Obstáculos à universalização do SUS: gastos tributários, demandas sindicais e subsídio estatal de planos privados / Obstacles to SUS universalization: tax expenditures, labor union demands and health insurance state subsidy

Resumo À luz da análise comparada de sistemas de saúde (SS), discutimos três fenômenos estratégicos para a universalização do SUS: a) os gastos tributários em saúde; b) o financiamento estatal de planos privados de servidores públicos; c) a demanda sindical por planos privados. Dentre os tipos-ideais de SS, o SUS é universal na lei, mas híbrido na prática: beveridgeano na atenção primária à saúde (APS) e misto no cuidado especializado/hospitalar; sem ser universal na realidade (gastos públicos são só 43% dos gastos totais em saúde). Há grande subsídio estatal ao setor privado, via gastos tributários em saúde (30% do orçamento federal na saúde) e financiamento de planos privados para servidores públicos, o que gera incoerência, segmentação do sistema de saúde e iniquidades. Apesar do apoio genérico ao SUS, os movimentos sindicais vem usando planos de saúde na contratação coletiva (76% deles), reforçando o setor privado. A redução dos gastos tributários em saúde - incluindo o financiamento estatal dos planos privados de servidores - aumentaria significativamente o orçamento do SUS e facilitaria a articulação entre sanitaristas e sindicalistas, aproximando a grande força dos sindicatos da longa luta pela universalidade do SUS e da APS.

Abstract In the light of the comparative analysis of health systems, we discuss three strategic phenomena for the SUS universalization, as follows: a) health tax expenditures; b) State funding of private plans for public servants; and c) trade union's demand for private health plans. Among the ideal types of health systems, SUS is universal in law, but hybrid in practice: Beveridgian in primary health care (PHC) and mixed in specialized/hospital care; without really being universal (public spending is only 43% of total health expenditure). There is a massive state subsidy to the private sector, through health tax expenditures (30% of the federal health budget) and financing of private plans for public servants, which generates incoherence, segmentation of the health system and inequities. Despite the general support to the SUS, the union movements have been using private health plans in collective recruitment (76% of them), reinforcing the private sector. Reducing health tax expenditures - including state funding of servants' private plans - would significantly increase the SUS budget and facilitate articulation between health workers and trade unionists, bringing the high strength of unions closer to the long struggle for the universality of the SUS and PHC.

Estudo de avaliabilidade do Programa Multicêntrico de Qualificação Profissional em Atenção Domiciliar a Distância (PMQPAD) / Evaluability study of the Multicenter Program for Professional Qualification in Distance Home Care (PMQPAD) / Estudio de disponibilidad del Programa Multicéntrico de Cualificación Profesional en la Atención Domiciliaria a Distancia (PMQPAD)

Resumo: Com a implantação da atenção domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), diante da necessidade de capacitação de gestores e profissionais, criou-se o Programa Multicêntrico de Qualificação Profissional em Atenção Domiciliar a Distância (PMQPAD) numa parceria entre a Universidade Aberta do SUS e a Coordenação Geral de Atenção Domiciliar do Ministério da Saúde. Por meio de cursos de especialização, aperfeiçoamento e autoinstrucionais, o programa teve grande capilaridade e alcance no país, com quase 300 mil matrículas distribuídas em todos os estados brasileiros. O objetivo do presente estudo foi estruturar um modelo avaliativo do PMQPAD, por meio de um estudo de avaliabilidade, com a participação dos gestores do programa. Foi utilizada a metodologia desenvolvida por Thurston & Ramaliu, cujas etapas permitiram descrever o programa, representá-lo por meio de um modelo lógico e desenvolver uma matriz avaliativa. Foram realizadas análise documental, entrevistas semiestruturadas e oficinas de consenso para validação do modelo. O processo resultou no desenvolvimento de três matrizes avaliativas, uma para cada modalidade de curso do programa, com quatro dimensões de análise em comum (Características do curso e recursos educacionais; Aspectos institucionais; Resultados; Impactos). Os indicadores avaliativos tiveram, como fontes de dados primários, os alunos, os tutores e os gestores do curso. O estudo contou com a participação dos stakeholders e mostrou-se apropriado para o desenvolvimento da proposta avaliativa. Destaca-se o potencial de utilização das matrizes avaliativas desenvolvidas para a avaliação de outros programas de formação a distância no âmbito do SUS.

Abstract: With the implementation of home care in the Brazilian Unified National Health System (SUS), the need to train administrators and health workers led to the creation of the Multicenter Program for Professional Qualification in Distance Home Care (PMQPAD) in a partnership between the SUS Open University and the General Coordinating Division for Home Care, of the Brazilian Ministry of Health. Through courses in specialization, improvement, and self-instruction, the program achieved wide capillarity and scope in the country, with nearly 300,000 enrollments across all states of Brazil. The current study aimed to structure a model to assess the PMQPAD through an evaluability study with participation by the program's administrators. We used the methodology developed by Thurston & Ramaliu, the stages of which allowed describing the program, representing it with a log frame model, and developing a evaluation matrix. We conducted document analysis, semi-structured interviews, and consensus workshops for the model's validation. The process resulted in the development of three evaluation matrices, one for each of the program's course modalities, with four analytical dimensions in common (Course characteristics and educational resources; Institutional aspects; Results; Impacts). The primary data sources for the evaluation indicators were the students, tutors, and administrators. The study drew on stakeholders' participation and proved appropriate for the development of the evaluation proposal. The results highlight the potential for use of evaluation matrices developed for the assessment of other distance training programs under the SUS.

Resumen: Con la implantación de la atención domiciliaria en el ámbito del Sistema Único de Salud (SUS), ante la necesidad de la capacitación de gestores y profesionales, se creó el Programa Multicéntrico de Cualificación Profesional en Atención Domiciliaria a Distancia (PMQPAD), en una colaboración entre la Universidad Abierta del SUS y la Coordinación General de Atención Domiciliaria del Ministerio de Salud de Brasil. A través de cursos de especialización, perfeccionamiento y de autoaprendizaje, el programa tuvo una gran capilaridad y alcance en el país, con casi 300 mil matrículas, distribuidas por todos los estados brasileños. El objetivo del presente estudio fue estructurar un modelo evaluativo del PMQPAD, a través de un estudio de disponibilidad, con la participación de los gestores del programa. Se utilizó la metodología desarrollada por Thurston & Ramaliu, cuyas etapas permitieron describir el programa, representarlo a través de un modelo lógico, y desarrollar una matriz evaluativa. Se realizó un análisis documental, entrevistas semiestructuradas y talleres de consenso para la validación del modelo. El proceso resultó en el desarrollo de tres matrices evaluativas, una para cada modalidad de curso del programa, con cuatro dimensiones de análisis en común (Características del curso y recursos educacionales; Aspectos institucionales; Resultados; Impactos). Los indicadores evaluativos tuvieron como fuentes de datos primarios los alumnos, los tutores y los gestores del curso. El estudio contó con la participación de los stakeholders, y se mostró apropiado para el desarrollo de la propuesta evaluativa. Se destaca el potencial de utilización de las matrices evaluativas desarrolladas para la evaluación de otros programas de formación a distancia en el ámbito del SUS.

Participação e avaliação participativa em saúde: reflexões a partir de um caso / Participation and participatory health assessment: reflections from a case study / Participación y evaluación participativa en salud: reflexiones a partir de un caso

Analisada a dimensão participativa de processo de avaliação de Núcleos de Apoio à Saúde da Família, foram resgatadas as contribuições pioneiras de Paulo Freire e Orlando Fals Borda sobre avaliação participativa definidas como transformadoras, confrontando com abordagens pragmáticas de origem norte-americana. A participação empreendida foi abordada usando cinco dimensões: controle das decisões; abrangência de stakeholders; relações de poder; plasticidade do processo ao contexto; profundidade da participação. A análise indicou restrito controle de decisões pelos trabalhadores, gama limitada de stakeholders envolvidos; relações de poder equilibradas; plasticidade ao contexto; e êxito das ações de qualificação da participação. A valorização e a exploração de perspectivas transformadoras de Freire e Fals Borda - capazes de abordar questões essenciais e propor mudanças - podem enriquecer pesquisas avaliativas participativas no Brasil. (AU)

This study analyzed the participatory dimension of the Family Health Support Centers assessment process. We drew on Paulo Freire's and Orlando Fals Borda's contributions to participatory assessment, defined as transformative and confronting pragmatic North American approaches. Participation was assessed using five dimensions: control of decisions; range of stakeholders; power relations; plasticity of the process in relation to context; and depth of participation. The findings showed that workers had limited control of decisions, a limited range of stakeholders; balanced power relations; plasticity of the process in relation to context, and success of actions designed to enhance participation. The valorization of and exploration of the transformative approaches proposed by Freire and Fals Borda - capable of addressing essential issues and proposing changes - can enrich participatory assessment studies in Brazil. (AU)

Se analizó la dimensión participativa del proceso de evaluación de Núcleos de Apoyo a la Salud de la Familia. Se rescataron las contribuciones pioneras de Paulo Freire y Orlando Fals Borda, sobre evaluación participativa, definidas como transformadoras, confrontándolas con abordajes pragmáticos de origen estadounidense. La participación emprendida se abordó utilizando cinco dimensiones: control de las decisiones, alcance de stakeholders; relaciones de poder; plasticidad del proceso al contexto; profundidad de la participación. El análisis indicó un control restricto de decisiones por parte de los trabajadores, una gama limitada de stakeholders envueltos; relaciones de poder equilibradas; plasticidad al contexto y éxito de las acciones de calificación de la participación. La valoración y exploración de perspectivas transformadoras de Freire y Fals Borda, capaces de abordar cuestiones esenciales y proponer cambios, pueden enriquecer investigaciones evaluativas participativas en Brasil. (AU)

O Sistema de Saúde brasileiro ante a tipologia internacional: uma discussão prospectiva e inevitável / The Brazilian Health System in the face of international typology: a prospective and inevitable discussion

RESUMO Na perspectiva da análise comparada de Sistemas de Saúde (SS), este artigo analisa o SS brasileiro visando identificar estratégias promissoras para seu desenvolvimento. Metodologicamente, baseados em estudos sobre a sua formação/situação e nos seus principais componentes assistenciais e de financiamento, discutem-se suas aproximações e distanciamentos dos três tipos principais de SS: 1- baseados nos serviços nacionais universais (beveridgeanos); 2- baseados em seguros sociais obrigatórios (bismarckianos); 3- baseados em seguros privados voluntários (smithianos). O SS brasileiro é misto/segmentado, com muitos aspectos beveridgeanos, especialmente na Atenção Primária à Saúde (APS) (municipalizada e heterogênea), e smithianos (setor privado, cuidado especializado e hospitalar - insuficientes no SUS); e pouco similar aos bismarckianos. Nos seus aspectos smithianos e bismarckianos, é muito intensa a vigência da lei dos cuidados inversos, com financiamento público do setor privado para o quartil mais rico da população. Para maior racionalidade, equidade e universalidade, há que se investir nos aspectos beveridgeanos do SS brasileiro, o que não vem ocorrendo: reduzir gastos tributários em saúde, expandir e qualificar a APS via Estratégia Saúde da Família (ESF) e o cuidado especializado e hospitalar, regionalizar sua gestão, reduzindo desigualdades, e aumentar o poder de coordenação da ESF, ampliando/modificando os Núcleos de Apoio à Saúde da Família.

ABSTRACT In light of comparative analysis of Health Systems (HS), this article aims to discuss the Brazilian HS in order to identify promising strategies for its development. Methodologically, based on studies about its formation/situation and on its main components of assistance and of funding, the approximation and distancing from the three main types of HS are discussed: 1- those based on universal national services (Beveridgeans); 2- those based on compulsory social insurance (Bismarckian); 3- those based on voluntary private insurance (Smithians). The Brazilian HS is mixed/segmented and includes both Beveridgean aspects, especially Primary Health Care (PHC) (municipalized and heterogeneous), and Smithians elements, such as private sector, specialized and hospital care. But it is little similar to the Bismarckian HS. In its Smithian and Bismarckian aspects, the law of reverse care is more evident, with public funding from the private sector to the wealthiest quartile of the population. For greater rationality, efficiency, equity, and universality, it is necessary to invest in the Beveridgean aspects of the Brazilian HS, which does not yet occur. This means reducing health tax expenditures, expanding and qualifying both PHC, through Family Health Strategy (FHS) and specialized and hospital care, as well as regionalizing its management, reducing inequalities and increasing the coordinating role of the FHS, by expanding or modifying the Family Health Support Center.

Franco Basaglia: biografia de um revolucionário / Franco Basaglia: biography of a revolutionary

Resumo 1978-2018: 40 anos da aprovação da lei 180 (Lei Basaglia), que decretou o encerramento dos hospitais psiquiátricos italianos (com quase cem mil internados), principal alvo da longa e incansável luta de Franco Basaglia, que dedicou a vida inteira ao combate da violência das instituições totais e, em particular, do manicômio. O presente artigo propõe-se a refletir sobre a trajetória humana, intelectual e profissional de Basaglia, realçando suas críticas contra o atraso das clínicas universitárias, seu interesse pela dimensão terapêutica do cuidado (Binswanger e Minkowski), sua aproximação da filosofia europeia mais aberta à complexidade do ser humano (Husserl, Jaspers, Merleau-Ponty e Sartre) e seu encontro com a perspectiva histórica (Foucault), sociológica (Goffman) e anti-institucional (Fanon) da doença mental.

Abstract 1978-2018: 40 years since the passing of the Basaglia law, which decreed the closure of psychiatric hospitals in Italy (where almost hundred thousand were confined), the primary goal of Franco Basaglia in his lifelong struggle against the violence of total institutions and, in particular, mental asylums. This article offers a reflection on the human, intellectual, and professional trajectory of Basaglia, highlighting his criticisms of the backwardness of university clinics, his interest in the therapeutic dimension of care (Binswanger and Minkowski), the influence on his thinking of European philosophy more open to the complexity of the human being (Husserl, Jaspers, Merleau-Ponty, and Sartre), and his encounter with historical (Foucault), sociological (Goffman), and anti-institutional (Fanon) perspectives on mental health.

Cultura participativa: um processo de construção de cidadania no Brasil / Cultura participativa: un proceso de construcción de ciudadanía en Brasil / Participatory culture: citizenship-building process in Brazil

Este estudo pretende descrever os elementos - contexto e recursos - que influenciam a participação social em um Conselho Municipal de Saúde (CMS). Trata-se de pesquisa descritiva com abordagem qualitativa. Os dados foram coletados por meio de observação direta da dinâmica do CMS estudado e de entrevistas semiestruturadas com seus membros. A análise dos dados baseou-se na análise temática, visando aproximar as categorias obtidas com as categorias estabelecidas pela OMS sobre as dimensões do contexto e dos recursos que influenciam a cultura participativa, quais sejam: i) políticos conscientes da questão da participação; ii) organização da sociedade civil; iii) estruturas e espaços; iv) recursos; v) conhecimento; e vi) impacto das políticas e práticas anteriores. Como resultado, constatou-se que os componentes são deficientes e a participação popular é ainda precária, e os maiores obstáculos são aqueles relacionados à comunicação entre vários atores e instituições sociais.

El objetivo de este estudio es describir los elementos - contexto y recursos - que influyen en la participación social en un Consejo Municipal de Salud (CMS). Se trata de un estudio descriptivo con abordaje cualitativo. Los datos se colectaron por medio de la observación directa de la dinámica del CMS estudiado y de entrevistas semi-estructuradas con sus miembros. El análisis de los datos se basó en el análisis temático, con el objetivo de aproximar las categorías obtenidas con las establecidas por la Organizaciõn Mundial de Salud (OMS) sobre las dimensiones del contexto y de los recursos que influyen en la cultura participativa y que son los siguientes: i) políticos conscientes de la cuestión de la participación; ii) organización de la sociedad civil; iii) estructura y espacios; iv) recursos; v) conocimiento; y vi) impacto de las políticas y prácticas anteriores. Como resultado, se constató que los componentes son deficientes, que la participación popular todavía es precaria y que los mayores obstáculos son los relacionados a la comunicación entre diversos actores e instituciones sociales.

This study aims to describe the elements - context and resources -influencing social participation in a Municipal Health Council (MHC). It is a descriptive research using a qualitative approach. Data collection was done through direct observation of the MHC dynamics and semi-structured interviews with its members. Data analysis was based on thematic analysis, aiming to fit into the categories established by World Health Organization (WHO) regarding the dimensions of context and resources that influence participatory culture, such as: i) awareness related to political participation; ii) civil society organization; iii) structures and spaces; iv) resources; v) knowledge; and vi) impact of policies and past practices. As a result, authors found problems with regards to these components, as well as the fact that social participation is still weak and its biggest obstacles are related to communication between stakeholders and social institutions.

A presença invisível dos conselhos locais de saúde / The invisible presence of local health councils

Resumo Este artigo apresenta resultados de estudo sobre conselhos locais de saúde, ressaltando suas modalidades de atuação e as dificuldades enfrentadas em sua defesa e na promoção dos direitos dos usuários. Trata-se de estudo de caso, de abordagem qualitativa, sobre dois conselhos locais da cidade de Ribeirão Preto (SP), com utilização de entrevistas semiestruturadas, observação direta e análise de atas. Identificaram-se três categorias temáticas: invisibilidade dos conselhos; desconhecimento, descrença e dependência nos órgãos competentes; e alternativas para sair do anonimato. A baixa divulgação das reuniões, funções e atividades dos conselhos locais de saúde colaboram para a produção de sua invisibilidade. A sociologia das ausências auxiliou na compreensão de como as monoculturas hegemônicas podem reforçar essa invisibilidade. O ponto a ser ressaltado neste estudo diz respeito às alternativas apontadas pelos próprios conselheiros para se tornarem "visíveis" e fomentarem uma maior participação social, como: a capacitação de conselheiros e profissionais de saúde; maior interação com o Conselho Municipal de Saúde; maior divulgação das ações e realizações dos conselhos locais; e a criação de mecanismos que facilitem a identificação dos conselheiros.

Abstract This article presents results of a study about the Local Health Councils (LHC), emphasizing their performance and difficulties faced in order to defend and promote the rights of users. It is a case study, with a qualitative approach, about two LHCs in the city of Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil, using semi-structured interviews, direct observation and analysis of minutes. Three thematic categories arose from the analysis: invisibility of LHCs; lack of awareness, disbelief and dependence from competent agencies; alternatives in order to emerge from anonymity. Lack of dissemination of the meetings, functions and activities of the LHCs contribute to their invisibility. The Sociology of Absences supported the understanding of how hegemonic monocultures can reinforce the invisibility of LHCs. It is important to emphasize in this study the alternatives pointed out by members of the LHCs in order to become visible and stimulate social participation such as: capacity building strategies directed to health professionals; greater interaction with the Municipal Health Council; improve the dissemination of actions and achievements of LHCs; as well as mechanisms to facilitate the identification of LHC members.

O desafio da participação cidadã nos sistemas de saúde do Sul da Europa: uma revisão da literatura / El desafío de la participación ciudadana en los sistemas de salud del sur de Europa: una revisión de la literatura / The challenge of citizens' participation in health systems in Southern Europe: a literature review

Resumo: O presente artigo versa sobre a análise de mecanismos de participação pública existentes nos sistemas de saúde dos países do Sul da Europa. Apresentam-se os resultados de uma revisão da literatura incidindo na questão da participação pública nos sistemas de saúde, realçando as potencialidades e os desafios que emergem das principais experiências nacionais identificadas, nos países considerados: Espanha, Grécia, Itália e Portugal. O artigo começa por caracterizar os sistemas de saúde, apresenta a metodologia utilizada e, posteriormente, os resultados da análise em cada país, com destaque para as diferentes formas de participação, institucionalizadas e não institucionalizadas. Como principal resultado da investigação, conclui-se que tem prevalecido um discurso legislativo que, na generalidade dos casos, não corresponde a práticas de participação efetivas, mas, por outro lado, têm emergido, com especial protagonismo na área da saúde, formas de participação não institucionalizada, nas quais se destacam ações de protesto, em grande parte, impulsionadas pela atual crise econômica.

Resumen: El presente artículo versa sobre el análisis de mecanismos de participación pública existentes en los sistemas de salud de países del sur de Europa. Se presentan los resultados de una revisión de la literatura, incidiendo en la cuestión de la participación pública en los sistemas de salud, realzando las potencialidades y los desafíos que emergen de las principales experiencias nacionales identificadas en los países considerados: España, Grecia, Italia y Portugal. El artículo comienza por caracterizar los sistemas de salud, presenta la metodología utilizada y, posteriormente, los resultados del análisis en cada país, resaltando las diferentes formas de participación, institucionalizadas y no institucionalizadas. Como principal resultado de la investigación, se concluye que ha prevalecido un discurso legislativo que, en la mayor parte de los casos, no corresponde a prácticas de participación efectivas, sin embargo, por otro lado, ha emergido, con especial protagonismo en el área de la salud, formas de participación no institucionalizada, en las que se destacan acciones de protesta, en gran parte, impulsadas por la actual crisis económica.

Abstract: The current article analyzes existing mechanisms for public participation in health systems in the countries of Southern Europe. Results are presented from a literature review focusing on public participation in health systems, highlighting the potentialities and challenges emerging from the principal national experiences in the respective countries: Spain, Greece, Italy, and Portugal. The article begins by characterizing the health systems, then presents the methodology followed by the results of the analysis in each country, emphasizing the different forms of participation, both institutionalized and non-institutionalized. The study's principal conclusion is that a legislative discourse has prevailed, which in most cases has not materialized in actual participatory practices; meanwhile, non-institutionalized forms of participation have emerged with a special leading role in the health area, featuring protests, largely spurred by the current economic crisis.

Programa Pesquisa para o SUS: desafios para aplicabilidade na gestão e serviços de saúde do Ceará / Research Program for SUS: challenges for applicability in management and health services in Ceará

RESUMO A despeito de todo conhecimento produzido, persiste a problemática do descompasso entre a produção científica e sua incorporação à prática. Emergiu, assim, o interesse em lançar um olhar analisador sobre as contribuições ou não das pesquisas financiadas pelos editais PPSUS (Programa Pesquisa para o SUS: Gestão Compartilhada em Saúde) no Ceará para a resolução dos problemas de saúde e o fortalecimento da gestão do sistema de saúde local. Os resultados revelam fragilidades na integração da evidência ao processo de tomada de decisão. Conclui-se que a pesquisa persiste como um campo de disputas, de convergências e divergências, portanto, como espaço de conflitos entre distintos interesses, efetivando-se lentamente.

ABSTRACT Despite all the knowledge produced, there remains the problem of the mismatch between scientific production and its incorporation into practice. Thus emerged, the interest in launching an analytical gaze on the possible contributions of the research funded by PPSUS (Research Program for SUS: shared management in health) notices in Ceará to solving health problems and strengthening the local health system management. The results show weaknesses in the integration of evidence to the process of decision making. It is concluded that research remains a battleground, of both convergences and divergences, therefore, as a space of conflicts between different interests, slowly becoming effective.

Os desafios da participação e da cidadania nos sistemas de saúde / The challenges of citizenship and participation in the health systems

Os temas da participação cidadã e da cidadania têm assumido grande relevância nas políticas públicas da maior parte dos países do mundo. Neste artigo, após ter brevemente resumido as principais etapas do desenvolvimento do conceito de cidadania e ter ilustrado a preeminência da participação social como sua prática, serão analisadas as potencialidades e os limites das abordagens deliberativas utilizadas para promover novas formas em saúde. Sucessivamente serão enfocados outros aspetos críticos que contribuem para reduzir o exercício dos direitos de cidadania, nomeadamente: a questão da representatividade, que subjaz aos métodos de participação dos cidadãos; o tema da influência da participação nos processos de decisão; a limitada experiência e o escasso interesse em avaliar a efetividade da participação no sector da saúde. Em conclusão, serão focalizados os principais desafios da participação e da prática da cidadania nos sistemas de saúde.

The themes of citizen participation and citizenship have assumed great relevance in public policy in most countries of the world. In this article, after briefly summarizing the main stages of development of the concept of citizenship, the prominence of social participation as a practice of citizenship will be depicted. Next, the potential and limits of deliberative approaches established to promote new strategies of citizens' participation in health will be analyzed. The paper will then focus on critical aspects that contribute to reducing or hindering the exercise of citizenship rights, including: the issue of representation underpinning the citizen participation methods; the issue of the influence of participatory devices in decision-making processes; and the limited experience and interest in assessing the effectiveness of citizen participation in the health sector.

Avaliação da qualidade do programa Saúde da Família em municípios do Ceará: uma abordagem multidimensional / Evaluation of the quality of Family Healthcare program in municipalities of Ceará: a multidimensional approach

Com o intuito de responder às necessidades dos sistemas locais de saúde, este estudo avaliou a qualidade da atenção das equipes do Programa Saúde da Família (PSF) em Municípios do Ceará (Brasil) adotando um modelo de análise multidimensional fundamentado nas elaborações teórico-metodológicas de dois importantes autores conhecidos em nível internacional: Avedis Donadedian e John Øvretveit. Do primeiro autor, foram utilizadas as três abordagens da qualidade, ou seja, a estrutura, o processo e os resultados. Do segundo autor, foram adotadas as três dimensões da qualidade: qualidade percebida pelos pacientes, qualidade técnica definida pelos profissionais e qualidade na perspectiva gerencial. O estudo foi realizado em dez municípios do Estado. Embora com diferentes nuances e ênfase, os informantes entrevistados (médicos e enfermeiros das equipes, coordenadores do PSF, secretários de saúde e usuários) identificaram um conjunto de aspectos referentes à estrutura e ao processo do serviço, que deveria qualificar o PSF. Como resultado final do estudo, os pesquisadores apresentam um conjunto de dimensões e indicadores de qualidade, segundo a perspectiva dos diversos atores envolvidos.

We evaluated the quality of the Family Healthcare Program of Ceará (Brazil) by adopting a multidimensional model based on the theoretical assumptions of two important scholars, both well-known at an international level, namely Avedis Donadedian and John Øvretveit. We adopted the well-known approaches to the quality of healthcare of the first author: structure, process and outcome. Of the latter, we adopted the three dimensions of quality: quality perceived by patients, by professionals and by managers. The research was conductedten municipalities of the State of Ceará. Even though different nuances and emphases were used, the informants (physicians, nurses, coordinators of family healthcare teams, municipal secretaries of health and users) some aspects responsible for the improvement of the quality of Family Healthcare were identified. As a final result the study highlight a range of dimensions and quality indicators according to the perspective of the different actors involved in the study.

Potencialidades e desafios da participação em instâncias colegiadas dos sistemas de saúde: os casos de Itália, Inglaterra e Brasil / Strengths and challenges of citizens' participation in local health councils: the cases of Italy, England, and Brazil

O artigo apresenta três modelos de participação em saúde ­ os Comitês Consultivos Mistos da Itália, os Conselhos Comunitários de Saúde da Inglaterra e os Conselhos Municipais de Saúde do Brasil ­ evidenciando as potencialidades, os aspectos organizacionais e as debilidades de cada um. Sucessivamente, faz-se uma análise comparativa das três experiências, destacando regularidade e variações em relação às principais características da participação em saúde. Os resultados da pesquisa apontam para a discussão de algumas categorias teóricas presentes na literatura especializada no campo da participação em saúde. Precisamente, analisam-se as seguintes dimensões da participação: (a) organização e composição dos fóruns de participação; (b) papel desempenhado pelos representantes dos cidadãos (consultivo, deliberativo ou de controle); (c) tipo de aproximação (individual ou coletiva) de participação em saúde. Finalmente, o artigo enfoca dois pontos críticos surgidos nas três experiências de participação e, precisamente, o problema da representatividade das instâncias colegiadas e a dificuldade dos porta-vozes dos cidadãos de exercerem sua influência nos processos de tomada de decisões dos gestores.

This paper focuses on three models for citizens' participation in health (Italy, Great Britain, and Brazil). After discussing the strengths and weakness of the three experiences, the study presents a comparative analysis, highlighting convergences and variations in relation to the main characteristics of social participation in the health sector: (a) organization and composition of health councils; (b) functions played by citizens' representatives (decision-making, advisory, or social control or oversight); and (c) approaches to community participation. The paper then focuses on two critical points emerging from the analysis of experiences with community participation: the issue of representativeness and the difficulty experienced by representatives of health services users in influencing the decision-making by system managers.

O papel da família e das redes primárias na reestruturação das políticas sociais / The role of family and primary network in the reform of social policies

A crise do Estado de Bem-Estar Social tem contribuído para a redescoberta da família, das redes primárias e da comunidade como atores fundamentais na efetivação das políticas sociais. A família é cada vez mais objeto de atenção das instituições governamentais e dos cientistas sociais pela grande quantidade de atividades de proteção, ajuda e cuidado que ela desenvolve. Atualmente, há várias propostas de políticas sociais baseadas na concepção de "cuidado comunitário", que objetivam co-responsabilizar a comunidade em relação aos problemas sociais e de saúde. Uma das estratégias é o Programa de Saúde da Família, que visa oferecer serviços de atenção básica às famílias e às comunidades. Observa-se, porém, uma profunda transformação na organização da família, na sua composição e estrutura e sua função. O desenvolvimento de uma política mais efetiva nessa área deve promover um processo de educação continuada dos profissionais, aprofundando sua formação quanto à abordagem familiar e comunitária. Os planejadores de políticas sociais dispõem de várias possibilidades para introduzir novas e criativas iniciativas em nível de comunidade, que oferecem a oportunidade de valorizar o papel do cuidado informal, em particular o cuidado subministrado pelo parentesco, e para integrá-lo às atividades realizadas pelos serviços institucionais.

The crisis of Welfare State has been contributing to rediscover the family, primary networks and communities as fundamental actors to perform social policies. The family, particularly, has attracted more and more attention of governmental institutions and social scientists for its role of protection, help and care. Actually, there are many proposals of social policies based on the conception of "community care", which aim to hold the community co-responsible for social and health problems. The Brazilian Family Health Program is one of these strategies, whose the main objective is to provide basic health care to families and communities. However, constant changes at the organization of the family, basically in its composition, structure and function, make difficult development of effective policies focused on the family participation. In the light of this context, it is important to design adequate strategies to promote a continuing education process for health professionals, which could complement their knowledge in familiar and community approaches. Thus, social policy makers have opportunity to introduce innovative and creative ideas at community level, which could valorize the role of informal care, specially, that delivered by relatives, in order to integrate these activities to them carried out by the institutional care providers.

A Aprendizagem Baseada em Problemas na Pós-Graduação - A Experiência do Curso de Gestores de Sistemas Locais de Saúde no Ceará / Problem-Based Learning in Graduate Studies - An Experience with a Course for Local Health System managers in Ceará, Brazil

Resumo: Os avanços verificados, ao longo dos últimos anos, no campo da educação dos profissionais de saúde indicam a necessidade de que estes programas utilizem abordagens e metodologias de aprendizagem efetivas. Neste sentido, a Aprendizagem Baseada em Problemas (Problem-Based Learning PBL) tem sido apontada como uma das mais promissoras inovações no campo da educação dos profissionais de saúde, ganhando reconhecimento não só pelos resultados que propicia, mas pela coerência entre seus fundamentos e as principais teorias de aprendizagem do adulto. Descreve-se o planejamento e o desenvolvimento do programa de especialização em gestão de sistemas locais de saúde, implementado no período de 1995-1999 na Escola de Saúde Pública do Ceará, enfocando, particularmente, a utilização do PBL como eixo central do processo de ensino-aprendizagem.

Abstract: The results achieved in education for health professionals in recent years require a more effective approach and learning strategies. Problem-Based Learning (PBL) has been considered one of the most important innovations in the education of health professionals. Both the results and the coherence with principal theory of adult education demonstrate this methods impact. This article describes the planning and development of a specialization course in local health management. Over the last 4 year (1995-99), the Ceará School of Public Health has focused on PBL as a central method in the educational process.

Métodos qualitativos e quantitativos na pesquisa social em saúde: algumas estratégias para a integraçäo / Qualitative and quantitative methods in social research on health: some strategies for integration

Discute questöes relacionadas ao uso de métodos qualitativos e quantitativos em pesquisa social na área da saúde. Aponta algumas estratégias que possibilitem a integraçäo desses métodos e, para esse fim, apresenta consideraçöes teóricas de diferentes autores que têm trabalhado nos últimos trinta anos para superar a contraposiçäo entre as duas perspectivas. Aborda também as especificaçöes de cada método, identificando a melhor adequaçäo de cada um, considerados o objeto do estudo e sua aplicabilidade nos diferentes momentos da investigaçäo. Por fim, evidencia a existência de preconceitos e falsos dilemas no debate sobre os métodos e propöe a superaçäo da incomunicabilidade entre pesquisadores qualitativos e quantitativos.