivo se definió con PEF<40 por ciento del predicto y una variación del PEF sobre los valores de inicio <50 L/min), ambos medidos a los 30 minutos del tratamiento. El índice presentó la siguiente performance: diagnóstico de seguridad 0,92, sensibilidad 0,88 (95 por ciento IC: 0,72 a 0,95) especificidad 0,93 (95 por ciento IC: 0,88 a 0,96) valor predictivo positivo 0,74 (95 por ciento IC: 0,58 a 0,85) valor predictivo negativo 0,97 (95 por ciento IC: 0,93 a 0,99), razón de probabilidad para un test positivo 12,6 (95 por ciento IC: 6,8 a 23,2)...

Evaluación y pronóstico del paciente con crisis asmática severa en la emergencia / Evaluation and prognosis of patients with acute severe asthma in the emergency

Los altos niveles de prevalencia del asma a nivel mundial y en Latinoamérica, así como el incremento de su morbimortalidad en las últimas décadas, constituyen un importante problema de salud pública. La evaluación y el tratamiento del paciente asmático en crisis en el área de emergencia es un eslabón fundamental dentro de la estrategia global de manejo de la enfermedad. Este artículo intenta analizar el tema realizando una revisión no sistemática con una búsqueda bibliográfica exhaustiva a la que se incorporan trabajos de los autores en diversos tópicos. Ello significa diez años de investigación clínica en un servicio de emergencia sobre unos 500 pacientes asmáticos con exacerbación aguda. Se identifican los elementos clínicos y de función pulmonar que tienen valor pronóstico. Se recomienda el uso de medidas objetivas de la obstrucción de vía aérea para establecer criterios de predicción. Se dan parámetros concretos y se crea un índice de severidad que ayude en la operativa diaria

Evaluación preoperatoria, manejo intra y postoperatorio del paciente con enfermedad pulmonar avanzada / Preoperative evaluation, intraoperative and postoperative management of patients with advanced lung disease

En este artículo se resumen diferentes aspectos de la evaluación de los factores de riesgo de complicaciones pulmonares perioperatorias en pacientes con enfermedad pulmonar avanzada que van a ser sometidos a cirugía. A nivel mundial existe un gran segmento de la población que tiene enfermedad pulmonar avanzada incluyendo jóvenes y viejos hombres y mujeres, diferentes razas y etnias. Muchas de estas enfermedades pulmonares crónicas llevan, en estadios avanzados, a una severa insuficiencia respiratoria con marcada incapacidad e invalidez. Teniendo en cuenta que la cirugía y anestesia pueden imponer riesgos de complicaciones pulmonares perioperatorias, los objetivos de una adecuada evaluación preoperatorias, los objetivos de una adecuada evaluación preoperatoria son identificar los pacientes con riesgo de presentarlas, evaluar el grado de riesgo así como identificar los factores favorecedores. Con estos criterios en mente, desarrollaremos distintos aspectos en la revisión, considerando el impacto de la cirugía y anestesia en la función pulmonar, analizando los elementos de evaluación preoperatoria y por último, estratégias y procedimientos que disminuyan la incidencia de las complicaciones pulmonares

Inhaloterapia en pacientes asmáticos agudos no intubados / Inhalotherapy in non-intubated acute asthmatic patients

En comparación con la sistémica, la vía inhalatoria se encuentra asociada con un comienzo de acción más rápido, así como con menos efectos secundarios. Por estas razones, los agentes farmacológicos administrados por esta vía constituyen la base de la terapéutica de las enfermedades respiratorias obstructivas. Una variedad de ß-agonistas selectivos, anticolinérgicos, y corticosteroides se encuentran disponibles en forma de aerosoles, permitiendo, solos o en combinación, un adecuado control de la crisis asmática

Tratamiento de la crisis asmática con salbutamol administrado con inhalador de dosis medida e inhalocámara: comparación de dos dosis con niveles plasmáticos / Treatment of acute asthma delivering salbutamol by metered-dose inhaler and inhaler chamber: doses comparison in plasma

Comparamos dos dosis acumulativas de salbutamol administradas con un inhalador de dosis medida (IDM) y una inhalocámara (400 µg vs. 600 µg cada 10-minutos). Se estudiaron veintidós pacientes (edad media 35,1 ñ 11,1 años) que cursaban una exacerbación aguda de asma, que fueron distribuidos en forma randomizada y doble ciego, a los efectos de recibir salbutamol con un IDM y una inhalocámara a razón de 4 disparos cada 10 minutos (en un grupo 100 µg por disparo y en el otro 150 µg por disparo) durante un tiempo total de 3 horas (1200 µg o 1800 µg cada 30 minutos). Los valores medios de PEF y VEF1 mejoraron significativamente sobre los niveles basales en cada uno de los grupos (p<0.001). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en ambos grupos para los valores de PEF y VEFI en ninguno de los tiempos estudiados. Una disminución significativa de la frecuencia cardíaca (p<0,01)fue observada en el grupo de 400 µg. Por otro lado, hubo un aumento significativo en la frecuencia cardíaca en el grupo de 600 µg (p<0,001). El intervalo QTc no mostró una prolongación significativa, y los dos grupos presentaron moderados decrecimientos en los niveles de potasio plasmático. Hubo un aumento significativo en la Sa02(p = 0,027), relacionado con la dosis del fármaco. Complementariamente, el grupo de 600 µg provocó un aumento de los niveles de glucosa sérica entre 0,85 ñ 0,12 mg/100 mL a 1,04 ñ 0,25 mg/100 mL (p = 0,02). Al final del tratamiento, los niveles de salbutamol plasmático fueron 10,0 ñ 1,67 ng/ml en el grupo de 400 µg, y 14,0 ñ 2,17 para el de 600 µg (p = 0,001). Finalmente, los puntajes del score de síntomas en los pacientes del grupo de 600 µg fueron significativamente mayores que en el de baja dosis (p = 0,02), con una mayor incidencia de los 4 síntomas (temblor, cefaleas, palpitaciones y ansiedad). En resumen, nuestra información permite asegurar que un tratamiento para pacientes con asma agudo severo en el ámbito de la emergencia, con salbutamol 2,4 mg/hora administrado con un IDM y una inhalocámara (4 disparos cada 10 minutos), produce una broncodilatación satisfactoria, bajas concentraciones plasmáticas de la droga, y mínimos efectos extrapulmonares. Sin embargo, un incremento del 50 por ciento de la dosis (600 µg cada 10 minutos) produce una ligera y no significativa mejoría en la respuesta terapéutica pero con mayor cantidad de efectos colaterales probablemente relacionados a los mayores niveles de salbutamol plasmático

Tratamiento de la crisis asmática con altas dosis de salbutamol y bromuro de ipratropio administrados mediante inhalador de dosis medida e inhalocámara / Treatment or asthma with high doses of salbutamol and ipratropium bromide administered through metered dose inhaler and holding chamber

El rol de la administración de altas dosis de bromuro de ipratropio en combinación con salbutamol en el tratamiento de la crisis asmática no ha sido evaluado completamente. Fueron incorporados al estudio 22 pacientes en crisis asmática (edad media ñ desvío estándar 33,3 ñ 12,1 años), quienes consultaron en un servicio de emergencia. El protocolo incluyó la asignación de los pacientes aleatoriamente a uno de dos grupos experimentales, así como la utilización de procedimientos de tipo doble ciego. El grupo control, consistió en un régimen de salbutamol, fue comparado con el grupo tratamiento en el que se administró una combinación de salbutamol e ipratropio. Ambos fármacos se administraron en forma sucesiva mediante un IDM y una inhalocámara, en un régimen de 4 disparos a intervalos de 10 minutos, durante 3 horas. Las dosis totales administradas de salbutamol e ipratropio al fin del tratamiento fueron 7200 µg y 1440 µg respectivamente. Ambos grupos presentaron incrementos significativos del PEF y del VEF 1 sobre los valores basales (p<0,001). También se constataron diferencias significativas entre ambos grupos tanto para el PEF como para el VEF 1 (p<0,01). Al final del tratamiento, los valores medios para el PEF y el VEF 1 expresados como porcentajes del predicto fueron 47,3 ñ 12,7 por ciento y 44,3 ñ 16,7 por ciento en el grupo salbutamol, y 69,1 ñ 22,2 por ciento y 64,0 ñ 24,8 por ciento en el grupo con tratamiento combinado. Después de 3 horas de protocolo, la media del cambio porcentual para el PEF y el VEF 1 fueron 105,5 por ciento (IC 95 por ciento, 61,6 a 149,4 por ciento) y 132, 1 por ciento (IC 95 por ciento, 78,5 a 185,8 por ciento) para el grupo con tratamiento combinado, y 79,8 por ciento (IC 95 por ciento, 40,55 a 119,1 por ciento y 98,4 por ciento (IC 95 por ciento, 51,6 a 129,1 por ciento) para el grupo tratado solo con salbutamol. La mejoría espirométrica adicional a la adición de ipratropio al régimen de salbutamol fue de 41,8 por ciento para VEF 1 y 25,7 por ciento para el PEF. Por el contrario, solo se apreciaron mínimos efectos secundarios luego de la administración de un tratamiento combinado (mayor incidencia de sequedad de boca, p= 0,04). Los hallazgos de esta prueba clínica controlada apoyan la presencia de un efecto terapéutico sustancialmente mayor derivados de la combinación de salbutamol e ipratropio en altas dosis, en el tratamiento de la crisis asmática...

Comparación entre el pico de flujo espiratorio y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo en pacientes en crisis asmática / Comparison between the peak of outbreathing flow and the forced outbreathing volume in the first second in patients with asthmatic crisis

En la crisis asmática, el pico espiratorio forzado (PEF) y el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) son ampliamente utilizados para evaluar el nivel de obstrucción de la vía aérea. Diversos estudios en sujetos sanos o con variados grados de obstrucción respiratoria han mostrado correlaciones satisfactorias entre ambas medidas. Sin embargo, sólo hallamos un trabajo que analiza la relación entre estas variables en el ámbito de la emergencia. Fueron estudiados 114 pacientes que se presentaron en un servicio de emergencia para tratamiento de sus crisis asmáticas. Se observaron correlaciones entre 0.81 y 0.90, excepto para flujos bajos, donde las correlaciones tienden a caer expresando mayor variabilidad de las medidas. Los valores promedio del PEF como porcentaje de los normales fueron consistentemente mayores que los correspondientes a VEF1, denotando la tendencia del PEF a subestimar el grato de afectación de la función respiratoria, especialmente a flujos bajos. Estos hallazgos permiten sustentar una razonable concordancia entre los valores del PEF y del VEF1, y por lo tanto, la utilización del pico de flujo en sustitución de la espirometría en el ámbito de la emergencia, con las salvedades anotadas anteriormente

Utilización del entrenamiento muscular respiratorio con resistencias inspiratorias (E.R.I) en la desconexion de pacientes dependientes del ventilador / Muscular respiratory training with inspiration resistance for weaning of patients under mechanical ventilation

La mayoría de los pacientes que requieren asistencia respiratoria mecánica por un episodio de insuficiencia ventilatoria, son fácilmente destetables con los métodos habituales, T-T, CPAP o IMV. Sin embargo, hay un pequeño grupo dependiente del ventilador, que, ya sea por agravamiento de su proceso o porque la fatiga y/o la disfunción muscular respiratoria precipita y perpetúa la insuficiencia, requiere técnicas especiales como el entrenamiento con resistencias inspiratorias (ERI). Su finalidad es mejorar la fuerza y resistencia muscular inspiratoria, aunque no se modifiquen las cargas respiratorias. Usamos el ERI en cuatro pacientes con destete difícil. Uno era portador de una miopatía, dos presentaban EPOC y otro una miocardiopatía dilatada con IC. Todos ellos se encontraban estables y no tenían alteraciones hemodinámicas, metabólicas o electrolíticas significativas. Se siguió un protocolo de entrenamiento, aplicando progresivamente una válvula de resistencia inspiratoria al IMV, en forma no lineal. La resistencia aplicada iba desde un valor R2 hasta un valor R4, alternando el ejercicio con períodos de descanso en IMV a una frecuencia de 12 por minuto durante 2 horas. Las sesiones nunca superaron los 30 minutos y se controlaron con PIMx, volumen corriente, capacidad vital, frecuencia respiratoria y gases en sangre. La duración total del entrenamiento osciló entre 15 y 45 días. Sólo en 2 pacientes se logró el destete, aunque uno de ellos requirió ARM nuevamente luego de 1 mes, quedando en ventilación domiciliaria definitiva. El escaso número de pacientes de nuestra serie impide que podamos sacar conclusiones sobre la efectividad de este método. De cualquier manera, queda planteada como técnica alternativa, para aquellos pacientes cuya desconexión del ventilador resulta dificultosa